骨科诊疗规范

2013/4/24 12:19:17  阅读数:
上篇
骨科常用诊疗技术
第一章 骨科检查
骨的发育与骨龄
骨关节检查
肢体测量
肌力测量
神经功能检查
放射影像学检查
电生理检查
第二章 骨科诊断技术
关节穿刺及关节液检查
关节镜
腰椎穿刺及脑脊液压力测定
胸腔及腹腔穿刺术
活体组织检查
骨筋膜室压力测定
第三章 骨科常用治疗方法
石膏外固定
夹板外固定
牵引
假肢与矫形支具
封闭疗法及神经阻滞疗法
下篇
第四章
创伤性休克
脂肪栓塞综合症
急性呼吸窘迫综合征
骨筋膜室综合征
挤压综合征
骨科常见病治疗
创伤骨科并发症
第五章
锁骨骨折
肩胛骨骨折
肱骨外科颈骨折
肩关节脱位
上肢损伤
1
肩锁关节脱位
胸锁关节脱位
肩袖损伤
肱二头肌长头毽断裂
肱骨干骨折
肱骨髁上骨折
肱骨外髁骨折
肱骨内髁骨折
肱骨内上髁骨折
肱骨小头骨折
肱骨远端全骨骺分离
肱骨髁间骨折
尺骨鹰嘴骨折
桡骨头骨折
桡骨头半脱位
桡骨颈骨折和桡骨头骨骺分离
孟氏骨折
肘关节脱位
尺桡骨干双骨折
尺骨单骨折
盖氏骨折
桡骨远端骨折
腕骨骨折
月骨骨折
月骨周围脱位
经舟骨月骨周围脱位
第六章
髋关节脱位
股骨颈骨折
股骨粗隆间骨折
股骨干骨折
股骨髁上骨折
股骨髁间骨折
髌骨骨折
胫骨髁骨折
膝内侧副韧带损伤
膝外侧副韧带损伤
前十字韧带损伤
后十字韧带损伤
胫腓骨骨折
胫骨骨折
腓骨骨折
踝关节侧副韧带损伤
下肢损伤
2
踝部骨折
距骨骨折
跟骨骨折
跗骨骨折
跖骨骨折
趾骨骨折
第七章
环、枢椎半脱位
枢椎椎弓根骨折
齿状突骨折
环、枢椎旋转脱位
单纯脊柱骨折脱位
脊柱骨折合并脊髓损伤
陈旧性脊柱脊髓损伤
第八章 骨盆骨折
骨盆骨折
髋臼骨折股骨头中心脱位
第九章 周围神经损伤
臂丛神经损伤
桡神经损伤
正中神经损伤
尺神经损伤
坐骨神经损伤
胫神经损伤腓总神经损伤
腕管综合症
肘管综合症
第十章 血管损伤与断指再植
四肢血管损伤
四肢假性动脉瘤
断指再植
断掌再植
第十一章 上肢疾患
肩袖断裂
肱二头肌长头腱炎
冻结肩
前臂缺血性肌挛缩
肱骨外上髁炎
肘内、外翻畸形
甲沟炎和甲下脓肿
脓性指头炎
脊柱脊髓损伤
3
掌间隙感染
掌腱膜挛缩症
第十二章 下肢疾患
股骨头缺血性坏死
臀肌筋膜挛缩症
半月板损伤
肘状软骨
膝内翻与膝外翻
膝关节屈曲性挛缩
膝关节伸直位功能障碍
髌骨软化症
膝关节内游离体
拇外翻
平足症
跟痛症
第十三章 脊柱疾患
颈椎病
胸椎管狭窄症
腰椎间盘突出症
腰椎管狭窄症
腰椎滑脱症
骶管囊肿
脊柱侧弯脊柱后凸
第十四章 先天性疾患
先天性斜颈
先天性高肩胛症
先天性髋关节脱位
先天性胫骨假关节
先天性长骨缺损
先天性马蹄内翻足
手部先天性疾患
第十五章 骨骺疾患
儿童股骨头缺血性坏死
胫骨结节骨软骨炎
跟骨骨骺炎
足舟骨骨软骨炎
跖骨头骨软骨炎
第十六章 腱鞘炎、腱鞘囊肿及滑囊炎
手指屈肌腱鞘炎
4
桡骨胫突狭窄性腱鞘炎
腱鞘囊肿
滑囊炎
蝈窝囊肿
第十七章 小儿麻痹后遗症
马蹄足
马蹄内翻足
马蹄外翻足
跟行足
前足畸形
膝关节畸形股四头肌瘫
蝈绳肌麻痹
髋关节挛缩
髋关节松弛
骨盆倾斜
麻痹性脊柱侧弯
三角肌麻痹
肘部肌肉麻痹
手部瘫痪畸形
第十八章 骨与关节化脓感染
急性血源性骨髓炎
慢性骨髓炎
化脓性关节炎
第十九章 骨与关节结核脊柱结核
骶髂关节结核
上肢关节结核
下肢关节结核
第二十章 非化脓性关节炎
类风湿性关节炎
强直性脊柱炎
骨关节炎
创伤性关节炎
色素性绒毛结节性滑膜炎
第二十一章 骨肿瘤与肿瘤样疾患
骨瘤
骨软骨骨瘤
软骨瘤
骨巨细胞瘤
骨肉瘤
5
软骨肉瘤
骨纤维肉瘤
尤文肉瘤
骨髓瘤
脊索瘤
转移性骨肿瘤
骨囊肿
动脉瘤样骨囊肿
嗜酸性肉芽肿
纤维异样增殖症
第二十二章 软组织肿瘤
纤维瘤
恶性纤维组织细胞瘤
腱鞘巨细胞瘤
滑膜肉瘤
6
第一章
一、
(一)骨的发育
骨科检查
骨的发育与骨龄
胚胎在宫内最初几周,经过囊胚期(blastula stage)和原肠胚期(gastrulastage),逐渐产生雏
形,发生头,躯干和形成肢芽(1imbbud)的外隆凸。在外胚层和内胚层之间,有一层弥散疏
松的细胞组织,称为间充质或间叶(mesenchyme),间充质逐渐分化为骨,软骨,筋膜和肌肉
等各种结缔组织结构。间叶细胞密集的部位将是最早形成肌肉与骨骼结构的部位。每个密集
的间叶雏形将直接或间接地转化为骨。
发生和生长是同时进行的,可以通过下列几种方式完成:①结缔组织细胞分化或调
节形成骨骼生成雏形(有多种作用的间叶和骨先质细胞):②已分化的软骨生成和骨生成
 3成分的有丝分裂(即软骨母细胞和骨母细胞;○增加细胞外结构蛋白的合成(如骨样和软骨样
组织指;④增加细胞内水的摄取,伴随着细胞内和细胞外之间水的流动;⑤在软骨膜和骨样
期,增加细胞外基质形成量;⑥细胞坏死的机制尚未完全明了,但是有充分的证据表明,某
些细胞的确发生死亡,而后被其他类型的细胞所替代,骨骺与干骺端交界处原发性松质骨的
形成就是如此。
(二)骨龄及其临床意义
骨龄骨骺化骨核(继发骨化中心)的出现与愈合时间与实际年龄的关系,一般女性较
男性发育早 1~3 年,由于化骨核出现的时间不同,可作为骨发育的标志。出现早的化骨核,
骨骺愈合较晚;出现晚的骨骺愈合早。长骨两端和腕、指、趾小骨均须经软骨化过程,由于
软骨在 X 线下不显影,故临床可根据实际年龄查对化骨核的出现与愈合时间,以推断骨的
发育是否正常(见表 1—1)
表 1—1 骨骺化骨核(继发骨化中心)出现与愈合时间
部位
肱骨
上端
肱骨头
大结节
小结节
下端
肱骨小头
滑车外半
滑车内半
外上髁
内上髁
尺桡骨
尺骨
上端
出现时间(岁)
1
1~3
1~5
1~3
1~3
1~12
1~12
