骨科诊疗规范

2013/4/24 12:19:17  阅读数:
上篇
骨科常用诊疗技术
第一章 骨科检查
骨的发育与骨龄
骨关节检查
肢体测量
肌力测量
神经功能检查
放射影像学检查
电生理检查
第二章 骨科诊断技术
关节穿刺及关节液检查
关节镜
腰椎穿刺及脑脊液压力测定
胸腔及腹腔穿刺术
活体组织检查
骨筋膜室压力测定
第三章 骨科常用治疗方法
石膏外固定
夹板外固定
牵引
假肢与矫形支具
封闭疗法及神经阻滞疗法
下篇
第四章
创伤性休克
脂肪栓塞综合症
急性呼吸窘迫综合征
骨筋膜室综合征
挤压综合征
骨科常见病治疗
创伤骨科并发症
第五章
锁骨骨折
肩胛骨骨折
肱骨外科颈骨折
肩关节脱位
上肢损伤
1
肩锁关节脱位
胸锁关节脱位
肩袖损伤
肱二头肌长头毽断裂
肱骨干骨折
肱骨髁上骨折
肱骨外髁骨折
肱骨内髁骨折
肱骨内上髁骨折
肱骨小头骨折
肱骨远端全骨骺分离
肱骨髁间骨折
尺骨鹰嘴骨折
桡骨头骨折
桡骨头半脱位
桡骨颈骨折和桡骨头骨骺分离
孟氏骨折
肘关节脱位
尺桡骨干双骨折
尺骨单骨折
盖氏骨折
桡骨远端骨折
腕骨骨折
月骨骨折
月骨周围脱位
经舟骨月骨周围脱位
第六章
髋关节脱位
股骨颈骨折
股骨粗隆间骨折
股骨干骨折
股骨髁上骨折
股骨髁间骨折
髌骨骨折
胫骨髁骨折
膝内侧副韧带损伤
膝外侧副韧带损伤
前十字韧带损伤
后十字韧带损伤
胫腓骨骨折
胫骨骨折
腓骨骨折
踝关节侧副韧带损伤
下肢损伤
2
踝部骨折
距骨骨折
跟骨骨折
跗骨骨折
跖骨骨折
趾骨骨折
第七章
环、枢椎半脱位
枢椎椎弓根骨折
齿状突骨折
环、枢椎旋转脱位
单纯脊柱骨折脱位
脊柱骨折合并脊髓损伤
陈旧性脊柱脊髓损伤
第八章 骨盆骨折
骨盆骨折
髋臼骨折股骨头中心脱位
第九章 周围神经损伤
臂丛神经损伤
桡神经损伤
正中神经损伤
尺神经损伤
坐骨神经损伤
胫神经损伤腓总神经损伤
腕管综合症
肘管综合症
第十章 血管损伤与断指再植
四肢血管损伤
四肢假性动脉瘤
断指再植
断掌再植
第十一章 上肢疾患
肩袖断裂
肱二头肌长头腱炎
冻结肩
前臂缺血性肌挛缩
肱骨外上髁炎
肘内、外翻畸形
甲沟炎和甲下脓肿
脓性指头炎
脊柱脊髓损伤
3
掌间隙感染
掌腱膜挛缩症
第十二章 下肢疾患
股骨头缺血性坏死
臀肌筋膜挛缩症
半月板损伤
肘状软骨
膝内翻与膝外翻
膝关节屈曲性挛缩
膝关节伸直位功能障碍
髌骨软化症
膝关节内游离体
拇外翻
平足症
跟痛症
第十三章 脊柱疾患
颈椎病
胸椎管狭窄症
腰椎间盘突出症
腰椎管狭窄症
腰椎滑脱症
骶管囊肿
脊柱侧弯脊柱后凸
第十四章 先天性疾患
先天性斜颈
先天性高肩胛症
先天性髋关节脱位
先天性胫骨假关节
先天性长骨缺损
先天性马蹄内翻足
手部先天性疾患
第十五章 骨骺疾患
儿童股骨头缺血性坏死
胫骨结节骨软骨炎
跟骨骨骺炎
足舟骨骨软骨炎
跖骨头骨软骨炎
第十六章 腱鞘炎、腱鞘囊肿及滑囊炎
手指屈肌腱鞘炎
4
桡骨胫突狭窄性腱鞘炎
腱鞘囊肿
滑囊炎
蝈窝囊肿
第十七章 小儿麻痹后遗症
马蹄足
马蹄内翻足
马蹄外翻足
跟行足
前足畸形
膝关节畸形股四头肌瘫
蝈绳肌麻痹
髋关节挛缩
髋关节松弛
骨盆倾斜
麻痹性脊柱侧弯
三角肌麻痹
肘部肌肉麻痹
手部瘫痪畸形
第十八章 骨与关节化脓感染
急性血源性骨髓炎
慢性骨髓炎
化脓性关节炎
第十九章 骨与关节结核脊柱结核
骶髂关节结核
上肢关节结核
下肢关节结核
第二十章 非化脓性关节炎
类风湿性关节炎
强直性脊柱炎
骨关节炎
创伤性关节炎
色素性绒毛结节性滑膜炎
第二十一章 骨肿瘤与肿瘤样疾患
骨瘤
骨软骨骨瘤
软骨瘤
骨巨细胞瘤
骨肉瘤
5
软骨肉瘤
骨纤维肉瘤
尤文肉瘤
骨髓瘤
脊索瘤
转移性骨肿瘤
骨囊肿
动脉瘤样骨囊肿
嗜酸性肉芽肿
纤维异样增殖症
第二十二章 软组织肿瘤
纤维瘤
恶性纤维组织细胞瘤
腱鞘巨细胞瘤
滑膜肉瘤
6
第一章
一、
(一)骨的发育
骨科检查
骨的发育与骨龄
胚胎在宫内最初几周,经过囊胚期(blastula stage)和原肠胚期(gastrulastage),逐渐产生雏
形,发生头,躯干和形成肢芽(1imbbud)的外隆凸。在外胚层和内胚层之间,有一层弥散疏
松的细胞组织,称为间充质或间叶(mesenchyme),间充质逐渐分化为骨,软骨,筋膜和肌肉
等各种结缔组织结构。间叶细胞密集的部位将是最早形成肌肉与骨骼结构的部位。每个密集
的间叶雏形将直接或间接地转化为骨。
发生和生长是同时进行的,可以通过下列几种方式完成:①结缔组织细胞分化或调
节形成骨骼生成雏形(有多种作用的间叶和骨先质细胞):②已分化的软骨生成和骨生成
 3成分的有丝分裂(即软骨母细胞和骨母细胞;○增加细胞外结构蛋白的合成(如骨样和软骨样
组织指;④增加细胞内水的摄取,伴随着细胞内和细胞外之间水的流动;⑤在软骨膜和骨样
期,增加细胞外基质形成量;⑥细胞坏死的机制尚未完全明了,但是有充分的证据表明,某
些细胞的确发生死亡,而后被其他类型的细胞所替代,骨骺与干骺端交界处原发性松质骨的
形成就是如此。
(二)骨龄及其临床意义
骨龄骨骺化骨核(继发骨化中心)的出现与愈合时间与实际年龄的关系,一般女性较
男性发育早 1~3 年,由于化骨核出现的时间不同,可作为骨发育的标志。出现早的化骨核,
骨骺愈合较晚;出现晚的骨骺愈合早。长骨两端和腕、指、趾小骨均须经软骨化过程,由于
软骨在 X 线下不显影,故临床可根据实际年龄查对化骨核的出现与愈合时间,以推断骨的
发育是否正常(见表 1—1)
表 1—1 骨骺化骨核(继发骨化中心)出现与愈合时间
部位
肱骨
上端
肱骨头
大结节
小结节
下端
肱骨小头
滑车外半
滑车内半
外上髁
内上髁
尺桡骨
尺骨
上端
出现时间(岁)
1
1~3
1~5
1~3
1~3
1~12
1~12
1~5
1~10
18 岁时上端骨骺与骨干连接
16 岁时三者连成骨骺
18 岁时骨骺与骨干愈合
愈合年龄
6 岁时三者连成一骨骺
20 岁时与骨干愈合
7
下端
桡骨
上端
下端
髋骨
1~5
1~5
1~2
20 岁时下端骨骺与骨干连接
由髋、坐及耻骨组成,均参与髋关节的髋臼部
分,构成 Y 形软骨。16 岁(青春期)时 Y 形
骺软骨连合,髋、坐、耻骨合成一骨。髂嵴、
髂前下棘,坐骨结节及耻骨联合各有一继发骨
化中心,于青春期时出现,18~25 岁与骨愈合。
股骨
远端
股骨头
大粗隆
小粗隆
出生前
1
2
12
1
2
10
3
2
21 岁
20 岁
19 岁
18 岁
21 岁
18 岁
14 岁
20 岁
19 岁
骨骺大的先出现,小的后出现,连合次序相反,
先出现的后连合,后出现的先连合
胫骨
胫骨上端
胫骨下端
胫骨结节
腓骨
腓骨上端
腓骨下端
髌骨于 3 岁时出现骨化中心,青春期骨化完成。偶见 2~3 个化骨核。
掌(跖)骨及指(趾),第一掌(跖)及各指(趾)骨近端,2~5 掌(跖)骨远端各骨化中心 4 岁出
现,20 岁时与骨干连合。首先骨化的均为末节指(趾)骨。
腕骨出生时均为软骨,X 线照片不显影,各骨显影时间为:头状骨 1 岁,钩骨 2 岁,三角骨 3 岁,
月骨 4 岁,手舟骨 5 岁,大多角骨 6 岁,小多角骨 7 岁,豌豆骨 8 岁;第三楔状骨 1 岁,第二楔状骨 2 岁,
第一楔状骨 3 岁,跗舟骨 4 岁,跟骨、距骨、骰骨均在出生时显影,但跟骨后方另有一化骨核,10 岁出现,
16 岁连合。
二、骨关节检查法
进行脊柱及四肢关节检查时应重视健侧与患侧肢体的对比,检查关节各项功能时除健、
患两侧对比外,还应注意其主动与被动功能活动范围,并分别用文字叙述或列表记录清楚,
避免遗漏,
一、脊柱检查法
凡疑有脊柱骨折、脱位或椎体有严重破坏的病人,可在卧位检查。先了解脊柱局部有无
畸形及四肢神经功能情况等。对其他脊椎疾患,应让患者脱去衣服,仅穿短裤,在站、坐、
卧等位置进行详细检查。
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脊柱的正常姿势:在站立位,由背面观脊柱呈一正中直线。由侧面观脊柱呈四个曲线,
即颈椎前凸,胸椎后凸,腰椎前凸,骶椎后凸。曲线的轴线由乳突通过肩部、沿腋线达髋关
节前方。
(一)颈椎段检查法:
患者站或坐位进行检查。
1.视诊:
(1)头颈部姿势:观察颈椎前凸减少或增大,有无斜颈等。
(2)颈部肿块:注意其部位、形状、大小、皮肤情况等。
2.触诊:
(1)压痛点:沿颈椎棘突按压,如有压痛,注意有无向肢体或躯干放射。
①棘突的压痛常说明该部脊柱骨关节可能有病变。在最高位可触及的棘突相当于枢椎;
甲状软骨平面,相当第四颈椎;环状软骨平面,相当第六颈椎;颈椎下部凸起最高的棘突是
第七颈椎棘突。
②肩胛内上角有压痛者,为颈部伸肌群附丽处的疾患,或为臂丛后侧枝反射的区域。
(2)椎旁肌肉:颈椎旁肌肉是否对称;有无肌萎缩及肌张力的改变。
(3)包块:新生儿胸锁乳突肌上的包块,常为先天性肌性斜颈。颈部侧方包块,可能为
颈部淋巴结肿大,寒性脓肿、腮裂囊肿、囊状水瘤等疾患。
3.颈椎段活动范围(图 1—1)
图 1—1
颈椎活动范围
头直伸,下颌内收(视线呈水平)为中立位(0°)
(1)前屈(头向前倾):约 45°。
(2)后伸(头向后仰):约 45°。
(3)左右侧弯(头向两侧倾斜):各约 45°。
(4)左右旋转(头向两侧扭转):各约 45°。
4.特殊检查:
(1)头颈倾斜试验(Adson 氏试验):是判断臂丛神经和锁骨下动脉是否受到前斜角肌钳夹
的实验方法。其做法如下:让病人坐在凳上,做深呼吸,并保持在深吸气位,然后转头仰颏
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向对侧倾屈,而医生则以一手顶着病人下颏,另一手摸着桡动脉。最后让病人用力回旋下
颏与医生的手对抗,此时如果病人原有的神经症状加重,医生所摸的脉博减弱或停止,即说
明这一实验是阳性。
(2)颈部轴位挤压试验:患者坐位,检查者立于身后,双手交叉抱着头顶沿颈部纵轴向
下施加压力,患者感到疼痛,并向上肢放射为阳性,说明神经根受压,是指颈椎病。
(3)前屈旋试验(Fenz 征):先令患者头颈部前屈,再左右旋转活动,若颈椎处出现疼
痛即为阳性,提示颈椎骨关节病,形式表明颈椎小关节多有限性变。
(4)椎间孔分离试验:又称引颈试验。与挤压试验相反,检查者肚腹顶住患者枕部,双
手托于颌下,向上牵引,若患者原有根性症状减轻,则为阳性,多提示根性损害。
(5)颈脊神经根张力试验:即 Eaten 征,又称 Lasequard 征。检查者一手推患者的颞部,
一手握住患者的腕部牵向相反方向,患肢出现麻木或放射痛时为阳性。但应注意,除颈椎病
根性压迫外、臂丛损伤、前斜角肌综合征者均可阳性。
(二)胸腰椎段和腰骶椎段检查法:
1.视诊;
(1)姿势:观察身体姿势是否正常。异常姿势表现如下;
①脊柱侧弯;脊柱在额状面上表现左右弯曲现象。在凸侧肋骨和胸廓隆起,而凹侧肋骨
和胸骨下陷。一般根据凸侧曲线的部位和方向命名,如右胸侧弯,即在胸椎段凸向右侧。如
侧弯不明显时,可在棘突上用颜色作出标记,此时畸形即可显见。侧弯畸形在卧床或牵引下
变直或减轻,属可恢复者,否则为固定者。
②脊柱侧倾;脊柱斜向一侧,在凸侧骶棘肌紧张。
⑧驼背:胸腰椎后凸曲线增大。
④圆背:腰前凸消失,整个胸腰段向后隆起,曲线弧度增大
⑤平腰:正常腰前凸消失或甚至后凸。
6○腰前凸消失呈腹部凸出的姿势。
(2)局限性后凸畸形:说明椎体压缩后棘突隆起。
(3)肿物、窦道;腰背部有无肿块及窦道。
2.触诊:
(1)椎旁肌肉:是否对称,有无萎缩、痉挛或压痛。
(2)压痛:按压或叩打棘突有无疼痛。棘突上压痛可见于棘上韧带损伤,棘突骨折等。
棘间压挤见于棘间韧带劳损,两侧肩胛冈内端连线通过第三胸椎棘突;肩胛下角连线相当于
第七胸椎棘突;经脐部的水平线通过第三腰椎横突;髂嵴连线相当于第四腰椎棘突;胸椎棘
突旁开两横指处,相当肋骨横突关节;骶棘肌外缘,相当腰椎横突;在腰骶关节和髂后上棘
之间,为腰骶髂三角,此三角区压痛,说明骶棘肌,韧带和腰骶关节病变;大粗隆和坐骨结
节之间,大腿后面正中或腘窝中间,为坐骨神经干的径路:在臂中肌或臀肌群的外侧
缘,髂前上棘的平面,为臀上神经压痛点(图 l 一 2)。
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图 1—2 腰骶部常见压痛点
(3)肿块:性质、硬度、波动、压痛等。下胸椎和腰椎结核的寒性脓肿可自腰三角部突
出。
(4)结节:皮下的结节或颗粒,常代表肥厚的筋膜或肿瘤等。
3.胸腰骶椎段的活动范围(图 1—3)
图 1—3
胸腰骶椎段活动范围
胸椎因有肋骨附着,活动范围甚微。胸腰段和腰骶段的活动范围可因年龄、职业等
不同而异,下肢伸直,躯干直立为中立位(0 °)。
(1)前屈:站立位,两下肢自然伸直,检查者两手固定骨盆;患者向前弯腰,两上肢
随之向前下垂。一般前屈约 45° 一 90°。
(2)后伸:向后伸约 30°。
(3)左右侧弯:躯干向左右倾斜,各约 30°。
(4)左右旋转:固定骨盆,使躯干向左右旋转,各约 45°。
在检查腰部活动时,除测量活动范围外,还要注意腰部脊柱本身有否僵硬(观察腰椎棘
突的靠拢和分开情况)和不对称现象。
4.特殊检查:
(1)腰骶椎间关节检查:
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①过屈试验:平卧位,两下肢极度屈曲,检查者按压屈曲的下肢,使脊柱过屈,有疼
痛时为阳性,疼痛部位相当于病变部位(图 1—4)。
②过伸试验:俯卧位,检查者一手按压腰部,另一手托提伸直的下肢,使髋关节过伸,腰椎
也随之过伸,如有疼痛即为阳性(图 1—5)。儿童患者,可将膝屈曲至 90。,检查者手持踝部
轻轻向后提起,骨盆随之抬起后,如腰椎亦离开床面,则为阳性。说明腰椎僵硬(图 1—6)o
图 1-4 过屈试验
图 1-5 过伸试验
⑧拾物试验:站立位,嘱患者从地上拾起一件东西时,如患者必须屈曲两膝和髋关节,
而腰部挺直,即为阳性。说明脊柱僵硬或活动脊柱时有痛(图 1—7)。
(1)
(2)
图 1-6 儿童过伸试验
(1)正常
(2)阳性(表示脊柱僵直)
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图 1-7 拾物试验阳性
(2)神经根牵、压试验:
①颈静脉压迫试验:仰卧位,检查者用手按压两侧颈静脉,在数秒钟内,引起腰腿疼
痛者为阳性。
②挺腰试验:仰卧位,闭气挺腰呈桥状,引起腰腿疼痛者,为阳性。
③腘窝压迫试验:仰卧位,患腿膝髋各屈曲 90°位,检查者一手持小腿将膝关节逐渐
伸直到引起疼痛的角度,另一手即按压腘窝部,若引起放射性腿痛加重,即为阳性。
④屈颈试验:仰卧位,使颈椎屈曲,如有腰腿痛,即为阳性。见于椎间盘突出症或棘
间韧带、骶棘肌病变者。
⑤直腿抬高试验:仰卧位,两下肢伸直,检查者一手持患腿踝部,抬高患腿未到 90°
时,即出现坐骨神经痛者,为阳性,即拉西克(Lasegue)氏征。如同时将踝关节背屈放射性疼
痛加重者,为加强试验阳性(图 1—8)。
图 1—8 直腿抬高及加强试验
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二、骶髂关节检查法
检查时应脱去下衣,在站立、仰卧、俯卧位进行检查。
(一)视诊:观察骶骨三角区有无肿胀、肿物等。
(二)触诊:在髂后上、下棘部位按压或叩击,有无疼痛。骶髂关节位于髂后下棘处。
(三)特殊检查:
1.骨盆分离试验:仰卧位,检查者双手分别按压着髂前上棘,用力向外侧分开,如
引起骶髂关节部疼痛,为阳性。
2.骨盆压挤试验:侧卧位,检查者双手按压在髂前上棘处并向下挤压,如骶髂关节
疼痛即为阳性。
3.4 字试验(Febre-Patrick 氏试验):仰卧位,患腿屈曲外旋,把外踝放在健腿膝上,
检查者一手按患腿膝上部,一手按健侧髂嵴,双手同时用力下压,患侧骶髂关节即产生扭转,
如有病变可引起疼痛,即为阳性(图 1—9)。
图 1-9 4 字试验
3.骶髂关节扭转试验(Gaenslen 试验):侧卧位,健侧向下,将健腿极度屈曲固定骨
盆,检查者一手持患腿踝部,使膝关节屈曲 90°作过伸髋关节动作,另一手推压骶部,即产
生骶髂关节向后扭转的动作,如有疼痛即为阳性(图 1-10)
图 1-10 骶髂关节扭转试验
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三、髋关节检查法
应在站位、行走及卧位下进行检查。
(一)步态:
1.跛行:髋关节患者多有明显的跛行,常见的有:
(1)痛性跛行:因疼痛患肢不敢负重,患肢轻轻放下,膝微弯曲,足尖着地后很快换健
肢支持体重,步态短促不稳。
(2)短缩跛行:如一侧肢体短缩在 3 公分以上者,则骨盆、躯干倾斜,足尖着地或健肢
屈膝,跳跃行走。
2.鸭步:走路时躯干左右摇摆,如鸭子走路样,见于双侧髋关节脱位患者。
3.臀肌失效步态:行走时其躯干自健侧髋部倒向患侧。见于单侧髋关节脱位患者。
(二)视诊:
1.畸形:髋关节可表现三个方面的畸形:屈曲、内收外展及旋转。当畸形轻微时,常
由骨盆或腰椎代偿,不易发现。因此检查髋关节畸形时,必须先把骨盆放正(两侧髂前上棘
连线与躯干正中线垂直),患者仰卧在硬板床上进行检查。
(1)屈曲畸形:将健腿髋关节极度屈曲,使骨盆固定放正,腰椎放平,此时观察患髋屈
曲角度(即大腿轴线与床面形成的角度)即为畸形角度。
(2)内收、外展畸形:在骨盆放正的位置下,髋关节功能正常时,两下肢可自然伸直并
拢。如一侧下肢超过躯干正中线而不能外展或离开正中线不能内收时,即为内收畸形或外展
畸形。大腿轴线与躯干轴线所成的角度即为畸形角度。
(3)旋转畸形:在骨盆中立位(骨盆放正,即两侧髂前上棘的连线与床面平行时),观察两
腿伸直时其髌骨或拇趾位置是否向上,如偏向内侧则表示髋关节有内旋畸形,如偏向外侧则
为外旋畸形。
2.肿胀及皮肤皱纹:观察腹股沟的凹陷程度,如一侧饱满,表示髋关节有肿胀。如腹
股沟或臀部皱纹不对称,表明一侧髋关节有脱位现象。
3.肌肉萎缩:观察两侧臀肌是否对称,髋关节病变时多有肌萎缩。
4.肿块、窦道、疤痕等。
(三)触诊:
1.压痛或叩打痛:在腹股沟中部、臀中部直接按压髋关节,或叩打大粗隆或下肢伸直
位,叩打足跟引起髋关节疼痛者,说明髋关节有病变。
2.按摸腹股沟处较丰满、较硬,可能为髋关节前脱位;如腹股沟较空虚,可能为髋关
节后脱位。
(四)髋关节活动范围(图 1—11):
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图 1—11 髋关节活动范围
患者仰卧,两下肢自然伸直,髌骨、足趾向上为中立位(0°)。
1.屈曲:固定骨盆,膝关节屈曲,使髋关节屈曲,正常时约可达 130°~140°。
2.后伸:俯卧位,检查者一手按患者臀部,另一手握小腿下端,使膝屈曲 90°,而后
用力向上提,使髋关节过伸,约达 20°~40°。
3.内收:仰卧位,固定骨盆,使下肢伸直,小腿自中立位内收,约 30°。
4.外展:仰卧位,固定骨盆,使下肢伸直,小腿自中立位外展,约 45°。
5.旋转:内旋约 45°,外旋约 45°。
(1)伸直位旋转:仰卧位,下肢伸直,髌骨、脚尖向上。检查者双手放在大腿下部或膝
部旋转大腿,髌骨或脚尖自中立位指向内侧或外侧的角度,即为内、外旋转角度
(2)屈曲位旋转:仰卧位,髋、膝关节各屈曲 90°,以小腿作旋转,小腿所指的方向和
度数,即髋关节内、外旋转角度。
(五)特殊检查:
1.髋关节屈曲挛缩试验 (Thomas 征):仰卧位,将健侧髋膝屈曲至最大限度(接触腹壁),
使腰部接触床面,此时若患腿随之而跷起不能伸直,即为阳性。表明髋关节有固定性屈曲畸
形,并记录其畸形角度(图 1—12)。
16
图 1-12 Thomas 征检查髋关节屈曲畸形
2.过伸试验(又称腰大肌挛缩试验):俯卧位,患膝屈曲 90°,检查者一手握踝部将
下肢提起,使髋关节过伸,若骨盆随之抬起,即为阳性。说明髋关节不能过伸,腰大肌脓肿
及早期髋关节结核,可有此体征(图 1 一 13)。
图 1-13 髋关节过伸试验
8.髋关节弹响试验[嗅托拉尼(Ortolani)氏征]:用于婴儿先天性髋脱位的检查。患儿仰
卧位,周髋 90°。检查者用手托着大腿根部,拇指在内侧,其他四指在大粗隆处,作髋关节
内外旋转或外展动作,若有股骨头的滑动(滑出、滑进)弹响声,即为阳性。说明髋关节有脱
位。
9.股骨大粗隆位置测量方法:
(1)髂前上棘坐骨结节连线[内拉通(Nelaton)氏线]:侧卧位,髋部稍屈(45°一 60°),由
髂前上棘至坐骨结节划一线,正常时股骨大粗隆顶点恰至该线,如在该线以上说明大粗隆
向上移位(图 1—14)。
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图 1-14 髂前上棘坐骨结节连线
(2)髂股三角(Bryant 三角):仰卧位,自髂前上棘与股骨大粗隆顶点连一线,再由髂前
上棘向下与床面作一垂直线,自大粗隆顶点与身体平行划一线至垂直线,即构成一个直角三
角形,称髂股三角。对比两侧三角形的底边,如一侧底边变短,说明此侧大粗隆向上移位(图
1—15)。
图 1—15
髂股三角
(3)大粗隆、髂前上棘连线及其相交点:仰卧位,两髋伸直于中立位,两侧髂前上棘在
一平面,将同侧髂前上棘与股骨大粗隆顶点连为一线,即休梅克氏(Schoemaker)线。两侧的
大粗隆、前上棘连线向腹壁延长,正常时两线相交在脐部以上的正中线,称卡普兰氏(Kaplan)
交点,如一侧大粗隆向上移位,则相交在对侧并在脐部以下(图 1—16)。
(1)
图 1—16
(2)
大粗隆—髂前上棘连线及其交点
2.右股骨颈骨折.大粗隆升高
1.正常
四、膝关节检查法
仅穿短裤,先观察步态,再平卧床上进行检查。
(一视诊;
18
1.畸形:
正常膝关节最多仅有约 5°的过伸。大腿和小腿不在一个轴线上,小腿向外偏斜约 8°左
右。
(1)膝外翻畸形:小腿向外侧偏斜超过 l0° 以上为膝外翻畸形, “X” 形腿(图 1—17)。呈
(2)膝内翻畸形;小腿向内侧偏斜形成角度时为膝内翻畸形,呈“O”形腿(图 1—18)。;
(3)膝屈曲畸形;膝关节不能伸直,呈屈曲状者。可同时兼有内翻或外翻畸形.
(4)膝反张畸形:膝关节过伸超过 5°以上者,又称膝反屈畸形。
图 1-17
膝外翻畸形“X” 形腿
图 1-18
膝内翻畸形“O”形
2.肿胀:严重肿胀时膝关节髌上囊和周径增大,失去关节正常轮廓。单纯关节积液时,
肿胀围绕髌骨呈蹄铁形膨隆。轻度肿胀时,仅髌骨周围的生理凹陷消失。正常膝关节屈曲至
100°左右时,从前面看膝部, “象”似的面部,髌韧带代表“象”鼻,韧带两旁凹陷处似 “象”
眼,股四头肌内侧头似“象”耳。膝关节肿胀则“象”面部轮廊不明显。
3.股四头肌萎缩:一般股内侧肌萎缩较明显,如萎缩不明显时,应测量大腿的周径,
两侧对比。
4.肿块、窦道等。
(二)触诊:
1.压痛点;压痛点多位于髌骨边缘、髌韧带两侧、关节间隙、侧副韧带、胫骨结节、
髁部及腓骨头等处。
2.肿物:检查髌上滑囊、髌骨、髌韧带两侧有无肿物,注意其性质、硬度及活动度。
3.摩擦感:检查者一手握患侧小腿作伸屈膝关节动作,—手置于膝前部,注意膝关节
内有无摩擦感或摩擦音;如有摩擦感,则说明膝关节关节面不平滑或关节内有游离体。上下、
左右活动髌骨,如有摩擦感,则说明髌骨关节面不平滑。
4.滑膜肥厚:按摩关节时感觉软组织增厚,多属滑膜肥厚所致。
(三)膝关节活动范围(图 1—19)。
19
下肢伸直,踝关节位于 90°,髌骨和足趾向上为中立位(0°)。
图 1-19 膝关节活动度
(四)特殊检查:
1.浮髌试验:患腿膝关节伸直,放松股四头肌,检查者一手挤压髌上囊,使关节液
积集于髌骨后方,另一手示指轻轻按压髌骨,如有浮动感觉(按压时可感知髌骨与股骨碰击
声,松压则髌骨又浮起),则为阳性,说明关节有积液现象(图 1—20).
