关于调整统一全市城镇居民基本医疗保险相关政策标准和规定的通知

兰人社发[2015]68号

2015/4/19 9:15:01  阅读数:

随着全市城镇居民基本医疗保险市级统筹工作的全面推进,为促进城镇居民基本医疗保险制度的规范化、标准化运行,现结合我市城镇居民基本医疗保险工作实际,对相关政策标准做以统一,具体如下:

一、统一基本医疗保险住院费用统筹起付标准

住院费用统筹起付标准按各级医疗机构(含专科医院)的级别等级分别设置:

1、    三级甲等医院为1400

2、    三级乙等医院为1000

3、    二级医院为400

4、    一级医院和社区卫生服务机构为200

二、统一城镇居民基本医疗保险门诊统筹政策标准

城镇居民基本医疗保险门诊统筹政策标准统一调整为:起付标准为每人每次10元,年度累计封顶线为300元,统筹报销比例为60%,每人每年度统筹报销累计支付额不超过174元。城镇居民基本医疗保险门诊统筹结算业务只限定在已定点的社区卫生服务中心(站)和部分一级医疗机构(含未定级公立基层专业卫生机构)。基层卫生机构要严格落实省卫计委印发的《甘肃省分级诊疗工作实施方案》要求,认真落实参保城镇居民在基层首诊和向上级医院转诊制度。

三、统一城镇居民基本医疗保险住院统筹费用报销比例。

按照《甘肃省分级诊疗工作实施方案》中,“实行中西医治疗同病同价”的要求。各级各类定点医疗机构(含中医专科医院)执行相同报销标准,即一级定点医疗机构统筹费用医保基金支付90%;二级定点医疗机构统筹费用医保基金支付85%;三级定点医疗机构统筹费用医保基金支付65%

四、统一基本医疗保险长期门诊病种

城镇居民医保长期门诊病种16种。具体为:恶性肿瘤放疗、恶性肿瘤膀胱灌注化疗、乳腺癌和前列腺癌内分泌治疗、抗肿瘤药物及相关检查、器官移植抗排异治疗、慢性肾衰竭透析治疗、慢性肾衰竭(非透析阶段)、糖尿病伴慢性并发症、原发性高血压(有合并症者)、类风湿性关节炎(活动期)、慢性活动性肝炎,肝硬化(失代偿期)、血友病、再生障碍性贫血、肝豆状核变性、癫痫、精神分裂症。

五、统一规范异地就医住院统筹费用支付标准

参加城镇居民基本医疗保险人员,在异地就医住院(除急救、抢救外),需办理相关转外就医申报和审批、审核备案手续。其发生的住院统筹费用由市医保局制定相关规定,并报市人社局核定正式印发后,区分不同情况、按不同比例予以支付。

    六、统一规范各级各类定点医疗机构医保服务结算范围

    城镇居民医保门诊统筹报销业务原则上只限定在社区卫生服务中心(站)和部分一级医院开展。

对拟新开展住院结算的各类定点医院和社区卫生服务中心,均应先向市人社局重新申报住院结算开展业务,待审定同意后,医保经办机构方可为其开展住院结算业务。

七、积极开展城镇居民大病保险工作

按照省发改委、省财政厅、省人社厅、省民政厅、中国保监会、甘肃监管局六部门印发的《甘肃省开展城乡居民大病保险工作实施方案(试行)》(甘政办发[2014]187号)通知要求,积极开展城镇居民大病保险工作。市财政局以每人30元的标准筹资,从现有的缴费收入中将资金统一上解省财政厅,参加省级统筹的大病保险。市医保只承担城镇居民基本医疗保险部分,城镇居民大病保险工作由商业保险公司承办。

八、前款统一的住院起付标准及住院统筹费用报销比例按参保人员入院时间规定标准执行。

本通知自2015 41日起执行,有效期两年。

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