1~5
1~10
18 岁时上端骨骺与骨干连接
16 岁时三者连成骨骺
18 岁时骨骺与骨干愈合
愈合年龄
6 岁时三者连成一骨骺
20 岁时与骨干愈合
7
下端
桡骨
上端
下端
髋骨
1~5
1~5
1~2
20 岁时下端骨骺与骨干连接
由髋、坐及耻骨组成,均参与髋关节的髋臼部
分,构成 Y 形软骨。16 岁(青春期)时 Y 形
骺软骨连合,髋、坐、耻骨合成一骨。髂嵴、
髂前下棘,坐骨结节及耻骨联合各有一继发骨
化中心,于青春期时出现,18~25 岁与骨愈合。
股骨
远端
股骨头
大粗隆
小粗隆
出生前
1
2
12
1
2
10
3
2
21 岁
20 岁
19 岁
18 岁
21 岁
18 岁
14 岁
20 岁
19 岁
骨骺大的先出现,小的后出现,连合次序相反,
先出现的后连合,后出现的先连合
胫骨
胫骨上端
胫骨下端
胫骨结节
腓骨
腓骨上端
腓骨下端
髌骨于 3 岁时出现骨化中心,青春期骨化完成。偶见 2~3 个化骨核。
掌(跖)骨及指(趾),第一掌(跖)及各指(趾)骨近端,2~5 掌(跖)骨远端各骨化中心 4 岁出
现,20 岁时与骨干连合。首先骨化的均为末节指(趾)骨。
腕骨出生时均为软骨,X 线照片不显影,各骨显影时间为:头状骨 1 岁,钩骨 2 岁,三角骨 3 岁,
月骨 4 岁,手舟骨 5 岁,大多角骨 6 岁,小多角骨 7 岁,豌豆骨 8 岁;第三楔状骨 1 岁,第二楔状骨 2 岁,
第一楔状骨 3 岁,跗舟骨 4 岁,跟骨、距骨、骰骨均在出生时显影,但跟骨后方另有一化骨核,10 岁出现,
16 岁连合。
二、骨关节检查法
进行脊柱及四肢关节检查时应重视健侧与患侧肢体的对比,检查关节各项功能时除健、
患两侧对比外,还应注意其主动与被动功能活动范围,并分别用文字叙述或列表记录清楚,
避免遗漏,
一、脊柱检查法
凡疑有脊柱骨折、脱位或椎体有严重破坏的病人,可在卧位检查。先了解脊柱局部有无
畸形及四肢神经功能情况等。对其他脊椎疾患,应让患者脱去衣服,仅穿短裤,在站、坐、
卧等位置进行详细检查。
8
脊柱的正常姿势:在站立位,由背面观脊柱呈一正中直线。由侧面观脊柱呈四个曲线,
即颈椎前凸,胸椎后凸,腰椎前凸,骶椎后凸。曲线的轴线由乳突通过肩部、沿腋线达髋关
节前方。
(一)颈椎段检查法:
患者站或坐位进行检查。
1.视诊:
(1)头颈部姿势:观察颈椎前凸减少或增大,有无斜颈等。
(2)颈部肿块:注意其部位、形状、大小、皮肤情况等。
2.触诊:
(1)压痛点:沿颈椎棘突按压,如有压痛,注意有无向肢体或躯干放射。
①棘突的压痛常说明该部脊柱骨关节可能有病变。在最高位可触及的棘突相当于枢椎;
甲状软骨平面,相当第四颈椎;环状软骨平面,相当第六颈椎;颈椎下部凸起最高的棘突是
第七颈椎棘突。
②肩胛内上角有压痛者,为颈部伸肌群附丽处的疾患,或为臂丛后侧枝反射的区域。
(2)椎旁肌肉:颈椎旁肌肉是否对称;有无肌萎缩及肌张力的改变。
(3)包块:新生儿胸锁乳突肌上的包块,常为先天性肌性斜颈。颈部侧方包块,可能为
颈部淋巴结肿大,寒性脓肿、腮裂囊肿、囊状水瘤等疾患。
3.颈椎段活动范围(图 1—1)
图 1—1
颈椎活动范围
头直伸,下颌内收(视线呈水平)为中立位(0°)
(1)前屈(头向前倾):约 45°。
(2)后伸(头向后仰):约 45°。
(3)左右侧弯(头向两侧倾斜):各约 45°。
(4)左右旋转(头向两侧扭转):各约 45°。
4.特殊检查:
(1)头颈倾斜试验(Adson 氏试验):是判断臂丛神经和锁骨下动脉是否受到前斜角肌钳夹
的实验方法。其做法如下:让病人坐在凳上,做深呼吸,并保持在深吸气位,然后转头仰颏
9
向对侧倾屈,而医生则以一手顶着病人下颏,另一手摸着桡动脉。最后让病人用力回旋下
颏与医生的手对抗,此时如果病人原有的神经症状加重,医生所摸的脉博减弱或停止,即说
明这一实验是阳性。
(2)颈部轴位挤压试验:患者坐位,检查者立于身后,双手交叉抱着头顶沿颈部纵轴向
下施加压力,患者感到疼痛,并向上肢放射为阳性,说明神经根受压,是指颈椎病。
(3)前屈旋试验(Fenz 征):先令患者头颈部前屈,再左右旋转活动,若颈椎处出现疼
痛即为阳性,提示颈椎骨关节病,形式表明颈椎小关节多有限性变。
(4)椎间孔分离试验:又称引颈试验。与挤压试验相反,检查者肚腹顶住患者枕部,双
手托于颌下,向上牵引,若患者原有根性症状减轻,则为阳性,多提示根性损害。
(5)颈脊神经根张力试验:即 Eaten 征,又称 Lasequard 征。检查者一手推患者的颞部,
一手握住患者的腕部牵向相反方向,患肢出现麻木或放射痛时为阳性。但应注意,除颈椎病
根性压迫外、臂丛损伤、前斜角肌综合征者均可阳性。
(二)胸腰椎段和腰骶椎段检查法:
1.视诊;
(1)姿势:观察身体姿势是否正常。异常姿势表现如下;
①脊柱侧弯;脊柱在额状面上表现左右弯曲现象。在凸侧肋骨和胸廓隆起,而凹侧肋骨
和胸骨下陷。一般根据凸侧曲线的部位和方向命名,如右胸侧弯,即在胸椎段凸向右侧。如
侧弯不明显时,可在棘突上用颜色作出标记,此时畸形即可显见。侧弯畸形在卧床或牵引下
变直或减轻,属可恢复者,否则为固定者。
②脊柱侧倾;脊柱斜向一侧,在凸侧骶棘肌紧张。
⑧驼背:胸腰椎后凸曲线增大。
④圆背:腰前凸消失,整个胸腰段向后隆起,曲线弧度增大
⑤平腰:正常腰前凸消失或甚至后凸。
6○腰前凸消失呈腹部凸出的姿势。
(2)局限性后凸畸形:说明椎体压缩后棘突隆起。
(3)肿物、窦道;腰背部有无肿块及窦道。
2.触诊:
(1)椎旁肌肉:是否对称,有无萎缩、痉挛或压痛。
(2)压痛:按压或叩打棘突有无疼痛。棘突上压痛可见于棘上韧带损伤,棘突骨折等。
棘间压挤见于棘间韧带劳损,两侧肩胛冈内端连线通过第三胸椎棘突;肩胛下角连线相当于