图 1—20
浮髌试验
2.抽屉试验:患者坐在床边,两膝屈曲 90°,检查者两手握小腿上部,将小腿向前
和向后来回推动。如向前或向后移动明显,即为阳性。明显的向前移动,表明前十字韧带有
损伤。明显的向后移动,表明后十字韧带有损伤(图 1—21)。
20
图 1—21
抽屉试验
3.侧方活动试验:仰卧或坐位,下肢伸直,肌肉放松,检查者一手按着股骨下端,
另一手捶踝,使膝关节向左右侧方活动。 正常时应无侧方活动,如向内侧有活动或疼痛,
表示外侧副韧带有损伤或内侧半月板有损伤;如向外侧有活动或疼痛,则表示内侧副韧带有
损伤或外侧半月板有损伤。
4.膝关节过屈过伸试验:如将膝关节过伸引起疼痛或不能完全伸直时,则表示关节
腔前部有损伤,若膝关节极度屈曲时有疼痛,即表示关节腔后部有损伤。
5.回旋研磨试验(MC—Murray 征):仰卧位,患腿屈曲,检查者一手按在膝上部,
另一手握踝部,将膝关节在屈曲位逐渐伸直,并将膝关节外展、外旋,如在此活动过程中膝
内侧疼痛或有弹响声,说明内侧半月板有损伤。如将膝关节内收、内旋时膝外侧有疼痛或弹
响声,即说明外侧半月板有损伤(图 1—22)。
图 1—22
MC—Murray 征
6.侧卧屈伸试验(重力试验);侧卧位,检查外侧半月板时,患腿外侧朝下,健腿在
上,井将患腿抬高离开床面作膝屈伸活动,如有疼痛或响声,即为阳性。表示外侧半月板损
伤。检查内侧半月板时,患腿内侧朝下,作膝屈伸活动,如有疼痛或响声,表示内侧半月板
损伤。
21
五、踝关节与足部
踝关节与距下、跗骨间(跗中)关节紧密靠近,各关节既有单独又有联合活动,应注
意加以鉴别。
踝关节活动主要为背伸、跖屈活动(图 1—23)。外伤感染后可引起肿胀、疼痛和畸形,
活动受限,走路困难等;跟腱挛缩可引起足跖屈畸形;腓总神经瘫痪者出现足下垂; (距距下
跟)关节活动主要为足内外翻活动,同时也带动跗骨间关节活动,足内翻肌为胫后肌、胫前
肌;足外翻肌为腓骨长短肌。外伤或小腿三头肌缺血性挛缩、先天性畸形和小儿麻痹症等常
有足跖屈(马蹄)内翻畸形(图 1—24),走路困难。
图 1—23 踝关节检查
图 1—24 常见的足部畸形
足弓的检查:主要检查足内侧纵弓,病人两足对称站立在板凳上,如有扁平足,可见足
内侧纵弓塌陷、足外翻、足舟骨下沉,足弓部平实地接触板凳,足弓部可有压痛。也有纵弓
比正常人高,称高足弓。
三、肢体测量
1.长度测量:将肢体放大对称位置,以骨性标志为基点进行测量。如肢体挛缩不能伸直可
分段测量,测量下肢时应先将骨盆摆正,主要测量指标有:①躯干长度。颅顶至尾骨端。②
上肢长度。肩峰至桡骨茎突尖部(或中指指尖),或第七颈椎棘突至桡骨茎突尖部(或中指
指尖)。③上臂长度。肩峰至肱骨外髁。④前臂长度。尺骨鹰嘴至尺骨茎突或桡骨小头至桡
骨茎突。⑤下肢长度。髂前上棘至内踝尖或脐至内踝尖(相对长度,用于骨盆骨折或髋部疾
22
患。)⑥股骨长度。股骨大转子顶点到外侧膝关节缝或髂前上棘至股骨内髁(相对长度)。⑦
胫骨长度。内侧膝关节缝至内踝尖。⑧腓骨长度。腓骨小头至外踝。
2.周径测量:要求两侧肢体取相对应的同一水平测量比较,若有肌萎缩或肿胀应选择表现
最明显的平面测量,并观察其随时间推移的变化情况。
3.轴线测定:正常人站立时背面相,枕骨粗隆垂线通过颈、胸、腰、骶椎棘突以及两下肢
间;前臂旋前位伸肘时上肢呈一直线,旋后位即成 10~200 的肘外翻(称携带角);下肢伸直
时髂前上棘与第 1、2 趾间连线经过髌骨中心前方。
4.角度测量:主要测量各关节主动与被动运动的角度。
5.畸形疾患的测量:①肘内翻或肘外翻。上肢伸直前臂旋后位测量上臂与前臂所成的角度。
②膝内翻。两内踝并拢,测量两膝间距离。③膝外翻。两股骨内髁并拢,测量峡谷内踝距离。
四、肌力检查
肌力即病人在主动动作时所表现的肌肉收缩力,肌力的检查需两侧对比,上肢可用握力
计,是测定手指屈曲肌力的简便仪器,一般常用抗阻力来判断。
一、肌力检查的评级标准
0级
1级
肌肉毫无收缩
仅可触及轻微收缩,不产生动作。
2 级 肌肉收缩,关节可活动,但不能对抗机体重力。
3级
能在与地引力相反方向动作,但不能对抗阻力。
4 级 能对抗一般阻力,但力量较弱。
5 级 肌力正常。
二、上肢肌力检查方法
(一)肩部肌
1.冈上肌 肩外展 150,抗阻力外展,并于冈上窝触试其收缩。
2.冈下肌 屈肘 900,上臂抗阻力外旋,并于冈于窝触试其收缩。
3.肩胛下肌及小圆肌
屈肘,上臂抗阻力内旋,并触试其收缩。
4.三角肌 上肢抗阻力外展至 150~900,并触试其收缩。
(二)臂部肌
1.肱二头肌、肱肌及喙肱肌
前臂旋后,抗阻力屈肘,分别触试其收缩。
2.肱三头肌 屈肘,前臂旋后,抗阻力伸肘,并触试其收缩。
(三)前臂掌侧肌
1.肱桡肌 前臂中立位,抗阻力旋前并屈时,并触试其收缩。
2.旋前圆肌及旋前方肌
3.桡侧腕屈肌
肘伸直,前臂旋后,抗阻力旋前,并触试其收缩。
抗阻力桡侧屈腕,并触试及其收缩。
23
4.尺侧腕屈肌
抗阻力向尺侧屈腕,并触试其收缩。
4.掌长肌 握拳,抗阻力过度屈腕,可见该肌腱突出于皮下。
6.指浅屈肌
其收缩。
7.指深屈肌
触试其收缩。
8.拇长屈肌
缩。
(四)前臂背侧肌
1.桡侧腕长伸肌及桡侧腕短伸肌
手指伸直,抗阻力向桡侧侧伸腕,并触试其收缩。
固定拇指近节指骨,抗阻力屈曲拇指指间关节(即屈拇指末节),并触试其收
手指伸直,固定其中节指骨,抗阻力屈曲远侧指间关节(即屈未节指骨),并
两侧邻指于伸直位固定,抗阻力屈曲近侧指间关节(即屈中节指骨),并触试
2.旋后肌 上肢伸直,前臂旋前,抗阻力旋后,并触试其收缩。
3.指总伸肌
缩。
4.尺侧腕伸肌
5.拇长展肌
抗阻力向尺侧伸腕,并触试其收缩。
抗阻力伸拇指近节指骨,并触试其收缩。
掌指关节伸直,中、末节手指屈曲,抗阻力伸直中、末节手指,并触试其收
6.拇短伸肌 抗阻力伸拇指近节指骨,并触试其收缩。
(五)手部肌
1.拇短展肌
2.拇指对掌肌
抗阻力外展拇指,并触试其收缩。
拇指抗阻力下向小指对掌。
3.拇短屈肌 抗阻力屈曲拇指掌指关节(即屈曲拇指近节指骨),并触试其收缩。
4.拇收肌 抗阻力内收拇指。
5.小指对掌肌
6.小指短屈肌
小指抗阻力下向拇指对掌。
其他手指伸直,抗阻力屈曲小指掌指关节。
近、远侧指间关节伸直,抗阻力屈曲掌指关节。
7.蚓状肌及骨间肌
8.骨间背侧肌
9.骨间掌侧肌
手指并拢,以中指为中心,抗阻力外展第 2、4 指。
手指外展,以中指为中心,抗阻力内收第 2、4、5 指。
三、下肢肌力检查方法
(一)髋部肌
1.髂腰肌 坐位、屈膝,抗阻力屈曲髋关节。
2.梨状肌、闭孔内肌、孖肌及股方肌仰卧,下肢伸直,抗阻力外旋。
3.臀大肌 俯卧,小腿屈曲,大腿抗阻力后伸,并触试其收缩。
4.臀中肌及臀小肌
(二)大腿肌
1.股直肌 仰卧,抗阻力做起、坐动作,并触试其收缩。
2.内长收肌、内短收肌及内收大肌
仰卧,两下肢伸直,抗阻力做下肢内收,并触试其收
仰卧,下肢伸直内旋,大腿抗阻力外展。
24
缩。
3.股薄肌 股内收,小腿屈曲、内旋,并在抗阻力下触试其收缩。
4.缝匠肌 坐位,半屈膝,抗阻力外旋大腿,并触试其收缩。
5.股四头肌
6.阔筋膜张肌
坐位,屈膝,抗阻力伸膝,并触试其收缩。
仰卧,屈膝 900,小腿抗阻力向外移动,并触试其收缩。
仰卧,抗阻力屈膝,并触试其收缩。
7.半腱肌、半膜肌及股二头肌
(三)小腿肌
1.胫前肌 抗阻力背伸足,并使足内收、内旋,并触试其收缩。
2.趾长伸肌
抗阻力背伸外侧四趾末节,并触试其收缩。
3.拇长伸肌 抗阻力背伸拇趾,并触试其收缩。
4.腓骨长肌及腓骨短肌
足抗阻力背伸及外翻,并触试其收缩。
5.腓肠肌 仰卧,伸膝,足抗阻力跖屈,并触试其收缩。
6.比目鱼肌 仰卧,屈膝 900,足抗阻力跖屈,并触试其收缩。
7.胫骨后肌 抗阻力足跖屈,并使足内收内旋,于内踝后上方触试其肌腱。
8.趾长屈肌 抗阻力屈曲外侧四趾末节,并触试其收缩。
9.拇长屈肌 抗阻力屈曲拇趾末节,并触试其收缩。
(四)足部肌
1.拇短屈肌
抗阻力屈曲拇趾跖趾关节。
2.拇展肌 抗阻力使拇趾与第 2 趾分开。
3.拇收肌 抗阻力使拇趾向第 2 趾靠拢。
4.趾短屈肌 抗阻力屈曲外侧四趾近侧趾间关节。
5.跖方肌、小趾展肌及上趾短屈肌
抗阻力外展并屈曲小趾。
6.蚓状肌 屈曲跖趾关节,伸直近、远侧趾间关节。
7.骨间肌 抗阻力作足趾分开和合拢动作。
四、躯干肌力检查方法
(一)胸部肌
1.胸大肌及胸小肌
2.膈肌
稍屈肘,两上肢外展,抗阻力内收上臂,并触试其收缩。
仰卧,深呼吸,检查者触试腹壁,如吸气时剑突下窝部凹陷而呼气时突出,提示
膈肌瘫痪。
3.肋间肌 深呼吸、观察胸廓是否扩大及大对称。
4.前锯肌,面对墙壁,上肢伸直做推墙动作,并触试其收缩,可见肩胛骨内缘紧贴胸壁。
如此肌瘫痪,则肩胛骨离开胸壁而高起,呈现“翼状肩胛”畸形。
(二)背部肌
1.背阔肌 上臂外展至 900,抗阻力内收,并于腋窝后方及肩胛下角区触试其收缩。
2.斜方肌 耸肩并对抗阻力。
25
3.骶棘肌 俯卧,躯干抗阻力向背侧伸展,并触试其收缩。
4.菱形肌 两手叉腰,两肘抗阻力向后内收,并触试其收缩。
5.提肩胛肌
(三)颈部肌
1.胸锁乳突肌;颈部屈曲对抗阻力系测两侧之肌力;头向一侧倾斜,脸转达向对侧并对抗
阻力,系测试该侧之肌收缩。
(四)腹部肌
腹外斜肌、腹内斜肌:仰卧,向对侧旋转躯干,并作仰卧起坐动作,并触试该侧腹肌之收缩。
肮阻力提肩,并触试其收缩。
五、神经系统检查法
1.肌容量:观察肢体外形有无肌肉萎缩、挛缩、畸形等。测量肢围(周径),根据病人情况
(成年人或幼儿)规定测量的部位。
2,肌张力:在静止状态时肌肉保持一定程度的紧张称为肌张力。检查时,令病人肢体放松
作被运动以测其阻力,亦可用手轻捏病人的肌肉以体验其软硬度。如肌内肉松软、被运动动
时阻力减低或消失、关节松驰而活动范围扩大,称为肌张力减低;反之,肌肉紧张、被动运
动时阻力很大,称为肌张力增高。
3.肌力:检查病人肌肉主动运动的力量、幅度和速度,检查及记录方法见本章第四节。
4.感觉
(1).浅感觉(痛、温、触觉):临床以痛觉检查为主。
(a)痛觉:用针尖轻刺皮肤,确定痛觉减退、消失或过敏区域。
(b)温度觉:以盛有冷水(50~10℃)和热水(400~45℃)的两试管,分别接触病人皮肤,
询问其感觉。
(c)触觉:以棉花、棉签轻触病人的皮肤,询问其感觉。
(2).深感觉(位置觉、震动觉):临床以位置觉检查为主。
(a)位置觉:嘱病人闭目,医生用手指从两侧轻轻夹病人的手指或足趾,作伸屈动作,询
问其被夹指、趾的名称和被搬动的方向。
(b)震动觉:将音叉振动后,放在病人的骨突起部的皮肤上,询问其有无震动及持续时间。
(3) 深反射:.腱反射和骨膜反射是刺激肌、腱、骨膜和关节内的本体感受器所引起的反射。
常检查的深反射有肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射和跟腱反射。一般
用下列方法表示反射的程度:消失(一),减退(+),正常(++),增强(+++),亢进甚至
出现阵挛(++++)。
表1
反射
检查法
深反射检查法
反射表现
肌肉
神经
节段定位
26
屈肘,检查者一手托肘部,拇指
肱二头肌腱反射
按二头肌腱部,用锤击拇指
肱三头肌腱反射
桡骨膜反射
下 1/3
膝腱反射
跟腱反射
叩击跟腱
膝略屈,即击膝腱
仰卧,髋外展外旋,一手托足跟,
踝关节跖屈
腓肠肌
坐骨神经
骶 1~2
指背屈
膝关节伸展
头肌,旋前圆肌
股四头肌
经和肌皮神经
股神经
腰 2~4
肘略屈,锤击三头肌腱始部
肘微屈,前臂旋后,轻击桡骨外
前臂伸展
前臂屈曲腕
肱三头肌
肱桡肌,肱二、三
桡神经
正中神经、桡神
颈 5~8
颈 6~7
前臂屈曲
肱二头肌
肌皮神经
颈 5~6
(4).浅反射:是刺激皮肤所引起的反射。常检查的浅反射有腹壁反射、提睾反射和肛门
反射。一般记录方法:消失(一),迟钝(+),活跃(++),亢进(+++)。
表2
反射
上腹壁反射
中腹壁反射
下腹壁反射
提睾反射
肛门反射
检查法
迅速轻划上腹部皮肤
迅速轻划中腹部皮肤
迅速轻划下腹部皮肤
轻划大腿内上侧皮肤
轻划肛门旁皮肤
浅反射检查法
反射表现
上腹壁收缩
中腹壁收缩
下腹壁收缩
睾丸上提
肛门收缩
肌肉
腹横肌
腹斜肌
腹直肌
提睾肌
肛门括约肌
神经
肋间神经
肋间神经
肋间神经
生殖股神经
肛门神经
节段定位
胸 7~9
胸 9~10
胸 11~12
腰 1~4
骶 4~5
(5) 病理反射:.是中枢神经损害时才出现的异常反射,常检查的病理反射有下列几项(见
表 3,图 1—25):
表 3 病理反射
Hoffmann 征
Babinski 征
Chaddock 征
Oppenheim 征
Rossolimo 征
Gordon 征
前臂旋前,掌面向下,检查者向掌侧弹拨中心指甲
锐器在足底外侧缘,自后向前快速划过
以锐器自外踝处由后向前快速划过
检查者用拇指沿胫骨自上而下擦过
快速叩击足跖的跖面
检查者用手挤压腓肠肌
拇指和其他各指迅速屈曲
拇趾背伸,外展余趾呈扇形分开
拇趾背伸
拇指背伸
足趾跖屈
拇趾背伸
27
A
Hoffmann 征阳性
B
1.Babinski 征;2.Oppenheim 征;3.Gordon 征;
4.Chaddock 征
图 1—25
5.植物神经
(1).检查神经损伤分布区的皮肤色泽、粗糙程度、汗液分泌情况,有无脱屑、营养性溃疡、
褥疮等。
(2).脊椎病变时,检查有无颈交感神经麻痹症群(霍纳氏(Horner)症群)表现为患侧眼
睑下垂、瞳孔缩小、眼球轻度下陷、面部无汗。
(3) 脊椎及骨盆病变时,.注意有无括约肌功能及性功能障碍等情况。有无尿潴留或尿失禁,
有无便秘或大便失禁。是否已形成自主性膀胱、反射性膀胱或随意性膀胱。
(a)无张力性膀胱:尿潴留,排尿需导尿引出。
(b)自主性膀胱:膀胱充满时无感觉,压迫下腹部始能排尿,但不能排空。
(c)反射性膀胱:膀胱充满时下腹部有胀感,有时出现轻微头胀、出汗或其他不适,抓摸
大腿内侧、腹股沟或会阴部皮肤等刺激,常可诱起排尿。
(d)随意性膀胱:为正常情况,能随意控制排尿。如控制能力较差,但不需要用其他方法
诱起排尿者,为近似随意性膀胱。
(4).皮肤划纹试验:刺激皮肤引起的血管反射。
(a)白色皮肤划纹:以钝针轻快地划过皮肤,数秒钟后出现白色条纹,持续数分钟。
(b)红色皮肤划纹:以钝针较重较慢地划过皮肤,数秒钟出现红色条纹,持续数分钟。
六、放射影像学检查
放射学用于骨病的诊断已有 100 多年了,今天普通放射科的全部检查约 40%是与骨骼
肌肉疾病有关的。骨骼内含有大量钙盐,它与周围软组织有显著的密度差异,同时骨骼本身
不同部位的结构也存在密度差别,形成了良好的自然对比。临床常用的检查方法有:常规 X
线、CT、MRI、核素扫描和造影检查。
一、X 线检查的申请和位置的选择
28
摄照 X 线片位置的正确,能够及时获得正确的诊断,防止误诊及漏诊,避免经济损失
和减少病员的痛苦。临床医生应很好填写申请 X 线检查单,包括检查部位,X 线投照体位
(一般有常规摄影及特殊摄影两种位置)。
(一)X 线检查常规位置
1.正位 又分前后正位和后前正位,X 线球管在患者前方、照相底片在体后是前后位;若
X 线球管在后方向前投照,则为后前位。常规是采用前后位,特殊申请方用后前位。
2.侧位 是 X 线球管置侧方,X 线底片置另一侧,投照后获得侧位照片,与正位照片结合
起来,即可获得被检查部位的完整的影像。
3.斜位
因侧位片上重叠阴影太多,有时申请斜位片;为显示椎间孔或椎板病变,在脊柱
有时也申请斜位片。骶髂关节解剖上是偏斜,也只有斜位片上方能看清骶髂关节间隙。
(二)X 线检查特殊位置
1.轴位
常规正侧位 X 线片上,不能观察到该部位的全貌,可加照轴位片,如髌骨、跟骨
正侧位上常常看不出病变,在轴位片上可获得确诊。其他如肩胛喙突、尺骨鹰嘴、腕关节、
足跖趾关节也经常用轴位片来协助诊断。
2.斜位
除常规斜位外,有些骨质不同斜位显示不出来,如肩胛骨关节盂、腕舟状骨、腕
大多角骨、胫腓骨上关节等。
3.双侧对比 X 线片
为诊断骨损害的程度和性质,有时需要健侧对比,如儿童股骨头骨骺
疾患,一定要对比方可看得出来。肩锁关节半脱位,踝关节韧带松驰等,有时也要对比方能
作出诊断。
4.开口位 颈 1~2 正位被门齿和下颌重叠,无法看清,开口位 X 线片可以看到寰枢椎脱位、
齿状突骨折、齿状突发育畸形等病变。
5.脊椎运动 X 线检查
颈椎或腰椎,除常规 X 线检查外,为了解椎间盘退变情况,椎体间
稳定情况等,可将 X 线球管由侧方投照,令患者过度伸展和屈曲颈椎或腰椎,拍摄 X 线侧
位片,对诊断有很大帮助。
6.断层摄影检查
是利用 X 线焦距的不同,使病变分层显示影像减少组织重叠,可以观察
到病变中心的情况,如肿瘤、椎体爆裂性骨折有时采用。
(三).骨科常见 X 线表现的临床判断
1.骨膜增殖影
(1)正常骨膜
常规 X 线平片上不显影。
(2)骨膜增殖
亦称骨膜增生,由炎症、骨膜下出血及骨膜下新骨形成所致。可分以下几种类型:
a.平行型 见于创伤感染、尤文肉瘤,儿童可见葱皮样增殖。
b.花边型 亦称不规则型,见于化脓性感染、梅毒等。
c.放射型
见于尤文肉瘤(短线),成骨肉瘤,及个别严重的骨髓炎。
29
d.三角形 即 Codman 三角,见于骨肉瘤生长及破坏较快者,中间增殖的骨膜被破坏,存
留两端呈三角形;慢性骨髓炎时无骨膜增殖的一段常提示死骨。
2.骨质密度减低影
见于骨质破坏性或萎缩性病变;
a.骨质脱钙
b.骨质疏松
c.骨质吸收
骨质密度低,但骨小梁可不减少。多见于长期制动肢体的骨骼。
骨小梁减少、粗糙,骨密度可不低。
如麻风病人。
d.骨质变薄 如骨囊肿等膨胀性压迫。
e.骨质破坏
应注意其范围、形状、边缘。一般直径在 1cm 以下者炎症可能性大,2.5cm
以下者囊肿、脓肿机会多,4cm 以上者应考虑肿瘤破坏。
3.骨质密度增高影
见于骨质增生性或沉积性病变:
a.骨质增生
b.骨质硬化
c.骨质沉积
况。
d.骨质坏死 可见于炎症死骨、骨无菌性坏死、骨梗死等。
e.钙化
骨结核坏死组织的钙化、骨肉瘤、滑膜瘤及血管瘤等。
除退变性骨质增生外,可见于有软骨瘤或骨肉瘤。
可见于硬化性骨髓炎。
多见于骶髂关节等致密性骨炎,也可见于骨斑症、骨条纹症、骨岛等正常情
4.骨髓腔的改变
a.髓腔狭窄
见于骨髓炎,严重时可出现髓腔闭塞;也可见于纤维异样增殖症。
b.髓腔扩大 如骨囊肿等。
5.骨折的 X 线征象
a.新鲜骨折
软组织肿胀,骨折线清晰,邻近骨质无萎缩脱钙。
软组织肿胀消退,骨折线仍可见,但模糊,小儿已有骨痂可见。
软组织已无肿胀,骨折线不清楚,一般已可见骨痂生长,邻近骨质脱钙明
b.骨折 2 周后
c.骨折 4 周后
显。
d.骨折愈合 可见新骨形成之骨痂。但关节囊内骨折(如股骨颈骨折、舟状骨骨折)X 线
无骨痂显示,仅见骨折线模糊消失。
造影检查
脊髓造影(myelography)又称之椎管造影,作为诊断椎管内占位性病变和因外伤所致椎管
形态变化,脊髓造影是一种常用和有效的检查手段。自 1919 年 Dandy 首先应用造影对比剂
作椎管造影以来,造影技术不断得以改进,造影剂的研制和选择应用日臻完善。
关于脊髓造影术的评价,历来就有争议,但通常认为,临床和普通的 X 线检查在病变定位
的困难时,应用造影技术具有独到的作用。
30
(一)脊髓造影术的目的
脊髓造影术并非随意应用的检查方法,其目的有下列几点:
1.确定病变的位置和范围
为明确椎管内病变,如脊髓内、外压迫,以及脊柱解剖结构的
损伤和病变所形成的神经压迫(椎间盘、骨赘和骨折片等)。为确定病变节段水平和病变范
围,例如椎管狭窄的部位和范围及损伤后椎管形态变化,以此作为临床治疗前后的辅助判断。
2.诊断和鉴别诊断时采用
鉴别引起脊髓病的某些不易鉴别的病理因素,例如脊髓本身的
病变,或椎管内病变等加以区别。CT 扫描时,为了增强脊髓与占位性病变的相互之间对比
度,将水溶性造影剂注入蛛网膜下腔后,在 CT 扫描的横断层面上可清晰显示硬膜囊内、外
的结构。
3.探索性研究
采用高质量水溶性造影注入椎管内(蛛网膜下腔),研究椎管动态条件下形
态或容量变化,这种研究在腰椎或颈椎造影同时进行,也可在尸体上研究。
一、适应证
1.阻塞性病变(肿瘤或蛛网膜炎)。
2.椎间盘后突及黄韧带肥厚。
3.外伤性截瘫。
二、禁忌证
1.椎管内出血。
2.穿刺部位有炎症。
3.碘过敏者。
三、椎管脊髓造影方法
(一)检查床头高脚低位(200~300)
病人侧卧,脊柱、双髋关节及膝关节尽量屈曲,在 L3~4 或 L4~5 平面穿刺(注意避开疑有病
变的间隔,以防穿刺失败)。留取 3~5ml 脑脊液送常规及生化检查。连续注入 10ml 造影剂
后,拔出穿刺针,无菌纱布覆盖。检查结果后病人取半卧位卧床休息 6h。
(二)病人仰卧位
常规摄腰椎正、侧、左斜、右斜位片,如侧位片示影柱有压迹者,可加摄侧位的过伸、过屈
位片(称动态或功能性椎管造影)。如正位片 L3、4、5 段影柱较浅、神经根显示不清,可改用
俯卧位摄正位片,以避免腰椎生理前凸造成的影响。
四、颈、胸椎管脊髓造影方法
穿刺及注射造影剂的方法、步骤同腰椎管脊髓造影。顺利注入造影剂后,病人取正位或侧位,
在 X 线透视下,检查床逐渐放平,同时观察影柱上升过程,如发现有异常,可立即点片。
当影柱不再上升时,可将检查逐渐摆成头低足高位,观察至下颈椎平面即可,不宜再上升,
以免造影剂进入颅内。
由于注入造影剂数量有限,影柱上升至胸椎平面后已显得较浅,不能很好地显示颈、胸椎平
面的结构。因此要显示颈、胸椎平面的椎管内病变,脊柱造影不如 MRI 和 CT,但可以帮助
31
定位。
五、动态椎管造影
动态椎管造影对诊断非骨性腰椎管狭窄症有着重要意义。椎间盘和黄韧带可随腰椎的屈伸运
动而运动,在屈曲时椎间盘前移,后纵韧带及黄韧带拉紧,椎管容积增大,造影片可显示正
常;而伸展位时,椎间盘后移,后纵韧带和黄韧带松驰变厚,挤压硬膜囊,造影片显示的压
迹,甚至可以出现影柱中断。这些变化通常出现在椎间盘平面,要椎体平面一般不会出现
CT 和 MTI 对诊断腰椎管狭窄症也有很大的帮助,但由于检查是静态的,病人仰卧在检查床
上,膝髋关节呈一定的屈曲,使腰椎处于自然位或轻度屈曲位,此时的 CT 或 MRI 影像可
能会显示正常或轻度狭窄,会遗漏非骨性组织引起的椎管狭窄。另外如病人有较严重脊柱侧
凸,MRI 就不能清晰显示完整的硬膜囊情况,而脊髓造影则能完整显示硬膜囊的情况。
肩关节造影术
前方穿刺法用于肩袖撕裂;肱二头肌长头的退行性变或损伤,如肌腱腱鞘炎、肌腱断裂或脱
位、习惯性肩关节脱位等,后方穿刺法用于肩周炎。
穿刺
1.前方穿刺法
患者取仰卧位,臂部置于身旁,掌心向上,于喙突尖端内下约一横指处,
做局部麻醉,然后用 20 号腰穿针垂直刺入关节间隙。
2.后方穿刺法
患者取俯卧位,臂部放于身旁,取内旋位。在肩峰内下方凹陷处局部麻醉,
用 20 号腰穿针刺入,直达关节的上方。此种穿刺法常用于粘连性关节炎或冻结肩。
二、桡腕关节造影
桡腕关节由桡骨远端、关节盘、舟状骨、月状骨、三角骨和关节囊及周围的韧带所组成。由
于近排腕骨和桡骨远端运动功能复杂,其损伤机会也较多,常形成不明原因的慢性疼痛。某
些损伤借助普通 X 线片平片不能作出诊断,需借助造影技术。
(1)病人仰卧或坐位;(2)局部皮肤常规消毒,局麻;(3)用改制的 22 号短斜面腰穿针头,
患者腕关节掌屈 30 度,自腕部背侧月状骨与桡骨间隙刺入;(4)注入 1%普鲁卡因少量,
如无阻力即证明穿刺部位正确,可将部分普鲁卡因吸回;(5)注入有机碘水造影剂 1.5~2.0
毫升,因有疼痛应加适量麻药;(6)摄片;包括后前位、斜位(桡侧抬高二横指)、前后位、
侧位共四张。
髋关节造影术
主要用于先天性髋关节脱臼。
(1)患儿应全麻,成人局麻;(2)患者仰卧,局部皮肤常规消毒;(3)用带有针芯的、尖
端倾斜度小的腰椎穿刺针,于腹股沟韧带下方,约在股动脉外侧 1.5~2.0 厘米处穿刺,按垂
直方向刺入;(4)当遇到股骨头抵抗时,再将针后退 2~3 毫米即可进入关节囊内;(5)透视,
校正针尖位置;(6)拔出针芯,注入造影剂 1~5 毫米,按关节大小不同而定;(7)拔出穿刺
针,转动关节,力求造影剂均分布;(8)摄片,包括前后位、外展位、屈曲位、外旋位各一
张。
32
膝关节造影术
用于半月板疾患,韧带损伤、分离性骨软骨炎及关节软骨和滑膜的疾病。
(1)病人仰卧;(2)局部皮肤常规消毒,局麻;(3)用 20~30 毫米注射器接连三通管,以
19 号针头自髌骨的外上方或内上方向髌骨与股骨之间刺入关节腔;(4)试轴,如有积液则
将其吸除。再试抽,如无回血,则缓缓注入空气约 80~150 亳升,至病人感到痛胀为止;(5)
三通管的空气端可塞以脱脂棉,用以过滤;(6)注气后拔出穿刺针,应以手指或棉球按紧穿
刺部位,轻轻按抚针眼数秒钟,以免气体溢出,形成皮下气肿,并应做关节的屈伸运动多次,
以促进气体的均匀分布;(7)造影剂可使用空气、氧气,或注入有机碘水,或行双重对比造
影;(8)摄片,内侧及外侧半月板各应包括内翻位、中间位及外翻位共六张。
二、计算机体层摄影(CT)
近年来,随着医学影像学技术的飞速发展,将一般之断层摄影计算机化,即目前所通用
的计算机体层摄影(computer tomo-graphy,CT),作为骨骼肌肉系统的一种成像技术,已显
示出越来越多的优越性。CT 的横切面扫描及重建技术,能够清晰显示骨关节结构及周围毗
邻关系,对软组织有较好的分辨能力。
(一)CT 扫描在骨科中的应用
高分辨力 CT 机能够从躯干横断面图像观察脊柱、骨盆及四肢关节较复杂的解剖部位和
病变,还有一定分辨软组织的能力,且不受骨骼重叠及内脏器官遮盖的影响,对骨科疾病诊
断、定位、区分性质范围等提供一种非侵入性辅助检查手段。
(二)CT 扫描检查的适应证
临床上凡患有颈、胸背、腰腿痛的病人有脊柱病变,如肿瘤、结核、炎症等,脊柱骨
折、脱位,普通 X 线及定位不明者,均可做 CT 扫描检查。CT 检查时注入 Amipaque、
Omnipaque、Metrizamide Isovist 等碘水造影剂称之造影增强法。造影辅助剂选择,以溶速慢、
吸收快,便于观察,副作用小为首选。此法主要用于普通 CT 检查难于显示或显示不够清楚
的组织病变,如脊髓病变、损伤及血管疾病等,可以增加病变与正常组织之间的对比度,血
管丰富区域增强作用最为显著。脊髓造影后 1~4h 做 CT 检查称之为 CTM;椎间盘造影后 1~4h
做 CT 检查称之为 CTD。但造影增强检查时需腰椎穿刺和注射药物,有可能引起不良反应和
严重并发症,延长检查时间或加重病情,且判定病灶范围也有一定限度。MRI 检查更有实
用价值。
(三)骨骼肌肉系统 CT 的临床应用
(1)创伤 骨折的检查仍以普通 X 线为首选方法。 CT 对解剖结构复杂的部位或常规但
X 线片重叠不易显示部位的外伤特别有用。如脊柱外伤,骨盆、髋、膝及肩的外伤,CT 能
够了解骨折碎片及其移位情况,可显示出血、水肿以及外伤性异物加以定位。对于椎体骨折
CT 可以确定累及附件的复杂骨折,C1、2 骨折及其各种移位。在重建的矢状位图象上还能显
示进入椎管的骨碎片及椎弓的病变。对于骨盆和髋的骨折,CT 还可显示骨盆腔内脏器的损
33
伤情况。CT 横断面扫描能清楚显示胸锁关节的前、后脱位,对膝关节、踝关节和腕关节结
构的显示较清晰,能显示膝关节半月板的撕裂。
(2)骨与关节化脓性炎症
1.长管骨骨髓炎
由于 CT 能显示骨小梁和骨髓腔,当早期充血水肿时 CT 即可见髓
腔内的低密度脂肪髓被较高密度的软组织影代替,小梁结构模糊不清,晚期可见骨皮质破坏、
死骨形成及骨膜反应。由于 CT 的密度分辨率高,较平片早一星期发现炎症病灶,并对骨破
坏的程度估计更准确。若软组织受累则可见肌肉肿胀,脂肪线消失。
2.脊柱骨髓炎和椎间盘感染
CT 所见①椎体皮质或松质骨小灶性骨质破坏缺损,
CT 值降低,小梁模糊不清,病灶边界不清。晚期可累及整个椎体和邻近的椎体、间盘。②
椎间盘破坏也呈边缘不清的虫蚀状缺损甚至碎裂消失。3 椎旁形成脓肿如纵隔脓肿呈边缘软○
组织密度,而中心密度呈液性,但多无钙化。④椎体破坏后可成角畸形或滑脱、脓肿可压迫
脊髓。
3.化脓性关节炎
CT 见关节腔的积液呈低密度,CT 值。一 20Hp,关节间隙扩大。
骨质破坏从软骨面开始虫蚀状缺损,晚期则软骨和软骨下骨质广泛破坏、关节融合并可见纤
维索状软组织或骨小梁样骨组织穿通关节。
(3)骨与关节结核
描。
1.脊柱结核
CT 表现早期椎体边缘虫蚀状破坏,晚期累及整个椎体或邻近数个椎体并
CT 在于发现早期细小病灶及脓疡以帮助定性关节结核才用 CT 扫
见硬化缘或死骨。附件、椎弓根很少破坏。椎间盘破坏崩解使椎体相互融合。椎旁脓疡早期
为稀薄液体密度 0 一 20Hμ,晚期脓肿机化后密度增高,可达 30 一 50Hμ,其中可见钙化点
为特征。椎体成角畸形或脓肿压迫脊髓或脊膜结核,可见椎管狭窄及椎管内密度增高。
2.关节结核
CT 可见早期关节肿胀,滑膜增厚,关节腔内出现液性密度。关节端骨小
梁间较空虚,皮质骨变薄,中期可见关节软骨及软骨下骨质呈虫蚀状破坏缺损。如骨质破坏
广泛则关节腔狭窄,不规则变形甚至消失。晚期可见纤维组织或骨小梁样结构贯穿关节。周
围软组织早期肿胀密度减低或形成外高内低的脓肿,并可见窦道与皮表相通。晚期则肌肉块
体积缩小,肌间脂肪浸润。
(4)椎间盘退行性变及其突出
由于椎间盘的密度介于骨与肌肉之间,硬膜囊外又有更低密度的脂肪衬托,因而 CT 能
清楚显示椎间盘的形态及突出后对椎管内结构的压迫情况,腰椎间盘较厚,椎管内脂肪丰富
因而显示最满意,颈椎间盘次之,胸椎间盘无价值。
1.椎间盘退变并膨出
正常椎间盘可膨出于椎体边缘≤4mm,椎间盘退变时中心出
现含气空腔或上下椎体出现环形切迹——许茂氏结节。纤维环失去弹性向四周膨出,CT 见
在椎体边缘外出现对称性均匀一致的一圈软组织影,距椎体边缘 4mm 以上为椎间盘膨出,
硬膜囊前方脂肪受压或硬膜囊本身受压。
2.椎间盘突出
纤维环破损,髓核向破裂处突出但未脱离。分为 2 型:①正中型,
34
髓核向正后方突出,主要压迫硬膜囊前缘使之呈“v”型凹陷。②侧方型为髓核偏左或右后
方突出,主要位于侧隐窝处,使侧隐窝内脂肪受压减少甚至消失,神经根受压早期可水肿增
粗,晚期则表现为挤压移位
3.椎间盘脱出
髓核经完全破裂的纤维环缺口脱出游离于椎管内,可在管内上下移动。
CT 见椎管内出现低于骨髓,高于硬膜囊密度的软组织影,密度与椎间盘一致。硬膜外脂肪
层消失,硬膜囊受压变形和移位,增强扫描肿块无强化。
(5)脊椎狭窄和脊椎退行性病变
1.椎管狭窄
一般认为颈椎椎管前后径<10mm,腰椎<11.5mm 即可诊断椎管狭窄。
但腰椎椎管前后径变化较大,有时不窄但有症状,有时窄而症状不明显,因此判断椎管狭窄
与否主要观察椎管和硬膜囊的比例关系。例如椎管内脂肪受压减少、硬膜囊变形等征象对判
断有否狭窄更有意义。骨质增生使椎体后缘延长使椎管前后径狭窄,小关节增生使椎管左右
径狭窄和侧隐窝狭窄,椎管由椭圆形变为三叶形。黄韧带肥厚>4mm 可使硬膜囊侧后缘受压
(正常黄韧带 2—4mm)。后纵韧带肥厚、钙化多见于颈椎。正常情况下韧带位于椎体后缘的
凹陷中不易显示,当肥厚时在硬膜囊前出现扁块状高于硬膜囊密度带影,钙化时可呈骨质样
密度。形状可呈乳头型、横块形、卵石形和飞鸟形。可连续 2—6 个脊椎,也可在椎间隙处
中断。椎管前后径常明显狭窄。椎体滑脱可在同一层面见双椎体边缘影,但诊断需结合侧位
定位片或 x 线平片作出。手术残留的间盘组织密度与原椎盘密度一致,但边缘常不规则,易
与瘢痕组织混淆或粘连不易辨认。
2.侧隐窝狭窄
侧隐窝又称为神经管,因为神经根通过它进入椎间孔。它的前壁
是椎体、椎间盘;外侧是椎弓根;后壁是上下关节突。由于上关节突向前倾斜,所以椎弓根
上缘处侧隐窝的前后径最窄。正常前后径为 5mm 以上。若 2—3mm 则为可疑狭窄,≤2mm
肯定狭窄(神经根粗 2mm)。小关节增生肥大是侧隐窝狭窄的主要原因。椎间盘侧方突出、骨
质增生均可使侧隐窝狭窄。
3.椎间孔狭窄
椎间孔的上下壁是椎弓根、前壁是椎体和间盘、后壁是椎板。神
经根贴着上面椎弓根穿出,所以椎弓根的下部狭窄不压迫神经。此外椎间孔的面积与神经断
面的直径相比是宽大的,因而椎间孔明显狭窄才影响神经如神经纤维瘤、椎间盘侧突、骨刺、
脊椎滑脱和术后瘢痕组织增生。
(6)骨肿瘤
1.骨瘤
2.骨囊肿
CT 表现为均质致密的骨密度肿块,边缘清楚锐利。CT 值与皮质骨相似。
发生于颅底骨的骨囊肿可进入颅内,引起脑部症状。CT 表现为囊肿中央
为低密度,CT 值 30Hμ 以下,周围绕以一圈较厚的骨壳,CT 值与骨组织相似,内缘可以不
整但外缘光滑,周围脑组织一般无水肿。
3.骨异样纤维增殖症也常见于颅底骨。表现为骨壁膨胀性增厚,密度增高.其中有多
数囊状低密度区,可累及多块骨如筛骨、额骨及颞骨一同受累。
4.骨血管瘤
骨对血管瘤的反应是骨小梁的数量减少,而残余的小梁变粗。平片表
35
现为“栅栏”状。CT 为小点状低密度区如筛孔状,这是横切血管面的结果,并可清楚显示
椎体、椎板及椎管内的受累情况。
5.骨样骨瘤
多发生在附件、椎板或横突的骨样骨瘤,因体积小,平片不易发现。
CT 见局限性膨大但高度致密结节。在致密灶中心有一个小圆形低密度区。低密度中心还有
个致密核是其特征。
6.骨肉瘤
CT 表现为有明显的骨质破坏,边缘参差不齐,可见新生的肿瘤骨和毛刺
状骨针。常用于头颅、骨盆骨肉瘤的定性检查。
7.脊索瘤
好发于斜坡和骶尾骨。CT 见骨质呈膨胀性溶骨性破坏,边缘不整。常形
成较大的软组织肿块,CT 值 50 一 60Hμ,内有残余骨碎片和钙化斑。CT 对肿瘤侵犯椎管,
颅内或盆腔内结构明显优于 x 线平片。
8.肌肉血管瘤
CT 对血管瘤的诊断也优于平片。CT 见肌肉及肌间隙中软组织密度
病灶,平扫与肌肉相似或稍高,其中可见散在分布的小圆点状钙化为其特点。若增强扫描可
发现病灶明显强化并有蚯蚓状强化的血管影。
三、磁共振成像(MRI)技术
磁共振成像(megnetic resonance imag-ing,简称 MRI)是目前检查软组织的最佳手段,
在骨质疏松、肿瘤、感染、创伤,尤其是在脊柱脊髓的检查方面用途较广。MRI 可显示水
平及纵轴两平面的图像。但对有起搏器、脑内血管夹、主要部位有金属碎片的患者禁用。
基本原理:MRI 是在磁场中对组织施以放射频率的脉冲,无须凭借离子放射即可显示
所需截面积的图像。MRI 将无数的光子、中子与核素进行随机排列,并使之与磁场方向平
行。每个所用的磁铁具有 0.5~1.5tesla(T)的强度[(Itesla(T)=10 000gauss(Gs))。放射频率的脉
冲使粒子的核磁运动发生偏振,从而产生图象,使用的表面线圈降低了信号/噪音比值。主
体线圈用于各大关节,较小的线圈用于其他部位。上述效应的结果产生了短 1)(T 松驰时间,
使原子返回正常的旋转轨道。T1 相偏重于脂肪,T2 相偏重于水分;T1 相的 TR 值小于 1000,
T2 相的 TR 值则大于 1000。一些组织在 T1 及 T2 相的影像不同,水、脑脊液、急性出血、软
组织肿瘤在 T1 相为低信号, T2 相为高信号,在其他组织在两相上的信号强度相同,骨皮质、
流动血液、纤维组织呈较暗的影像,肌肉及透明软骨为灰色,脂肪、流速较慢的血液、神经
及骨髓的影像则光亮度较强。T1 相往往显示正常的解剖结构;T2 相则可以显示异常组织。
(一)骨骼肌肉系统 MRI 的临床应用
1.创伤
MRI 用于 X 线平片不能显示的损伤,如骨挫伤、软骨骨折等,特别适用于
关节软骨及周围韧带及肌腱的损伤,如膝关节半月板损伤、肌腱撕裂、十字韧带断裂,肩关
节的肩袖撕裂、顶撞综合征(SIS)等。MRI 也可清楚显示脊柱骨折伴有的脊髓损伤。
2.脊柱软组织损伤及畸形
(1).颈椎病
根据 MRI 表现可分为四型:Ⅰ型:硬膜囊受压,脊髓形态无改变。
Ⅱ型:脊髓受压移位、变形、软化或囊变。Ⅱa:脊髓变形较轻,前后径缩小<1/3。Ⅱb:
36
脊髓变形明显,前后径缩小>1/2。Ⅱd:脊髓有变性、软化及囊变等异常信号。Ⅲ型:侧隐
窝狭窄,神经根受压。Ⅳ型:椎动脉受压,正常横窗孔往往大于右,如果左小于右或左侧明
显大于右应考虑横突孔窄小。冠状位可直接显示双侧椎动脉在 C6~C1 水平的走行及管腔大
小。
(2).椎间盘突出症
MRI 表现:①矢状位可见脊柱曲度异常、椎间隙变窄。②椎间
盘变性(脱水)在 T2WI 信号变黑(髓核部分)。③横断位评价与 CT 一样据其形态可分为
膨出、突出及脱出三种类型。MRI 的优点在于显示突出的椎盘对脊髓的影响程度。
(3).腰骶部畸形
a. 脊椎隐裂:矢状位和横断位均见椎板缺如,棘突游离。硬膜囊向缺损处疝出,
有时可见合并其它畸形。
b. 移位椎 :矢状位可清楚显示椎间盘,骶尾椎没有椎间盘,当骶椎腰化时可在骶
1~2 间出现间盘结构。
(4).腰椎滑脱
情况。
(5) 椎管狭窄症.
