急性混合性气体中毒诊疗指导建议(修订稿)

2015/9/25 8:29:24  阅读数:
国家、省、市级医疗救援专家组
(2015年9月24日)
急性混合性气体中毒是指短时间吸入高浓度化学物,导致以呼吸系统损伤为主的全身性中毒性疾病。含有六氯乙烷、氧化锌和铝粉的发烟罐,燃烧后释放产物中的氯化锌等混合物吸入后可引起眼及上呼吸道刺激症状,支气管、肺损伤,严重者可出现呼吸衰竭,并可伴有神经系统、消化系统、循环系统、泌尿系统等多器官的功能损伤。
一、可能引起机体的损害
相关部门提供用于此次演练的发烟罐主要成分为六氯乙烷、氧化锌和铝粉。
氧化锌与六氯乙烷在燃烧条件下产生氯化锌,灼热时有浓厚的白烟生成。氯化锌有强烈的刺激性和腐蚀性,吸入较高浓度的氯化锌烟雾可很快出现咳嗽、气急、胸部压迫感、胸骨后疼痛、咳痰、咯血性痰等支气管肺炎症状,气管、支气管粘膜水肿、溃疡,间质性肺炎、肺泡闭塞。重者出现化学性肺炎、肺水肿,可因支气管粘膜脱落导致窒息。
另外,氯化锌溶于水可产生氯化氢,氯化氢可与粘膜水分作用发生解离,氢离子被水分子补集后,形成水合氯离子,有催化作用,可促进与组织内有机分子反应,导致细胞损伤。
六氯乙烷常用作有机合成的原料,是氯代烃中毒性最强的一种,对人的中枢神经系统有毒害作用,并可引起肝、肾功能损害,对皮肤粘膜有轻度刺激作用;接触本品的烟雾,可出现眼结膜充血、畏光、流泪等症状。
、临床表现及诊断分级
(一)诊断原则
暴露于此次烟雾者,出现以呼吸系统损伤为主或伴有其他脏器损伤临床表现,并结合胸部影像学、动脉血气分析等辅助检查,以及现场卫生学调查结果,并排除其他病因引起的类似疾病,考虑诊断为“急性混合性气体中毒”(包括轻度、中度、重度)及接触反应(接触反应是指未达到轻度中毒诊断级别但具有临床不适表现者)。
1、接触反应:具有下列任何一项表现者。
(1)具有一过性眼刺激症状和咽干、咽痛、咳嗽等上呼吸系统刺激症状,肺部无阳性体征和胸部影像学等辅助检查无异常。
(2)出现一过性头晕、乏力、恶心、呕吐、胸闷等不适,无相应临床辅助检查异常发现者。
2、中毒表现及诊断分级:
(1) 轻度:具有下列表现之一者。
  ① 急性气管-支气管炎;
  ② 急性支气管周围炎;
  ③ 轻度中毒性心脏病;
  ④ 轻度中毒性肝病;
  ⑤ 轻度中毒性肾病;
  ⑥ 轻度中毒性脑病等。
(2) 中度中毒:具有下列表现之一者:
① 急性支气管肺炎;
② 局限性肺泡性肺水肿;
③ 间质性肺水肿;
④ 哮喘样发作;
⑤ 中度中毒性心脏病;
⑥ 中度中毒性肝病;
⑦ 中度中毒性肾病;
⑧ 中度中毒性脑病等。
(3) 重度中毒:具有下列表现之一者。
① 弥漫性肺泡性肺水肿或中央性肺水肿;
② 急性呼吸窘迫综合征(ARDS);
③ 严重窒息;
④ 出现气胸、纵隔气肿等严重并发症;
⑤ 重度中毒性心脏病;
⑥ 重度中毒性肝病;
⑦ 重度中毒性肾病;
⑧ 重度中毒性脑病等。
治疗原则
1. 一般治疗:迅速脱离现场,更换衣物,彻底清洗皮肤、口腔、鼻腔、毛发等
2. 对接触反应者密切观察,对症治疗。
3. 氧疗原则是维持气体交换功能,纠正低氧血症。