第七胸椎棘突;经脐部的水平线通过第三腰椎横突;髂嵴连线相当于第四腰椎棘突;胸椎棘
突旁开两横指处,相当肋骨横突关节;骶棘肌外缘,相当腰椎横突;在腰骶关节和髂后上棘
之间,为腰骶髂三角,此三角区压痛,说明骶棘肌,韧带和腰骶关节病变;大粗隆和坐骨结
节之间,大腿后面正中或腘窝中间,为坐骨神经干的径路:在臂中肌或臀肌群的外侧
缘,髂前上棘的平面,为臀上神经压痛点(图 l 一 2)。
10
图 1—2 腰骶部常见压痛点
(3)肿块:性质、硬度、波动、压痛等。下胸椎和腰椎结核的寒性脓肿可自腰三角部突
出。
(4)结节:皮下的结节或颗粒,常代表肥厚的筋膜或肿瘤等。
3.胸腰骶椎段的活动范围(图 1—3)
图 1—3
胸腰骶椎段活动范围
胸椎因有肋骨附着,活动范围甚微。胸腰段和腰骶段的活动范围可因年龄、职业等
不同而异,下肢伸直,躯干直立为中立位(0 °)。
(1)前屈:站立位,两下肢自然伸直,检查者两手固定骨盆;患者向前弯腰,两上肢
随之向前下垂。一般前屈约 45° 一 90°。
(2)后伸:向后伸约 30°。
(3)左右侧弯:躯干向左右倾斜,各约 30°。
(4)左右旋转:固定骨盆,使躯干向左右旋转,各约 45°。
在检查腰部活动时,除测量活动范围外,还要注意腰部脊柱本身有否僵硬(观察腰椎棘
突的靠拢和分开情况)和不对称现象。
4.特殊检查:
(1)腰骶椎间关节检查:
11
①过屈试验:平卧位,两下肢极度屈曲,检查者按压屈曲的下肢,使脊柱过屈,有疼
痛时为阳性,疼痛部位相当于病变部位(图 1—4)。
②过伸试验:俯卧位,检查者一手按压腰部,另一手托提伸直的下肢,使髋关节过伸,腰椎
也随之过伸,如有疼痛即为阳性(图 1—5)。儿童患者,可将膝屈曲至 90。,检查者手持踝部
轻轻向后提起,骨盆随之抬起后,如腰椎亦离开床面,则为阳性。说明腰椎僵硬(图 1—6)o
图 1-4 过屈试验
图 1-5 过伸试验
⑧拾物试验:站立位,嘱患者从地上拾起一件东西时,如患者必须屈曲两膝和髋关节,
而腰部挺直,即为阳性。说明脊柱僵硬或活动脊柱时有痛(图 1—7)。
(1)
(2)
图 1-6 儿童过伸试验
(1)正常
(2)阳性(表示脊柱僵直)
12
图 1-7 拾物试验阳性
(2)神经根牵、压试验:
①颈静脉压迫试验:仰卧位,检查者用手按压两侧颈静脉,在数秒钟内,引起腰腿疼
痛者为阳性。
②挺腰试验:仰卧位,闭气挺腰呈桥状,引起腰腿疼痛者,为阳性。
③腘窝压迫试验:仰卧位,患腿膝髋各屈曲 90°位,检查者一手持小腿将膝关节逐渐
伸直到引起疼痛的角度,另一手即按压腘窝部,若引起放射性腿痛加重,即为阳性。
④屈颈试验:仰卧位,使颈椎屈曲,如有腰腿痛,即为阳性。见于椎间盘突出症或棘
间韧带、骶棘肌病变者。
⑤直腿抬高试验:仰卧位,两下肢伸直,检查者一手持患腿踝部,抬高患腿未到 90°
时,即出现坐骨神经痛者,为阳性,即拉西克(Lasegue)氏征。如同时将踝关节背屈放射性疼
痛加重者,为加强试验阳性(图 1—8)。
图 1—8 直腿抬高及加强试验
13
二、骶髂关节检查法
检查时应脱去下衣,在站立、仰卧、俯卧位进行检查。
(一)视诊:观察骶骨三角区有无肿胀、肿物等。
(二)触诊:在髂后上、下棘部位按压或叩击,有无疼痛。骶髂关节位于髂后下棘处。
(三)特殊检查:
1.骨盆分离试验:仰卧位,检查者双手分别按压着髂前上棘,用力向外侧分开,如
引起骶髂关节部疼痛,为阳性。
2.骨盆压挤试验:侧卧位,检查者双手按压在髂前上棘处并向下挤压,如骶髂关节
疼痛即为阳性。
3.4 字试验(Febre-Patrick 氏试验):仰卧位,患腿屈曲外旋,把外踝放在健腿膝上,
检查者一手按患腿膝上部,一手按健侧髂嵴,双手同时用力下压,患侧骶髂关节即产生扭转,
如有病变可引起疼痛,即为阳性(图 1—9)。
图 1-9 4 字试验
3.骶髂关节扭转试验(Gaenslen 试验):侧卧位,健侧向下,将健腿极度屈曲固定骨
盆,检查者一手持患腿踝部,使膝关节屈曲 90°作过伸髋关节动作,另一手推压骶部,即产
生骶髂关节向后扭转的动作,如有疼痛即为阳性(图 1-10)
图 1-10 骶髂关节扭转试验
14
三、髋关节检查法
应在站位、行走及卧位下进行检查。
(一)步态:
1.跛行:髋关节患者多有明显的跛行,常见的有:
(1)痛性跛行:因疼痛患肢不敢负重,患肢轻轻放下,膝微弯曲,足尖着地后很快换健
肢支持体重,步态短促不稳。
(2)短缩跛行:如一侧肢体短缩在 3 公分以上者,则骨盆、躯干倾斜,足尖着地或健肢
屈膝,跳跃行走。
2.鸭步:走路时躯干左右摇摆,如鸭子走路样,见于双侧髋关节脱位患者。
3.臀肌失效步态:行走时其躯干自健侧髋部倒向患侧。见于单侧髋关节脱位患者。
(二)视诊:
1.畸形:髋关节可表现三个方面的畸形:屈曲、内收外展及旋转。当畸形轻微时,常
由骨盆或腰椎代偿,不易发现。因此检查髋关节畸形时,必须先把骨盆放正(两侧髂前上棘
连线与躯干正中线垂直),患者仰卧在硬板床上进行检查。
(1)屈曲畸形:将健腿髋关节极度屈曲,使骨盆固定放正,腰椎放平,此时观察患髋屈
曲角度(即大腿轴线与床面形成的角度)即为畸形角度。
(2)内收、外展畸形:在骨盆放正的位置下,髋关节功能正常时,两下肢可自然伸直并
拢。如一侧下肢超过躯干正中线而不能外展或离开正中线不能内收时,即为内收畸形或外展
畸形。大腿轴线与躯干轴线所成的角度即为畸形角度。
(3)旋转畸形:在骨盆中立位(骨盆放正,即两侧髂前上棘的连线与床面平行时),观察两
腿伸直时其髌骨或拇趾位置是否向上,如偏向内侧则表示髋关节有内旋畸形,如偏向外侧则
为外旋畸形。
2.肿胀及皮肤皱纹:观察腹股沟的凹陷程度,如一侧饱满,表示髋关节有肿胀。如腹