MRI 表现:①矢状位可见颈椎椎管前后径<10mm,腰椎<11.5mm
常见 L5 椎体向前滑脱。矢状位可精确测量滑脱程度及硬膜囊的受压
即可诊断,但应结合蛛网膜下腔有否狭窄,脑脊液有否梗阻来确立。蛛腔狭窄可直接显示。
脑脊液梗阻会使流动缓慢甚至中止,蛋白含量逐渐增高。T2WI 信号增高。②骨质增生在 T1WI
象较清楚,椎体上下缘骨质尖锐突出。③椎间盘突出,MRI 能显示 C2~S1 椎间盘的突出,④
后纵韧带钙化在矢状位见椎体后缘水波浪状或花边状带影。⑤黄韧带肥厚于横断位见椎板前
倒八字形黑影,厚度>4mm。小关节增生肥厚呈骨皮质信号,关节腔变小。
(6).原发性脊柱侧弯多为先天性半椎畸形所致。冠状位可见椎体呈楔形,信号正常。
3.骨与关节化脓性炎症
(1).急性化脓性骨髓炎
早期在 T1WI 上高信号的骨髓质被低信号的炎症组织代替,
T2WI 信号则明显增高,后期骨质破坏则 T2W 见骨皮质变薄,不规则或消失,由高信号的炎
症组织代替。
(2) 脊椎骨髓炎和椎间盘感染.
MRI 显示椎骨骨髓炎最敏感。 1WI 信号减低, 2WITT
信号增高,终板边界模糊不清。椎间盘由于炎性水肿,含水量增加也呈类似改变。椎间盘变
扁。椎体周围的软组织炎症以腹侧最明显。轴位片上可见软组织炎症呈树皮样围绕着椎体,
信号与病椎相似。
4.非化脓性关节炎
(1).强直性脊椎炎
①齿状突硬化,T1、T2 信号均减低与齿状突前后方肿块融为一
体。②韧带肥厚使蛛网膜下腔受压变窄,边缘呈波浪状。③环枢关节脱位和血管翳形成使颈
延髓受压。④冠状位可见椎旁软组织肿块或脊旁韧带肥厚。⑤椎体萎缩变形或塌陷。
(2).神经性关节病(charcot—夏科氏关节炎) MRI 能证实脊髓痨及脊髓空洞的存
在。
37
(3).色素沉着性绒毛结节样滑膜炎
MRI 能显示膝或髋关节滑膜肥厚。关节腔内
多发结节状 T2WI 低信号影为特征性表现,为含铁血黄素的顺磁效益使 T2 信号减低。
5.骨与关节结核
(1).脊椎结核
①矢状或冠状位见脊柱后凸或侧弯畸形。②椎体破坏呈 T1 低信号,
T2 高信号改变,压缩变形和边缘不整齐。慢性其信号不均,可见增生的骨皮质样信号和死
骨形成。③椎间隙窄甚至消失,椎间盘破坏,信号不均。④椎旁脓疡呈梭形或腰大肌肿胀甚
56至脓肿。○结核性脊膜炎呈线状增厚,T2WI 信号异常增高,蛛腔狭窄。○破坏的椎体、椎
间盘以及脓肿或肉芽组织压迫脊髓。
  1(2).髋关节结核 ○T1WI 关节囊肿胀,宽臼、股骨头、股骨颈及股骨上端见片状低
23信号区,边缘模糊不清。○T2WI 上述病灶可呈异常高信号使病灶范围得以明确。○周围软
组织肿胀或肌肉形成脓肿。
6.肿瘤
MRI 是惟一能早期发现骨髓病变的影像方法,但由于其对骨膜反应、小骨
折、骨化及骨病变缺乏敏感性,对骨肿瘤的诊断必须结合 X 线平片或 CT 扫描。而由于 MRI
具有良好的软组织对比,在软组织病变具有特殊的 MRI 信号特点,结合生长部位、形态及
强化方式等可以作出准确诊断,如脂肪瘤、血管瘤、神经纤维等。在综合分析骨或软组织肿
瘤对邻近关节、骨皮质、肌肉、筋膜及血管、神经束的侵犯。较 CT 优越。此外,MRI 也用
于骨骼肌肉系统的术前分期和治疗后监测。
七、电生理检查
诱发电位(evoked potential)系刺激周围神经,通过向心传导引起中枢神经的电活动,
或者相反,刺激中枢神经,通过神经传导,引起周围神经元的电活动;按刺激部位与接收部
位不同,分为体感诱发电位(somatosenso-ryevoked potential, SEP),其在头皮接收大脑皮质
电位活动者称皮层诱发电位(cerebral evoked potential,CEP),其在脊髓的某一部位接收者称
脊髓诱发电位(spinal SEP)即 SSEP),刺激大脑皮质的运动区,通过脊髓内锥体束传导在
上肢或下肢的肌肉接收肌肉活动电位者称运动诱发电位(motor evoked po-tential,MEP)。
一、体感诱发电位与运动诱发电位的临床应用
(一) 体感诱发电位监护
1.概况
皮质体感诱发电位(CSEP)是目前教为标准的监测方法,已被临床医生广泛用于复杂
的脊柱手术监护,例如脊柱侧弯的矫正、脊柱后凸畸形矫正。CSEP 可敏感地显示感觉传导
束的功能,感觉传导的缺失可以通过波形消失显示出来,传导功能的减退可以通过潜伏期异
常增加显示出来。目前已倾向一致的异常标准是:与麻醉后的基准电位比较,潜伏期的增加
超过 10%或波幅的减少超过 50%,一般预示有严重的损害。一旦术中有变化,必须重复记
录,若变化持续超过 10~15min,必须考虑采取决定性的措施如唤醒试验或改变操作。
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2.本法之优缺点
【优点】
主要有以下 3 点
(1).可以连续监测、预告脊髓损害,根据诱发电位的变化可争取最大限度地矫正畸
形。
(2).操作简单,容易记录。
(3).肢端刺激,头部记录,不影响手术野。
【缺点】
易受麻醉和生理参数的影响,假阳性率较高。
3.脊髓体感诱发电位
是另一种常用的监测方法,日本学者应用较多。由于其电位稳定而受欢迎,目前大多
数人采用双极电极记录,其稳定性与重复性良好且较安全。该法的优点是对麻醉药物敏感性
低,记录的信号强,结果可靠。缺点是电极可在脊髓腔内移动引起记录失真或脊髓损害。
(二)、运动诱发电位(MEP)
1.MEP 之特点及临床意义
虽然 SEP 是术中监测较为可靠的方法,但因其主要反映感觉传导功能,对运动功能的
监测则不够敏感和确切。而 SEP 可以直接检测中枢运动传导系统的功能,弥补了 SEP 的不
足。由于 SEP 监护只反映后束功能,因而难免会出现术中 SEP 表现正常,术后出现严重运
动功能丧失的病例。此外,SEP 须连续重复刺激,并运用锁时叠加得出结果,而每次 TMS
均可引起肌肉的收缩反映,不会出现假阳性及假阴性。因此,随着磁刺激技术的日益广泛应
用,一些学者便开始研究用磁刺激 MRP 监护脊髓功能的完整。Felhings 等人对大鼠的实验
研究为这种监护方法提供了理论论据,他们证实脊髓横断及单纯压迫均可引起 MEP 潜伏时
及波幅的改变。1989 年,Edmond 首次用磁刺激对脊柱侧弯患者进行术中监护并取得成功。
而 Tabaraud 等人对脊柱侧弯病人进行术中监护,有 I 例患者潜伏期延长 5.2ms,术后出现神
经系统损害。因此,他们认为术中潜伏时延长城 5ms、MEP 波形消失或波幅明显下降,应
提醒手术医生注意是否有致神经系统损害的因素存在并及时解除。也有作者认为潜伏时迁长
超过 3ms、波幅下降超过 50%则提示术后出现瘫痪可能性增大。
2.术中应用
对术中监护影响最大的是麻醉。传统的吸入 DO 加肌松剂的麻醉方法对磁刺激 MEP 的
影响较大,静脉给药麻醉对潜伏时及波幅的影响相对较少,由于麻醉的影响,术中监护时用
的刺激量一般较大。因此若术前磁刺激阈值不超过最大刺激量的 60%,则术中监护时通过
加大刺激量,便可记录到 MEP 的变化,从而取得监护的成功。
3.MEP 监测的优点
MEP 可比 SEP 更早地显示脊髓损害并直接反映运动功能,且电位反应信号大,无需叠
加。缺点是定量评价运动功能的标准尚未统一,容易受麻醉的影响,麻醉最佳条件尚未确立。
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二、肌电图
肌电图检查是根据容积导电的原理,运用引导电极,记录肌肉运动单位电活动,经过放
大显示在阴极射线示波器上或通过扬声器转变成声音,从而判断运动单位的功能状态。肌电
图可以反映运动系统中各个环节的损害,包括上运动神经元(皮质和脊髓),下运动神经元
(前角细胞和神经轴索),神经肌肉接头以及肌肉等不同部位,不同程度和不同病情记录出
的特异性肌电变化,协助临床作出定位诊断,确定损伤性质、程度和恢复情况。因此肌电检
查可为临床相关疾病的辅助诊断提供客观依据。
肌电图检查的临床应用
(1)区分神经源性、肌源性疾病。
(2)周围神经病的诊断:由于外伤、机械压迫、肿瘤、炎症等多种原因所致周围神经病,
可不同程度影响运动或(和)感觉纤维。电生理测定可以帮助诊断受损的范围、节段、部位、
严重程度和预后。这种测定最好包括肌电图、传导速度(运动和感觉)、躯体感觉诱发电位
(SEP)、运动诱发电位(MEP) 反射、F 波。而且应在急性期和慢性期多次随诊。在急、H
性期肌电图只能见到大力收缩时运动单位电位的减少;2~3 周后出现大量纤颤,正相波;神
经再生早期可以有低波幅、短时限、多相的不稳定运动单位电位,传导速度测定出现肌肉动
作电位波幅和(或)感觉运动电位波幅下降及潜伏期延长。SEP 的 Erb 点和 C7 点电位峰间
期可异常延长和波幅减小或相应的皮质电位异常。MEP 可以出现周围段 C7, 点以及 T12,Erb
L4 点刺激时肌电动作电位异常。周围神经损伤在神经传导功能丧失时,肌电图上不出现纤
颤,正相电位,收缩时也无运动单位电位。部分失神经支配时,出现纤颤,正相电位,收缩
时出现运动单位电位、新生电位、复合电位、再生电位。完全失神经支配时,出现纤颤,正
相电位,无任何运动单位电位。数月后,肌电图仍不出现任何运动单位电位,常提出神经完
全断裂。神经再生时,肌电图出现新生电位较临床感觉及运动恢复征象早,如出现新生电位,
但以后仍滞留于某一阶段则提示再生受阻。
(3)神经根受压的定位诊断:颈椎病、椎间盘突出症和椎管内肿留等,常压迫一个或多个
神经根,受压脊神经所支配的肌肉出现失神经的肌电改变。结合外周神经感觉或运动传导速
度测定及 H 反射和 F 波的分析,可判断神经根受压的位置。例如腰椎间盘突出节段与肌电
图检查各肌异常肌电位改变的关系为:L3,4 椎间盘突出:累及的肌肉较多,如股四头肌等
可出现异常肌电位;L4,5:主要累及腓骨长肌及胫前肌等;L5S1:主要累及腓肠肌。椎间
盘突出造成的脊神经根性损伤,大多数为前后支同时受累,故在骶棘肌的相应平面有异常肌
电位出现,可协助定位诊断。
(4)术前的神经,肌肉瓣选择:根据肌电位检查判断受选神经、肌肉的生理功能,作为神
经、肌肉移位的客观依据。
第二章骨科诊断技术
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第二章 骨科常用诊断技术
骨与关节的 X 线检查
    常规 X 线检查是骨科临床最重要的检查手段之一,有透视和摄片两种。
                  透视
    【适应证】
    1.明显骨折或脱位的诊断、整复及复查。
    2.异物的诊断、定位和手术。
    3.明显的软组织和骨疾患的范围估计和初步定性。
    【操作要求】
    由于透视部位厚度相差悬殊,透视时可根据部位在下述条件范围内予以增减。电压:
40-60 kV;电流:2-3mA;视野:缩小至不影响观察为度;曝光时间:尽量缩短。
    【注意事项】
    透视检查时应注意 X 线对人体的损伤,要使用防护设备。
                  X 线摄片
    常规 X 线摄片方便、价廉和空间分辨率高,是各类骨关节病变的首选检查。骨与关节
的 X 线摄片应注意下列几点:
    【常规投照位置】
    (1)正侧位 一般采用正侧位,使被检查部位能显出较完整的投影。
    (2)正斜位 侧位投照有过多的骨骼影重叠时,如手、足等,应采用正斜位。
    (3)正位 当被检查部位在侧位投照时与身体其他部位相重,首次检查应当只摄正位,
    如有需要再加照其他位置,如骨盆、髋,肩、锁骨等,或行骨龄检测。
    (4)侧位 适用于正位投照、遮蔽影像太浓时,如跟骨、髌骨等,需要时再加摄轴心
    位。
    (5)健侧对比 X 线片 为诊断骨损害的程度和性质,有时需摄健侧以利对比。
    【特殊投照位置】常规位置上显影不良或不能显影的部位,应采用特殊投照位置。
             表 2-1 特殊投照位置
检查部位
肩关节盂
肩锁关节
肩胛骨体部
肱骨头颈侧位
尺骨喙突
尺骨鹰嘴
腕舟状骨
股骨颈
股骨头
股骨髁间窝
髌骨
胫腓关节外踝
跟骨载距突
投照位置
肩关节斜位
肩关节腋窝位
手持重物后前位
侧位
穿胸位
肘关节斜位
肘关节轴位
尺侧偏斜位和腕
关节后前斜位
侧位
后前斜位
屈膝位
轴位
内斜位
观察股骨头颈大粗隆情况,尤其是股骨颈对位对线关系
检查股骨头后脱位极有价值
观察股骨髁间窝病变
观察正侧位所不能观察的病变及髌骨与股骨关节的关系
胫腓关节、外踝、跟骨载距突均能显影良好
临床应用
观察复发性肩关节脱位,关节盂下缘有无骨质增生
观察关节盂前缘、肩峰、喙突及肱骨头情况
肩锁关节此位置显示清楚
观察肩胛骨体部向前或后方生长病变
检查肱骨头颈轴线关系,多用于肱骨颈骨折,观察对位对线
检查喙突骨折或病变
检查尺骨鹰嘴病变、骨折及肱骨髁上骨折复位情况
舟状骨骨折和病变
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跟距关节
跟骨
颈 1、2 椎体
安氏位
轴位
张口位、侧位
观察跟骨载距突与距骨侧突间先天畸形
对跟骨、骨突均能满意显影
检查寰枢椎脱位、齿状突骨折及发育异常
              关节穿刺及关节液检查
 关节穿刺的主要目的是吸出关节腔内容物如积血、积液和分泌物等,进行检查,以协助
诊断和治疗。
【适应证】
1.诊断穿刺 对性质不明的关节腔积液,穿刺抽出关节内积液,进行化验检查,确定积
液的性质及细菌培养以协助诊断。
2.治疗穿刺 穿刺抽液后关节内注入类固醇等药物进行治疗。
3.特殊检查穿刺 穿刺后注入造影剂或空气,拍摄 X 线片,研究关节内的病理改变。
【常用器械】
20ml 注射器 1 副,14-18 号针头 1 个,无菌管 1 个。
【操作方法】
 做好局部皮肤准备,确定穿刺进针部位,并用龙胆紫在皮肤标志明确,常规皮肤消毒、
铺巾、局部麻醉。
 用 14-18 号针头,连接注射器,从拟定的部位垂直穿入皮肤后徐徐向关节腔推进,入关
节腔时常有落空感。可进行抽吸积液,尽量吸净积液。如有必要,抽吸时可按压关节周围以
帮助抽液。治疗需要时,可在抽液后将治疗药物注入关节腔。拔针后用无菌敷料遮盖,并在
关节外部加压包扎。
将抽吸出的关节液进行肉眼观察及镜检,抽出的渗出液置入无菌管做细菌培养及药物敏
感试验,为正确选用抗生素提供参考。
 【穿刺部位与途径】
1.肩关节 此关节可从前侧和后侧方向穿刺进针,前侧穿刺进针点为喙突与肱骨小结节
连线中点;后侧在肩峰下方紧贴肱骨大结节上方处穿刺。因关节积液的波动感在肩关节前方
较明显,故由三角肌前缘刺入为最常使用的方法。
 2.肘关节 肘关节极度屈曲,由肘后侧鹰嘴与肱骨外髁之间向前略偏向内侧处穿刺进
针。
 3.腕关节 腕背伸位,从关节背侧进入,常用的穿刺点有尺骨茎突远端的外侧和桡骨茎
突侧面的下方。因桡动脉行径桡骨茎突远方,最好在尺侧穿刺。
 4.髋关节 常用穿刺途径有:
 ①侧方穿刺点 大粗隆的最下方与皮肤成 45o 角刺入,沿股骨颈向内上方进入即可进入
关节腔;
 ②前方穿刺点 腹股沟韧带中点向下外 2.5cm 处,即沿股动脉稍向外侧垂直刺入。
 5.膝关节 自髌骨下角髌韧带两侧及髌骨的内上角或外上角向下 lcm 处等 4 点,任选
一处作为穿刺进针点。如积液不多时,尽量将髌骨向穿刺的对侧推,可确定髌骨与股骨髁间
的间隙。
 6.踝关节 常用的穿刺部位有胫前肌腱与内踝之间前内侧点或伸趾肌腱与外踝之间前
外侧点。
 【关节液检查】
1.观察粘度和外观。
2.细胞学检查 取 2-5 ml 滑膜液,放入肝素抗凝瓶内,按血细胞记数操作方法检查红
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细胞和白细胞数。
3.粘蛋白实验
4.培养 取 1ml 滑膜液放入培养管内作常规培养,必要时作结核菌、霉菌培养。
5.糖含量测定 取 2-3ml 滑膜液,放入有氟盐管内,测定其糖含量。
表 2-2 临床常见关节疾患滑膜液的检查所见
疾病
外观
凝块
白细胞(×
109/L)
嗜中性
多形核
白细胞
正常滑液
创伤性关节
退行性关节
痛风性关节
风湿性关节
类风湿性关
节炎
结核性关节
化脓性关节
极混浊
0-++++
2.8-26.6
0.46-1.0
37-69
4.0
2.22-5.38
透明或
微浊
微浊
0-+++
2.5-10.5
0.18-0.96
41-61
4.1-11.9
0-5.99
0-++++
0.45-6.6
0-0.96
30-89
13.5
0-4
微浊
0-+++
0.3-9.82
0.02-0.98
16-49
6.4-12.1
0.33
透明或
微浊
混浊
±-++++
1.0-7.06
0-0.99
31-50
2.8-8.0
0-2.28
0-++
0.07-8.6
0-0.58
18-49
2.3-10.3
0
透明
透明
0
0-+
0.01-0.18
0.05-10.46
0-0.25
0-0.36
>21
32-51
5.5-11
3.5-15.7
0.56
0-1.11
总蛋白
量(g/L)
黏液蛋白
(g/L)
(mmol/L)
【注意事项】
1.关节穿刺术是一种直接进入关节腔内的操作,必须严格遵守无菌原则,在清洁的治
疗室内进行。
2.穿刺须在距离关节腔最近的皮肤表面处进行,宜用较粗的针头,便于抽吸积液和冲
洗关节腔。
3.注意不要损伤周围的重要器官、血管及神经等。
4.严禁将药物注射进负重的韧带如跟腱等。
5.可疑结核性关节炎者,须按寒性脓肿穿刺法进行。
6.有关节积液或关节内出血时,在穿刺后关节外部加压包扎,适当固定。
7.出血素质者禁忌穿刺。
 关节镜诊断技术
关节镜的临床应用使关节外科发生了重大变化,其中最为成熟的是膝关节镜外科,其次
为肩、腕、踝。由于关节镜在直视下观察和操作,大大提高了关节内疾病诊断的准确率,减
少了并发症或后遗症。
关节镜不仅能动态观察完整的关节生理、病理状态,明确诊断,而且在关节镜下还可进
行多种手术操作。本节简述关节镜有关诊断技术方面的内容。
【适应证】(以膝关节为例)所有需要行关节镜手术的患者都有关节镜检查的指征,单
纯从检查的角度来讲,指征有:
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1.急性损伤引起的膝关节血肿。怀疑有髌股关节脱位、半月板蓝柄样损伤及膝关节后
外侧角损伤有急诊关节镜检查的指征;其他原因所引起的膝关节血肿有择期镜检指征。
2.膝关节交锁。
3.反复发作的关节积液。
4.关节软骨损伤。
5.半月板损伤。
6.不明原因的关节痛。
7.其他手术前了解是否存在合并损伤。
8.儿童和青少年膝关节外伤后,表述能力和自我保护能力不强,易进一步发展,有早
期关节镜检查的必要。
【禁忌证】
1.不能耐受麻醉和手术者。
2.关节部位或周围有感染病灶和全身感染。
3.严重膝关节退行性变和关节强直。由于关节间隙极度狭窄、滑膜和骨赘极度增生,
关节镜检查难以施行,为相对禁忌。
4.关节囊破裂或较大的侧副韧带撕裂,可导致灌洗液外渗,相对禁忌。
【并发症】
关节镜检查切口小,愈合快,并发症发生率低。但仍需注意以下情况:
1.关节内诸结构损伤是最重要的并发症,最常见的是关节软骨面的损伤。
2.关节外诸结构损伤,包括邻近的血管与神经损伤。
3.关节内血肿为最常见的并发症,表现为关节肿痛,活动障碍,穿刺液呈血性。应抬
高患肢休息,暂停功能锻炼,必要时应用止血药;出现较大的血肿应及时抽吸血肿。
4.血栓性静脉炎为潜在的最危险的并发症,但发生率相当低。
5.关节内感染发生率极低,一旦发生可引起不同程度关节功能障碍。
6.器械断裂于关节腔内偶可发生,一旦发生,应及时取出。
胸腔穿刺术
【适应证】
1. 胸水性质不明,诊断性穿刺。
2. 大量血胸或血气胸产生压迫症状,导致呼吸循环障碍者可放液减压。
3. 高压性气胸,用作紧急抢救。
4. 须行胸膜腔内注射抗生素等药物,治疗性穿刺。
【禁忌证】
有严重出血倾向、大咯血、严重肺结核、肺气肿且病情危重,禁做穿刺。应在全身情
况纠正后再行穿刺。
【常用器械】
胸腔穿刺包,18 号及 16 号胸腔穿刺针各一个,针座连接 10-15 cm 长的橡皮管。
【操作方法】
1. 穿刺体位的选择 外伤性气胸患者采用半卧位;血胸患者反向坐椅,健侧前臂放椅背
上,头部伏于前臂上,病侧臂伸过头顶以扩大肋间隙。
2. 穿刺部位的确定 穿刺前须叩诊检查,对于穿刺部位不清楚的,必须透视或摄片以明
确穿刺部位。穿刺的目的为排液者,一般在肩胛下角或腋后线第七、八肋间穿刺,沿肋骨上
缘穿刺,穿刺针应垂直或稍向上方进入胸腔;穿刺的目的为排气者,应在锁骨中线上第 2
或第 3 肋间隙上缘穿刺,气胸在左侧应注意心界位置,以免损伤大血管。局限性包裹性积液,
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穿刺前必须经 X 线定位。
3. 体位摆好和确定穿刺点后,常规消毒铺巾,戴无菌手套,以 1%普鲁卡因 5-10 ml 浸
润麻醉穿刺部位的皮肤,并沿肋骨上缘依次浸润肋间肌和胸膜。
4. 术者左手固定穿刺处皮肤,右手将附有橡皮管的穿刺针(与针栓相连的橡皮管应先
用血管钳夹闭),由穿刺点的肋骨上缘进针,缓慢刺入肋间。针尖穿透壁层胸膜时有落空感,
即表示已进入胸腔.
