关于省直机关事业单位职工基本医疗保险启动实施后有关问题的处理意见

2011/6/16 17:07:45  阅读数:

服务范围

省级党群机关,人大、政协机关,省直国家行政机关,各民主党派和工商联机关以及列入参照国家公务员管理的其他机关工作人员和退休人员;省级审判机关、检查机关工作人员和退休人员;财政全额供给及部分供给经费的省直机关事业单位、社会团体工作人员和退休人员。

医疗保险基金

医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。统筹基金和个人帐户的支付必须符合基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和药品目录的规定。其中,统筹基金主要用于支付住院医疗费用;个人帐户主要用于支付门诊医疗费。统筹基金和个人帐户分别核算,互不挤占。个人帐户的本金和利息可以结转使用和继承,超支不补。

门诊医疗费用

1、 参保人员2001年10月1日零时前所发生的门诊医疗费用按原资金渠道解决。

2、 参保人员2001年10月1日零时起发生的门诊医疗费用,先由参保人员个人用现金支付,从11月份起按有关规定进行报销(具体办法另行制定)。

住院医疗费用

住院手续

1、 参保人员2001年10月1日零时起,凭《省直机关事业单位职工基本医疗保险证》、本人身份证和单位介绍信办理住院登记,定点医疗机构应严格核对省医疗保险经办机构提供的选择本医疗机构的参保人员名单后安排住院。暂未领取医疗证的参保人员,可暂凭单位介绍信及本人身份证办理住院登记。

2、 各定点医疗机构实行参保人员住院费用预用预缴金制度。预缴金数额应根据参保人员的病情确定。预缴金用于参保人员自付部分的医疗费用。

3、 从2001年10月1日起,定点医疗机构应将参保人员入院、出院情况在下周一书面传真或电话报告省医疗保险经办机构。

参保人员住院期间自负医疗费用

1、 基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和药品目录 规定以外的医疗费用。

2、 部分支付的诊疗项目乙类药品个人自付20%部分。

3、 起付标准。一、二、三级医院的起付标准分别为400元、550、700元。

4、 封顶线(26000元)以上医疗费用。

5、 起付标准以上、封顶线以上按规定的自付比例负担部分。

参保人员出院时,定点医疗机构应与参保人员结清个人自负费用,多退少补,并在《省直机关事业单位职工基本医疗保险证》记载。未与个人结清费用的,省医疗保险经办机构不予受理结算申报。

住院医疗费用申报和结算办法

1、 结算办法。住院医疗费实行定额结算。定额标准按不同等级医院的每一人(次)出院者平均住院医疗费用,扣除起付标准和按自付比例负担部分,以及不合理的医疗费用确定。在实行定额结算的基础上,对患特殊病种的疾病(急性肾功能衰竭、恶性肿瘤、急性心梗、脑血管意外的急性期、罕见的重症疾病)或特殊诊疗项目(心脏直视手术、心脏介入治疗、x刀、y刀、器官移植、慢性肾功能衰竭透析)的费用给予一定的补助。

2、 结算程序。定点医疗机构应在每月10日前,将参保人员上月的住院费用及清单(包括患者签字的全部费用清单和自费费用清单)报省医疗保险经办机构。省医疗保险经办机构应在接到费用申报20日内拔付应在接到费用申报20日内拨付应由统筹基金支付的医疗费用90%,其余的10%作为保证金,根据年终考核审查结果最迟于次年2月1日前结清。

省医疗保险经办机构对定点医疗机构提供的住院费用及清单进行随机抽查,抽查比例不低于报送住院人次的10%,对违反规定的费用按抽查比例放大后在给付资金时扣除。

参保人员2001年10月1日零时前已住院的医疗费用

1、 参保人员2001年10月1日零时前已住入定点医疗机构,并在10月10日以前出院的,其所发生的住院医疗费用应按原公费医疗管理办法结清,所需资金从原渠道解决;确因病情需要继续住院的,必须按医疗保险有关规定重新办理住院登记手续,10月10日之后发生的费用按原公费医疗管理办法结清,所需资金从原渠道解决,10月10日之后发生的费用按《省直机关事业单位职工基本医疗保险制度实施方案(试行)》及有关规定支付,病案可继续使用。

2、 参保人员2001年10月1日前已住入非定点医疗机构的,如病情许可,应办理出院或转入定点医疗机构;如病情危重不能出院或转院的,应报省医疗保险经办机构批准备案,待病情稳定后再转入定点医疗机构。未经批准在非定点医疗机构和非定点零售药店就医、购药和住院的,费用由患者自理。

其它问题

1、 各定点医疗机构要在启动实施阶段加强工作力量,切实负起责任,特别是要在国庆期间安排专人处理好新出现的问题,保证新旧制度平稳过渡。

2、 各定点医疗机构要做好协议签订的各项准备工作,对协议草案有什么意见和建议,请尽快反馈我们。

                                                                                                                       二00一年九月二十六日

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