股沟或臀部皱纹不对称,表明一侧髋关节有脱位现象。
3.肌肉萎缩:观察两侧臀肌是否对称,髋关节病变时多有肌萎缩。
4.肿块、窦道、疤痕等。
(三)触诊:
1.压痛或叩打痛:在腹股沟中部、臀中部直接按压髋关节,或叩打大粗隆或下肢伸直
位,叩打足跟引起髋关节疼痛者,说明髋关节有病变。
2.按摸腹股沟处较丰满、较硬,可能为髋关节前脱位;如腹股沟较空虚,可能为髋关
节后脱位。
(四)髋关节活动范围(图 1—11):
15
图 1—11 髋关节活动范围
患者仰卧,两下肢自然伸直,髌骨、足趾向上为中立位(0°)。
1.屈曲:固定骨盆,膝关节屈曲,使髋关节屈曲,正常时约可达 130°~140°。
2.后伸:俯卧位,检查者一手按患者臀部,另一手握小腿下端,使膝屈曲 90°,而后
用力向上提,使髋关节过伸,约达 20°~40°。
3.内收:仰卧位,固定骨盆,使下肢伸直,小腿自中立位内收,约 30°。
4.外展:仰卧位,固定骨盆,使下肢伸直,小腿自中立位外展,约 45°。
5.旋转:内旋约 45°,外旋约 45°。
(1)伸直位旋转:仰卧位,下肢伸直,髌骨、脚尖向上。检查者双手放在大腿下部或膝
部旋转大腿,髌骨或脚尖自中立位指向内侧或外侧的角度,即为内、外旋转角度
(2)屈曲位旋转:仰卧位,髋、膝关节各屈曲 90°,以小腿作旋转,小腿所指的方向和
度数,即髋关节内、外旋转角度。
(五)特殊检查:
1.髋关节屈曲挛缩试验 (Thomas 征):仰卧位,将健侧髋膝屈曲至最大限度(接触腹壁),
使腰部接触床面,此时若患腿随之而跷起不能伸直,即为阳性。表明髋关节有固定性屈曲畸
形,并记录其畸形角度(图 1—12)。
16
图 1-12 Thomas 征检查髋关节屈曲畸形
2.过伸试验(又称腰大肌挛缩试验):俯卧位,患膝屈曲 90°,检查者一手握踝部将
下肢提起,使髋关节过伸,若骨盆随之抬起,即为阳性。说明髋关节不能过伸,腰大肌脓肿
及早期髋关节结核,可有此体征(图 1 一 13)。
图 1-13 髋关节过伸试验
8.髋关节弹响试验[嗅托拉尼(Ortolani)氏征]:用于婴儿先天性髋脱位的检查。患儿仰
卧位,周髋 90°。检查者用手托着大腿根部,拇指在内侧,其他四指在大粗隆处,作髋关节
内外旋转或外展动作,若有股骨头的滑动(滑出、滑进)弹响声,即为阳性。说明髋关节有脱
位。
9.股骨大粗隆位置测量方法:
(1)髂前上棘坐骨结节连线[内拉通(Nelaton)氏线]:侧卧位,髋部稍屈(45°一 60°),由
髂前上棘至坐骨结节划一线,正常时股骨大粗隆顶点恰至该线,如在该线以上说明大粗隆
向上移位(图 1—14)。
17
图 1-14 髂前上棘坐骨结节连线
(2)髂股三角(Bryant 三角):仰卧位,自髂前上棘与股骨大粗隆顶点连一线,再由髂前
上棘向下与床面作一垂直线,自大粗隆顶点与身体平行划一线至垂直线,即构成一个直角三
角形,称髂股三角。对比两侧三角形的底边,如一侧底边变短,说明此侧大粗隆向上移位(图
1—15)。
图 1—15
髂股三角
(3)大粗隆、髂前上棘连线及其相交点:仰卧位,两髋伸直于中立位,两侧髂前上棘在
一平面,将同侧髂前上棘与股骨大粗隆顶点连为一线,即休梅克氏(Schoemaker)线。两侧的
大粗隆、前上棘连线向腹壁延长,正常时两线相交在脐部以上的正中线,称卡普兰氏(Kaplan)
交点,如一侧大粗隆向上移位,则相交在对侧并在脐部以下(图 1—16)。
(1)
图 1—16
(2)
大粗隆—髂前上棘连线及其交点
2.右股骨颈骨折.大粗隆升高
1.正常
四、膝关节检查法
仅穿短裤,先观察步态,再平卧床上进行检查。
(一视诊;
18
1.畸形:
正常膝关节最多仅有约 5°的过伸。大腿和小腿不在一个轴线上,小腿向外偏斜约 8°左
右。
(1)膝外翻畸形:小腿向外侧偏斜超过 l0° 以上为膝外翻畸形, “X” 形腿(图 1—17)。呈
(2)膝内翻畸形;小腿向内侧偏斜形成角度时为膝内翻畸形,呈“O”形腿(图 1—18)。;
(3)膝屈曲畸形;膝关节不能伸直,呈屈曲状者。可同时兼有内翻或外翻畸形.
(4)膝反张畸形:膝关节过伸超过 5°以上者,又称膝反屈畸形。
图 1-17
膝外翻畸形“X” 形腿
图 1-18
膝内翻畸形“O”形
2.肿胀:严重肿胀时膝关节髌上囊和周径增大,失去关节正常轮廓。单纯关节积液时,
肿胀围绕髌骨呈蹄铁形膨隆。轻度肿胀时,仅髌骨周围的生理凹陷消失。正常膝关节屈曲至
100°左右时,从前面看膝部, “象”似的面部,髌韧带代表“象”鼻,韧带两旁凹陷处似 “象”
眼,股四头肌内侧头似“象”耳。膝关节肿胀则“象”面部轮廊不明显。
3.股四头肌萎缩:一般股内侧肌萎缩较明显,如萎缩不明显时,应测量大腿的周径,
两侧对比。
4.肿块、窦道等。
(二)触诊:
1.压痛点;压痛点多位于髌骨边缘、髌韧带两侧、关节间隙、侧副韧带、胫骨结节、
髁部及腓骨头等处。
2.肿物:检查髌上滑囊、髌骨、髌韧带两侧有无肿物,注意其性质、硬度及活动度。
3.摩擦感:检查者一手握患侧小腿作伸屈膝关节动作,—手置于膝前部,注意膝关节
内有无摩擦感或摩擦音;如有摩擦感,则说明膝关节关节面不平滑或关节内有游离体。上下、
左右活动髌骨,如有摩擦感,则说明髌骨关节面不平滑。
4.滑膜肥厚:按摩关节时感觉软组织增厚,多属滑膜肥厚所致。
(三)膝关节活动范围(图 1—19)。
19
下肢伸直,踝关节位于 90°,髌骨和足趾向上为中立位(0°)。
图 1-19 膝关节活动度
(四)特殊检查:
1.浮髌试验:患腿膝关节伸直,放松股四头肌,检查者一手挤压髌上囊,使关节液
积集于髌骨后方,另一手示指轻轻按压髌骨,如有浮动感觉(按压时可感知髌骨与股骨碰击
声,松压则髌骨又浮起),则为阳性,说明关节有积液现象(图 1—20).