5. 橡皮管另一端连接 50 ml 注射器,助手松开止血钳,抽吸气体或液体,当抽满后,
助手用血管钳夹闭橡皮管,防止空气进入胸腔。松开橡皮管与注射器连接处,排尽针筒里的
液体或气体。如此反复抽吸。用血管钳夹住橡皮管,拔出穿刺针,用无菌纱布揉压穿刺孔使
之闭合,胶布固定。
【注意事项】
1. 操作时必须严格无菌,以免发生胸腔感染。
2. 穿刺针进入胸腔后,如未能抽得积液,可嘱病人变换体位或改变穿刺方向。
3. 穿刺过程中,应嘱病人避免咳嗽或深吸气,防止刺伤肺脏。
4. 穿刺时密切观察患者的情况,如出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感等
现象,应立即停止抽吸,将患者置平卧位,皮下注射肾上腺素等相应处理。
5. 如抽吸时针尖突然堵塞,可以注入少量生理盐水或蒸馏水,保持针管通畅。
6. 掌握好抽液量:若以诊断为主者,一般抽出 50-200 ml;以减压为目的者,第一次抽
吸液量不要超过 600 ml,以后每次不超过 1000 ml。
腹腔穿刺术
【适应证】
1. 对闭合性腹部外伤疑有内脏破裂、腹腔内出血、空腔脏器损伤穿孔者。
2. 原因不明的腹水,诊断性穿刺。
3. 腹腔内给药以达到治疗目的。
【禁忌证】
疑有卵巢囊肿、腹腔内广泛粘连及肝昏迷前期。
【常用器械】
腹腔穿刺包,18-20 号针头,5 ml 或 10 ml 注射器,14 号或 15 号带针芯的粗针,塑料
管。
【操作方法】
1. 术前让病人排尿,以免穿刺时刺入膀胱。患者采用平卧位或斜坡卧位。背部铺好腹
带,腹下系塑料围裙及中单。
2. 穿刺点一般在脐和髂前上棘连线中外 1/3 交界处,或脐与耻骨联合连线中点白线的两
旁。须注意的是穿刺点应选在距离病变部位较近、叩诊呈浊音、所采用穿刺部位较低处;对
于可疑骨盆骨折患者,选用穿刺点应在脐平面以上,以避免因穿刺而进入腹膜后血肿而造成
腹腔内出血的假象。
3. 常规消毒铺巾,沿腹壁逐层做局部浸润麻醉,直至腹膜前组织。
4. 用 18-20 号的穿刺针,垂直刺入,缓慢进针,针尖抵抗感消失时,即进入腹腔。进
针少许后抽吸,如无液体抽出,可边退针边抽吸,可将针退至腹壁内,然后稍改变方向和深
浅,重新进针抽吸。也可选用能穿过细塑料管的穿刺套针进行穿刺,待穿刺成功,将有侧孔
的塑料管经针管进入腹腔进行抽吸。抽吸后,拔出穿刺针。穿刺局部用无菌纱布敷盖,胶布
固定;若有渗漏,可用腹带加压包扎。
【注意事项】
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1. 穿刺过程中应注意询问患者有无头晕、恶心、心悸等症状,并密切观察病人呼吸、
脉搏及面色有无变化。如有异常,应停止操作,并适当处理。
2. 穿刺时应避开鼓音区,以防损伤肠管。
3. 如抽出全血样液体,应置玻片上观察。若血液凝固,则为穿刺针误入血管;若血液
不凝固,则为腹腔内出血,应立即停止抽吸或放液。
4. 对腹腔内广泛粘连,妊娠中期或高度肠胀气患者,不宜进行穿刺。
5. 腹水患者必须控制放液量及速度。一般来说,初次放腹水不宜超过 3000 ml,但有腹
水浓缩回输设备者不在此限。
6.穿刺结果为阳性时,有肯定的诊断意义;如系阴性,尚不能除外腹腔内有病变可能。
腰椎穿刺术及脑脊液压力测定
    一、腰椎穿刺术
    腰椎穿刺术是采集脑脊液标本常用的方法,是神经系统疾病诊断和治疗的重要步骤。
    【适应证】
    1. 颅脑损伤、脊髓损伤或其他中枢神经系统疾病的诊断和治疗。
    2. 了解有无蛛网膜下腔梗阻。
    3. 注射对比剂做脑室或脊髓造影。
    4. 治疗上放出脑脊液以降低颅内压或向蛛网膜下腔注射药物。
    5. 穿刺采集脑脊液做常规和生化检查,以协助诊断。
    6. 腰椎麻醉术。
    【禁忌证】
    1. 穿刺部位脊椎和软组织感染。
    2. 严重颅内压增高患者。
    3. 有脑干损伤或疾患是穿刺的绝对禁忌证。
    4. 休克患者或躁动不安不能合作的患者,不宜腰椎穿刺。
    5. 败血症及全身感染。
    【操作方法】
    1. 患者侧卧,背部靠近床缘且与床面垂直,头向胸前屈且双手抱头,两髋极力前屈,
双膝尽量靠近腹部,使腰向后弓突,以加大椎间隙。
    2. 穿刺点一般在腰 3-4 或腰 4-5 椎间隙(两髂后上棘连线和后正中线的交点为腰 3-4 椎
间隙),须注意的是婴幼儿穿刺点应在腰 4-5 椎间隙以下,以免损伤脊髓。
    3. 穿刺局部常规消毒,铺巾,依次做皮肤、皮下组织、棘上、棘间韧带 1%普鲁卡因
3ml 浸润麻醉。
    4. 术者左手固定穿刺点皮肤,右手持针用 20 号穿刺针(儿童用 22 号)从局麻点垂直
进针,针头保持与病人的背部平面垂直。中途如遇骨质,可将针头稍稍退后,然后向稍偏头
端进针,穿刺针经棘上、棘间韧带,穿过黄韧带和硬脊膜进入蛛网膜下腔时,可感阻力消失,
此时拔出针芯,即有脑脊液流出。
    5. 针尾接测压管,测试脑脊液静水压力。留取脑脊液 2-5 ml 做常规、生化检查、细菌
培养及血清学检验。
    6. 插入针芯拔出穿刺针,覆盖无菌敷料,胶布固定。
    【并发症】
    1. 合并椎管内感染和化脓性脑膜炎,主要是未经严格无菌操作所引起。
    2. 头疼、恶心、呕吐、腰部疼痛或神经刺激症状。
    3. 合并硬脊膜外出血、蛛网膜下腔出血。
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4. 椎间盘损伤或神经损伤,很少见。
5.脑疝压迫脑干引起昏迷、呼吸停止。
【注意事项】
1.术前、术后必须向患者介绍手术的必要性,以取得充分的信任和合作。
2. 严格执行无菌技术操作。
3. 腰穿前注意有无颅内压增高,必要时照颅骨 X 线片或 CT 脑扫描。
4. 颅内压增高放液速度应缓慢,防止脑疝。穿刺过程中出现脑疝症状应立即停止放液,
并及时注入空气或生理盐水 10-20 ml,静脉快速滴注甘露醇 250 ml。
5. 穿刺后患者应去枕平卧 4-6 h,颅内压增高者卧床 1-2 d,并及时记录穿刺操作经过和
脑脊液检测情况。
  脑脊液压力测定——压迫颈静脉(Queckenstedt)实验
【适应证】 主要用来检查脊髓蛛网膜下腔有无梗塞及梗塞程度。
【常用器械】 清洁盘、腰椎穿刺包、血压计等。
【操作方法】.
(1)腰穿成功后,见穿刺针内有脑脊液流出,接上测压管,嘱病人放松肌肉,张口呼
吸,观察测压表内水柱上升情况,待水柱稳定后记下压力,然后取下测压管。
(2)病人咳嗽或屏息 10 s,记下压力。
(3)放松肌肉 10 s,记下压力。
(4)由助手压迫两侧颈部深静脉 20 s,注意压力的变化情况,每隔 10 s 记一次脑脊液
压力。
(5)解除颈部压力后,每隔 10 s 记一次脑脊液压力。
(6)由助手压迫腹部 20 s,每隔 10 s 记一次脑脊液压力。
(7)解除腹部压力后,每隔 10 s 再记一次脑脊液压力。
(8)移出测压表,放出脑脊液 5 ml,再接上测压表,记下终压。
(9)拔出针头,结束检查。
【临床意义】
如果椎管内阻塞,则咳嗽或屏息时,可与正常一样有压力增高现象,肌肉放松后压力即
行下降。但对于两侧颈部压迫则没有压力变动,对于腹部压迫则仍有压力的升高,放液以后
终压大大降低,甚至测不出来。如果椎管部分阻塞,则压颈时压力上升较快,解除压迫后压
力下降缓慢,且不能下降到压迫前水平,放液后终压下降也较显著。
   活体组织检查
活体组织检查术是骨神经科诊断中一种重要的、往往有决定意义的诊断方法。除极少
数临床及 X 线片表现特别典型的骨病外,骨病在术前都需要病理诊断。骨神经活组织检查
术包括穿刺活检术和切开活检两种。
                   穿刺活体检查
穿刺活体检查是一项简便、安全的方法,可以重复穿刺,穿刺标本经染色后可迅速得出
结果,临床应用较广。但此法取材较少,有时不易确诊;四肢骨干硬质骨及部位较深时,不
易穿刺。
【术前准备】
1.20-30 ml 和 5 ml 注射器各 1 副。
2.20 号圆径细腰针头,长 8-10 cm.;齿状或双刃穿刺针头,直径 2 mm,长 6-10 cm。
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 3.消毒洞巾,生理盐水、无菌玻片,碘酊,乙醇,棉签,纱布和胶布。
 4.0.5%普鲁卡因。
 5.10%甲醛固定液。
【操作步骤】
 1.常规皮肤消毒后,在局麻下用 15 号刀片将皮肤穿刺点作一刺口,以免抽吸时吸入皮
肤组织。
 2.将细穿刺针头套入粗针头,进行穿刺,细针头作导向作用,待触及骨质达病变处,
如无活动性出血,拔出细针头将粗针继续深入少许,穿过骨皮质时,阻力感可突然降低(如
骨皮质完全破坏则无此感觉)。
 3.固定针头,将 20 ml 注射器接于针头上,徐徐抽吸使注射器内形成负压,并在不同
深度与方向抽吸,最后连同针头在保持负压情况下拔出。
4.将抽出的组织少许置于玻片上,作细胞涂片检查,其余抽吸物,分开血液和小块组织,
置于固定液中送检。
 【注意事项】
 1. 严格遵守无菌操作原则。
 2. 熟悉局部解剖,选择不致伤重要神经、血管和其他器官的途径和部位。
 3. 凝血机制差或局部感染者禁忌。
 【穿刺物的形态与诊断的估计】
 1.血性者常见于血肿、巨细胞瘤、动脉瘤样骨囊肿、溶骨性肉瘤。
 2.黄色液体见于单纯性骨囊肿。
 3.脓性物见于特异性或非特异性炎症。
 4.干酪样物质见于结核性病变。
 5.胶体粘稠样物质,一般为粘液癌、滤泡样甲状腺癌转移或肿瘤粘液变性。
 6.白色软组织,多为肉瘤。
    切取活体检查
 切取活体检查是从病变部位切取小块组织作病理检查,应用于范围较大的病变,特别
 是需要根据准确的病理诊断,以决定是否施行截肢或大关节离断的病例。
 【器械准备和手术方法】
按常规骨科手术准备,手术方法依其部位不同而定。
【指征】
1.穿刺活检不能明确诊断者;
2.病变组织较硬,穿刺困难者;
3.病变部位较深,无法穿刺者。
【注意事项】
1.取材前要仔细研究 X 线片,选择病变骨质最薄处进入,这样取材较易,并可做冰冻
切片快速诊断。
2.术时严格无菌操作,层次清楚,认真止血,不可用力挤压病变部位,以减少血行播
散和局部移植的机会。
3.活体的松软部分,勿用镊子夹捏,否则,给病理检查带来辨认困难。
4.伴有病理性骨折的病例,取材时必须注意避开骨折部位,以免将增生活跃的骨痂送
检,导致“骨性肉瘤”的误诊,或取出骨痂而遗漏病理组织,得出“正常组织”的结论。
【大体标本判断】
肉眼仔细观察标本的色泽和质地有助于诊断。骨组织乳白色、坚硬;软骨呈灰蓝色,坚
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实;软骨内化骨呈灰白蓝色夹杂红色斑点;钙化物呈淡黄色沙砾状;肉瘤组织呈鱼肉状等。
           骨筋膜间室压力测定
 小腿部和前臂由骨、骨间膜、肌间隔及深筋膜组成骨筋膜室,内有肌肉及血管神经通过。
骨折或肌肉等软组织损伤,发生血肿及反应性水肿,使筋膜间隙内压力增高,血循环障碍,
形成骨筋膜间室综合征。根据病因、临床症状和体征,诊断不难;但严重创伤、颅脑损伤及
儿童患者,难以作出明确的诊断。特别是周围神经或脊髓损伤,有感觉、运动功能障碍者,
诊断更加困难。筋膜间室内压力测定能为明确诊断和早期手术提供较为重要的客观指标。
  【常用方法】
  1. 针头血压计测定法(whiteside 法) 用普通注射针和血压计,简便易行,但不能持
续测压。
  2. 中心静脉压测定管测定法(CVP 法) 较简便,效果较好,但正确性和针孔通畅性
不如下述方法。
  3. 持续灌注测定法 较复杂,但准确,且可持续测压。
  4. 纤维灯芯测定法(wick catheter technique) 设备精密,复杂,但准确,不发生针孔
堵塞,可持续测压。
  【操作方法】
   针头血压计测压法:
  1. 常规皮肤消毒,铺巾,术者戴无菌手套。取 18 号针头与尼龙管相连,将三通器插
入 20 ml 注射器,另一头插入尼龙管。
  2. 将 18 号针头插入无菌生理盐水瓶内,针头仅位于液平面下方,该瓶另插入 18 号通
气针头。
  3. 将注射器抽吸 20 ml 空气,尼龙管的一半为无菌生理盐水,关闭三通器,以免注射
器内气体和尼龙管内液体流失。
  4. 三通器另一端与血压计尼龙管连接,则三通器与注射器、带针头尼龙管及血压计尼
龙管呈“T”型闭合系统。
  5. 使注射器与带针头尼龙管相通,将 18 号针头插入筋膜间室内,当注射器慢慢加压
到略超过组织压时,可见尼龙管内生理盐水水柱移动,此时血压计显示的数据即为筋膜间
室内组织压。
  【临床意义】
  正常筋膜间室内压力为 0-8 mmHg,30 mmHg 是急性筋膜间室综合征的临界压,是手
术切开减压的临界时机;筋膜间室压力超过 40 mmHg,神经肌肉的变性坏死往往不可逆,
但仍不应放弃手术,失去挽救部分神经肌肉功能的机会。
          CT 和 MRI 诊断技术
  CT 和 MRI 优点突出,但价格昂贵,检查时间长,普及率不高,在临床上还难以取代常
规 X 线片,不能作为常规首选的检查。
  计算机体层摄影(computered tomography,CT)扫描在骨关节系统的主要适应证::
  1.脊椎疾患,包括椎间盘病变、椎管狭窄等。
  2.躯干、四肢骨关节及软组织的炎症、肿瘤和肿瘤样病变。尤其适用于骨盆、颈、背
部等解剖结构复杂的部位。
  3.复杂部位的骨折,如脊椎、骨盆、颅底等。
  4.关节腔游离体或小骨片的检出和定位。
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 磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)在骨和软组织病变检查的适应证:
一、骨折、脊髓损伤
1.寰椎骨折与脱位;2.枢椎齿状突骨折与脱位;3.颈 3-7 椎体骨折或脱位;4.胸腰椎骨
折等。
二、脊柱软组织损伤及畸形
1.颈椎病;2.椎间盘突出症;3.腰骶部畸形;4.腰椎滑脱;5.椎管狭窄症;6.原发性
脊柱侧弯等。
三、下肢软组织损伤
1.膝关节侧副韧带损伤;2.膝关节十字韧带断裂;3.膝关节半月板损伤;4.半月板囊肿。
四、骨与关节化脓性炎症
1.急性化脓性骨髓炎;2.脊椎骨髓炎和椎间盘感染等。
五、非化脓性关节炎
1.强直性脊椎炎;2.神经性关节炎(charcot 关节炎);3.色素沉着性绒毛结节样滑膜炎。
六、骨与关节结核
1.脊柱结核;2.髋关节结核。
七、股骨头无菌性坏死
八、肿瘤
1.骨肿瘤;2.附属组织肿瘤(骨血管瘤,脊索瘤,尤文氏肉瘤等);3.骨转移瘤;4.其
他软组织肿瘤(纤维瘤,纤维肉瘤,横纹肌肉瘤,滑膜肉瘤等)。
其他诊断技术
一、肌电图和诱发电位检查
1.周围神经损伤;2.周围神经疾病;3.神经根病变;4.神经卡压综合征;5.脊髓前角
细胞病变。
二、超声波诊断
1.创伤:骨折、血肿及软组织损伤、半月板损伤、肌腱损伤;2.感染性疾病;3.肿瘤和
肿瘤样病变;4.关节积液;5.肋软骨炎;6.先天性髋关节脱位;7.脊柱病变。
三、放射性核素检查
1.骨肿瘤 用于良、恶性及骨转移瘤的诊断、鉴别诊断和疗效评价;2.创伤;3.早期诊断
骨髓炎;4.代谢性疾病的诊断;5.缺血性骨坏死;6.移植骨成活与否的判断。
四、造影检查
1.关节造影;2.血管造影;3.脊髓造影;4.窦道造影。
(周 华)
第三章 骨科常用治疗方法
牵引治疗
牵引是骨外科中应用较广泛的一种治疗方法,其原理是通过在骨、关节损伤
和病变的治疗中利用牵引力和反牵引力对肢体或躯干作对抗牵引,从而减少局部
的刺激,改善血液供应,减轻疼痛,纠正畸形,固定伤肢,促进愈合。临床常用
的牵引技术有皮牵引、骨骼牵引和特殊的牵引。
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一. 牵引的应用范围
一 )急救
使受伤部位固定,防止进一部损伤的发生,并可以止痛,解痉和
便于伤员的运输。
二 )骨折与脱位的治疗 牵引可以帮助整复与脱位,并维持复位后的位置。
三 )固定病变关节和骨骼 牵引对感染或炎症的关节和骨骼有一定的固定作
用,使伤肢充分休息,防止感染扩散、挛缩畸形和病理行骨折的发生。
四 )畸形纠正
牵引可使肌肉和软组织松弛,并纠正关节挛缩。
五 )手术前的准备 在手术整复骨折、脱位或进行某些矫形手术之前,利用
牵引可以消除肌肉痉挛,松解瘢痕,纠正肢体短缩,有利于手术的成功。
六)手术后的处理
骨科手术后,为维持骨的对位;或开放截肢后防止皮瓣
回缩,或有利于术后功能恢复和护理,均需要配合牵引。
常用的牵引方法:
一) 皮肤牵引简称皮牵引,是利用胶布等粘贴于皮肤,通过牵引力来对抗
牵引肌肉的力量,以达到治疗的目的。
皮牵引注意事项:实施皮牵引应洗净伤肢皮肤,涂安息香酸酊以增强胶布的
粘性、减轻皮肤的刺激。将胶布平贴于伤肢两侧,外加绷带。为使踝以下两
侧的胶布分开以利于装牵引绳,事先应在胶布条的中段安置方形的扩张板,
牵引绳即固定在扩张板上,通过滑轮施加牵引力。皮牵引的重量一般不宜超
过 5 kg,牵引时间为 2-3 周。
皮牵引常用于小儿髋关节滑膜炎,小儿股骨干骨折,老年人股骨颈骨折的术
前准备的牵引治疗。
二)骨牵引
骨牵引是利用穿在骨骼上的钢针使牵引力直接作用于骨骼,与皮牵引相比,
骨牵引可以承受较大的牵引重量,对抗较大的肌力,因此在纠正骨折的重叠
移位和维持不稳定骨折复位的作用较确实。
骨牵引的穿针技术:实施骨牵引应遵守无菌原则,并按力学要求决定穿针部
位和方向。局部麻醉后,以骨圆针刺入皮肤,沿着垂直于骨干纵轴的方向钻入。
然后安装牵引弓和牵引架。
骨牵引注意事项:实施骨牵引时应注意先将两侧进针部位的皮肤绷紧,然后
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再安置钢针,防止术后皮肤牵拉过紧导致牵引针对皮肤的钝性切割;牵引期间
应注意重视针孔护理,预防感染,每日应用 3%络合碘或 75%的酒精护理针孔 1
-2 次;牵引期间应定期测量肢体长度和摄 X 线片,根据病情随时调整牵引重量,
方向,防止牵引力量不足、过牵和力线不正。
常用的骨牵引有以下几个穿针点:
1. 股骨髁上牵引
如图一所示。主要用于股骨骨折、有移位的骨盆环骨折、髋
关节中心性脱位和陈旧性髋关节后脱位、髋关节屈曲挛缩畸形。穿针方法:自髌
骨上缘 1-2cm 引一横线,再由腓骨小头前缘与股骨外髁隆起处引一垂线,两线
交叉点为穿针点,由内向外穿针。牵引重量一般为体重的 1/7 或 1/8,维持重量
为体重的 1/10 左右。
如图一 股骨髁上牵引
图二 尺骨鹰嘴牵引
2. 胫骨结节牵引 适用于有移位的股骨及骨盆环骨折,髋关节中心性脱位及陈
旧性髋关节脱位。进针部位:在胫骨结节下 1cm,胫骨嵴后 2 cm 处进行,穿针
方向由外向内。牵引的重量一般与股骨髁上牵引相同。
3. 跟骨牵引 适用于胫腓骨不稳定性骨折、踝部骨折、某些跟骨骨折和髋关节、
膝关节轻度挛缩畸形的早期治疗。进针部位:内踝与跟骨结节后下缘连线中点为
穿针点,穿针方向由内向外。牵引重量一般为 4-6kg,维持量减半。
4. 尺骨鹰嘴牵引
如图二。适用于肱骨外科颈、肱骨干,肱骨髁上及髁间粉碎
性骨折,移位和肿胀严重,不能立即复位和固定者,以及陈旧性肩关节脱位拟行
手法复位者。尺骨鹰嘴远端 1.5 cm 处,再向尺骨嵴背侧缘两侧各 2 cm 除为穿针
52
点。穿针方向:由内向外。一般重量为 2-5 kg,维持重量为 2-2.5 kg。
5. 尺桡骨远端牵引 适用于开放性尺桡骨骨折及陈旧性肘关节后脱位。方法:
消毒,局麻后于桡骨茎突上 1.5-2 cm 无肌腱处进针,穿桡尺骨。
6. 骨盆悬吊牵引
其原理是利用臀部重量在吊带上产生的左右对挤分力,对骨
盆施加对挤分力来达到治疗的目的。适用于耻骨联合分离、严重的骶髂关节分离,
髂骨翼骨折移位及对位比较良好的耻骨骨折。牵引方法:骨盆悬吊牵引应在牵引
床上进行。牵引方法:将患者臀部置于骨盆兜带上,兜带的两端穿上横棍,系于
两侧棍上的牵引绳须交叉穿过对侧床架上的滑轮,加强施加于骨盆的对向挤压
力。牵引重量以使臀部悬离床面且患者又可以保持平卧位即可。
7. 头颅牵引 一般分为颌枕带牵引和颅骨牵引。
1) 颌枕带牵引
常用于某些颈椎病的牵引治疗。牵引方法:以颌枕带托住枕部
及下颌部,将吊钩套在牵引带的两端进行牵引。患者可取坐位或仰卧位,牵引重
量一般不超过 3-5 kg。牵引过程中要注意:避免颌部带挤压喉部而引起窒息、
脑缺血等。
2) 颅骨牵引
常用于颈椎损伤和颈椎破坏性疾病的牵引、制动治疗。方法:
剃发,以两侧外耳道绕过头顶作一连线,此线与失状缝的交点分别向两侧外开 4
-6cm 处即为切口牵引钻颅的部位,消毒铺巾,局麻下切开头皮至颅骨,以颅骨
钻钻穿颅骨外板,置颅骨牵引弓,通过滑轮作床头牵引,。一般重量为 6-8 kg,
如果伴有颈椎小关节交锁者,重量可达到 12.5-15 kg。注意事项:预防感染;
如牵引重量较大,可将床头抬高 20cm 左右;定期摄颈椎 X 线片,若颈椎骨折、
脱位已复位,则改为维持性牵引。
夹板治疗
小夹板是骨科局部外固定器材之一。由于取材容易,质量轻,使用方便并且
固定效果令人满意,所以在骨折方面被广泛应用。下图列举了一部分木制夹板:
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木制小夹板(一部分)
一 小夹板固定器材的制备
1. 夹板:要求采用具有弹性、韧性和可塑性的木材制成,如:柳树、
杉木、榆木和椴木等。先将木材锯成一定的尺寸的木板,阴干,内层粘以
毡垫,外包棉布即可根据各肢体的大小制成各种夹板。
2.纸压垫 用于纠正肢体的畸形和侧方移位,一般采用棉纸做成,常用的
有以下类型
1) 平垫:主要用于肢体平坦处,一般用于纠正骨干骨折的侧方移位。
2) 横垫:用于桡骨下端骨折。
3) 合骨垫:用于尺桡骨关节分离。
4) 分骨垫:用于前臂双骨折和掌、跖骨折。
5) 塔性垫:用于关节凹陷处。
6) 梯形垫:用于肢体斜坡处。
7) 高低垫:用于锁骨及复位后不稳定的尺、桡骨骨折。
8) 葫芦垫:用于桡骨小头脱位的固定。
二 小夹板固定方法
1.选择合适的固定器材:根据不同的骨折类型、部位、肢体的长短和粗细
选用合适道德夹板纸垫。
2.在安放夹板的肢体上缠绷带,由上至下松松缠绕 4-5 层,不能过紧,否
则将影响肢体血液供应。
3.安放纸垫,将选好的纸垫放在肢体的一定部位,并用胶布固定在已缠绕
的绷带上。
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4.安放夹板,将选好的夹板安放在患肢上,并双手固定。
5.布带固定,一般用 4 根,先固定中间两道,再固定上下两端。每根布带
缠绕夹板两圈后再打结,布带的松紧度以布带能横行移动 1 厘米为准,多
者为松,少者为紧,需要再调整。固定后摄 X 线片观察骨折对位对线情况。
三 小夹板固定后处理
1.固定后严密观察患肢血供。如有血液供应障碍,应检查压迫原因,必要
时要放松固定的布带及内面的绷带。
2.固定 3-7 天内由于肢体逐渐肿胀,每日应放松布带少许,一周后由于肿
胀消退,每日应缩紧布带。
3.固定后两周内至少应摄 X 线片一次,检查骨折对位对线情况。
4.及时进行患肢上下关节功能锻炼
四 夹板拆除指征
1.患肢无疼痛。
2.患肢无纵向叩击痛
3.骨折处无假性关节活动
4.X 线检查骨折线模糊,有连续的骨痂通过骨折线。
5.拆除夹板后上肢持重 1 公斤达 1 分钟,下肢不扶拐能行走 3 分钟。
6.连续观察 2 周骨折处不变形者。
注意:作 5、6 项检查时要慎重。
五 夹板使用禁忌症:
1.不能定期观察者;
2.开放性骨折患者;
3.皮肤广泛擦伤者;
4.骨折部已有神经损伤症状,局部加压可能导致进一步损伤者;
5.患肢血供较差;
6.患肢皮下脂肪很厚,甲板固定不牢固。
石膏绷带治疗
石膏粉是天然石膏经过碾碎、加热而成的熟石膏,熟石膏加水后迅速硬化。石膏
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绷带就是利用其硬化作用使肢体固定在一个特定的位置。石膏绷带遇水 15-20
分钟后即可完全硬化,如果 20 分钟尚不硬化,则为失效。
一 石膏绷带的用法和注意事项:
一)将石膏绷带浸在 35-450C 温水中,待绷带中气泡出完后取出,用手握住
两端轻轻挤出过多水分即可使用。缠石膏绷带时,应将石膏绷带滚转,一层一层
地缠绕在肢体上,切勿缠绑过紧。每缠一层用手擦摩一次,使各层紧贴在一起。
二)注意事项:
1. 皮肤应清洗干净,有开放伤口应更换敷料,纱布垫和粘膏应尽量纵性放
置,禁用环行包扎,以免影响肢体血供。
2. 肢体或关节必须固定在功能位,或固定在所需的位置。
3. 扶持肢体时尽量用手掌切忌用手指,否则可以使石膏产生向内凸出的隆
起而压迫皮肤等。
4. 上石膏绷带或包扎石膏绷带时,不宜过紧,过紧易导致呼吸困难、呕吐
等石膏管型综合症、缺血性挛缩,甚至组织坏死。但也不能过松,过松起
不到固定作用。
5. 石膏固定四肢时,应将指、趾露出,便于观察血供、知觉和活动。
6. 石膏固定完毕时,用蓝色铅笔在石膏管型外面注明上石膏的日期,有伤
口的要表明其位置,也可将骨折面画上。
7. 血液循环可能有障碍时,不能用石膏管型固定,直至循环障碍的危险过
去后再使用石膏,在此阶段应用骨牵引或简单的石膏托。
二 石膏绷带的种类:
一)石膏托和管型石膏:
1.前臂石膏托
适应症:尺桡骨下 1/3 骨折、尺桡骨远端骨折、腕骨骨折脱位、掌指骨折脱
位、腕部以远的屈伸肌腱断裂、腕部神经血管断裂吻合术后、腕部人工关节置换
术后。
范围:自前臂的上 1/4 至掌横纹,手指需要固定的将石膏托延长超出手指 0.5
-1cm。
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位置:石膏托一般放在掌侧。如果腕部掌侧神经、血管肌腱断裂吻合术后,
石膏托应放在背侧。
2.全臂石膏托
适应症:尺桡骨骨折、肘部骨折、肱骨髁上骨折、上肢血管神经肌腱损伤
吻合术后、肘部人工关节置换术后
范围:自腋下 2 cm 至掌横纹
位置:肘关节屈曲 900,腕关节功能位。
3.前臂石膏管型
适应症:尺桡骨下 1/3、远端骨折,腕部骨折脱位,经闭合复位或开放复
位术后、腕部人工关节置换术后肿胀消退或拆线后。
范围:取肘关节功能位,上起肘前 1 cm,远端掌指关节。
位置:肘关节、腕关节功能位,拇指对掌位,前臂中立位。
4.全臂石膏管型
适应症:肱骨下端骨折,肘部骨折脱位,尺桡骨骨折等,行闭合或开放复
位后肿胀消退或拆线后。肘部矫形及人工关节置换术后。
范围:与全臂石膏托基本相同。如做悬垂石膏时肘关节屈曲角度小于 900
位置:与全臂石膏托基本相同。
5.短腿石膏托
适应症:胫腓骨中下 1/3 骨折,踝部骨折脱位,足部脱位;踝部肌腱、神经、
血管断裂吻合术后。
范围:自腓骨小头下 2 横指(患者手指)到超出足趾 1-1.5 cm,如在前侧则
到跖趾关节即可。
位置:踝关节处于功能位,足中立,趾伸直。根据骨折复位的需要选用相
应的位置。
6 长腿石膏托
适应症:股骨中下 1/3 骨折。膝关节脱位;胫腓骨上 1/3 骨折;膝关节松解术后;
腘动脉断裂吻合术后,腓总神经损伤术后;膝关节肌腱、韧带损伤或修补术后;
跟腱断裂或修补术后;膝关节置换术后。
范围:一般放在下肢后方,自大腿上 1/3 到超过足趾 1-1.5cm,如在前侧则自
57