① 给氧浓度:氧疗的浓度可分为低浓度(24%~35%)、中等浓度(35%~60%)、高浓度(60%~100%)及高压氧(2~3atm)四种。给氧目的是使PaO2提高至正常水平。若PaO2降低,PaCO2正常时可给低浓度或中等浓度氧吸入;如有高碳酸血症或呼吸衰竭时,应采取控制性氧疗,即给氧浓度不宜超过35%;
② 吸氧时间:一般认为长时间吸氧时,氧浓度不宜超过50%~60%。长时间吸入高浓度氧可损伤肺脏,轻者有胸痛及咳嗽,重者可出现肺顺应性下降,加重呼吸困难,肌肉无力,精神错乱,甚至死亡;
③ 给氧方法:除鼻导管吸氧外,还有氧罩、氧帐及机械通气法。对暴露后引起的呼吸功能不全者,使用鼻导管或面罩给氧往往无效,一般需用正压给氧和机械通气。
4. 糖皮质激素的应用:目前尚无成熟的经验,一般认为在早期急性肺损伤期,可给予短程、足量的全身激素。比如:注射液甲基强的松龙针剂,1~2mg/kg/d,重度或短期进展急剧者,可考虑3~4mg/kg/d。建议临床症状缓解、氧合改善、肺部渗出病变吸收好转者,应迅速减量。同时,监测和预防激素的副作用。
5. 气道湿化、雾化:湿化有利于防治气管、支气管黏膜因干燥而受损,利于增强纤毛活动能力,防止痰液堵塞。通过雾化吸入可进行气道药物治疗,解除支气管痉挛、减轻水肿。可给予雾化吸入沙丁胺醇、布地奈德、沐舒坦等。痰液粘稠时可给予口服或静脉盐酸氨溴索。
6. 机械通气:病人往往都出现不同程度的呼吸功能不全,若治疗不及时,可出现呼吸功能衰竭而危及生命。
机械呼吸是一种对症治疗和应急抢救措施,掌握其使用时机甚为理要。使用呼吸器的指征如下:
① 临床表现:病人呼吸困难,呼吸频率大于35次/分;
② 血气分析:经给予高浓度吸氧后,PaO2仍低于60mmHg或PaCO2大于50mmHg;
③ 肺部体征及X线拍片:当病人出现呼吸衰竭时,早期胸片显示透明度低、肺纹理增多、增粗,与呼吸困难的严重程度不相符。当肺部出现干、湿罗音,胸片出现云片状阴影时,多已属晚期。有创机械呼吸虽能有效地改善呼吸功能,但有增加肺部感染的机会,故首选无创通气。
7. 抗生素的应用:多数患者在短期内出现外周血白细胞和中性粒细胞升高,多考虑反应性。当患者出现脓痰、体温进行性升高、PCT升高、胸部影像学提示局灶性渗出影加重、接受机械通气等临床特征时,可考虑给予经验性抗感染治疗。
8. 重要脏器功能的监测与对症治疗。
9. 液体管理:遵循出入量平衡的原则,避免医源性肺水肿的发生。对于严重肺水肿的患者,适当给予液体出入负平衡处理。
10. 适时选用中医中药治疗。
11. 其他:注重休息,适当心理干预,加强营养支持,保持呼吸道通畅,预防应激性消化道溃疡及深静脉血栓。 
符合下列情况可考虑出院
1. 临床症状及体征明显改善。
2. 在不吸氧的条件下患儿血氧饱和度大于95%或动脉血氧分压正常。
3. 肺部渗出病变明显吸收好转。
4. 其他实验室检查及辅助检查无明显异常。
随访建议
1. 接触反应者可随访观察2个月。
2. 中毒者可随访观察2至6个月,根据病情可适当延长。

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