图 1—20
浮髌试验
2.抽屉试验:患者坐在床边,两膝屈曲 90°,检查者两手握小腿上部,将小腿向前
和向后来回推动。如向前或向后移动明显,即为阳性。明显的向前移动,表明前十字韧带有
损伤。明显的向后移动,表明后十字韧带有损伤(图 1—21)。
20
图 1—21
抽屉试验
3.侧方活动试验:仰卧或坐位,下肢伸直,肌肉放松,检查者一手按着股骨下端,
另一手捶踝,使膝关节向左右侧方活动。 正常时应无侧方活动,如向内侧有活动或疼痛,
表示外侧副韧带有损伤或内侧半月板有损伤;如向外侧有活动或疼痛,则表示内侧副韧带有
损伤或外侧半月板有损伤。
4.膝关节过屈过伸试验:如将膝关节过伸引起疼痛或不能完全伸直时,则表示关节
腔前部有损伤,若膝关节极度屈曲时有疼痛,即表示关节腔后部有损伤。
5.回旋研磨试验(MC—Murray 征):仰卧位,患腿屈曲,检查者一手按在膝上部,
另一手握踝部,将膝关节在屈曲位逐渐伸直,并将膝关节外展、外旋,如在此活动过程中膝
内侧疼痛或有弹响声,说明内侧半月板有损伤。如将膝关节内收、内旋时膝外侧有疼痛或弹
响声,即说明外侧半月板有损伤(图 1—22)。
图 1—22
MC—Murray 征
6.侧卧屈伸试验(重力试验);侧卧位,检查外侧半月板时,患腿外侧朝下,健腿在
上,井将患腿抬高离开床面作膝屈伸活动,如有疼痛或响声,即为阳性。表示外侧半月板损
伤。检查内侧半月板时,患腿内侧朝下,作膝屈伸活动,如有疼痛或响声,表示内侧半月板
损伤。
21
五、踝关节与足部
踝关节与距下、跗骨间(跗中)关节紧密靠近,各关节既有单独又有联合活动,应注
意加以鉴别。
踝关节活动主要为背伸、跖屈活动(图 1—23)。外伤感染后可引起肿胀、疼痛和畸形,
活动受限,走路困难等;跟腱挛缩可引起足跖屈畸形;腓总神经瘫痪者出现足下垂; (距距下
跟)关节活动主要为足内外翻活动,同时也带动跗骨间关节活动,足内翻肌为胫后肌、胫前
肌;足外翻肌为腓骨长短肌。外伤或小腿三头肌缺血性挛缩、先天性畸形和小儿麻痹症等常
有足跖屈(马蹄)内翻畸形(图 1—24),走路困难。
图 1—23 踝关节检查
图 1—24 常见的足部畸形
足弓的检查:主要检查足内侧纵弓,病人两足对称站立在板凳上,如有扁平足,可见足
内侧纵弓塌陷、足外翻、足舟骨下沉,足弓部平实地接触板凳,足弓部可有压痛。也有纵弓
比正常人高,称高足弓。
三、肢体测量
1.长度测量:将肢体放大对称位置,以骨性标志为基点进行测量。如肢体挛缩不能伸直可
分段测量,测量下肢时应先将骨盆摆正,主要测量指标有:①躯干长度。颅顶至尾骨端。②
上肢长度。肩峰至桡骨茎突尖部(或中指指尖),或第七颈椎棘突至桡骨茎突尖部(或中指
指尖)。③上臂长度。肩峰至肱骨外髁。④前臂长度。尺骨鹰嘴至尺骨茎突或桡骨小头至桡
骨茎突。⑤下肢长度。髂前上棘至内踝尖或脐至内踝尖(相对长度,用于骨盆骨折或髋部疾
22
患。)⑥股骨长度。股骨大转子顶点到外侧膝关节缝或髂前上棘至股骨内髁(相对长度)。⑦
胫骨长度。内侧膝关节缝至内踝尖。⑧腓骨长度。腓骨小头至外踝。
2.周径测量:要求两侧肢体取相对应的同一水平测量比较,若有肌萎缩或肿胀应选择表现
最明显的平面测量,并观察其随时间推移的变化情况。
3.轴线测定:正常人站立时背面相,枕骨粗隆垂线通过颈、胸、腰、骶椎棘突以及两下肢
间;前臂旋前位伸肘时上肢呈一直线,旋后位即成 10~200 的肘外翻(称携带角);下肢伸直
时髂前上棘与第 1、2 趾间连线经过髌骨中心前方。
4.角度测量:主要测量各关节主动与被动运动的角度。
5.畸形疾患的测量:①肘内翻或肘外翻。上肢伸直前臂旋后位测量上臂与前臂所成的角度。
②膝内翻。两内踝并拢,测量两膝间距离。③膝外翻。两股骨内髁并拢,测量峡谷内踝距离。
四、肌力检查
肌力即病人在主动动作时所表现的肌肉收缩力,肌力的检查需两侧对比,上肢可用握力
计,是测定手指屈曲肌力的简便仪器,一般常用抗阻力来判断。
一、肌力检查的评级标准
0级
1级
肌肉毫无收缩
仅可触及轻微收缩,不产生动作。
2 级 肌肉收缩,关节可活动,但不能对抗机体重力。
3级
能在与地引力相反方向动作,但不能对抗阻力。
4 级 能对抗一般阻力,但力量较弱。
5 级 肌力正常。
二、上肢肌力检查方法
(一)肩部肌
1.冈上肌 肩外展 150,抗阻力外展,并于冈上窝触试其收缩。
2.冈下肌 屈肘 900,上臂抗阻力外旋,并于冈于窝触试其收缩。
3.肩胛下肌及小圆肌
屈肘,上臂抗阻力内旋,并触试其收缩。
4.三角肌 上肢抗阻力外展至 150~900,并触试其收缩。
(二)臂部肌
1.肱二头肌、肱肌及喙肱肌
前臂旋后,抗阻力屈肘,分别触试其收缩。
2.肱三头肌 屈肘,前臂旋后,抗阻力伸肘,并触试其收缩。
(三)前臂掌侧肌
1.肱桡肌 前臂中立位,抗阻力旋前并屈时,并触试其收缩。
2.旋前圆肌及旋前方肌
3.桡侧腕屈肌
肘伸直,前臂旋后,抗阻力旋前,并触试其收缩。
抗阻力桡侧屈腕,并触试及其收缩。
23
4.尺侧腕屈肌
抗阻力向尺侧屈腕,并触试其收缩。
4.掌长肌 握拳,抗阻力过度屈腕,可见该肌腱突出于皮下。
6.指浅屈肌
其收缩。
7.指深屈肌
触试其收缩。
8.拇长屈肌
缩。
(四)前臂背侧肌
1.桡侧腕长伸肌及桡侧腕短伸肌
手指伸直,抗阻力向桡侧侧伸腕,并触试其收缩。
固定拇指近节指骨,抗阻力屈曲拇指指间关节(即屈拇指末节),并触试其收
手指伸直,固定其中节指骨,抗阻力屈曲远侧指间关节(即屈未节指骨),并
两侧邻指于伸直位固定,抗阻力屈曲近侧指间关节(即屈中节指骨),并触试
2.旋后肌 上肢伸直,前臂旋前,抗阻力旋后,并触试其收缩。
3.指总伸肌
缩。
4.尺侧腕伸肌
5.拇长展肌
抗阻力向尺侧伸腕,并触试其收缩。
抗阻力伸拇指近节指骨,并触试其收缩。
掌指关节伸直,中、末节手指屈曲,抗阻力伸直中、末节手指,并触试其收
6.拇短伸肌 抗阻力伸拇指近节指骨,并触试其收缩。
(五)手部肌
1.拇短展肌
2.拇指对掌肌
抗阻力外展拇指,并触试其收缩。
拇指抗阻力下向小指对掌。
3.拇短屈肌 抗阻力屈曲拇指掌指关节(即屈曲拇指近节指骨),并触试其收缩。