大腿根部到跖趾关节。
位置:膝关节屈曲 1700 位,踝关节功能位。
7
踝部 U 型石膏
适应症:踝部韧带损伤,踝部撕脱性骨折等。
范围:自腓骨小头下 3 横指(患者手指)绕过足底内侧上行,高度与外侧相等。
位置:依照踝部损伤情况将踝关节内翻位或外翻位。
8 短腿石膏管型(石膏靴)
适应症:踝部骨折脱位、关节融合术后。距骨骨折脱位,内固定或距上下关节融
合术后。跟骨骨折脱位,跟骨畸形愈合截骨术或关节融合术后。足部矫形或三关
节融合术后等。
范围:自腓骨小头下 3 横指(患者手指),抵达足趾背侧跖趾关节,足趾跖侧超
出足趾 1-1.5 cm
位置:踝关节功能位。
9 长腿石膏管型
适应症:同长腿石膏托。用于需要加强固定或利用石膏管型来矫正畸形。
范围:自大腿根下 1 横指到超过足趾 1-1.5 cm,足趾背侧应显露;或根据需要
到内外髁上 1.5-2 cm。
位置:为了防止患肢在管型内旋转,膝关节屈曲 1600 位,踝关节在功能位。
二)肩部人字石膏
适应症:肩部骨折脱位:肩锁关节骨折脱位、肩胛骨骨折、肱骨解剖颈骨折、肱
骨外科颈骨折、肱骨干上 1/3 及中 1/3 骨折等。
范围:患侧上肢与肩部,胸腹部、腰背部即两侧髂骨翼部。
位置:常用的固定位置是肩部外展 750,前屈 300,肘关节屈曲 900,腕关节背伸
300,前臂旋后 450。
三)髋人字石膏
适应症:髋关节骨折脱位、股骨颈骨折,粗隆间骨折、髋关节结核、髋部的骨
疾病、先天性髋关节脱位、股骨干上 1/3 骨折等。
范围:裤腰部分的前方由肋缘下到尺骨联合,后方由腰 1-2 棘突至骶骨上方,
会阴部要充分外露,以利于大小便的护理。患肢需用长腿石膏管型,健侧大腿石
58
膏到膝上 3cm。双侧长腿石膏管型均要包括双足
位置:双侧髋关节各外展 15-20,屈髋 10-20。患肢屈膝 160,患肢根据治疗
的要求可相应内旋或外旋。
四)石膏床:用于限制脊柱或髋关节活动。适用时患者仰卧于石膏床内。制
作时患者取俯卧位,背部湿纱布,从头颈至腰臀部,必要时大大腿,将石膏绷带
一层层塑上,使之达到一定的厚度,待硬固后,风干使用。适用于腰脊柱结核、
脊柱骨折和脊柱融合患者。
五)石膏背心:患者俯卧,使胸腰部脊柱后伸,穿好衬垫,前侧自胸骨柄至
耻骨联合,后侧自胸椎上段至骶骨中部,用石膏绷带缠绕而成石膏背心。适用于
稳定的脊柱型骨折。
髋人字石膏:自腰部至一侧或双侧大腿或小腿的一种石膏型。适用于股骨骨折及
髋关节疾病患者。
六)石膏围领:上缘前面托住下颌,后至枕骨结节;下缘前面至胸骨柄,后
至胸椎 2-3 棘突水平。适用于颈椎骨折和颈椎疾病患者。
三 石膏绷带禁忌症:
1
2
3
高龄患者
一般情况较差患者
患有高血压,活动性肺结核,心脏病,肾脏病等患者。
骨科常用封闭治疗
59
封闭疗法是利用局部麻醉药(如:利多卡因等)来阻断或减少神经纤维细胞传来的
非正常的痛觉冲动,打破疼痛的恶性循环而达到止痛的目的,并且还可以解除血管
的痉挛,改善局部的血液供应以利于致痛代谢产物的排除。同时增加一些激素类
药物(如:强的松龙等)的应用,来降低毛细血管的通透性,减轻炎症部位的充血水肿,
抑制无菌性炎症的发生。.适用于韧带、腱鞘、筋膜、肌肉、骨膜的急、慢性损
伤,尤以慢性损伤最为适合。
一 腱鞘内封闭术
1.桡骨茎突部狭窄性腱鞘炎:
进针部位应在桡骨茎突远端于外展拇指肌腱与伸拇短肌腱处,刺入腱鞘内并注射
药液。
2.屈拇长肌腱和屈指肌腱狭窄性腱鞘炎:
进针部位应在手掌相应掌指关节的近侧压痛点处,刺入腱鞘并注射药物。
3.肱二头肌长头腱鞘炎:
穿刺部位在肱骨结节间沟下方,斜向上,通过三角肌直达结节间的骨纤维管内,
注射药液。
4. 痛点封闭术
常用于背部四肢疼痛患者,也有较好的疗效。
一般选择在压痛点最明显处进针,关于方向、深度应根据病变的性质来决定。
二 肋间神经封闭术
常用于肋骨骨折所致的疼痛。
患者仰卧位或坐位,方法分为椎旁肋间神经封闭和肋骨后肋间神经封闭两
种:
1 椎旁肋间神经封闭:相应棘突尖端,即代表下一肋间隙,由棘突旁 3cm,
棘突上 1cm 作皮丘,垂直进针抵肋骨下缘,稍将针退出后再将针头转向下约
300 刺入,如触及神经有闪电样疼痛发生,即可注入药液。
2 肋骨后肋间神经封闭:离正中线 4-6 cm,在肋骨下缘作皮丘,用斜面
较短的 20 号穿刺针穿入皮肤及皮下组织,至肋骨下缘后穿过肋间外肌,将针
尖推到肋骨下沟中,回抽无血,即可注药。
注意事项:严格掌握进针深度,穿刺过深易穿透胸膜,导致血气胸的发
60
生。
三 封闭方法
穿刺部位选定后,局部皮肤用络合碘消毒,吸取醋酸强的松龙 0.5-1ml+2
%利多卡因(或 1%普鲁卡因)+适量注射用水,按上述方法注射,每周一次,
3-4 次为一个疗程。注射后用消毒小纱布或棉球保护,外用胶布固定,1-2
天内避免下水,预防感染。
注意事项:
1.注意无菌操作,避免感染。
2.注射部位要精确。
3.注射当天要适当休息。
4.注射当天可能出现疼痛反应,但次日即逐渐消退。
61
骨外固定支架
骨外固定支架是将骨折两端用针或钉钻入,后在皮外将穿入骨折之针固定在外
固定架上。此法非一种内固定,也不是外固定,但起到了过去内固定和外固定所
不能达到的效果。
一 外固定支架的种类:
1
单边式外固定架
2 双边式外固定架
3
4
四边式外固定架
半环或全环式外固定架
二 骨外固定支架的适应症:
1 开放骨折治疗
2 开放骨折患者的运送
3 骨折不连
4 肢体延长
5 多段骨折
6 不稳定的粉碎性骨折
7 关节融合
三 骨外固定支架的优点:
1 能保持对位,创伤小
2 既能对骨骼牵开延长,又能对骨折端加压,促进骨质的愈合
3 开放性骨折中,可以在不影响骨折制动下处理伤口
4 可以纠正早期成角和旋转畸形
四 骨外固定支架应用注意事项:
1
2
3
4
5
熟悉应用部位的解剖,避免损伤大血管和神经。
严格无菌操作,避免针道感染。
穿针部位不能太靠近骨折端,也不能远离骨折端。
穿针粗度要合适。
穿针时只能慢速钻入,不能锤击和快速钻入。
62
矫形器
矫形器可以预防或矫正人体某些部位的畸形,治疗骨骼、软组织疾病和弥补
人体某些功能的不足。
一上肢矫形器
一)矫正性矫形器:主要用于手指关节或软组织的挛缩畸形。
二)固定矫形器 主要用于固定上肢功能位置和限制骨不连的异常活动
三)功能性矫形器 稳定松弛的关节、代偿麻痹、萎缩的肌肉,使肢体的功能
得到部分恢复。
二 下肢矫形器
一)限制性矫形器 大多用于脊髓损伤或脊髓灰质炎患者,帮助患者站立,行
走等。
二)矫正性矫形器
1 膝内外翻矫正支架: 一般用于膝内、外翻畸形。。
2 髋关节脱位外展支架:一般用于 3 岁以内先天性髋关节脱位患儿。
3 马蹄内翻足矫形器:一般用于先天性马蹄内翻足患儿。
三 脊柱矫形器
主要用于治疗脊柱损伤和疾病,预防、矫正脊柱畸形。
一)颈椎矫形器
1 领围: 一般用于颈椎病
2 颈椎支架; 一般用于颈椎骨折脱位、颈椎结核、颈椎手术后、先天性颈
椎不稳等。
二) 胸腰椎矫形器
1 铝质胸腰椎支架:一般用于胸腰椎的骨折、结核和胸腰椎手术后的固定。
2 蝶式支架: 固定脊柱于伸直位,一般用于强直性脊柱炎和静止期的脊柱
结核。
3 胸腰椎伸展支架:一般用于胸腰段脊柱压缩性骨折、青少年驼背、强直性
脊柱炎。
三) 骨盆带和腰围
1 骨盆带:一般用于耻骨联合分离即骶髂关节炎。
63
2 腰围:一般用于限制腰部和骶髂关节活动,常用来作为腰椎间盘、轻度腰
椎滑脱和腰肌劳损的辅助治疗。
四)脊柱侧突矫形器 主要用来治疗青少年中度脊柱侧弯,限制畸形的发展。
下篇
第四章
骨科常见病治疗
创伤骨科并发症
创伤性休克
(一)概念
创伤性休克是指创伤后有效循环血量锐减(重要脏器损伤或大出血)、剧烈
疼痛和恐惧等多种因素导致的组织灌流不足,末梢循环衰竭,细胞急性缺氧,而
导致的多器官功能障碍综合症。
(二)病因和病理
【病因】
创伤性休克为严重创伤常见的并发症,多种外伤如战伤及车祸伤等均可导致
重要脏器损伤、大出血、剧烈疼痛和极度恐惧,使患者正常的生理情况发生改变,
招致多器官功能衰竭。
【病理】
创伤性休克的病理机制十分复杂,涉及血流动力学、免疫功能和组织代谢等
多个领域,受累器官包括心、肺、肝、肾、胰腺、脑和胃肠道等。
1. 血流动力学改变
机体受到创伤后,血容量在短时间内骤减,心输出量下降,机体通过代偿机
制(如中枢和交感神经系统的兴奋和体液因素等)使周围血管强烈收缩,血液重
新分配,以保证心、脑等重要脏器的血流灌注。此为休克代偿期(微循环收缩期)。
若能及时纠正血容量不足,休克可能好转,因此又称可逆性休克。
如果不能及时有效地纠正休克,有效循环血量会进一步减少,组织长期灌流
不足,引起缺血、缺氧,发生无氧酵解;而且毛细血管床的容量扩大,大量血液
淤积在毛细血管床内,进入休克中期,亦即微循环扩张期。
在微循环扩张期,组织严重缺氧,毛细血管通透性增加,血液浓缩,粘度增
高,凝血机制紊乱,极有可能形成弥散性血管内凝血(DIC),进入休克晚期即微
循环衰竭期,发生细胞和组织坏死,导致多脏器功能衰竭。
2. 免疫功能改变
64
机体免疫系统具有防止休克恶化的作用。休克时血供减少,免疫球蛋白和补
体合成减少,消耗增加,中性粒细胞活性降低,导致不同程度的免疫功能抑制。
免疫功能抑制的程度和持续时间,与休克严重的程度成正比。
3. 组织代谢改变
组织代谢改变主要表现为细胞代谢障碍和酸碱平衡紊乱。由于细胞膜钠—钾
泵作用失效,细胞外液中 Na 和水因而进入细胞内,造成细胞肿胀;细胞内 K
2+
2+
外移,可使血 K 升高,引起心肌损害;血 Ca 减低,细胞内 Ca 升高,抑制线
粒体膜,使 ATP 的利用更加受阻。细胞功能障碍还表现为线粒体膜肿胀变形,高
尔基复合体和内胞浆网状结构膜受损,溶酶体膜破裂,释放大量溶酶体酶,可使
多种无活性激肽活化,形成恶性循环。
酸碱平衡紊乱通常为代谢性酸中毒,甚至出现代谢性酸中毒和呼吸性酸中毒
并存。
(三)临床表现
1.轻度休克:烦躁不安,面色苍白,口渴,常有冷汗或呕吐,脉率达 100 次/
分,四肢发凉,静脉塌陷,毛细血管充盈延迟,尿量少,收缩压在 90mmHg 左右,
脉压更小,中心静脉压开始下降。
2.中度休克:表情淡漠,面色明显苍白,发绀,口渴难忍,出冷汗,脉速而无
力,达 100~120 次/分,四肢湿冷,毛细血管充盈进一步延迟,尿少或无尿,收
缩压在 70~90mmHg,中心静脉压明显下降。
3.重度休克:表情极度淡漠、意识模糊,或者已发生昏迷,口唇及肢端发绀,
脉细速 100~120 次/分,呼吸困难,收缩压在 70mmHg 以下,中心静脉压极度下
降。
(四)辅助检查
1.红细胞计数、红细胞压积和血红蛋白定量:反映失血情况;
2.动脉血 PH 值、静脉血二氧化碳结合力、乳酸含量:反映酸碱代谢;
3.血小板计数、出凝血时间测定:反映是否有 DIC 发生;
4.转氨酶、乳酸脱氢酶、血钾水平测定:是否有内脏损伤。
(五)诊断和鉴别诊断
创伤性休克与损伤部位、损伤程度和出血量密切相关,急诊时必须根据伤情
迅速得出初步判断。重危伤员初诊时,切不可只注意开放伤而忽略极有价值的创
伤体征。注意观察伤员的面色、神志、呼吸情况、外出血、伤肢的姿态以及衣服
撕裂和被血迹污染的程度等,这对决定采取哪些急救措施,可以提供十分重要的
依据。
[诊断标准]
1、有能导致休克的外伤、失血等原因。
65
2、有休克的临床症状和体征。脉搏、血压、尿量及中心静脉压和肺动脉嵌
压的测定具有重要意义。
(1) 脉搏增快是早期诊断的依据;由于周围血管收缩,皮肤血流减少,
四肢冰冷。
(2) 血压:休克指数=脉率/收缩压(mmHg),正常为 0.5 左右。如指数
=l,表示血容量丧失 20%~30%;如果指数>l~2 时,表示血容丧失 30%~50
%。
(3) 尿量
正常人尿量约 50ml/h。休克时肾脏血灌流不良,尿的过滤量
下降,尿量减少是观察休克的重要指标。可采用留置导尿,持续监测尿量、比重、
电解质、蛋白和 pH。
(4)中心静脉压和肺动脉嵌压
中心静脉压(CVP)的正常值为 0.588~
1.18kPa(6~12cmH2O)。在输液过程中,除非 CVP 明显升高,否则应继续输液至
血压、脉搏和尿量达正常水平,然后减速维持。 CVP 高于 0.98~1.96kPa(10~如
20cmH2O),血压低、尿少,除某些病理因素外,一般表示心功能有明显不良,如
继续输液,会加重心脏负担,故应采用强心剂以改善心搏功能。
肺 动 脉 嵌 压 (PAWP) 测 定 肺 动 脉 及 毛 细 血 管 嵌 压 。 其 正 常 值 为 0.8 ~
1.6kPa(6~12mmHg),能正确反映肺循环的扩张或充血压力。此外,PAWP 与左心
房平均压有密切关系,PAWP 比 CVP 能更准确地反映左心房舒张压的变化和整个
循环功能。若 PAWP 超过 2.67kPa(20mmHg),表示左心功能严重不全;若小于
0.80kPa(6mmHg),表示血容量相对不足,需增加左心充盈,以保证循环功能。若
PAWP 在 1.60~2.40kPa(12~18mmHg),提示左心室肌舒张功能正常。
3、辅助检查
1○血液细胞计数
2○动脉血
3○血小板、纤维蛋白原、凝血时间延长
4○乳酸
5○
6○中心静脉压测定
[鉴别诊断]
1、 感染性休克:有感染的病灶,出现中毒的临床表现,如寒战、高热
等。白细胞计数和中性粒细胞显著增高,血培养和细菌培养有助于诊断。
2、 心源性休克:有急性心输出量减低的综合表现,如四肢厥冷、大汗
淋漓、肤色苍白或发绀、呼吸困难、脉搏细数等;有心肌梗死、重症心肌炎、严
重心率失常、心肌疾病等因素;体检可发现心脏异常体征。
66
(六)治疗原则
尽早去除病因,尽快恢复有效循环血量,改善微循环,增强心脏功能,恢复
正常代谢。
(七)治疗措施
1.病因治疗
首先应根据损伤的性质和种类,决定是否需要进行手术;其
次是选择手术的时间,如果不需紧急手术,可待休克纠正后进行。如果需要紧急
手术,对手术时间的选择与纠正休克的关系,可参考失血性休克的治疗。应在快
速输血、输液、补充血容量的同时,做好手术前准备,尽早施行手术止血,决不
能因病人血压过低、情况不好便犹豫不决,以致失去抢救时机。
2.补充血容量
根据受伤情况和休克表现(包括脉率和血压等)初步估计血
容量丧失多少。先从静脉快速滴注等渗盐水或平衡盐溶液,以后再输全血和血浆。
在严重损伤时,如挤压伤,由于微血管扩张和管壁通透性增加,血管内液不断渗
出血管外。在补充血容量时,有时需要比估计量大得多的液体量,才能纠正休克。
应根据监测指标的变化来决定补液量,才能较好地纠正休克。
3.纠正酸碱平衡失调
损伤后早期常出现混合型碱中毒。这是由于人体储钠
排钾作用造成的代谢性碱中毒,及病人过度换气后低碳酸血症引起的呼吸性碱中
毒。在休克造成组织严重缺氧或继发感染时,由于产生大量酸性代谢产物,代谢
性酸中毒又代替了损伤后碱中毒。这种酸中毒的治疗可在补液时加入适量的碳酸
氢钠。
4.药物
不用血管收缩剂。有脸色苍白、皮肤湿冷以及瘀斑青紫等周围循环
不良的表现时,可用血管扩张剂。但需补充大量液体,以免血压发生较大幅度的
下降;休克能降低病人对感染的抵抗力,对严重挤压伤或多发性损伤,特别是合
并胸腹部损伤者,应该在抢救开始时即应用大量抗生素,预防损伤部位或肺部发
生感染。为了增强病人的抵抗力,可应用维生素 C 500~1000mg,静脉注射。每
日 1~2 次;维生素 B1 100mg,肌肉注射,每日 1 次。
(八)疗效评价
痊愈
好转
无效
神智清楚,生命体征正常,生化检查显示肝肾功能正常
神智清楚,生命体征正常,生化检查显示肝肾功能部分不正常
神智逐渐反应迟钝,意识模糊甚至昏迷,生命体征不正常,电解质
紊乱加重,肝肾功能严重受损。
(九)出院医嘱
1.休克治愈后继续康复治疗,提高机体抵抗力。
2.注意原发疾病的防治。
67
3.定期复查。
第二节 脂肪栓塞综合症
(一)概念
脂肪栓塞综合症是在创伤骨折后,以肺、脑、皮肤等器官系统症状为特征的
综合症,病人具有呼吸困难,神志异常和皮肤瘀点等特征。
(二)病因和发病原理
【病因】
外伤、骨折等严重伤是脂肪栓塞综合症的主要原因。此外,灼伤、代谢性疾
病、减压病、胶原性疾病、严重感染、新生物和骨髓炎也可诱发脂肪栓塞综合症。
【病理生理】
Sevitt 等认为脂栓的致病作用在于对小血管的机械阻塞。Peltier 认为脂栓
对血管的机械阻塞固然可以致病,但更主要的是脂栓对组织的毒性作用。
1. 肺脂肪栓塞 骨折数分钟后,脂肪栓子即可到达肺部,并可能在伤后 l~
2 天内不断增加。肺脂肪栓塞时,气体流通与弥散率(V/P)比率降低甚至接近于
零,因而出现严重的低血氧症。另外,由于肺水肿实变,肺动脉压增高,肺小动
脉痉挛等原因,导致动静脉分流增加,大大加重了低血氧症,并可使栓子进入周
身血循环。
肺组织内的脂肪栓子可以通过肺血管网或动静脉分流两个途径进入体循环,
主要分布于脑、肾,所以这两个器官发生栓塞的机会亦较多。肝脏血运主要来自
门静脉,发生栓塞的机会较少。
2.脑脂肪栓塞
脂肪栓子在脑组织的分布灰质较多,这与灰质中毛细血管
丰富有关。但由于灰质中交通支较多,因此灰质发生栓塞的几率低于白质。脑脂
肪栓塞后可出现中枢神经症状,其典型的病理变化是在大脑和小脑的白质中出现
广泛的出血点,在中脑、后脑和脊髓的白质中有散在的出血点。
(三) 临床表现
脂肪栓塞综合征临床表现差异很大,Sevitt 将其分为三种类型,即暴发型、
完全型(典型症群)和不完全型(部分症状群,亚临床型)。不完全型按病变部位又
可分纯肺型、纯脑型、兼有肺型和脑型者,其中以纯脑型最少见。
一般病例可有 4h—15d 的潜伏期(平均约为 46h)。临床出现症状时间可自伤
后数小时开始至 l 周左右,80%的病例于伤后 48h 以内发病。
1.暴发型
伤后短期清醒,又很快发生昏迷、谵妄,有时出现痉挛,手足
搐动等脑症状,可于 l~3d 内死亡。由于出血点及肺部 X 线改变等典型症状不完
全,临床诊断困难,很多病例尸检时才能确诊。
68
2.完全型(典型症状群)
伤后经过 12~24h 清醒期后,开始发热,体温突
然升高,出现脉快、呼吸系统症状(呼吸快、啰音、咳脂痰)和脑症状(意识障碍、
嗜睡、朦胧或昏迷),以及周身乏力,症状迅速加重,可出现抽搐或瘫痪。呼吸
中枢受累时,可有呼吸不规则、潮式呼吸,严重者可呼吸骤停,皮肤有出血斑。
3.不完全型(部分症状群)
伤肢活动时可以诱发。
多数脂肪栓塞属于不完全型(部分症状群),仅有部分症状,病情轻微,又可
分为以下四型:
(1)无呼吸症状者:脑症状较轻微,病人仅有发热、心动过速及皮肤出血点,
可有动脉氧分压下降。
(2)无脑及神经系统症状者:主要为呼吸困难、低氧血症、发热、心动过速
及皮肤出血点等。
(3)无明显脑及呼吸症状者:主要表现为皮肤出血点、发热、心动过速,其
中出血点可能是引起注意的要点。
(4)无皮肤出血点者:最不易确诊。
(四) 辅助检查
1.血气分析:检测 PaCO2 和 PaO2。
2.血清脂肪酶水平测定。
3.双肺 X 线检查。
(五)诊断与鉴别诊断
【诊断标准】
Gurd 归纳脂肪栓塞临床诊断,分为主要标准、次要标准和参考标准。①主
要标准:皮下出血;呼吸系统症状及肺部 X 线改变;无颅脑外伤的神经症状。②
次要标准:动脉血氧分压低于 8.0kPa(60mmHg);血红蛋白下降(10g 以下)。⑧参
考标准:心动过速、脉快;高热;血小板突然下降;尿中脂肪滴及少尿;血沉快;
血清脂肪酶上升;血中游离脂肪滴。
凡临床症状有主要标准两项以上,或主要标准只有一项,而次要标准或参考
标准在四项以上者,可以确诊。如无主要标准,有次要标准一项及参考标准四项
以上者,可拟诊为隐性脂肪栓塞。
Gurd 按上述指标将诊断分为三级:
(1)可疑诊断:严重骨折创伤病员,经过初期处理后,短时间内突然出现脑
部症状以及高热、脉速、呼吸困难、咳痰、啰音,甚至肺水肿等,并有轻或中度
低血氧症,同时可以除外休克、感染、DIC 和原有心肺疾患者,应高度怀疑脂肪
栓塞,并应立即进一步检查。
缺乏典型症状或无症状,不注意时易被忽略。
这类病人如处理不当,可突然变成暴发型或成为典型症状群,尤其在搬动病人或
69
(2)早期诊断:严重骨折创伤有明显低血氧,又不能用其他原因解释者。虽
无上述的主要诊断指标,但仍有明显的次要指标,如贫血(血红蛋白低于 100g/
L),血小板减少等,可以初步诊断。但应密切观察,并应开始治疗(包括呼吸支
持疗法)。
(3)临床诊断:标准如前述。
【鉴别诊断】
须注意与脑外伤、休克、败血症、中毒、肺挫伤及肺炎等鉴别。
1. 休克
脂肪栓塞一般血压不下降,没有周围循环衰竭,血液不但无休克
时的浓缩,反而稀释,并有血红蛋白下降,血小板减少,红细胞比积减少等。但
两者晚期均有 DIC 现象。因此,有人认为脂栓是 DIC 引起的后果。
2.颅脑伤
肪栓塞的可能。
3.呼吸窘迫综合征
肺脂肪栓塞是呼吸窘迫症的原因之一,与外伤、休克、
脓毒血症、吸入性肺炎、氧中毒、输血过多、体外循环等引起的呼吸窘迫综合征
是相同的。不同点为脂栓造成局部栓塞,栓塞区发生出血及渗出,形成间质性水
肿,肺肝化,呈黑色。可有脓肿及坏死区,并逐渐引起纤维化及囊变,因此气体
交换困难,氧分压下降。
(六) 诊疗原则
到目前为止,尚无一种药物可以直接溶解脂肪,消除脂栓,因此应以症状治
疗为主。主要措施是对重要脏器(肺、脑)的保护,纠正缺氧和酸中毒,防止各种
并发症。
(七)治疗措施
1.呼吸支持疗法
的治疗措施。
用鼻饲管或氧气面罩给氧,使动脉氧分压维持在 9.33kPa(70mmHg)以上,必
要时可间歇给予正压呼吸。治疗过程中,应系统进行血气分析和脑部 X 线检查,
作为控制指标。如血氧不能升高,应调整给氧量,并预防二氧化碳潴留。
(2)重型:主要指标为神志变化和动脉氧分压下降至 6.67kPa(50mmHg)以下,
开始时可无肺水肿,但数小时后经过 X 线检查可以发现肺部征象。这类病例死亡
率高,治疗效果与动脉血氧是否增高有直接关系。
呼吸末正压通气(PEEP)是目前治疗急性呼吸功能衰竭的有效手段。应用
PEEP 开始可用 0.49kPa(5cmH2O),逐渐增至 0.98~1.37kPa(10~15cmH20),个别
病人可增大至 2.45kPa(25cmH2O)。压力高低须视动脉氧分压等各项指标而定。但
PEEP 压力过大可使胸腔内压力过高,影响静脉回流,减低心排出量并有发生气
脂肪栓塞在某种程度上有自愈倾向,死亡原因多由于呼
吸障碍发生低血氧引起。因此目前认为治疗呼吸功能障碍,纠正低血氧是最基本
无颅脑伤的伤员,如果出现神经系统症状,应注意观察有无脂
70
胸及纵隔积气等合并症的可能。因此,应用时除血气分析等以外,须仔细听诊及
X 线检查有无肺萎缩或气体进入组织间隙。当肺部情况好转时,应逐渐停用。
2.保护脑部
(1)头部降温,用冰袋冷敷以减少耗氧量,保护脑组织。
(2)脱水疗法,用以治疗脑水肿。
(3)镇静剂,与脑外伤冬眠疗法相同。
3.药物的应用
(1)酒精:酒精可扩张血管,净化血液,并可抑制脂栓转化为游离脂酸,故
有治疗作用。但一般认为酒精效果并不明显,因此未普遍应用。
(2)肝素:可刺激蛋白酶的释放,减少早期脂栓的形成。脂酶活性增加后,
可抑制血小板释放 5—羟色胺及其他脂类。有人认为,肝素有溶解乳糜的作用,
使乳糜微粒进入组织间,并可增加血清中脂肪酶的活性,对脂血症有澄清作用,
并可防止 5—羟色胺的成长,增加微循环。剂量为 2 500U,6~8h 1 次,由于剂
量小,一般不会引起出血和血肿。
(3)低分子右旋糖酐:虽不具备溶解脂肪的作用,但可使①血容量增大;②
使红细胞表面富有阴电荷,互相排斥,不凝集;③使小血管内膜光滑;④增加微
循环内的冲刷力。但有心力衰竭、肺水肿时用药须谨慎,一般用量 500ml, 12~每
24h
1 次。
(4)激素:有一定治疗价值。应用时间应越早越好,一般主张在呼吸气短时
即应用。在有效呼吸支持下,血氧分压仍不能维持在 8.0kPa(60mmHg)以上时,
皮质激素更需使用。如时间延迟,一旦肺炎形成即无效果。氢化可的松用量第 1
天可 1 000mg,第 2 天 500mg,第 3 天 200mg,3~5d 后可骤停。或甲基强地松龙
琥珀酸盐每天 13mg/kg 体重,用药 4~5d;或每 24h 用 600~l 200mg,分次静
脉推入。
(5)抑肽酶(trasyl01):可用于预防和治疗,用药时间越早越好。不应在二
氧化碳升高时才开始应用。
(6)蛇根碱(resrpine):在改善心肺功能上有作用。
(7)利尿剂:肺水肿是脂栓低血氧的主要原因。治疗时应严格控制晶体液量,
必要时给予利尿剂。Murray 主张开始剂量为利尿酸 50mg 或速尿 40mg 静脉注射,
如肺水肿改善,12h 后,可反复用药。
另外加强抗感染。心动过速或心律不齐时,应用强心类药物防止心衰发生。
严重缺钙时,给予适量补充。支气管痉挛时给予气管扩张药等均很重要。
(八) 疗效评价
症状较轻的脂栓(亚临床型)早期处理,预后较好,暴发型预后不良。清醒期
很短即进入昏迷的患者表示病情十分危险。出现症状的脂肪栓塞死亡率约为 1.0
71
%~20%。死亡原因多为脂栓分解,释放游离脂酸,导致出血性肺炎。因此肺脂
栓被认为是脂肪栓塞死亡的主要原因。
脂肪栓塞治疗后,有的病例可有癫痫性精神症状、性情变化、去大脑强直、
尿崩症、视力障碍、心肌损害、肾功能障碍等后遗症,但发生率不高。有的病例
在外伤局部可形成骨化性肌炎。
(九) 出院医嘱
对骨折进行确实的外固定,操作注意采用轻柔的手法,这对预防脂肪栓塞的
发生十分重要。骨折部位如果固定不良,搬动病人容易诱发本病,须加注意。有
人认为骨折后立即进行内固定,其脂栓发生率较保守疗法低,可能与骨折局部异
常活动减少有关。另外患肢抬高也有预防作用。手法粗暴,打髓内针用力过猛,
均可使血内栓子增加,当脂栓症状发作时,随意搬动病人,可以加重症状。
预防感染及防治休克对预防脂肪栓塞的发生均很重要。创伤后发生休克者,
特别是休克时间长,程度重者,发生脂栓时症状严重。对这种病例应注意纠正低
血容量,输血应以新鲜血为主。
此外,维持血液正常 pH,纠正酸中毒,给氧,并可使用蛋白酶抑制剂。抑
肽酶(trasyl01)是蛋白分解酶的阻滞剂,可抑制激肽系统的活性,并可影响脂肪
代谢,稳定血压,对脂栓有预防作用,重病者每日可用 40 万 KIE(抑肽酶单位)
静滴 6~10d。
第三节 急性呼吸窘迫综合征
(一)概念
急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrom,ARDS)系自
1967 年由 Ashbaugh 提出“呼吸窘迫综合征”这一名称,是一种急性呼吸衰竭,
可能在多种病症过程中发生,共同病理有肺血管内皮和肺泡的损害、肺间质水肿
以及后继其他病变。临床上病人虽能呼吸,但是急迫或困难,并有一系列缺氧的
表现。进展后可危及病人生命。
(二)病因和发病机制
【病因】
1. 损伤
①肺内损伤:如肺挫伤、呼吸道烧伤、侵蚀性烟气吸入。胃内容
物误吸、溺水、肺冲击伤等;用呼吸机纯氧或高浓度氧吸入也可引起 ARDS。 肺②
外损伤:烧伤或创伤,尤其是并发休克或(和)感染者可发生 ARDS;骨折后并发
脂肪栓塞症时可出现此综合征。③手术:如体外循环术后、大血管手术后或其他
大手术后可发生 ARDS。
2.感染
肺部感染;还有肺外感染并发严重毒血症者,如急性梗阻性化脓
性胆管炎、腹腔脓肿,烧伤后脓毒症等,可引起 ARDS。
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3. 肺外器官系统其他病变
如出血坏死性胰腺炎、急性肾功能衰竭、急性
以上各种损伤和疾病引起 ARDS,常先
肝功能衰竭等,均可引起 ARDS,于是形成多系统器官衰竭(MSOF)。