4.拇收肌 抗阻力内收拇指。
5.小指对掌肌
6.小指短屈肌
小指抗阻力下向拇指对掌。
其他手指伸直,抗阻力屈曲小指掌指关节。
近、远侧指间关节伸直,抗阻力屈曲掌指关节。
7.蚓状肌及骨间肌
8.骨间背侧肌
9.骨间掌侧肌
手指并拢,以中指为中心,抗阻力外展第 2、4 指。
手指外展,以中指为中心,抗阻力内收第 2、4、5 指。
三、下肢肌力检查方法
(一)髋部肌
1.髂腰肌 坐位、屈膝,抗阻力屈曲髋关节。
2.梨状肌、闭孔内肌、孖肌及股方肌仰卧,下肢伸直,抗阻力外旋。
3.臀大肌 俯卧,小腿屈曲,大腿抗阻力后伸,并触试其收缩。
4.臀中肌及臀小肌
(二)大腿肌
1.股直肌 仰卧,抗阻力做起、坐动作,并触试其收缩。
2.内长收肌、内短收肌及内收大肌
仰卧,两下肢伸直,抗阻力做下肢内收,并触试其收
仰卧,下肢伸直内旋,大腿抗阻力外展。
24
缩。
3.股薄肌 股内收,小腿屈曲、内旋,并在抗阻力下触试其收缩。
4.缝匠肌 坐位,半屈膝,抗阻力外旋大腿,并触试其收缩。
5.股四头肌
6.阔筋膜张肌
坐位,屈膝,抗阻力伸膝,并触试其收缩。
仰卧,屈膝 900,小腿抗阻力向外移动,并触试其收缩。
仰卧,抗阻力屈膝,并触试其收缩。
7.半腱肌、半膜肌及股二头肌
(三)小腿肌
1.胫前肌 抗阻力背伸足,并使足内收、内旋,并触试其收缩。
2.趾长伸肌
抗阻力背伸外侧四趾末节,并触试其收缩。
3.拇长伸肌 抗阻力背伸拇趾,并触试其收缩。
4.腓骨长肌及腓骨短肌
足抗阻力背伸及外翻,并触试其收缩。
5.腓肠肌 仰卧,伸膝,足抗阻力跖屈,并触试其收缩。
6.比目鱼肌 仰卧,屈膝 900,足抗阻力跖屈,并触试其收缩。
7.胫骨后肌 抗阻力足跖屈,并使足内收内旋,于内踝后上方触试其肌腱。
8.趾长屈肌 抗阻力屈曲外侧四趾末节,并触试其收缩。
9.拇长屈肌 抗阻力屈曲拇趾末节,并触试其收缩。
(四)足部肌
1.拇短屈肌
抗阻力屈曲拇趾跖趾关节。
2.拇展肌 抗阻力使拇趾与第 2 趾分开。
3.拇收肌 抗阻力使拇趾向第 2 趾靠拢。
4.趾短屈肌 抗阻力屈曲外侧四趾近侧趾间关节。
5.跖方肌、小趾展肌及上趾短屈肌
抗阻力外展并屈曲小趾。
6.蚓状肌 屈曲跖趾关节,伸直近、远侧趾间关节。
7.骨间肌 抗阻力作足趾分开和合拢动作。
四、躯干肌力检查方法
(一)胸部肌
1.胸大肌及胸小肌
2.膈肌
稍屈肘,两上肢外展,抗阻力内收上臂,并触试其收缩。
仰卧,深呼吸,检查者触试腹壁,如吸气时剑突下窝部凹陷而呼气时突出,提示
膈肌瘫痪。
3.肋间肌 深呼吸、观察胸廓是否扩大及大对称。
4.前锯肌,面对墙壁,上肢伸直做推墙动作,并触试其收缩,可见肩胛骨内缘紧贴胸壁。
如此肌瘫痪,则肩胛骨离开胸壁而高起,呈现“翼状肩胛”畸形。
(二)背部肌
1.背阔肌 上臂外展至 900,抗阻力内收,并于腋窝后方及肩胛下角区触试其收缩。
2.斜方肌 耸肩并对抗阻力。
25
3.骶棘肌 俯卧,躯干抗阻力向背侧伸展,并触试其收缩。
4.菱形肌 两手叉腰,两肘抗阻力向后内收,并触试其收缩。
5.提肩胛肌
(三)颈部肌
1.胸锁乳突肌;颈部屈曲对抗阻力系测两侧之肌力;头向一侧倾斜,脸转达向对侧并对抗
阻力,系测试该侧之肌收缩。
(四)腹部肌
腹外斜肌、腹内斜肌:仰卧,向对侧旋转躯干,并作仰卧起坐动作,并触试该侧腹肌之收缩。
肮阻力提肩,并触试其收缩。
五、神经系统检查法
1.肌容量:观察肢体外形有无肌肉萎缩、挛缩、畸形等。测量肢围(周径),根据病人情况
(成年人或幼儿)规定测量的部位。
2,肌张力:在静止状态时肌肉保持一定程度的紧张称为肌张力。检查时,令病人肢体放松
作被运动以测其阻力,亦可用手轻捏病人的肌肉以体验其软硬度。如肌内肉松软、被运动动
时阻力减低或消失、关节松驰而活动范围扩大,称为肌张力减低;反之,肌肉紧张、被动运
动时阻力很大,称为肌张力增高。
3.肌力:检查病人肌肉主动运动的力量、幅度和速度,检查及记录方法见本章第四节。
4.感觉
(1).浅感觉(痛、温、触觉):临床以痛觉检查为主。
(a)痛觉:用针尖轻刺皮肤,确定痛觉减退、消失或过敏区域。
(b)温度觉:以盛有冷水(50~10℃)和热水(400~45℃)的两试管,分别接触病人皮肤,
询问其感觉。
(c)触觉:以棉花、棉签轻触病人的皮肤,询问其感觉。
(2).深感觉(位置觉、震动觉):临床以位置觉检查为主。
(a)位置觉:嘱病人闭目,医生用手指从两侧轻轻夹病人的手指或足趾,作伸屈动作,询
问其被夹指、趾的名称和被搬动的方向。
(b)震动觉:将音叉振动后,放在病人的骨突起部的皮肤上,询问其有无震动及持续时间。
(3) 深反射:.腱反射和骨膜反射是刺激肌、腱、骨膜和关节内的本体感受器所引起的反射。
常检查的深反射有肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射和跟腱反射。一般
用下列方法表示反射的程度:消失(一),减退(+),正常(++),增强(+++),亢进甚至
出现阵挛(++++)。
表1
反射
检查法
深反射检查法
反射表现
肌肉
神经
节段定位
26
屈肘,检查者一手托肘部,拇指
肱二头肌腱反射
按二头肌腱部,用锤击拇指
肱三头肌腱反射
桡骨膜反射
下 1/3
膝腱反射
跟腱反射
叩击跟腱
膝略屈,即击膝腱
仰卧,髋外展外旋,一手托足跟,
踝关节跖屈
腓肠肌
坐骨神经
骶 1~2
指背屈
膝关节伸展
头肌,旋前圆肌
股四头肌
经和肌皮神经
股神经
腰 2~4
肘略屈,锤击三头肌腱始部
肘微屈,前臂旋后,轻击桡骨外
前臂伸展
前臂屈曲腕
肱三头肌
肱桡肌,肱二、三
桡神经
正中神经、桡神
颈 5~8
颈 6~7
前臂屈曲
肱二头肌
肌皮神经
颈 5~6
(4).浅反射:是刺激皮肤所引起的反射。常检查的浅反射有腹壁反射、提睾反射和肛门
反射。一般记录方法:消失(一),迟钝(+),活跃(++),亢进(+++)。
表2
反射
上腹壁反射
中腹壁反射
下腹壁反射
提睾反射
肛门反射
检查法
迅速轻划上腹部皮肤
迅速轻划中腹部皮肤
迅速轻划下腹部皮肤
轻划大腿内上侧皮肤
轻划肛门旁皮肤
浅反射检查法