4.休克和播散性血管内凝血(DIC)
ARDS。
5.其他
颅内压增高症、癫痫、吸海洛英、巴比妥类中毒等可引起 ARDS。
大量输血或过量输液可诱发此综合征。
【发病机制】
ARDS 的发病机制尚未明确。研究结果提示吸入的损害性物质作用于肺泡,
肺血流中出现损害血管内皮的因子,是重要的致病环节。多种介质和因子的释出,
参与 ARDS 发生发展过程,如补体、激肽、组胺、色胺、肿瘤坏死因子(TNF)、血
小板活化因子(PAF)、血栓素(TX)等。
【病理生理】 肺泡或(和)肺血管内皮受损后,在上述介质、因子的作用下,
血管通透性增高。血液成分渗漏,肺间质发生水肿,井有白细胞浸润和红细胞漏
出。中性粒细胞和单核—巨噬细胞可释放出多种酶和氧自由基等,加重对组织细
胞损害。肺泡发生水肿,II 型细胞变质,为 I 型细胞代替;肺泡表面活性物质
减少,为透明膜和血性液充斥。细支气管内也可有透明物质和血性渗出物,可引
起小片肺不张。肺血管有收缩反应,先出现微栓,动静脉交通支分流增加。进展
时肺间质炎症加重,可能并发感染。后期有实质纤维化、微血管闭塞等改变;心
肌因负荷增加和缺氧而明显受损。
(三) 临床表现
ARDS 发生前有前述的创伤或感染等疾病过程,有的已有其他器官功能衰竭
或 DIC 等并发症。ARDS 的临床表现如下:
初期:病人呼吸加快.有呼吸窘迫感,但未必出现明显的呼吸困难和紫绀。
肺部听诊无啰音;X 线胸片一般无明显异常(除原有病变或损伤外)。此时的呼吸
窘迫感,用一般的吸氧法不能得到缓解,是值得注意的现象。发病后可有一过渡
阶段,一般表现近似平稳,肺部病理学检查和 X 线摄片仍可无明显异常。实际是
心脏增加搏出量,对低氧血症起一定的代偿作用,而肺部病变尚在进展。
进展期病人有明显的呼吸困难和紫绀;呼吸道分泌物增多,肺部有啰音;X
线胸片有广泛性点、片状阴影。意识发生障碍,如烦躁、谵妄或昏迷。体温可增
高;白细胞数增多。此时必需气管插管加以机械通气支持,才能缓解缺氧症状;
同时需要其他治疗。
末期,病人陷于深昏迷,心率失常,心跳变慢乃至停止,此时行心脑复苏鲜
有效果。
(四)辅助检查
并发休克。其他病因的休克也可继发此综合征。各种病症引起 DIC 后也可出现
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1.动脉血气分析: 检测 PaCO2 和 PaO2;
2. X 线胸片;
3.血常规化验。
(五)诊断与鉴别诊断
【诊断】
为了及时发现和诊断 ARDS,首先要熟悉前述的发病基础,在损伤,感染等
过程中密切观察病人的呼吸状态。发现呼吸频率超过 30 次/分、呼吸窘迫或困
难、口唇发绀、烦躁不安等症状,立即进行理学检查和 X 线、心电图等检查。如
果排除了气道阻塞、肺部感染、肺不张、急性心力衰竭等常见病因,就应考虑为
ARDS。试用面罩法高浓度氧吸入辅助呼吸,观察其效应。如果呼吸窘迫和紫绀有
所缓解,意识状态等也有改善,应进一步监测血气变化和呼吸功能等,以明确
ARDS 的诊断。
1.临床方面
(1)有创伤、休克、严重感染、大手术后、过量输血或输液、急性中毒等发
病诱因。
(2)有急性进行性吸气性呼吸困难,自发性持续性过度通气,呼吸频率 28
次/min 以上,既往心肺疾病不能解释者。
(3)早期无缺氧体征,无肺部体征,X 线胸片无异常。中晚期 X 线胸片呈斑
点状阴影或融合成片状,双肺可闻散在或弥漫性湿啰音。
2.实验室检查
实验室检查是确定诊断、分析病情、指导治疗及估计预后
的重要依据。应动态观察监测,包括以下 3 个方面。
(1) 血气分析 对 ARDS 的诊断和病情判断有重要意义。动脉血氧分压(PaOz)
正常参考值为 12kPa(90mmHg);ARDS 初期临床症状不严重时,PaO2 就可降低至
8.0 kPa (60mmHg)。由于 PaO2 可随吸入氧浓度(FiO2)增加而增高,已用呼吸机支
持时,应以 PaO2/FiO2 的数值表示呼吸衰竭程度。动脉血二氧化碳分压(PaCO2)
正常参考值为 5.3kPa(40mmHg);ARDS 初期呼吸率加快,或用呼吸机过度换气,
可使 PaCO2 降低<4.8kPa(36mmHg);进展后期 PaC02 增高,提示病变加重。
(2) 呼吸功能监测
包括肺泡—动脉血氧梯度(A-aDO2,正常者 0.6-
1.3kPa 或 5-10mmHg)、死腔—潮气量之比(VD/VT,正常者 0.3)、肺分流率(Qs/
QT,正常为 5%)、吸气力(正常者-8~-10kPa 即-80~-100cmH2O)、有效动态顺应
性(EDC,正常为 100ml/100Pa)、功能性残气量(FRC,正常者 30-40ml/kg 体重)
等。其中一部分根据 PaO2/FiO2 等测定推算,另一部分通过呼吸压力计等测定。
(3) 血流动力学监测
置入 SwamGanz 飘浮导管,监测肺动脉压(PAP)、
肺动脉楔压(PAWP)、心输出量(CO)、混合静脉血氧分压(PVO2)等。可以了解 ARDS
的病生变化,心功能状态等,作为治疗的参考。
74
【鉴别诊断】
脂肪栓塞综合症 是在创伤骨折后,以肺、脑、皮肤等器官系统症状为特征
的综合症,病人具有呼吸困难,神志异常和皮肤瘀点等特征。
(六)治疗原则
治疗 ARDS 的两个重要环节是:①通过辅助氧合,维持组织充分氧合,支持
受损肺的恢复;②积极防止危及生命的并发症的发生。前一个环节,使肺泡充分
地扩张,以增加功能残气量(FRC),改善与保护组织的灌流;后一个环节是控制
原发病因。
(七)治疗措施
1. 呼吸治疗
主要的方法是用呼吸机和氧气实施定容定压的人工呼吸,以
纠正低氧血症和改善肺泡换气功能。
初期,病人呼吸加快而其他症状较轻时,可用戴面罩的持续气道正压通气
(CPAP)。保持其呼气相压 0.5—1.0kPa(5—10cmH2O),使肺泡复张,增加换气面
积;并增加吸入氧浓度(FiO2)。因未用气管插管,可能发生胃内容逆流后误吸;
还可有二氧化碳潴留。
进展期,需插入气管导管,多选用呼气终末正压通气(PEEP)和(或)间歇性强
制通气(IMV)。就恢复肺泡功能和功能性残气量而言,PEEP 较为优越。但 IMV 为
间歇地施压(气道内平均压稍低),不同于 CPAP 或 PEEP 引起的气道甚至胸腔内持
续性高压,从而减轻对心的不良影响。
为了迅速纠正低氧血症,使用呼吸机开始时用较高的 Fi02、甚至用纯氧吸
入(FiO2=1.0) 然后应在维持 PaO2>8.6kPa(65mmHg)的水平上,。逐步降低至 FiO2
≤0.4,以避免高浓度氧加正压对肺的损害。PEEP 则应逐步增加,以 0.5~
1.5kPa(5—15cmH20)为宜,必要时方用更高的压力。潮气量保持 10-15ml/kg(大
于自发潮气量);适当调节吸气呼气流速之比(约 1:2),使通气分布比较均匀。
长时间使用较高的 PEEP(>2.0kPa,即>20cmH2O),会降低心搏出量影响循环,又可
能造成肺气压伤,故应联合 IMV。使用呼吸机过程中应监测血气变化,以便调节;
对呼吸循环的系列监测更能提供调节机械通气的依据。
正压通气的并发症或不良作用有:①气胸,为肺泡破裂所致;②促使心输出
量减少,影响肾、肝等器官功能;⑨促使颅内压增高,尤其不利于已有脑水肿者。
④高浓度氧吸入时间较长,尤其是 Fi02>0.8,可引起氧中毒使 ARDS 加重。使用
呼吸机的过程中,应注意防治以上并发症。
2. 维护循环
病人若有低血容量,必须及时输液以支持循环。否则使用
CPAP 或 PEEP 等更促使心搏出量减少,而 MSOF 的危险性增高。为防止输液过量
加重肺间质和肺泡水肿,应监测尿量、中心静脉压(最好测肺动脉楔压等),以输
入晶体液为主,适当给予白蛋白或血浆(蛋白质过多反而有害),再酌情用利尿剂。
75
低氧血症和肺动脉高压会增加心的负荷,加以感染、代谢亢进等可能影响心功能。
所以,除了要维持血容量,还应酌情选用多巴酚丁胺、多巴胺、西地兰、硝普钠、
硝基甘油等心血管药物以及能量合剂、极化剂等。
3. 治疗感染
4. 其他治疗
(1)ARDS 初期可用肾上腺皮质激素(如地塞米松等)。这类药有抗炎作用,
能减轻炎症渗出。ARDS 时肺内血栓素(TXs)增高.皮质激素能抑制花生四烯酸变
化,故可能减轻肺微循环的改变。然而 ARDS 进展期用这类药的效果有问题,因
其抑制免疫功能。还可用其他的介质抑制剂,如布洛芬、己酮可可碱、TNF 克隆
抗体等,减轻某些介质的不良作用。
(2)肝素能治疗血管内凝血,故可能减轻肺微循环内微血栓的损害性,临床
上用于脓毒症引起的初期 ARDS 有一定的疗效。用药前、后应监测血小板和凝血
功能。创伤引起的 ARDS 慎用肝素,以免出血。
(3)病人不能正常地进食,而静息能量消耗率高,故需用静脉营养和维持水
电解质平衡兼顾其他器官如肾、肝等的功能,并采取相应的措施。
(八)疗效评价
(九)出院医嘱
第四节
(一)概念
骨筋膜室是由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜所形成的密闭的间隙,骨筋膜室
综合征即其内的肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期症状和体征。常常发
生于前臂掌侧和小腿。由于缺血的病因、程度和范围不同,引起不同的病损,如
沃克曼(Volkmann)缺血性肌挛缩,频临缺血性肌挛缩,挤压综合症,运动性缺血
症等。
(二)病因和发病机制
【病因】 骨筋膜室综合征是由于骨筋膜室内压力增高所致。常见的原因有:
l. 骨筋膜室容积骤减
(1)敷料包扎过紧:四肢损伤或骨折后,绷带、石膏、小夹板等包扎过紧,
或早期包扎虽不紧,但随创伤性水肿的继续发展而迟发性变得过紧,形成压迫。
(2)严重的局部压迫:如在地震或坍塌时,肢体长时间被重物挤压。又如昏
迷病人的肢体长时间被压在身下等。
2. 骨筋膜室内容物体积骤增
(1)缺血后水肿:任何原因的肌缺血,都将使肌内的毛细血管内膜通透性增
骨筋膜室综合征
脓毒症是 ARDS 的常见病因,且 ARDS 发生后又可并发肺部感
染,因此抗感染疗法是必要的。
76
加,发生严重水肿,使室内肌的体积和组织压剧增,发生缺血水肿等恶性循环。
(2)损伤:软组织严重挫伤、挤压伤和二、三度烧伤等,可因损伤性炎性反
应和广泛毛细血管损伤,直接或间接使室内的肌发生严重水肿。
(3)小腿的激烈运动:激烈的体育运动和过于疲劳的长途步行,都可发生小
腿的急性或慢性骨筋膜室综合征。
(4)出血:骨筋膜室内的大血肿,一般不易发生本征,但若有凝血机制障碍
或严重骨折移位,尤其在小腿和前臂,也可发生本综合征。
【病理】 骨筋膜室的室壁坚韧而缺乏弹性,急剧增加的骨筋膜室内压力可
阻断室内血液循环,使内容的肌和神经组织缺血,毛细血管通透性增加,大量渗
出液进入组织间隙,形成水肿,使骨筋膜室内压力进一步增加,形成缺血—水肿
恶性循环。如果不及时采取措施,将发生下列后果:
1.频临缺血性肌挛缩
2.缺血性肌挛缩
在严重缺血的早期,经积极抢救,血供及时恢复,
未发生或只发生极小量的肌坏死,可不影响或轻微影响患肢的功能。
短时间的完全缺血,或程度较重的不完全缺血,在积极
恢复血液供应后,可由纤维组织修复部分坏死的肌组织,但因瘢痕挛缩而形成特
有的畸形、爪形手、爪形足,将特别影响患肢功能。
3. 坏疽
范围广、时间久的完全缺血,其结果为大量肌坏疽,无法修复。
以上三种结果是骨筋膜室或肢体缺血的三个不同阶段,发展很快,急剧恶化,
直至坏疽。本综合征主要是指缺血的早期,但因各阶段之间并无明显界限,故也
包括轻度缺血性肌挛缩。
前臂和小腿的正常组织压分别为 1.20 和 2.00kPa(9 和 15mmHg),如果组织
压分别为 8.66 和 7.33kPa(65 和 55mmHg)时,则血流完全中断。当组织压升高到
与舒张血压之间的差只有 1.33~2.67kPa(10~20mmHg)时,已有切开深筋膜的指
征。一般来说,缺血 30 分钟,即可出现神经功能异常,完全缺血 12—24 小时,
将发生永久性神经功能丧失。肌缺血 2~4 小时,即可出现功能改变;8~12 小
时后发生不可逆性损害。这些时限又与组织代谢率有密切关系:天气炎热,时限
缩短;环境寒冷,时限延长。
多室性的或肌肉丰富部位的骨筋膜室综合征不仅是局部问题,而且是全身问
题,本综合征早期血流尚未完全阻断,因此大量血浆和液体渗出毛细血管,将发
生低血压和休克。大量肌组织坏死将释放大量肌球蛋白和钾离子等,从而发生毒
血症和代谢性酸中毒。一般缺血 4 小时后,尿中可出现肌球蛋白,恢复血液供应
3 小时后达最高峰,可持续 12 小时。在酸中毒的情况下,肌球蛋白又容易在远
侧肾小管中沉积,形成肾功能衰竭。加之低血压又使肾小管缺氧,使肾功能衰竭
更为严重。酸中毒、高血钾和低血压等又可影响心脏功能,发生心律不齐。
(三)临床表现
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骨筋膜室综合征的早期临床表现以局部为主。只在肌肉缺血较久,已发生广
泛坏死时,才出现全身症状,如体温升高、脉率增快、血压下降,白细胞计数增
多,血沉加快,尿中出现肌球蛋白等。
1. 疼痛 创伤后肢体持续性剧烈疼痛,且进行性加剧,为本征的早期表现。
是筋膜室内神经受压和缺血的重要表现。神经组织对缺血最敏感,感觉纤维出现
症状最早,必须对此予以足够重视,及时诊断和处理。至晚期,当缺血严重,神
经功能丧失后,感觉即消失,再无疼痛。
2.指或趾呈屈曲状态,肌力减弱。被动牵伸指或趾时,可引起剧烈疼痛,
为肌肉缺血的早期表现。
3.患室表面皮肤略红,温度稍高,肿胀,有严重压痛,触诊可感到室内张
力增高。
4.远侧脉搏和毛细血管充盈时间正常。但应特别注意,骨筋膜室内组织压
上升到一定程度(前臂 8.66kPa(65mmHg)、小腿 7.33kPa(55mmHg)),就能使供给
肌血运的小动脉关闭,但此压力远远低于病人的收缩血压,因此还不足以影响肢
体主要动脉的血流。此时,远侧动脉搏动虽然存在,指、趾毛细血管充盈时间仍
属正常,肌肉可能早已发生缺血,所以肢体远测动脉搏动存在并不是安全的指标,
应结合其他临床表现协助诊断。
(四)辅助检查
1.血、尿常规化验:了解病情进展程度。
2.血生化测定:了解肝肾功能。
(五)诊断与鉴别诊断
【诊断】
1.有四肢骨折或严重软组织外伤史,或骨折后处理不当,常见于前臂和小腿;
2.典型病例有 5P 征:无痛、无脉、面色苍白、感觉障碍、肌肉麻痹;
3.B 超检测血液循环情况;
4.有条件者可测定骨筋膜室内组织压。
【鉴别诊断】
挤压综合症
骨筋膜室综合征的早期临床表现以局部为主,后期的全身反
应实质上是挤压综合症的表现,既可在解除室内压以前出现,又可在解压后加重,
因此,在肌肉丰富的大腿和小腿或在多室性骨筋膜室综合征,此二病名实际上指
的是同一病理。
(六)治疗原则
本征一经确诊,应立即切开筋膜减压。
(七)治疗措施
早期彻底切开筋膜减压是防止肌肉和神经发生缺血性坏死的唯一有效方法。
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切开的皮肤一般多因张力过大而不能缝合,可用凡士林纱布松软填塞,外用无菌
敷料包好,待消肿后行延期缝合,或应用游离皮片移植闭合伤口。且不可勉强缝
合皮肤,失去切开减压的作用。
局部切开减压后,血循环获得改善,大量坏死组织的毒素进入血液循环,应
积极救治失水、酸中毒、高钾血症、肾功能衰竭、心律不齐、休克等严重并发症,
必要时需行截肢术以挽救生命。
(八)疗效评价
痊愈
好转
无效
患肢肿胀消失,伤口愈合,肢体功能恢复正常。
患肢肿胀消失,伤口愈合,但肢体遗留不同程度的缺血性肌孪缩。
患肢肌肉广泛严重坏死,无法修复保留肢体或遗留严重缺血性肌孪
缩,或因中毒症状严重需截肢挽救生命。
(九)出院医嘱
1. 患肢功能锻炼;
2. 若已发生缺血性肌挛缩,应观察半年至一年,择期行肌滑移术或肌腱延
长术。
第五节
(一)概念
肌肉遭受砸压伤后引发代谢紊乱并终至急性肾功能衰竭的一系列症状和体
征。多发生于肌肉丰富的部位,如大腿、上臂、臀部、小腿后部等。
(二)病理生理
大腿、上臂、臀部等遭受重物砸压伤后,由于肌肉缺血坏死,释放出大量代
谢产物,如肌红蛋百、钾离子、肌酸、肌酐。肢体挤压伤后,出现的低血容量休
克使周围血管收缩,肾脏可表现为缺血,甚至发生坏死。在休克时促使血管收缩
甚至痉挛的因素如 5—羟色胺、肾素等可加重肾小管的损害。肌肉组织坏死后释
放出的大量肌红蛋白需经肾小管滤过,在酸中毒、酸性尿情况下可沉积于肾小管,
形成肌红蛋白管型,加重肾脏损害程度。
(三) 临床表现
受伤肢体严重肿胀是局部主要体征。除肌肉损伤所致疼痛及活动障碍外,全
身表现如下:
1.休克
除创伤因素外,大量血浆渗入组织间区中,可使有效血容量明显
是诊断挤压综合征的一项重要依据,于休克状态被解除后
减少而发生轻度或中度休克。
2.肌红蛋白尿
即可呈现茶褐色或红棕色肌红蛋白尿。尿量明显减少,比重升高,尿呈酸性,内
挤压综合征
79
含红细胞、血红蛋白、肌红蛋白,并有白蛋白、肌酸、肌酐、色素颗粒管型等。
肌红蛋白尿是区别挤压综合征与其他原因急性肾功能衰竭的根据。在受压肌肉恢
复血流后 2h,肌红蛋白尿浓度最高,以后逐渐降低,2~3d 后尿液逐渐变清,尿
比重渐固定在 1.010 左右。
3.酸中毒
肌肉坏死产生的大量酸性物质,使血液 pH 值下降,NPN 及尿素
氮迅速增加,导致代谢性酸中毒,血液二氧化碳结合力下降。此种酸中毒,由于
其肌肉坏死等进行性加重,较难于纠正。
4.高钾血症
肌肉组织坏死,释放出大量钾离子至血液,发生肾功能衰竭,
排尿少,排钾困难,使体内血钾浓度迅速升高。在少尿期中,高钾血症是导致死
亡的主要原因。高钾血症的临床表现主要有精神恍惚,烦躁不安,对事物反应迟
钝,全身软弱,唇周围或肢体麻木,腱反射减弱或消失,心跳缓慢,可出现心律
不齐,甚至心跳骤停而死亡。高钾血症的诊断,除血钾高外,心电图在早期即呈
典型表现。
(四) 辅助检查
1.血生化测定;
2.尿常规化验。
(五)诊断与鉴别诊断
肢体肌肉丰富部位遭受砸压损伤,即应警惕发生挤压综合征的可能。在伤后
24h 内发生无尿或每小时尿量少于 17ml,尿液褐红,出现肌红蛋白,则挤压综合
征的诊断即可成立。
对于合并有休克的病例,其少尿或无尿可为血容量不足所致,其与挤压综合
征之急性肾衰所致之少尿或无尿,可用输液试验来鉴别。半小时内快速输入 5%
葡萄糖 500ml,如尿量增加,且比重减低,则表示肾功能良好,尿少系由于血容
量不足所致;如快速输液后仍无尿,可于 15min 内快速输入 20%甘露醇 250ml,
此后如每小时尿量超过 40ml,表示肾功能良好;如输甘露醇后仍无尿或尿量少
于每小时 20ml,则表示有急性肾功能衰竭。根据挤压伤病史及局部体征,则挤
压综合征的诊断成立。
尚须注意,急性肾衰亦有非少尿型者,其诊断请参照急性肾功能衰竭的诊断
标准。
(六) 治疗原则
对于挤压的肢体,预防急性肾功能衰竭即挤压综合症的发生,降低死亡率是
迫切的重要问题。一旦发生挤压综合征,其治疗分为全身及局部两部分。
预防措施如下:
1. 伤后补液(乳酸钠林格液)
糖酐。
伤后尽快补液,如胶体液可使用血浆或右旋
80
2. 碱化尿液
3. 利尿
早期补充血容量时,即应用碱性药物碱化尿液,预防酸中毒,
防止肌红蛋白与酸性尿液作用后在肾小管中沉积。
在血压稳定之后,可进行利尿,使在肾实质受到损害之前,有较
组织挤压伤后,血液中肾素、组胺等收缩血管物质浓
多的碱性尿液通过肾小管,增加肌红蛋白等有害物质的排泄。
4. 解除肾血管痉挛
度增加,使肾脏血管收缩痉挛。早期与输甘露醇同时可加入血管扩张药物以解除
肾血管痉挛,增加肾血流。
5.筋膜切开
对于大腿砸压伤,发生挤压综合征者高达 58.3%,故应及早
切开筋膜减压,释放渗出物,改善循环。切口应在肌肉肿胀最严重的部位,长达
肿胀区之外不必探查深部。对于上臂、臀部等部位,可视局部组织肿胀程度及张
力大小而定,对肿胀严重、张力大者,亦应切开筋膜减压。
6.截肢
对肌肉已坏死的肢体,一旦出现肌红蛋白尿或其他早期肾衰征象,应
果断截肢。
(七)治疗措施
1.全身治疗
免于死亡。
2.局部治疗
受砸压、轧伤的肢体,于解除压迫后,不论有无骨折,均应
暂时固定,减少活动。对于前臂、小腿等部位,应严密观察有无骨筋膜室综合征
的发生,一旦发生,则按前述骨筋膜室综合征治疗方法处理。
对于一般情况下不发生筋膜间隙综合征的肢体段如大腿、上臂及臀部等部位
的砸压伤,筋膜较薄弱,肌肉肿胀时可向外扩大,故肢体肿胀严重。但筋膜间隙
内压力并不太高,除原始压伤部分坏死肌肉外,进行性肌肉坏死很少,故不发生
缺血挛缩。
因此,对大腿、上臂等挤压伤未出现筋膜间隙综合征时,间隙内未发生缺血
的恶性循环,行筋膜切开只能减低筋膜间隙的内压,使组织代谢产物的一部分由
伤口渗出,从而减轻对肾脏的毒害与负担,但却冒着伤口感染的危险。故保守治
疗还是手术,应权衡利弊。
(八) 疗效评价
早期诊断,及时处理后患肢功能多可保全;否则有可能发生肾衰、甚至截肢。
(九)出院医嘱
1.早期有肾功能损害者,注意饮食调节;
2.患肢功能锻炼,定期复查。
主要是针对急性肾功能衰竭及高钾血症的治疗,以挽救病人
第一章
上肢损伤
81
第一节
(一)概念
锁骨骨折
锁骨是上肢与躯干连接的唯一骨性结构。锁骨骨折是常见的骨折之一,约占
全身骨折的 6%左右,好发于青少年。
(二)损伤机制和分型
锁骨骨折多为间接暴力引起。常见的受伤机制是侧方摔倒、肩部或手、肘部
着地,力传导至锁骨,发生斜形或横行骨折。直接暴力亦可从前方或上方作用于
锁骨,发生横断形或粉碎形骨折。骨折移位明显有压迫或刺伤锁骨下血管和神经
的可能。按骨折部位可分为锁骨外 1/3 骨折、中 1/3 骨折和内 1/3 骨折。
(三)临床表现
1、外伤后局部出现肿胀、畸形、瘀斑,压痛和骨擦感,肩关节活动受限。
2、典型体征:头偏向伤侧以缓解胸锁乳突肌的牵拉作用,同时用健侧手托
住伤侧前臂及肘部减少肩部活动引起的骨端移动而导致的疼痛。
(四)辅助检查
上胸部的正位 X 线摄片可确定骨折类型和移位情况。
(五)诊断及鉴别诊断
[诊断标准]
1、有外伤史,
2、骨折部肿胀、压痛明显,可触及异常活动及骨檫感,
3、X 线检查可明确诊断。
诊断锁骨骨折的同时,应除外其他合并损伤,如气胸、胸部或肩部骨折及锁
骨下神经、血管损伤等。
[鉴别诊断]
1、胸锁关节脱位
异常活动。
2、肩锁关节脱位
离增大。
(六)诊疗原则
以非手术治疗为主,对移位明显或伴有血管、神经损伤者可手术治疗。
(七)治疗措施
1、儿童青枝骨折或不全骨折及成人无移位骨折可用三角巾悬吊患肢固定 3
—6 周。
2、有移位的锁骨骨折,多采用手法复位,“8”字绷带或锁骨固定带外固定。
常用复位方法:病人坐位,术者在病人背后,用膝顶住病人背部,两手握病
锁骨外端明显隆起,肩关节活动受限,X 线显示肩锁距
表现两侧胸锁关节不对称,锁骨内端突出或空虚,可有
82
人上臂使肩向后上外牵拉,病人挺胸即可达到复位。
3、手术治疗。在以下情况可考虑行切开复位内固定术:(1)合并神经、血
管损伤;(2)开放性骨折;(3)陈旧骨折不愈合;(4)骨折移位明显,手法复位
固定无改善,影响外观;(5)锁骨骨折合并同侧肩胛颈骨折,形成浮动肩,需手
术固定锁骨以稳定肩胛颈骨折;(6)多发损伤为方便护理及肢体需早期功能锻炼
者。
手术应根据骨折部位,类型及移位情况选择钢板、螺钉或克氏针固定。术后
患肢悬吊固定。
(八)疗效评定
痊愈
好转
无效
骨折局部无疼痛,X 线显示锁骨骨折部位临床愈合。
骨折局部无疼痛,X 线显示骨折临床愈合时间延长。
骨折局部仍有疼痛,X 线显示骨折不连。
(九)出院医嘱
锁骨骨折手法复位外固定后应严密观察双侧上肢循环及感觉运动功能,若出
现肢体肿胀、麻木应及时放松外固定。锁骨骨折一般需固定 6~8 周,定期拍片,
视骨折愈合情况进行相应功能锻炼,早期可进行握拳锻炼和肘关节活动,4 周后
逐步加强肩关节活动。
第二节肩胛骨骨折
(一)概念
肩胛骨为一扁宽形不规则骨,位于胸廓上方两侧偏后。肩胛骨对稳定上肢以
及发挥上肢的功能起着重要作用。肩胛骨骨折较少见。
(二)损伤机制和分型
肩胛骨虽然扁薄,但周缘部位骨质明显增厚,而且被丰厚的肌肉包绕,形成
完整的肌肉保护垫,此外肩胛骨在胸壁上有一定的活动度。作用与肩胛骨的外力
可以得到一定的缓冲,因此肩胛骨骨折发生率较低。高能量、直接外力是造成肩
胛骨骨折的主要原因。
Zdravkovic 和 Damholt 将肩胛骨骨折分为三种类型。Ⅰ型为体部骨折;Ⅱ型
为骨突部位的骨折,如喙突、肩峰骨折;Ⅲ型为肩胛骨的外上部位的骨折,即指
肩胛颈、肩盂的骨折。Ⅲ型骨折是肩胛骨骨折中最需要特殊治疗和最难治疗的部
位。
(三)临床表现
1、致伤局部常有明显肿胀及皮肤擦伤或挫伤,有明显压痛及肩部运动障碍。
83
2、肩胛盂或颈骨折严重移位者可有肩部塌陷,肩峰隆起呈方肩畸形,但伤
肢无外展、内收及弹性固定情况。
(四)辅助检查
肩胛骨骨折常规应拍摄胸部平片,根据需要拍摄肩胛正位、侧位、腋位和穿胸
位 X 线片。肩盂骨折常需行 CT 检查,确定关节面骨折移位情况以决定治疗。
(五)诊断与鉴别诊断
[诊断标准]
1、有外伤史,
2、局部肿胀、有明显压痛及肩部运动障碍,可触及骨檫感,
3、X 线检查可明确诊断。
诊断肩胛骨骨折的同时,应注意检查肋骨、脊柱以及胸部脏器的合并损伤。
[鉴别诊断]
肩胛骨骨折应注意与肩关节脱位相鉴别,肩胛盂或颈骨折严重移位者可有
肩部塌陷,肩峰隆起呈方肩畸形,但伤肢无外展、内收及弹性固定情况,X 线摄
片可明确诊断。
(六)诊疗原则
肩胛骨骨折绝大多数病例采用非手术方法治疗。少数移位明显的骨折可考虑
手术治疗。
(七)治疗措施
1、肩胛骨体部骨折:一般采用非手术治疗。伤口局部冷敷,三角巾或悬吊
带保护患肢,早日开始进行肩关节功能锻炼。
2、肩胛颈骨折:对无移位或轻度移位的肩胛颈骨折可采用非手术方法治疗,
三角巾悬吊固定 2—3 周。对有明显移位的骨折可行手术整复,肩外展架或人字
型石膏固定或尺骨鹰嘴牵引 3—4 周后改三角巾悬吊固定。
肩胛颈骨折合并同侧锁骨骨折时,应手术复位钢板固定锁骨骨折。锁骨骨折
复位固定后,肩胛颈骨折也得到大致的复位并可获得相对稳定,
3、肩峰骨折:无移位或移位不明显骨折,用三角巾悬吊上肢即可。明显移
位的骨折应早期切开复位固定,可选用克氏针张力带钢丝固定。
4、喙突骨折:一般可行非手术治疗,三角巾悬吊固定 3 周,移位明显骨折
可手术复位,松质骨螺钉固定。
5、肩盂骨折:大多数轻度骨折可用三角巾或吊带保护,早期开始肩关节活
动范围练习。对于移位明显的骨折可切开复拉力螺钉或重建钢板内固定。
(八)疗效评定
痊愈
骨折局部无疼痛,肩关节活动正常,X 线显示骨折部位临床愈合。
84
好转
延长。
无效
骨折局部无疼痛,肩关节活动基本正常,X 线显示骨折临床愈合时间
骨折局部仍有疼痛,肩关节活动受限,X 线显示骨折不连。
(九)出院医嘱
肩胛骨血循环丰富,骨折愈合快。对于非手术治疗患者伤后一周争取早日开
始肩关节钟摆样锻炼,防止关节粘连,随着骨折愈合的进程,疼痛减轻,应逐步
恢复关节的正常活动范围。
第三节
(一)概念
肱骨外科颈骨折
肱骨外科颈为肱骨大结节,小结节移行为肱骨干的交界部位,是松质骨与
密质骨的交接处。肱骨外科颈骨折可发生于任何年龄,但多见于老年人,尤其有
骨质疏松者。
(二)损伤机制和分型
肱骨外科颈骨折多为间接暴力所致。按损伤机制可分为
1、无移位骨折
2、外展型骨折:跌到时上肢外展位,骨折远端呈外展、近端相应内收,两
骨折端向内成角移位,且常有互相嵌插。
3、内收型骨折:跌到时上肢内收位,骨折远端段内收,近端段相应外展。