反射表现
上腹壁收缩
中腹壁收缩
下腹壁收缩
睾丸上提
肛门收缩
肌肉
腹横肌
腹斜肌
腹直肌
提睾肌
肛门括约肌
神经
肋间神经
肋间神经
肋间神经
生殖股神经
肛门神经
节段定位
胸 7~9
胸 9~10
胸 11~12
腰 1~4
骶 4~5
(5) 病理反射:.是中枢神经损害时才出现的异常反射,常检查的病理反射有下列几项(见
表 3,图 1—25):
表 3 病理反射
Hoffmann 征
Babinski 征
Chaddock 征
Oppenheim 征
Rossolimo 征
Gordon 征
前臂旋前,掌面向下,检查者向掌侧弹拨中心指甲
锐器在足底外侧缘,自后向前快速划过
以锐器自外踝处由后向前快速划过
检查者用拇指沿胫骨自上而下擦过
快速叩击足跖的跖面
检查者用手挤压腓肠肌
拇指和其他各指迅速屈曲
拇趾背伸,外展余趾呈扇形分开
拇趾背伸
拇指背伸
足趾跖屈
拇趾背伸
27
A
Hoffmann 征阳性
B
1.Babinski 征;2.Oppenheim 征;3.Gordon 征;
4.Chaddock 征
图 1—25
5.植物神经
(1).检查神经损伤分布区的皮肤色泽、粗糙程度、汗液分泌情况,有无脱屑、营养性溃疡、
褥疮等。
(2).脊椎病变时,检查有无颈交感神经麻痹症群(霍纳氏(Horner)症群)表现为患侧眼
睑下垂、瞳孔缩小、眼球轻度下陷、面部无汗。
(3) 脊椎及骨盆病变时,.注意有无括约肌功能及性功能障碍等情况。有无尿潴留或尿失禁,
有无便秘或大便失禁。是否已形成自主性膀胱、反射性膀胱或随意性膀胱。
(a)无张力性膀胱:尿潴留,排尿需导尿引出。
(b)自主性膀胱:膀胱充满时无感觉,压迫下腹部始能排尿,但不能排空。
(c)反射性膀胱:膀胱充满时下腹部有胀感,有时出现轻微头胀、出汗或其他不适,抓摸
大腿内侧、腹股沟或会阴部皮肤等刺激,常可诱起排尿。
(d)随意性膀胱:为正常情况,能随意控制排尿。如控制能力较差,但不需要用其他方法
诱起排尿者,为近似随意性膀胱。
(4).皮肤划纹试验:刺激皮肤引起的血管反射。
(a)白色皮肤划纹:以钝针轻快地划过皮肤,数秒钟后出现白色条纹,持续数分钟。
(b)红色皮肤划纹:以钝针较重较慢地划过皮肤,数秒钟出现红色条纹,持续数分钟。
六、放射影像学检查
放射学用于骨病的诊断已有 100 多年了,今天普通放射科的全部检查约 40%是与骨骼
肌肉疾病有关的。骨骼内含有大量钙盐,它与周围软组织有显著的密度差异,同时骨骼本身
不同部位的结构也存在密度差别,形成了良好的自然对比。临床常用的检查方法有:常规 X
线、CT、MRI、核素扫描和造影检查。
一、X 线检查的申请和位置的选择
28
摄照 X 线片位置的正确,能够及时获得正确的诊断,防止误诊及漏诊,避免经济损失
和减少病员的痛苦。临床医生应很好填写申请 X 线检查单,包括检查部位,X 线投照体位
(一般有常规摄影及特殊摄影两种位置)。
(一)X 线检查常规位置
1.正位 又分前后正位和后前正位,X 线球管在患者前方、照相底片在体后是前后位;若
X 线球管在后方向前投照,则为后前位。常规是采用前后位,特殊申请方用后前位。
2.侧位 是 X 线球管置侧方,X 线底片置另一侧,投照后获得侧位照片,与正位照片结合
起来,即可获得被检查部位的完整的影像。
3.斜位
因侧位片上重叠阴影太多,有时申请斜位片;为显示椎间孔或椎板病变,在脊柱
有时也申请斜位片。骶髂关节解剖上是偏斜,也只有斜位片上方能看清骶髂关节间隙。
(二)X 线检查特殊位置
1.轴位
常规正侧位 X 线片上,不能观察到该部位的全貌,可加照轴位片,如髌骨、跟骨
正侧位上常常看不出病变,在轴位片上可获得确诊。其他如肩胛喙突、尺骨鹰嘴、腕关节、
足跖趾关节也经常用轴位片来协助诊断。
2.斜位
除常规斜位外,有些骨质不同斜位显示不出来,如肩胛骨关节盂、腕舟状骨、腕
大多角骨、胫腓骨上关节等。
3.双侧对比 X 线片
为诊断骨损害的程度和性质,有时需要健侧对比,如儿童股骨头骨骺
疾患,一定要对比方可看得出来。肩锁关节半脱位,踝关节韧带松驰等,有时也要对比方能
作出诊断。
4.开口位 颈 1~2 正位被门齿和下颌重叠,无法看清,开口位 X 线片可以看到寰枢椎脱位、
齿状突骨折、齿状突发育畸形等病变。
5.脊椎运动 X 线检查
颈椎或腰椎,除常规 X 线检查外,为了解椎间盘退变情况,椎体间
稳定情况等,可将 X 线球管由侧方投照,令患者过度伸展和屈曲颈椎或腰椎,拍摄 X 线侧
位片,对诊断有很大帮助。
6.断层摄影检查
是利用 X 线焦距的不同,使病变分层显示影像减少组织重叠,可以观察
到病变中心的情况,如肿瘤、椎体爆裂性骨折有时采用。
(三).骨科常见 X 线表现的临床判断
1.骨膜增殖影
(1)正常骨膜
常规 X 线平片上不显影。
(2)骨膜增殖
亦称骨膜增生,由炎症、骨膜下出血及骨膜下新骨形成所致。可分以下几种类型:
a.平行型 见于创伤感染、尤文肉瘤,儿童可见葱皮样增殖。
b.花边型 亦称不规则型,见于化脓性感染、梅毒等。
c.放射型
见于尤文肉瘤(短线),成骨肉瘤,及个别严重的骨髓炎。
29
d.三角形 即 Codman 三角,见于骨肉瘤生长及破坏较快者,中间增殖的骨膜被破坏,存
留两端呈三角形;慢性骨髓炎时无骨膜增殖的一段常提示死骨。
2.骨质密度减低影
见于骨质破坏性或萎缩性病变;
a.骨质脱钙
b.骨质疏松
c.骨质吸收
骨质密度低,但骨小梁可不减少。多见于长期制动肢体的骨骼。
骨小梁减少、粗糙,骨密度可不低。
如麻风病人。
d.骨质变薄 如骨囊肿等膨胀性压迫。
e.骨质破坏
应注意其范围、形状、边缘。一般直径在 1cm 以下者炎症可能性大,2.5cm
以下者囊肿、脓肿机会多,4cm 以上者应考虑肿瘤破坏。
3.骨质密度增高影
见于骨质增生性或沉积性病变:
a.骨质增生
b.骨质硬化
c.骨质沉积
况。
d.骨质坏死 可见于炎症死骨、骨无菌性坏死、骨梗死等。
e.钙化
骨结核坏死组织的钙化、骨肉瘤、滑膜瘤及血管瘤等。
除退变性骨质增生外,可见于有软骨瘤或骨肉瘤。
可见于硬化性骨髓炎。