两骨折端向外成角移位,且常有互相嵌插。
4、肱骨外科颈骨折合并肩关节脱位。
(三)临床表现
1、外伤后肩部肿胀、疼痛、运动障碍。
2、检查可发现肱骨大结节周围压痛明显。
(四)辅助检查
肩部正位片及穿胸位片可明确骨折部位及类型。
(五)诊断与鉴别诊断
[诊断标准]
1、有外伤史,
85
2、肩部肿胀、压痛明显,可触及异常活动及骨檫感,
3、X 线检查可明确诊断。
[鉴别诊断]
1、肩关节脱位
表现特殊体征,如方肩畸形、杜加氏征阳性、关节盂空虚
等,X 线检查可明确诊断。
2、肱骨解剖颈骨折 临床表现与肱骨外科颈骨折相似,X 线检查可鉴别。
(六)诊疗原则
肱骨外科颈骨折主要采用手法复位、外固定方法治疗。对于骨折移位严重、
骨折端不稳定,手法整复或外固定治疗失败者,需开放复位内固定治疗。
(七)治疗措施
1、稳定骨折、无移位或轻度移位骨折,特别是老年人的嵌插型骨折,只用
三角巾悬吊伤肢 2~3 周,即可开始进行功能锻炼。
2、对于移位骨折应根据骨折类型、移位情况、伤者年龄及全身情况等施行
手法复位外固定治疗。通过手术纠正成角、重叠、旋转及侧方移位,用超肩关节
夹板或 U 型石膏固定,内收型骨折可将上肢用肩外展支架固定。
3、对于骨折移位严重、骨折端不稳定,并有软组织嵌入,手法整复或外固
定治疗失败者,特别是青少年,需开放复位内固定治疗。手术经肩关节前侧切口
暴露骨折端,骨折复位后以 T 型钢板固定或用张力带钢丝固定。术中注意修复肩
袖,术后 4~6 周开始肩关节活动。
(八)疗效评定
痊愈
好转
延长。
无效
骨折局部仍有疼痛,肩关节活动障碍,X 线显示骨折不连。
(九)出院医嘱
肱骨外科颈骨折复位外固定或手术治疗后应注意观察患肢末梢血运,定期拍
片复查了解骨折对位情况及骨折愈合情况,外固定一般 4~6 周,拆除外固定后
开始肩关节功能锻炼。
骨折局部无疼痛,肩关节活动正常,X 线显示骨折临床愈合。
骨折局部无疼痛,肩关节活动基本正常,X 线显示骨折临床愈合时间
第四节
(一)概念
肱骨解剖颈骨折
86
肱骨解剖颈是肱骨头大小结节之间很短的相对稍狭窄的部分。肱骨解剖颈骨
折较少见,近侧骨折块多因损伤而失去血液供应,因此预后较差,易发生肱骨头
缺血坏死。
(二)损伤机制和分型
冠状面肱骨头与肱骨干形成 130°~135°颈干角,额状面肱骨头向后倾斜
形成 20°~30°后倾角。肱骨解剖颈骨折多因跌倒时,上肘外展及前屈,外旋
及内旋等关系,暴力沿肱骨向上传导作用于肱骨解剖颈所致。
按骨折端稳定情况可分为:
1、稳定型:前后移位少于干骺断面的 1/4,前倾少于 20°的内收型;
2、不稳定型:骨骺分离前后移位超过干骺断面的 1/4,向前成角大于 20°。
(三)临床表现
外伤后肩部肿胀、疼痛、活动障碍,局部压痛,有时可感到骨擦感。
(四)辅助检查
标准肩关节正位及穿胸位片是正确诊断和分型的必要条件,也是决定治疗
方案和评价治疗效果的重要依据。
(五)诊断与鉴别诊断
[诊断标准]
1、有外伤史,
2、肩部肿胀、压痛明显,可触及异常活动及骨檫感,肩关节活动障碍,
3、X 线检查可明确诊断。
[鉴别诊断]
需与肱骨外科颈骨折相鉴别。
(六)诊疗原则
争取理想的复位,尽可能保留肱骨头的血循环供应,保持骨折端的稳定,并
能早期开始功能锻炼。由于肩关节是全身活动范围最大的关节,一定程度的移位
和畸形,可以通过活动范围的代偿,一般不会造成明显的功能障碍。因此应根据
骨折的移位、成角大小及考虑患者年龄、全身状况、合并损伤、医疗技术条件等
因素,综合分析判断,制定治疗方案。
(七)治疗措施
1、对于无移位或轻度移位骨折,可直接通过手法复位后使用三角巾或超肩
关节夹板固定,达到制动、止痛的效果。2 周后即可在指导下开始肩关节功能锻
87
炼。
2、对于手法整复失败或肱骨头已脱位者,特别是年轻患者建议早期切开复
位内固定。取肩部前内侧切口,暴露骨折端,容易得到满意的复位。内固定应力
求简单有效。多采用克氏针、螺钉或钢丝张力带固定。术中操作力求减少软组织
的剥离,减少进一步损伤肱骨头的血液循环。
3、对于骨折粉碎严重,难以复位内固定或老年患者,可行一期人工肱骨头
置换术。
(八)疗效评定
痊愈
好转
延长。
无效
血坏死
(九)出院医嘱
肱骨解剖颈骨折复位后常规外固定 4~6 周,定期摄片检查骨折愈合情况,
拆除外固定后加强肩关节功能锻炼。
骨折局部仍有疼痛,肩关节活动障碍,X 线显示骨折不连或肱骨头缺
骨折局部无疼痛,肩关节活动正常,X 线显示骨折临床愈合。
骨折局部无疼痛,肩关节活动基本正常,X 线显示骨折临床愈合时间
第十节
(一)概念
肱骨干骨折
肱骨干骨折系指肱骨外科颈以下 2cm 至肱骨髁上 2cm 之间的骨折。好发于
骨干中部。肱骨干中下 1/3 骨折易合并桡神经损伤,下 1/3 骨折易发生骨不连。
(二)损伤机制和分型
暴力直接作用于肱骨干,是造成肱骨干骨折的最常见原因,这类骨折常表现
为开放性骨折,而且骨折多为横形或粉碎性骨折。间接暴力如摔倒后肘部或手掌
着地,掰手腕或投掷运动时猛烈的肌肉收缩导致的骨折多发生在中下 1/3 处。骨
折类型常为斜形或螺旋形。骨折后可因附着于骨干远近骨折端肌肉的牵拉作用而
使骨折段产生不同形式的移位或成角畸形。
(三)临床表现
1、外伤后局部肿胀、疼痛、成角畸形、异常活动和骨擦音。
2、骨折合并桡神经损伤可出现垂腕,手掌指关节不能伸直,拇指不能伸展
88
和手背、虎口区感觉减退或消失。
(四)辅助检查
X 线检查拍片范围应包括肱骨远端、肩关节和肘关节。对于高度怀疑有骨折
的患者,即使在急诊拍片时未能发现骨折也应石膏托暂时固定后 2 周拍片复查。
怀疑桡神经损伤可与伤后两周行肌电图检查明确诊断。
(五)诊断与鉴别诊断
[诊断标准]
1、有外伤史,
2、骨折部肿胀、压痛明显,可触及异常活动及骨檫感,
3、X 线检查可明确诊断。
应常规检查患肢远端血运情况,遇到肢体远端有缺血表现,如皮温低、甲床
充盈欠佳,桡动脉搏动减弱或消失,应考虑到有肱动脉损伤的可能。
[鉴别诊断]
诊断明确,无需鉴别。
(六)诊疗原则
绝大多数肱骨骨折可经非手术治疗而痊愈。对保守治疗无法达到或维持功能
复位,或合并有肱动脉或桡神经损伤需手术探查及合并其他部位损伤需早期活动
者可手术治疗。
(八)治疗措施
1、闭合复位固定:
(1)闭合治疗的复位标准:肱骨属非负重骨,轻度的畸形愈合可由肩胛骨
代偿,其复位标准在四肢长骨中最低。功能复位的标准为 2cm 内的短缩、1/3 以
内的侧方移位、20°以内的向前、30°以内的外翻成角以及 15°以内的旋转畸
形。
(2)闭合治疗方法包括:悬垂石膏、U 或 O 形石膏、小夹板、外展架固定
等。
2、手术治疗
(1)适应症:①保守治疗无法达到或维持功能复位;②合并其他部位损伤
如同侧前臂骨折、肘、肩关节骨折,伤肢需早期活动的;③多段骨折或粉碎性骨
折;④骨折不愈合;⑤合并有肱动脉或桡神经损伤需手术探查者;⑥病理性骨折;
89
⑦合并有其他系统特殊疾病无法坚持保守治疗的,如严重的巴金森氏病。
(2)手术治疗方法包括:拉力螺钉内固定、接骨钢板内固定、带锁髓内钉
固定或外固定架固定。
(八)疗效评定
痊愈
好转
长。
无效
合。
(九)出院医嘱
无论是手法复位外固定,还是切开复位内固定,术后均应早期进行功能锻炼。
早期行握拳练习,2~3 周后可在医生的指导下开始主动腕、肘关节屈伸活动和
肩关节外展内收活动。随时复查 X 线片检查骨折对位、对线及愈合情况,骨折完
全愈合后去除外固定,常规固定 6-8 周。
骨折局部仍有疼痛,肢体活动障碍,X 线显示骨折不连或严重畸形愈
骨折局部无疼痛,肢体活动正常,X 线显示骨折部位临床愈合。
骨折局部无疼痛,肢体活动基本正常,X 线显示骨折临床愈合时间延
第十一节
(一)概念
肱骨髁上骨折
肱骨髁上骨折系指肱骨远端内外髁上方的骨折。为儿童常见肘部损伤,多发
生于 10 岁以下儿童。此损伤并发症较多,可原发或继发血管神经损伤、前臂肌
肉缺血挛缩。无论保守治疗或手术治疗肘内翻发生率颇高。
(二)损伤机制和分型
肱骨髁上骨折按受伤机制分为伸展型、屈曲型。
1、伸展型骨折:由于肘过伸、手撑地跌倒致伤。尺骨鹰嘴向前施加杠杆应
力而引起干骺端骨折,远端向后倾,近端向前下方移位。伸展型骨折又根据侧方
受力不同分为尺偏(内收)型与桡偏(外展)型。尺偏型骨折远折端内旋,向尺
侧移位;桡偏型骨折远折端外旋,向桡侧移位。
2、屈曲型骨折:屈肘位尺骨鹰嘴碰地致伤,暴力沿肱尺关节向上传递而致
髁上骨折,骨折远侧端向前移位,近侧端向后移位。
(三)临床表现
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伤后肘部弥漫性肿胀,呈枪托样畸形,压痛明显,有异常活动。肘关节活动
障碍,肘后三角关系正常。
(四)辅助检查
肘部正侧位 X 线检查可确定骨折部位和类型。
(五)诊断与鉴别诊断
[诊断标准]
1、有外伤史,
2、肘部肿胀、压痛明显,可触及异常活动及骨檫感,
3、X 线检查可明确诊断。
诊断中应注意有无神经血管损伤,特别注意观察前臂肿胀程度,腕部有无桡
动脉搏动、手的感觉及运动功能等。
[鉴别诊断]
应注意与肱骨髁间骨折相鉴别,X 线检查可明确诊断。
(六)诊疗原则
根据不同骨折类型、移位程度和患者一般情况决定治疗方法。多数病例可经
手法复位。
(七)治疗措施
1、手法复位、骨牵引及外固定。受伤时间短、局部肿胀轻,无血循环障碍
者,可根据不同骨折类型施行手法复位,先做远侧骨折端的侧方移位整复,然后
整复前后移位。经 X 线证实骨折对位对线良好后用石膏外固定维持复位位置,复
位时应注意恢复肱骨下端的前倾角和肘部提携角。
伤后时间较长,局部组织损伤严重,出现骨折部严重肿胀时,不能立即进行
手法复位,可用尺骨鹰嘴悬吊牵引,待肿胀消退后进行手法复位石膏固定。
2、手术治疗:对于手法复位失败,小的开放伤口、污染不重,或有神经血
管损伤情况应选择手术治疗,开放复位内固定可选用加压螺钉或交叉克氏针。
(八)疗效评定
痊愈
好转
延长。
无效
骨折局部仍有於痛,肘兲 愻褁□□遼ḁ
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骨折局部无疼痛,肘关节活动正常,X 线显示骨折部位临床愈合。
骨折局部无疼痛,肘关节活动基本正常,X 线显示骨折临床愈合时间
91
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α
ڀـــــــــــــﭜﭜ□□용□□□外髁骨折
(一)概念
肱骨外髁骨折多属于骨骺骨折。骨折块通常包括肱骨外髁、肱骨小头骨骺,
乃至滑车外侧部分及干骺端骨质,是儿童肘部常见损伤之一。
(二)损伤机制和骨折类型
肱骨外髁骨折多系间接暴力所致,外伤对桡骨头及尺骨冠状突与肱骨外髁相
互撞击及前臂伸展肌猛烈收缩和牵拉,造成骨折和移位。
骨折类型:肱骨外髁骨骺骨折属于 Salex-Harris Ⅳ型。根据骨折后骨折块
移位程度分为四度。一度 :外髁骨骺骨折后无移位;二度:骨折块向外后侧移
位,但不旋转;三度:骨折块向外侧同时向后下翻转移位,严重者可向后及向外
各翻转 90°甚至 180°;四度:肱骨外髁骨骺骨折伴尺桡骨近端向后、外侧脱位,
但骨折块保留在桡骨头上面不旋转。
(三)临床表现
肘关节肿胀,以肘外侧最明显,肘部疼痛,肘关节呈半屈位。肘外侧局
部压痛。有移位骨折可触及明显骨擦感。
(四)辅助检查
肘关节正侧位片检查可明确诊断和移位情况。幼儿肱骨小头骨化核小,X
线诊断困难,必要时照对侧肘关节 X 线片作对比。
(五)诊断与鉴别诊断
[诊断标准]
1、有外伤史,
2、肘部肿胀、肘外侧压痛明显,可触及骨檫感,
3、X 线检查可明确诊断。
儿童肘部骨化中心出现和闭合时间相差较大, X 线表现仅是外髁骨化中心在
移位,容易漏诊,必须加以注意。
[鉴别诊断]
肱骨远端骨骺分离
好发于学龄前儿童,表现为肘关节普遍肿胀及周圈性
压痛,肘后关系正常。X 线片所见,干骺端可见薄片状骨折片或见肱骨下端内侧
92
的三角形骨折片,肱骨小头骨骺于桡骨在一纵轴上。
(六)诊疗原则
肱骨外髁骨折属于关节内骨折,且外髁是构成肱骨下端生长的重要解剖部
位,治疗不当会造成肘部畸形并引起功能障碍,因而获得解剖对位是治疗的基本
原则。多数病例采用非手术治疗能获得良好效果,对严重三度骨折移位或旋转移
位,或手法复位失败者,可手术治疗。
(七)治疗措施
1、根据骨折类型,采用臂丛麻醉,通过手法复位后,应用长臂石膏固定。
2、手术适应征包括:(1)严重三度骨折移位或旋转移位;(2)移位骨折、
局部明显肿胀,影响手法复位或手法复位失败者;(3)某些陈旧性移位骨折。
手术取肘外侧切口,切开皮肤和皮下组织,即能暴露骨折部位,清除关节内
血肿,辨明骨折翻转方向和移位程度,复位后用螺钉或克氏针固定。
(八)疗效评定
痊愈
好转
延长。
无效
骨折局部仍有疼痛,肘关节活动障碍,X 线显示骨折不连。
骨折局部无疼痛,肘关节活动正常,X 线显示骨折部位临床愈合。
骨折局部无疼痛,肘关节活动基本正常,X 线显示骨折临床愈合时间
(九)出院医嘱
肱骨外髁骨折复位石膏固定后,应观察患肢末梢血运,定期复查 X 线片了解
骨折对位及愈合情况。一般固定 4~6 周,拆除石膏后进行肘关节伸屈活动和前
臂旋转功能锻炼。内固定螺钉或克氏针待骨折完全愈合后即可取出。
第十三节
(一)概念
肱骨内髁骨折
肱骨内髁骨折指累及肱骨内髁包括肱骨滑车及内上髁的骨折,临床上较为少
见。多发生于儿童,属关节内的骨骺骨折。
(二)损伤机制和分类
肱骨内髁骨折的损伤机制不清,损伤暴力系传导至肘部,导致尺骨鹰嘴半月
状关节面与肱骨内髁发生撞击,引起肱骨内髁骨折。
根据骨折线的方向和内髁骨折块移位情况分为三型。Ⅰ型:无移位骨折,骨
折线自肱骨内上髁上方至冠状窝或滑车关节面;Ⅱ型:骨折线经过滑车骨骺及关
节面软骨,骨折块向尺侧移位;Ⅲ型:骨折线同Ⅱ型,内髁骨折块除尺侧或前侧
93
移位外还有旋转移位。
(三)临床表现
1、肘关节剧烈疼痛、肿胀,伸屈受限。
2、体征:肘关节呈半屈状,肘部压痛最明显,可触及骨擦感。
(四)辅助检查
肘关节正侧位片可明确骨折类型。小儿肱骨内髁骨化中心未出现之前应根据
肱骨小头、肱骨内上髁及桡骨小头骨化中心位置变化加以鉴别,必要时拍摄对侧
肘关节正侧位片对比观察。
(五)诊断与鉴别诊断
[诊断标准]
1、有外伤史,
2、肘部肿胀、内侧压痛明显,可触及骨檫感,
3、X 线检查可明确诊断。
[鉴别诊断]
小于五岁内髁骨骺骨折容易与内上髁骨骺骨折相混淆,应仔细观察干骺端骨折片的形
状,结合肘关节体征加以判断。
(六)诊疗原则
根据不同骨折类型、移位程度和患者一般情况决定治疗方法。多数病例可经
手法复位。
(七)治疗措施
1、非手术治疗。(1)Ⅰ型骨折长臂石膏托固定肘关节屈曲 90°前臂旋前位,
固定时间 4~5 周;(2)Ⅱ型及Ⅲ型骨折采用闭合手法复位,上肢石膏加压塑型。
2、手术治疗。适应征:(1)旋转移位的Ⅲ型骨折;(2)肘部肿胀严重,施
行手法复位困难的某些Ⅱ型骨折;(3)手法复位失败的有移位骨折。
手术采用臂丛麻醉或全麻,取肘内侧切口,暴露并保护尺神经,清除骨折部
血肿,确定骨折移位方向,将骨折块复位,用交叉克氏针或螺钉固定。
(八)疗效评定
痊愈
好转
延长。
无效
骨折局部仍有疼痛,肘关节活动障碍,X 线显示骨折不连。
(九)出院医嘱
肱骨内髁骨折复位石膏固定时间 4~5 周,注意观察患肢末梢血运,骨折完
全愈合后再次手术取出内固定克氏针或螺钉。
骨折局部无疼痛,肘关节活动正常,X 线显示骨折部位临床愈合。
骨折局部无疼痛,肘关节活动基本正常,X 线显示骨折临床愈合时间
94
第十四节
(一)概念
肱骨内上髁骨折
肱骨内上髁(骨骺)骨折是一种常见的肘部损伤,多见于 7~15 岁。
(二)损伤机制和骨折分型
肱骨内上髁骨折常见于平地跌倒或投掷等运动性损伤。跌倒时肘伸直位上肢
外展,屈肌猛烈收缩,将其附着的内上髁牵拉并撕脱下来,导致骨折。
根据撕脱骨折片及肘部关节变化,可分为四度。Ⅰ度损伤:内上髁(骨骺)
分离,变化极小;Ⅱ度损伤:撕脱的内上髁(骨骺)向下、向前旋转移位,可达
关节水平;Ⅲ度损伤:撕脱的内上髁(骨骺)嵌夹在内侧关节间隙,实际上肘关
节处于半脱位状态;Ⅳ度损伤:肘关节向后或向外后侧脱位,撕脱的内上髁(骨
骺)嵌夹在关节内。
(三)临床表现
肘关节内侧肿胀、疼痛,局部皮下可见瘀血,压痛局限于肘内侧,可触及骨
摩擦感,肘关节伸屈和旋转功能受限。活动时,特别是外翻应力下活动,肘关节
疼痛。
(四)辅助检查
肱骨内上髁骨折 X 线征象为肱骨内上髁骨骺与肱骨下端内髁部分离、移位
或旋转移位。
(五)诊断与鉴别诊断
[诊断标准]
1、有外伤史,
2、肘部肿胀、内侧压痛明显,可触及骨檫感,
3、X 线检查可明确诊断。
常规应检查有无尺神经损伤症状。
[鉴别诊断]
小于五岁内上髁骨骺骨折容易与内髁骨骺骨折相混淆,应仔细观察干骺端骨折片的形
状,结合肘关节体征加以判断。
(六)诊疗原则
对Ⅰ、Ⅱ度新鲜损伤,原则上尽量争取保守治疗,争取解剖复位。Ⅲ、Ⅳ
95
度损伤已存在有肘关节不稳定因素,应当采取切开复位内固定治疗。
(七)治疗措施
1、Ⅱ度新鲜损伤于屈肘、屈腕、前臂旋前位,用手指向后上方推挤内上髁
(骨骺)绝大多数可以满意复位,然后用长臂石膏托固定。
2、Ⅲ、Ⅳ度损伤,以及Ⅱ度损伤复位后,骨折间隙仍大于 5 mm,或有明显
旋转移位者,合并有明显尺神经损伤、陈旧损伤,都是切开复位内固定的适应症。
轻微的尺神经牵拉症状一般不需特殊处理,多可自行恢复。小儿易选用两根细克
氏针内固定,青少年可选用一枚螺钉内固定。
(八)疗效评定
痊愈
好转
延长。
无效
骨折局部仍有疼痛,肘关节活动障碍,X 线显示骨折不连。
(九)出院医嘱
肱骨内上髁骨折外固定时间约 4 周,早期加强握拳锻炼。拆除外固定后进行
肘关节功能锻炼。
骨折局部无疼痛,肘关节活动正常,X 线显示骨折部位临床愈合。
骨折局部无疼痛,肘关节活动基本正常,X 线显示骨折临床愈合时间
第十五节
(一)概念
肱骨小头骨折
肱骨小头骨折是指肱骨远端前侧关节面的骨折。肱骨小头不等同于肱骨外
髁,肱骨小头骨折较少见,好发于青少年,此骨折系关节面骨折,易被漏诊或误
诊。
(二)损伤机制和骨折分型
此损伤发生机制是来自桡骨头的传导应力所致。常见于摔倒时以手掌撑地,
肘关节处于半屈曲位,或于屈肘位摔倒,肘关节着地时发生,桡骨头将肱骨小头
撞击剪切造成骨折。
根据损伤程度及骨折范围分为三种类型。
Ⅰ型损伤:骨折发生在肱骨小头基底部,骨折线是在冠状面上,骨折块包括
肱骨小头大部分骨质,也可以包括邻近的部分滑车边缘关节面。
Ⅱ型损伤:骨折块涉及冠状面的关节面,其附着的骨质很少。
Ⅲ型损伤:肱骨小头冠状面软骨挫伤。
96
(三)临床表现
损伤后肘部肿胀和疼痛,伸屈活动受限。
(四)辅助检查
肱骨小头骨折骨折块常包含大块关节面软骨, X 线照片难以正确估计骨折从
块的大小,应仔细观察正侧位 X 线片,特别是年龄偏小、软骨厚的病例,有时只
于侧位片显示很薄的骨阴影,警惕切勿漏诊或误诊。
(五)诊断与鉴别诊断
[诊断标准]
1、有外伤史,
2、肘部肿胀、活动受限 ,局部症状不突出,
3、X 线检查可明确诊断。
[鉴别诊断]
肱骨小头骨折骨折块位于后侧者应与外上髁骨折相鉴别。
(六)诊疗原则
肱骨小头骨折治疗首选闭合复位,切开复位内固定只适用于闭合复位失败,
不能维持复位或不可能闭合复位的病例。
(七)治疗措施
1、没有明显移位的肱骨小头骨折,长臂石膏托肘关节屈曲 90°位固定 3~4
周。
2、手法闭合复位方法:于肘关节伸屈内翻牵引下,推挤骨折块复位,肘关
节屈曲 90°经上肢石膏固定。
3、手术治疗:开放复位经肘外侧切口,暴露骨折端并清除血肿,骨折块复
位后用克氏针或螺钉固定。对小的难以内固定的骨折块可以切除。
(八)疗效评定
痊愈
好转
延长。
无效
骨折局部仍有疼痛,肘关节活动障碍,X 线显示骨折不连。
(九)出院医嘱
肱骨小头骨折石膏固定 4~5 周,术后功能练习开始时应避免肘关节全伸与
极度旋前活动,这种活动对肘桡关节应力最大,骨折块未牢固愈合前,不宜操之
过急。
骨折局部无疼痛,肘关节活动正常,X 线显示骨折部位临床愈合。
骨折局部无疼痛,肘关节活动基本正常,X 线显示骨折临床愈合时间
97
第十六节
(一)概念
肱骨远端全骨骺分离
肱骨远端骨骺由肱骨外髁、滑车、内上髁和外上髁骨骺组成。肱骨远端骨骺
分离是儿童不常见的肘部损伤,其临床特点与肱骨髁上骨折相似,是髁上骨折发
生在幼儿阶段的一种特殊损伤类型。幼儿肘部骨骺大多未骨化,骨折线往往不能
通过 X 线直接显影,易误诊漏诊,诊断不当可引起肘关节畸形,严重肘内翻,影
响功能。
(二)损伤机制和分型
肱骨远端全骨骺分离多由于肘关节伸展或轻度屈曲时手掌着地致伤,由于骺
板软骨强度较关节囊韧带弱,因而发生全骨骺分离而非肘关节脱位。
按照 Saltor-Hasris 骨骺骨折五型分类法,肱骨远端全骨骺骨折少数属于
Ⅰ型,即肱骨远端整个骨骺从干骺端完整地分离下来。多数属于Ⅱ型,即分离的
全骨骺带有少许来自干骺端的骨质。
(三)临床表现
肘部肿胀,关节功能受限,局部压痛。
(四)辅助检查
肘关节 X 线检查,典型表现为分离的肱骨远端骨骺连同尺、桡骨一并向后内
侧移位,而外髁骨骺与桡骨近端始终保持良好的对线对位关系。临床阅片主要观
察四点:(1)外髁骨骺与肱骨干的对位关系;(2)外髁骨骺与桡骨近端的对位关
系;(3)外髁骨骺有无旋转变化;(4)肱骨干与尺桡骨长轴的对位关系。
(五)诊断与鉴别诊断
[诊断标准]
1、有外伤史,
2、骨折部肿胀、压痛明显,活动受限。
3、X 线检查可明确诊断。
[鉴别诊断]
1、肱骨外髁骨折
肿痛局限于外侧,肘无不稳定感,X 线片示肱骨外髁往
往有旋转变位,肱骨干与尺桡骨关系正常。全骺分离表现相反:外髁骨骺无旋转
移位,尺桡骨往往随外髁骨骺向内侧移位。
2、肘关节脱位 若肱骨外髁未骨化,其 X 线表现与全骺分离鉴别困难。应
参考发病年龄和移位方向,肘关节常见为外侧脱位,全骺分离远段往往内移。根
据整复过程中的“手感” 进行鉴别较为可靠。
3、肱骨髁间骨折
多见于成人,儿童甚少见。幼儿滑车骨骺尚未骨化,通
98
过髁间的骨折线不能从 X 线片直接看到,诊断比较困难。其 X 线特点与外髁骨折
相似。
(六)诊疗原则
肱骨远端全骨骺分离常规闭合复位外固定。切开复位效果不满意。
(七)治疗措施
闭合复位时应根据骨骺分离的不同类型施以不同的手法,一般采用全麻,复
位后行上肢石膏固定。伤后肘部明显肿胀者手法复位后可先行尺骨鹰嘴牵引,待
3~5 天肿胀消退后再作复位石膏固定。对于不稳定骨折,如技术设备条件允许,
可行闭合整复,皮外钻入细克氏针固定。陈旧性骨折不宜强行手法复位或切开整
复,应待日后截骨矫形。
(八)疗效评定
痊愈
好转
延长。
无效
骨折局部仍有疼痛,肘关节活动障碍,X 线显示骨折不连。
(九)出院医嘱
肱骨远端全骨骺分离复位固定和愈合快,功能恢复满意,常规固定 3~4 周
后去除石膏,加强肘关节功能锻炼。继发肘内翻者日后截骨矫形。
骨折局部无疼痛,肘关节活动正常,X 线显示骨折部位临床愈合。
骨折局部无疼痛,肘关节活动基本正常,X 线显示骨折临床愈合时间
第十七节
(一)概念
肱骨髁间骨折
肱骨髁间骨折是肘关节的一种严重损伤,好发于青少年。骨折常呈粉碎性,
复位困难,固定容易发生再移位和关节粘连,严重影响关节功能。
(二)损伤机制和骨折分型
导致肱骨髁间骨折的外力相当复杂,骨折类型多种多样,机制较复杂。
Riseboroug 根据骨折移位情况而将其分为四型:Ⅰ型:骨折无移位或轻度移位,
关节面保持平整;Ⅱ型:骨折块有移位,但两髁无分离及旋转,关节面基本平整;
Ⅲ型:骨折块有分离并有旋转移位,关节面破坏;Ⅳ型:肱骨髁部粉碎或三块以
上,关节面破坏严重。
(三)临床表现
1、肘关节剧烈疼痛、压痛,肿胀明显或伴有畸形、活动受限。
99
2、检查时可触及骨折块活动和骨摩擦音,肘后三角紊乱。
3、可合并有神经、血管损伤情况。
(四)辅助检查
肘部正侧位 X 线摄片对于骨折类型和移位程度判断有重要意义。
(五)诊断与鉴别诊断
[诊断标准]
1、有外伤史,
2、肘关节肿胀、压痛明显,可触及异常活动及骨檫感,肘后三角紊乱。
3、X 线检查可明确诊断。
[鉴别诊断]
依据 X 线诊断明确,无需鉴别。
(六)诊疗原则
常用治疗方法为闭合复位外固定,在医疗设备条件和技术条件具备情况下,
对有移位的肱骨髁间骨折行开放复位内固定可得到满意的结果。
(七)治疗措施
1、闭合复位外固定:适用于内、外髁较完整及轻度分离而无明显旋转的骨
折。透视下复位满意后用长臂石膏夹板固定 4~5 周,每周复查 X 线片。
2、开放复位固定:通常臂从麻醉下,取肘后侧切口,将肱三头肌腱于鹰嘴
附着部作舌状切开后翻向远端,显露骨折,清除血肿,辨认骨块移位方向及骨折
线、关节面,将其复位。根据骨折类型选用克氏针、螺钉、钢板固定。术后长臂
石膏固定 3~4 周,早期开始功能锻炼。
3、尺骨鹰嘴牵引加闭合复位:伤后未能及时就诊或经闭合复位而未成功者,
肘部肿胀严重,皮肤起水泡等情况不宜再次手法复位,可行尺骨鹰嘴牵引,待肱
骨髁的骨折近端的重叠牵开后再行手法闭合复位,3~4 周去除牵引逐步练习关
节屈伸活动。
4、功能疗法:由于各种因素限制而不宜行骨折的复位或不可能做复位及制
动,特别是老年患者,可将患肢悬吊在胸前,及早(3 周)开始进行肘关节屈伸
活动,利用尺骨鹰嘴的模造作用而能形成一定范围的活动,满足一般的日常生活
需要。
(八)疗效评定
100
痊愈
好转
延长。
无效
骨折局部无疼痛,肘关节活动正常,X 线显示骨折部位临床愈合。
骨折局部无疼痛,肘关节活动基本正常,X 线显示骨折临床愈合时间
骨折局部仍有疼痛,肘关节活动障碍,X 线显示骨折不连。
(九)出院医嘱
肱骨髁间骨折闭合复位外固定一般 4~5 周,每周复查 X 线片了解骨折对位
及愈合情况,去除石膏开始功能锻炼。
开放复位内固定术后固定时间相对较短,3~4 周视骨折稳定情况可早期开
始功能锻炼。
第十八节
(一)概念
尺骨鹰嘴骨折
尺骨鹰嘴骨折是肘部常见损伤,成人多见。骨折多数波及半月状关节面,容
易发生分离移位。如果关节面对合不整齐,日后可能引起创伤性关节炎,导致疼
痛和关节功能障碍。
(二)损伤机制和分型
尺骨鹰嘴骨折损伤可因间接暴力引起。肘关节半屈位,手掌着地,肱三头肌
猛烈收缩可造成尺骨鹰嘴撕脱骨折,或肘部着地,肱骨下端直接撞击尺骨半月切
迹和肱三头肌向相反方向牵拉致鹰嘴骨折。直接暴力可造成尺骨鹰嘴粉碎性骨
折。
Delee,JC 将移位骨折分为四型。Ⅰ型: A 撕脱骨折,关节内;B 撕脱骨折,
关节外。Ⅱ型: 横行或斜型骨折。Ⅲ型: 粉碎性骨折。Ⅳ型: 靠近冠状水平
的骨折,常造成前脱位。
(三)临床表现
肘后肿胀、疼痛,局部压痛显著。有时可触及骨擦音。肘关节呈半屈曲状,
伸屈功能障碍。
(四)辅助检查
肘关节正侧位 X 线片可以明确诊断、骨折类型和移位程度。
(五)诊断与鉴别诊断
[诊断标准]
101
1、有外伤史,
2、肘后肿胀、压痛明显,可触及异常活动及骨檫感,肘关节呈半屈曲状,
伸屈功能障碍。
3、X 线检查可明确诊断。
[鉴别诊断]
依据 X 线检查可明确诊断,无需鉴别。
(六)诊疗原则
治疗方法依据骨质情况、骨折类型及病人的功能要求来决定,移位骨折多采
用手术治疗方法。
(七)治疗措施
1、无移位骨折用上肢石膏托固定于功能位,3~4 周拆除石膏,进行功能锻
炼。
2、轻度移位骨折将肘关节置于 130°~140°位,使肱三头肌放松,用鱼际
部抵于鹰嘴尖部,用力推按使骨折对合复位,上肢伸 130°位石膏固定。3 周后
改功能位石膏固定。
3、骨折移位明显,经手法复位失败或不宜手法复位者均应采用手术开放复
位内固定。手术应用臂丛麻醉,取肘后侧切口,切开复位后根据骨折情况选用钢