多见于骶髂关节等致密性骨炎,也可见于骨斑症、骨条纹症、骨岛等正常情
4.骨髓腔的改变
a.髓腔狭窄
见于骨髓炎,严重时可出现髓腔闭塞;也可见于纤维异样增殖症。
b.髓腔扩大 如骨囊肿等。
5.骨折的 X 线征象
a.新鲜骨折
软组织肿胀,骨折线清晰,邻近骨质无萎缩脱钙。
软组织肿胀消退,骨折线仍可见,但模糊,小儿已有骨痂可见。
软组织已无肿胀,骨折线不清楚,一般已可见骨痂生长,邻近骨质脱钙明
b.骨折 2 周后
c.骨折 4 周后
显。
d.骨折愈合 可见新骨形成之骨痂。但关节囊内骨折(如股骨颈骨折、舟状骨骨折)X 线
无骨痂显示,仅见骨折线模糊消失。
造影检查
脊髓造影(myelography)又称之椎管造影,作为诊断椎管内占位性病变和因外伤所致椎管
形态变化,脊髓造影是一种常用和有效的检查手段。自 1919 年 Dandy 首先应用造影对比剂
作椎管造影以来,造影技术不断得以改进,造影剂的研制和选择应用日臻完善。
关于脊髓造影术的评价,历来就有争议,但通常认为,临床和普通的 X 线检查在病变定位
的困难时,应用造影技术具有独到的作用。
30
(一)脊髓造影术的目的
脊髓造影术并非随意应用的检查方法,其目的有下列几点:
1.确定病变的位置和范围
为明确椎管内病变,如脊髓内、外压迫,以及脊柱解剖结构的
损伤和病变所形成的神经压迫(椎间盘、骨赘和骨折片等)。为确定病变节段水平和病变范
围,例如椎管狭窄的部位和范围及损伤后椎管形态变化,以此作为临床治疗前后的辅助判断。
2.诊断和鉴别诊断时采用
鉴别引起脊髓病的某些不易鉴别的病理因素,例如脊髓本身的
病变,或椎管内病变等加以区别。CT 扫描时,为了增强脊髓与占位性病变的相互之间对比
度,将水溶性造影剂注入蛛网膜下腔后,在 CT 扫描的横断层面上可清晰显示硬膜囊内、外
的结构。
3.探索性研究
采用高质量水溶性造影注入椎管内(蛛网膜下腔),研究椎管动态条件下形
态或容量变化,这种研究在腰椎或颈椎造影同时进行,也可在尸体上研究。
一、适应证
1.阻塞性病变(肿瘤或蛛网膜炎)。
2.椎间盘后突及黄韧带肥厚。
3.外伤性截瘫。
二、禁忌证
1.椎管内出血。
2.穿刺部位有炎症。
3.碘过敏者。
三、椎管脊髓造影方法
(一)检查床头高脚低位(200~300)
病人侧卧,脊柱、双髋关节及膝关节尽量屈曲,在 L3~4 或 L4~5 平面穿刺(注意避开疑有病
变的间隔,以防穿刺失败)。留取 3~5ml 脑脊液送常规及生化检查。连续注入 10ml 造影剂
后,拔出穿刺针,无菌纱布覆盖。检查结果后病人取半卧位卧床休息 6h。
(二)病人仰卧位
常规摄腰椎正、侧、左斜、右斜位片,如侧位片示影柱有压迹者,可加摄侧位的过伸、过屈
位片(称动态或功能性椎管造影)。如正位片 L3、4、5 段影柱较浅、神经根显示不清,可改用
俯卧位摄正位片,以避免腰椎生理前凸造成的影响。
四、颈、胸椎管脊髓造影方法
穿刺及注射造影剂的方法、步骤同腰椎管脊髓造影。顺利注入造影剂后,病人取正位或侧位,
在 X 线透视下,检查床逐渐放平,同时观察影柱上升过程,如发现有异常,可立即点片。
当影柱不再上升时,可将检查逐渐摆成头低足高位,观察至下颈椎平面即可,不宜再上升,
以免造影剂进入颅内。
由于注入造影剂数量有限,影柱上升至胸椎平面后已显得较浅,不能很好地显示颈、胸椎平
面的结构。因此要显示颈、胸椎平面的椎管内病变,脊柱造影不如 MRI 和 CT,但可以帮助
31
定位。
五、动态椎管造影
动态椎管造影对诊断非骨性腰椎管狭窄症有着重要意义。椎间盘和黄韧带可随腰椎的屈伸运
动而运动,在屈曲时椎间盘前移,后纵韧带及黄韧带拉紧,椎管容积增大,造影片可显示正
常;而伸展位时,椎间盘后移,后纵韧带和黄韧带松驰变厚,挤压硬膜囊,造影片显示的压
迹,甚至可以出现影柱中断。这些变化通常出现在椎间盘平面,要椎体平面一般不会出现
CT 和 MTI 对诊断腰椎管狭窄症也有很大的帮助,但由于检查是静态的,病人仰卧在检查床
上,膝髋关节呈一定的屈曲,使腰椎处于自然位或轻度屈曲位,此时的 CT 或 MRI 影像可
能会显示正常或轻度狭窄,会遗漏非骨性组织引起的椎管狭窄。另外如病人有较严重脊柱侧
凸,MRI 就不能清晰显示完整的硬膜囊情况,而脊髓造影则能完整显示硬膜囊的情况。
肩关节造影术
前方穿刺法用于肩袖撕裂;肱二头肌长头的退行性变或损伤,如肌腱腱鞘炎、肌腱断裂或脱
位、习惯性肩关节脱位等,后方穿刺法用于肩周炎。
穿刺
1.前方穿刺法
患者取仰卧位,臂部置于身旁,掌心向上,于喙突尖端内下约一横指处,
做局部麻醉,然后用 20 号腰穿针垂直刺入关节间隙。
2.后方穿刺法
患者取俯卧位,臂部放于身旁,取内旋位。在肩峰内下方凹陷处局部麻醉,
用 20 号腰穿针刺入,直达关节的上方。此种穿刺法常用于粘连性关节炎或冻结肩。
二、桡腕关节造影
桡腕关节由桡骨远端、关节盘、舟状骨、月状骨、三角骨和关节囊及周围的韧带所组成。由
于近排腕骨和桡骨远端运动功能复杂,其损伤机会也较多,常形成不明原因的慢性疼痛。某
些损伤借助普通 X 线片平片不能作出诊断,需借助造影技术。
(1)病人仰卧或坐位;(2)局部皮肤常规消毒,局麻;(3)用改制的 22 号短斜面腰穿针头,
患者腕关节掌屈 30 度,自腕部背侧月状骨与桡骨间隙刺入;(4)注入 1%普鲁卡因少量,
如无阻力即证明穿刺部位正确,可将部分普鲁卡因吸回;(5)注入有机碘水造影剂 1.5~2.0
毫升,因有疼痛应加适量麻药;(6)摄片;包括后前位、斜位(桡侧抬高二横指)、前后位、
侧位共四张。
髋关节造影术
主要用于先天性髋关节脱臼。
(1)患儿应全麻,成人局麻;(2)患者仰卧,局部皮肤常规消毒;(3)用带有针芯的、尖
端倾斜度小的腰椎穿刺针,于腹股沟韧带下方,约在股动脉外侧 1.5~2.0 厘米处穿刺,按垂
直方向刺入;(4)当遇到股骨头抵抗时,再将针后退 2~3 毫米即可进入关节囊内;(5)透视,
校正针尖位置;(6)拔出针芯,注入造影剂 1~5 毫米,按关节大小不同而定;(7)拔出穿刺
针,转动关节,力求造影剂均分布;(8)摄片,包括前后位、外展位、屈曲位、外旋位各一
张。
32