丝克氏针张力带或螺钉固定。
(八)疗效评定
痊愈
好转
延长。
无效
骨折局部仍有疼痛,肘关节活动障碍,X 线显示骨折不连。
骨折局部无疼痛,肘关节活动正常,X 线显示骨折部位临床愈合。
骨折局部无疼痛,肘关节活动基本正常,X 线显示骨折临床愈合时间
(九)出院医嘱
尺骨鹰嘴骨折术后早期石膏功能位固定,加强握拳锻炼,3~4 周后可去除
外固定,练习肘关节活动。
第十九节
桡骨头骨折
102
(一)概念
桡骨小头骨折多见于成人,通常症状较轻,容易漏诊。
(二)损伤机制和分型
桡骨头骨折多发生在跌倒时肘关节伸直,肩关节外展位手掌着地,肘关节外
翻位桡骨头猛烈撞击肱骨小头,引起桡骨头骨折。桡骨头外 1/3 骨折机会较多。
按 Mason 分类法把单纯性桡骨头骨折分为三型:Ⅰ型:骨折无移位;Ⅱ型:
骨折移位骨块累及桡骨头 30%以上;Ⅲ型:为粉碎性骨折。
(三)临床表现
肘关节功能障碍及肘外侧局限型肿胀和压痛,前臂旋后功能受限最明显。
(四)辅助检查
肘关节正侧位片可以诊断并确定骨折类型。必要时可作双侧对比摄片及桡骨
头-肱骨小头位片。
(五)诊断与鉴别诊断
[诊断标准]
1、有外伤史,
2、肘部肿胀、外侧压痛明显,前臂旋后功能受限,
3、X 线检查可明确诊断。
[鉴别诊断]
经 X 线拍片检查可明确诊断,无需鉴别。
(六)诊疗原则
无移位或移位很小的 MosonⅠ型骨折可行石膏托固定,Ⅱ型及Ⅲ型骨折主张
切除桡骨头。
(七)治疗措施
1、无移位或移位很小的 MosonⅠ型骨折,长臂石膏托固定于功能位 1~2 周,
早期主动活动。
2、Ⅱ型骨折
可手法复位长臂石膏托固定。对孤立性大块移位骨折、无小
碎片,可切开复位,使用小型螺丝钉固定。非孤立性边缘骨折,除儿童外,主张
切除桡骨头。全切除比部分切除效果好,早切除比二期切除好。
3、Ⅲ型骨折
切除桡骨头效果好。
手术步骤:臂丛麻醉。肘后外侧入路,以关节间隙为中心,2~3cm 长切
103
口,在肘后肌与尺侧伸腕肌之间解剖暴露关节囊,注意勿损伤附近的骨间背神经。
有时经自尺骨松解部分旋后肌起点,切开关节囊后,先将游离骨块取出,然后在
桡骨头关节面下缘环形切开骨膜,小心向远端剥离至桡骨结节水平,在结节近侧
横断桡骨颈,取出骨块与碎屑,彻底清除创口内骨屑。利用骨膜和附近软组织覆
盖骨折端,拍片检查无遗留碎骨片后按层缝合伤口。
(八)疗效评定
痊愈
好转
延长。
无效
骨折局部仍有疼痛,肘关节活动障碍,X 线显示骨折不连
(九)出院医嘱
桡骨头切除术后长臂石膏托固定 7~10 天后,即可去除外固定,早期开始肘
关节功能锻炼。
骨折局部无疼痛,肘关节活动正常,X 线显示骨折部位临床愈合。
骨折局部无疼痛,肘关节活动基本正常,X 线显示骨折临床愈合时间
第二十节
(一)概念
桡骨头半脱位
桡骨头半脱位多发生于 5 岁以下的小儿。多由手腕和前臂被牵拉所致,故又
称牵拉肘。
(二)损伤机制
幼儿期桡骨头发育未健全。桡骨颈部的环状韧带只是一片薄弱的纤维膜,相
对松弛,对桡骨小头不能起确实地稳定。当肘关节处于伸展,前臂旋前位,手腕
或前臂突然受到纵向牵拉时,桡骨头即可自环状韧带内向下脱出,环状韧带近侧
边缘卡压在肱桡关节内,形成桡骨头半脱位。
(三)临床表现
1、有上肢被牵拉病史。
2、小儿哭闹,不肯用该手取物或活动肘部,肘关节呈略屈或伸展位。
3、检查体征少,无肿胀畸形,桡骨头处有压痛。
4、X 线检查无异常表现。
(四)辅助检查
无需 X 线检查。
(五)诊断与鉴别诊断
[诊断标准]
104
诊断依据病史与临床表现,无需 X 线检查。手法复位后症状消失即可确诊。
[鉴别诊断]
诊断明确,无需鉴别。
(六)诊疗原则
单纯手法复位治疗效果满意。
(七)治疗措施
不必任何麻醉。术者手握住小儿腕部,另一手托住肘部,以拇指压在桡骨头
处,肘关节缓慢屈曲至 90°,两手对拉牵引下使前臂旋后,此时常可感觉关节
内有一弹响,关节交锁解除,疼痛缓解,小儿肯用患手取物,说明已经复位,复
位后不必固定
(八)疗效评定
本损伤手法复位治疗效果良好。
(九)出院医嘱
本病无需住院。但需告诉家长不可再用力牵拉患儿上肢。两岁以下容易复发,
随着年龄增大,肌肉与关节囊韧带增强则对此病自限能力, 岁以上发病很少见。5
第二十一节
(一)概念
桡骨颈骨折和桡骨头骨骺分离
桡骨颈骨折多发生于少年、儿童,骨骺尚未闭合,亦为桡骨头骨骺分离。多
属 Sulter-Harris 分型的Ⅱ型和Ⅰ型。
(二)损伤机制和分型
常见为肘伸直外翻位跌倒致伤,肘关节同时接受轴向和外翻应力,身体重量
通过肱骨向下传递并集中于肘外侧。
按 WilRins 分类:1.外翻型骨折。A 型桡骨近端骺板 Sulter_HarrisⅠ型和
Ⅱ型损伤,B 型桡骨近端骺板 Sulter_HarrisⅣ型损伤,C 型桡骨近侧干骺端骨
折;2.骨折合并肘关节脱位。D 型复位型损伤,E 型脱位型损伤。
(三)临床表现
肘部肿胀、疼痛、旋转功能障碍,压痛限于肘外侧。
(四)辅助检查
肘关节正侧位片可了解桡骨头真实倾斜角度、方向和侧方移位大小。骨骺分
离常呈“歪带帽”状,与桡骨干纵轴呈 30°~60°角,甚至达 90°。
(五)诊断与鉴别诊断
105
[诊断标准]
1、有外伤史,
2、肘部肿胀、外侧压痛明显,旋转功能障碍,
3、X 线检查可明确诊断。
[鉴别诊断]
诊断明确,无需鉴别。
(六)诊疗原则
多数病例通过手法复位可获得良好的效果,移位明显,成角超过 60°以上
或手法复位失败者应手术治疗。
(七)治疗措施
1、无移位或移位很小的骨折只需长臂石膏托固定 2~3 周,10 岁以下儿童
桡骨头 20°以内倾斜可不必复位,随年龄增长可自行矫正。
2、手法复位:麻醉下将肘关节伸展或屈曲 90°,前臂内收,使肘关节外侧
间隙加大,术者以拇指在桡骨头部按压,并使前臂反复旋转,桡骨头即可复位,
然后屈肘 90°石膏固定。桡骨头骨骺分离轻度移位在日后生长发育中能塑型改
造,对桡骨近端发育没有太大影响,不必力求解剖复位而反复使用粗暴手法而加
重局部损伤。
3、手术治疗:手术从肘后外侧入路,在肘后肌与尺侧伸腕肌之间显露关节
囊,注意保护骨间背神经,保护骨膜及桡骨头血运,复位后稳定可不用内固定,
不稳定于干骺端斜向钻入一枚克氏针固定,上肢屈肘 90°位石膏固定。
(八)疗效评定
痊愈
好转
延长。
无效
骨折局部仍有疼痛,肘关节活动障碍,X 线显示骨折不连
(九)出院医嘱
桡骨头骨骺分离石膏固定 3~4 周,手术治疗三周后应拔除克氏针,开始肘
关节功能锻炼。良好的复位对日后形态和功能无明显影响。
骨折局部无疼痛,肘关节活动正常,X 线显示骨折部位临床愈合。
骨折局部无疼痛,肘关节活动基本正常,X 线显示骨折临床愈合时间
第二十二节
(一)概念
孟氏(Monteggia)骨折脱位
孟氏(Monteggia)骨折原系指尺骨上 1/3 骨折合并桡骨头前脱位的一种联
106
合损伤。现将该损伤概念范围扩大,将桡骨头各方向脱位合并不同水平的尺骨骨
折或尺桡骨双骨折都列入在内。该损伤多见于小儿。
(二)损伤机制及分型
孟氏骨折可由直接暴力和间接暴力造成,各型损伤机制不尽相同,机理较复
杂。按损伤机理和骨折移位情况一般分为四型。Ⅰ型:尺骨骨折向掌侧成角合并
桡骨头前脱位;Ⅱ型:尺骨干骨折向背侧成角合并桡骨头后脱位;Ⅲ型:尺骨近
侧干骺端骨折,桡骨头外侧或前侧脱位,仅见于小儿;Ⅳ型:桡骨头前脱位,桡
骨近 1/3 骨折,尺骨任何水平的骨折。
(三)临床表现
明确的外伤史。肘关节及前臂均有明显肿胀、疼痛、压痛,尺桡骨骨折处有
畸形及异常活动。
(四)辅助检查
X 线检查极易漏诊,拍片应包括尺桡骨全长和肘腕关节,必要时加拍对侧肘
部 X 线片对比。
(五)诊断与鉴别诊断
[诊断标准]
1、有外伤史,
2、肘关节及前臂均有明显肿胀、疼痛、压痛,尺桡骨骨折处有畸形及异常
活动。
3、X 线检查可明确诊断。
桡神经深支损伤为最常见的合并症,应常规检查相应的神经功能。
[鉴别诊断]
盖氏(Galeazzi)骨折
依据 X 线检查即可鉴别。
(六)治疗原则
儿童孟氏骨折多采用闭合复位治疗。成人孟氏骨折凡闭合复位不能达到要求,
或陈旧性损伤,肘关节伸曲功能受限及前臂旋转障碍时宜手术治疗。
(七)治疗措施
1、手法复位:儿童孟氏骨折、新鲜闭合性孟氏骨折手法复位是一种有效而
简便的治疗措施。应根据不同的损伤类型,采用不同的手法操作。复位后上肢石
系指桡骨干中下 1/3 骨折合并下尺桡关节脱位者,
107
膏夹板固定 4~6 周。
2、手术治疗:桡骨头脱位并无手术的必要,如尺骨内固定坚强,亦无必要
重建环状韧带。尺骨解剖复位,钢板或髓内钉固定牢固后桡骨头多能闭合复位。
如桡骨头复位困难宜采用 Boyd 切口切开复位,环状韧带修补缝合。术后长臂石
膏托制动 4~6 周。
3、合并桡神经深支损伤,桡骨头复位后几乎都能自行恢复,不需手术探查。
(八)疗效评定
痊愈
好转
长。
无效
骨折局部仍有疼痛,前臂活动障碍,X 线显示骨折不连
(九)出院医嘱
孟氏骨折手法复位后石膏固定 4~6 周,定期拍片了解骨折对位及愈合情况。
视骨折愈合情况拆除石膏后加强关节功能锻炼。手术治疗石膏固定 4~6 周后去
除石膏进行功能锻炼。
骨折局部无疼痛,前臂活动正常,X 线显示骨折部位临床愈合。
骨折局部无疼痛,前臂活动基本正常,X 线显示骨折临床愈合时间延
第二十三节
(一)概念
肘关节脱位
肘关节脱位是全身四大关节脱位中最常见的一种,多发生在青少年。肘关节
脱位类型复杂,常合并其他结构损伤,容易漏诊和误诊。
(二)损伤机制和类型
肘关节脱位多为间接暴力传导致伤,按照尺桡骨近端移位的方向分为:
1、肘关节后脱位:尺骨鹰嘴向后移位,肱骨下端向前移位,此类型最多见,
容易发生内外髁撕脱骨折。
2、肘关节前脱位:尺骨近端向前脱位,常合并尺骨鹰嘴骨折。
3、肘关节侧方脱位:肱骨下端向桡侧或尺侧移位,容易发生肱骨内上髁骨
折。
4、肘关节分裂脱位:桡骨小头向前脱位,尺骨近端向后脱位,肱骨下端嵌
插在二骨端之间,此类型极少见。
(三)临床表现
1、有外伤病史。跌倒时手掌撑地最常见。
108
2、肘部肿、痛,不能活动,患者以健手托住患侧前臂,肘关节处于半伸状
态。
3、肘关节后脱位肘后空虚感;侧方脱位,肘部呈现肘内翻或外翻畸形。
4、肘部三点关系完全破坏。
(四)辅助检查
肘关节 X 线检查可确定诊断,判断脱位类型和合并骨折情况。
(五)诊断与鉴别诊断
[诊断标准]
1、有外伤史,
2、肘部肿、痛,不能活动;肘关节后脱位肘后空虚感;侧方脱位,肘部呈
现肘内翻或外翻畸形;肘部三点关系完全破坏。
3、X 线检查可明确诊断。
[鉴别诊断]
X 线检查可明确诊断,无需鉴别。
(六)诊疗原则
肘关节脱位发生后需及早复位,延迟复位会引起肘关节长期肿胀和关节活动
受限,还会因过度肿胀而产生 volkmann 前臂缺血性痉挛。
(七)治疗措施
1、手法复位:新鲜肘关节脱位或合并骨折的脱位主要治疗方法为手法复位。
采用臂丛麻醉,助手双手紧握患肢长臂,术者紧握腕部,着力牵引将肘关节屈曲
60°~90°,并可稍加旋前,常可听见复位响声或复位的振动感。合并骨折者可
根据骨折情况施行手法复位。复位后上肢石膏固定肘关节功能位。
2、手术适应征:①闭合复位失败或不适于闭合复位;②肘关节脱位合并肱
骨内上髁骨折,肘关节脱位已复位;③陈旧性肘关节脱位,不宜施行闭合复位者;
④某些习惯性肘关节脱位。
手术根据脱位类型和骨折情况选择相应切口。
(八)疗效评定
痊愈
好转
无效
三周后局部症状消失,肘关节功能恢复正常,无疼痛。
局部症状部分消失,肘关节功能基本正常,无疼痛。
肘关节未完全复位并功能大部丧失,疼痛。
(九)出院医嘱
单纯肘关节脱位复位后常规石膏固定 3 周,合并骨折者应根据骨折类型和愈
合情况相应延长固定时间。在固定期间即可开始肌肉锻炼,作肱二头肌收缩动作,
并活动手指和腕部,解除固定后及早练习肘关节屈、伸和前臂旋转活动。
109
第二十四节
(一)概念
尺桡骨干双骨折
尺桡骨干双骨折(又称前臂双骨折)是日常生活及劳动中常见的损伤。青少
年居多。前臂解剖功能关系复杂,其旋转功能对手部灵巧功能发挥有重要作用,
复位要求高。
(二)损伤机制和分型
尺桡骨骨折可由直接暴力、间接暴力、扭转暴力引起,有时导致骨折的暴力
因素复杂,难以分析其确定因素。临床上按是否与外界交通的伤口分为闭合性和
开放性骨折;按骨折的部位分为近段、中段和远段骨折,
(三)临床表现
外伤后前臂肿胀、疼痛、活动受限,可出现成角畸形,局部压痛、骨擦感。
(四)辅助检查
X 线片必须包括腕关节及肘关节,拍摄正侧两个位置,避免漏诊。
(五)诊断与鉴别诊断
[诊断标准]
1、有外伤史,
2、外伤后前臂肿胀、疼痛、活动受限,可出现成角畸形,局部压痛、骨擦
感。
3、X 线检查可明确诊断。
注意检查上下尺桡关节和手部定位及神经功能。
[鉴别诊断]
X 线检查可明确诊断,无需鉴别。
(六)诊疗原则
移位不明显或较为稳定的尺桡骨骨折可行手法复位外固定,不稳定性骨折、
不能满意的手法复位或不能维持整复骨折端的对位者,宜手术治疗。
(七)治疗措施
1、手法复位外固定:在良好的麻醉下,手法纠正旋转畸形、缩短、重叠、
成角畸形,分骨并纠正侧方移位,应用石膏夹板或小夹板固定。
2、开放复位内固定:
手术治疗应根据不同骨折部位和类型选择相应的手术切口和内固定方式,常
110
用钢板和髓内钉固定,术后上肢石膏将肘及前臂、腕关节固定于功能位。
(八)疗效评定
痊愈
好转
长。
无效
骨折局部仍有疼痛,前臂活动障碍,X 线显示骨折不连
(九)出院医嘱
1、无论手法复位外固定或切开复位内固定,术后均应抬高患肢,严密观察
肢体肿胀程度、感觉运动功能及血循环情况,警惕骨筋膜室综合症的发生。
2、术后 1 周即开始练习手指屈伸活动和腕关节活动,4 周后开始练习肘、
肩关节活动,8~10 周拍片证实骨折已愈合,才能进行前臂旋转活动。
骨折局部无疼痛,前臂活动正常,X 线显示骨折部位临床愈合。
骨折局部无疼痛,前臂活动基本正常,X 线显示骨折临床愈合时间延
第二十五节
(一)概念
尺骨单骨折
fracture),较为少见。
单纯尺骨骨折又称截路骨折(night stick
(二)损伤机制
尺骨单骨折多为暴力直接打击或挤压所致,骨折线多为横形、蝶形或粉碎性。
骨折可为裂纹骨折,亦可发生侧方移位或成角。因有桡骨支撑,无明显短缩重叠。
(三)临床表现
外伤后前臂尺侧局部肿胀、疼痛、压痛明显,活动受限。
(四)辅助检查
X 线片必须包括上下尺桡关节,以免漏诊。
(五)诊断与鉴别诊断
[诊断标准]
1、有外伤史,
2、前臂尺侧局部肿胀、疼痛、压痛明显,活动受限。
3、X 线检查可明确诊断。
[鉴别诊断]
X 线检查可明确诊断,无需鉴别。
(六)诊疗原则
尺骨单骨折多采用手法复位外固定治疗为主,对极少数复位困难或不稳定骨
折可考虑行开放复位内固定治疗
111
(七)治疗措施
1、闭合复位:尺骨全长处于皮下,闭合复位多能成功。下 1/3 移位骨折整
复时将前臂旋前,放松旋前方肌,可以纠正远折端旋后畸形,以利复位。外固定
多用上肢石膏或夹板。尺骨骨折复位后成角畸形不得大于 10°,否则不能接受。
2、开放复位内固定治疗:宜用髓内钉或钢板内固定。使用加压钢板可免去
外固定,有利于骨折愈合和功能恢复。
(八)疗效评定
痊愈
好转
长。
无效
骨折局部仍有疼痛,前臂活动障碍,X 线显示骨折不连
(九)出院医嘱
尺骨单骨折复位固定后处理同尺桡骨双骨折。
骨折局部无疼痛,前臂活动正常,X 线显示骨折部位临床愈合。
骨折局部无疼痛,前臂活动基本正常,X 线显示骨折临床愈合时间延
第二十六节
(一)概念
桡骨单骨折
单纯桡骨骨折约占前臂骨折总数的 12%。青少年居多。
(二)损伤机制
直接暴力或传达暴力均可引起桡骨干骨折,骨折多为横形或短斜形,因有尺
骨支撑,桡骨骨折缩短移位少见,但由于桡骨远、中、近段不同肌肉附着。由于
肌肉的牵扯,不同部位的桡骨骨折出现不同的旋转畸形。
(三)临床表现
外伤后前臂桡侧肿胀、疼痛,局部压痛明显,活动受限。
(四)辅助检查
X 线片必须包括上下尺桡关节,注意检查有无尺桡关节脱位。
(五)诊断与鉴别诊断
[诊断标准]
1、有外伤史,
2、前臂桡侧肿胀、疼痛,局部压痛明显,活动受限。
3、X 线检查可明确诊断。
[鉴别诊断]
X 线检查可明确诊断,无需鉴别。
112
(六)诊疗原则
桡骨单骨折以手法复位外固定治疗为主,手法复位困难或为不稳定性骨折
者,可行开放复位内固定治疗
(七)治疗措施
1、闭合复位:整复时应判明近折段的旋转位置,按照以远端对近端的原则,
将远近段呈于相同的旋转位置再于牵引下复位,复位后用上肢石膏或夹板固定。
2、开放复位: 多用钢板螺丝钉或髓内钉固定。桡骨中下 1/3 处骨折宜用掌
侧切口,钢板置于掌面,桡骨近侧骨折宜用背侧切口,钢板置于背侧。
(八)疗效评定
痊愈
好转
长。
无效
骨折局部仍有疼痛,前臂活动障碍,X 线显示骨折不连
(九)出院医嘱
桡骨单骨折复位固定后处理同尺桡骨双骨折。
骨折局部无疼痛,前臂活动正常,X 线显示骨折部位临床愈合。
骨折局部无疼痛,前臂活动基本正常,X 线显示骨折临床愈合时间延
第二十七节
(一)概念
盖氏(Galeazzi)骨折
盖氏(Galeazzi)骨折系指桡骨干中下 1/3 骨折合并下尺桡关节脱位者。此
种损伤较孟氏骨折更多见。
(二)损伤机制和分型
盖氏骨折可因直接暴力造成,亦可因跌倒,手撑地的传导应力而造成,还可
因机器绞轧而造成。骨折分为三型,Ⅰ型:桡骨远端青枝骨折合并尺骨小头骨骺
分离,均为儿童。Ⅱ型:桡骨远 1/3 骨折,短缩移位明显,下尺桡关节脱位明显。
Ⅲ型:桡骨远 1/3 骨折,下尺桡关节脱位,并合并尺骨骨干骨折或尺骨干之外伤
性弯曲。
(三)临床表现
明显外伤史,伤后前臂及腕部疼痛、肿胀,前臂活动受限,压痛、骨擦感。
(四)辅助检查
X 线片检查可以确诊及了解骨折移位情况。
113
(五)诊断与鉴别诊断
[诊断标准]
1、有外伤史,
2、伤后前臂及腕部疼痛、肿胀,前臂活动受限,压痛、骨擦感。
3、X 线检查可明确诊断。
[鉴别诊断]
X 线检查可明确诊断,无需鉴别。
(六)诊疗原则
盖氏骨折牵引下复位并不十分困难,但维持闭合复位的位置却较为困难。为
获得良好的前臂旋转功能,避免下尺桡关节紊乱,桡骨骨折必须解剖复位。切开
复位内固定通常是首选的方法。
(七)治疗措施
手术通常采用 Henry 切口,选用加压钢板固定,置于桡骨掌面,术后短臂石
膏夹板固定于前臂旋转中立位。
(八)疗效评定
痊愈
好转
长。
无效
骨折局部仍有疼痛,前臂活动障碍,X 线显示骨折不连
(九)出院医嘱
盖氏骨折石膏固定 4~6 周,视骨折愈合情况去除石膏后积极进行腕部功能
锻炼。
骨折局部无疼痛,前臂活动正常,X 线显示骨折部位临床愈合。
骨折局部无疼痛,前臂活动基本正常,X 线显示骨折临床愈合时间延
第二十八节
桡骨远端骨折
桡骨远端骨折按骨折部位和移位方向不同分为柯力氏(Colles)骨折、史密
斯(Smith)骨折、巴通(Barton)骨折和桡骨茎突骨折,现分述如下:
柯力氏(Colles)骨折
(一)概念
柯力氏(Colles)骨折系指发生于桡骨远端的松质骨骨质,且向背侧移位者。
多发生于中老年、女性。青少年因骨骺未闭合易发生骨骺分离骨折。
(二)损伤机制
Colles 骨折多因间接暴力所引起,常见于跌倒、肘部伸展,前臂旋前,腕
关节背伸,手掌着地致伤。骨折部在松质骨与密质骨交界处,此处为力学上的弱
114
点,也可因直接暴力致伤,如汽车摇柄骨折。
(三)临床表现
1、伤后腕部疼痛并迅速肿胀,活动受限,局部压痛明显。
2、移位严重者可见典型体征:银叉状畸形和枪刺状畸形。
(四)辅助检查
X 线片可以确诊及明确移位方向和程度。
(五)诊断与鉴别诊断
[诊断标准]
1、有外伤史,
2、伤后腕部疼痛并迅速肿胀,活动受限,局部压痛明显。移位严重者可见
典型体征:银叉状畸形和枪刺状畸形。
3、X 线检查可明确诊断。
[鉴别诊断]
1、Smith 骨折
指桡骨远端骨折其远端向掌侧移位,合并下尺桡关节脱位,
X 线检查可鉴别。
2、Barton 骨折 指桡骨远端背侧、掌侧缘骨折,合并腕关节半脱位者。骨
折线通过关节面,X 线检查可鉴别。
(六)诊疗原则
柯力氏骨折通常采用闭合复位外固定的方法治疗
(七)治疗措施
1、无移位的 Colles 骨折:功能位石膏托固定 4 周即可。
2、有移位的骨折绝大多数人均采用闭合复位外固定的方法治疗。
新鲜骨折应及时手法复位。臂丛麻醉,沿前臂长轴方向持续牵拉,使腕部尺偏掌曲即
可复位,复位后用小夹板或石膏夹板固定于掌曲尺偏位。
(八)疗效评定
痊愈
好转
延长。
无效
骨折局部仍有疼痛,腕关节活动障碍,X 线显示骨折不连或移位。
(九)出院医嘱
Colles 骨折复位固定后应注意观察末梢血运,早期开始手指屈伸活动,同
时作肩部运动,尤其在老人要防止肩手综合症。由于固定 7~10 天仍有再移位可
能,应复查 X 线片,如有错位即手法纠正。一般固定 4~6 周。去除外固定后,
配合理疗加强腕肘关节活动。
骨折局部无疼痛,腕关节活动正常,X 线显示骨折部位临床愈合。
骨折局部无疼痛,腕关节活动基本正常,X 线显示骨折临床愈合时间
115
史密斯(Smith)骨折
(一)概念
Smith 骨折指桡骨远端骨折其远端向掌侧移位,合并下尺桡关节脱位的病
例。此类损伤的畸形与 Colles 骨折相反,亦称之为反 Colles 骨折。一般很少见。
(二)损伤机制和分型
Smith 骨折多为跌到、腕背着地,腕关节急剧掌曲所致。直接暴力亦可造成,
例如骑摩托车撞车时。
按骨折线形态 Smith 骨折分为三型。Ⅰ型:骨折线为横形,自背侧到掌侧,
未波及关节面。远折段连同腕骨向掌侧移位,向背侧成角。
Ⅱ型:骨折线斜形,自背侧关节面的边缘斜向近侧和掌侧。远折段连同腕一
并向掌侧及近侧移位。
Ⅲ型:桡骨下端掌侧边缘骨折,骨折线斜行通达关节面,远骨折端为三角形,
连同腕骨向掌侧及近侧移位,腕关节脱位。
(三)临床表现
伤后腕部肿胀、疼痛并出现腕部畸形,与 Colles 骨折的典型畸形相反。
(四)辅助检查
X 线片检查可以明确诊断和骨折类型。
(五)诊断与鉴别诊断
[诊断标准]
1、有外伤史,
2、腕部肿胀、疼痛并出现腕部畸形,与 Colles 骨折的典型畸形相反。
3、X 线检查可明确诊断。
[鉴别诊断]
1、柯力氏骨折
指发生于桡骨远端的松质骨骨质,且向背侧移位者。
2、Barton 骨折 指桡骨远端背侧、掌侧缘骨折,合并腕关节半脱位者。骨
折线通过关节面,X 线检查可鉴别。
(六)诊疗原则
Smith 骨折手法整复较为容易,但维持整复的位置较为困难。对于一些不稳
定、整复后再次错位的骨折,可考虑行切开复位内固定术,
(七)治疗措施
1、闭合复位外固定:臂丛麻醉下于腕伸直位牵引,术者一手由掌侧推挤远
折端,使向背侧,复位后以短臂石膏托固定于轻度腕背伸位,前臂旋转中立位。
如系第Ⅲ型骨折可固定腕关节掌屈位有时更为稳定。
116
2、一些不稳定、整复后再次错位的骨折,可考虑行切开复位内固定术,应
用支持钢板固定,可早期活动腕关节。
(八)疗效评定
痊愈
好转
延长。
无效
骨折局部仍有疼痛,腕关节活动障碍,X 线显示骨折不连或移位。
(九)出院医嘱
Smith 骨折复位固定后处理同 Colles 骨折。
骨折局部无疼痛,腕关节活动正常,X 线显示骨折部位临床愈合。
骨折局部无疼痛,腕关节活动基本正常,X 线显示骨折临床愈合时间
巴通(Barton)骨折
(一)概念
Barton 骨折指桡骨远端背侧、掌侧缘骨折,合并腕关节半脱位者。
(二)损伤机制和分型
Barton 骨折分为掌侧缘、背侧缘骨折两种类型。
Barton 掌侧缘骨折多为间接暴力所致,常见于跌到时,腕背伸而前臂旋前腕
骨冲击桡骨远端关节面之背侧缘,造成骨折。
Barton 背侧缘骨折多为摔到时手背着地,应力沿腕骨冲击桡骨远端的掌侧缘
造成。
(三)临床表现
伤后腕部肿胀、畸形、疼痛,活动受限。
(四)辅助检查
X 线片可以明确诊断和骨折类型。
(五)诊断与鉴别诊断
[诊断标准]
1、有外伤史,
2、伤后腕部肿胀、畸形、疼痛,活动受限。
3、X 线检查可明确诊断。
[鉴别诊断]
1、柯力氏骨折
2、Smith 骨折
X 线检查可鉴别。
(六)诊疗原则
指发生于桡骨远端的松质骨骨质,且向背侧移位者。
指桡骨远端骨折其远端向掌侧移位,合并下尺桡关节脱位,
117
Barton 背侧缘骨折治疗多采用闭合复位外固定方法,如有不稳定倾向或再
次移位时,应考虑手术治疗。
(七)治疗措施
牵引下将移位的骨块向掌侧及远侧推挤,很容易复位。通常以短臂石膏托固
定于腕关节中立位。如有不稳定倾向或再次移位时,应考虑手术治疗,螺钉或克
氏针固定
(八)疗效评定
痊愈
好转
延长。
无效
骨折局部仍有疼痛,腕关节活动障碍,X 线显示骨折不连或移位。
(九)出院医嘱
Barton 骨折复位固定后处理同 Colles 骨折。
骨折局部无疼痛,腕关节活动正常,X 线显示骨折部位临床愈合。
骨折局部无疼痛,腕关节活动基本正常,X 线显示骨折临床愈合时间
桡骨茎突骨折
(一)概念
桡骨茎突骨折临床较为少见。曾称之为 Hutchinsm 骨折。
(二)损伤机制
桡骨茎突骨折多为跌到时手掌着地,暴力沿腕骨冲击桡骨下端,而造成桡骨
茎突横形骨折,亦可因腕关节强力尺偏,桡侧副韧带强力牵拉桡骨茎突造成撕脱
骨折。
(三)临床表现
伤后桡骨茎突处肿胀、疼痛,局部压痛。
(四)辅助检查
腕关节 X 线检查可确诊,侧位 X 线片不易见到骨折,正位 X 线片可见一横形
骨折线。
(五)诊断与鉴别诊断
[诊断标准]
1、有外伤史,
2、伤后桡骨茎突处肿胀、疼痛,局部压痛。
3、X 线检查可明确诊断。
[鉴别诊断]
X 线检查可明确诊断,无需鉴别。
118
(六)诊疗原则
桡骨茎突骨折很少有移位,以非手术治疗为主,如骨折不稳定或再移位,可
行克氏针或螺钉内固定。
(七)治疗措施
骨折有移位时可牵引尺偏的腕关节,向尺侧推挤移位的骨折块,易于得到满
意复位,采用前臂石膏托固定于腕中立位,轻度尺偏位。
(八)疗效评定
痊愈
好转
延长。
无效
骨折局部仍有疼痛,腕关节活动障碍,X 线显示骨折不连或移位。
(九)出院医嘱
桡骨茎突骨折复位固定的一般时间为 4-6 周,处理及注意事项同 Colles
骨折。
骨折局部无疼痛,腕关节活动正常,X 线显示骨折部位临床愈合。
骨折局部无疼痛,腕关节活动基本正常,X 线显示骨折临床愈合时间
下肢损伤
髋关节后脱位
一、概念
髋臼与股骨头精密配合构成髋关节,呈典型的杵臼关节;关节周围有坚强的
韧带与强壮的肌群,只有强大的暴力才能导致髋关节脱位。按股骨头脱位后的方
向分前、后和中心脱位,以后脱位最为常见。
二、病因及发病原理
髋关节后脱位比前脱位多见,据统计,全部髋关节脱位中后脱位占
85%~90%。髋关节脱位多由间接暴力引起。当髋关节屈曲 90°,过度的内收并
内旋股骨干,使股骨颈前缘及髋臼前缘处为支点形成杠杆,当股骨头受杠杆作用
而离开髋臼,形成后脱位。可合并髋臼后缘或股骨头骨折及坐骨神经损伤。
三、临床表现
受伤后即疼痛及不能行动,髋关节功能完全丧失,呈屈曲、内收、内旋和患
肢短缩畸形,患者臀部隆起可触及股骨头,被动活动髋关节时引起疼痛及肌肉痉
挛。
四、辅助检查
查三大常规可了解全身情况,拍髋关节正侧位 X 线片可见股骨头位于髋臼
119
的外上方,应观察有无合并髋臼后缘骨折。
五、诊断标准及鉴别诊断
【诊断标准】
(1)有严重外伤史,多见于青壮年。
(2)局部肿痛,弹性固定,患肢呈屈曲、内收、内旋、短缩畸形,臀部常可扪
及脱位的股骨头。
(3)X 线检查可明确诊断。
【鉴别诊断】
(1)股骨颈骨折:有外伤史,但暴力不大,多为老年人。患肢短缩、外展、外
旋畸形,可有骨擦音,无弹性固定 X 线检查可了解骨折部位及类型。
(2)股骨粗隆间骨折:多为老年人,股骨粗隆压痛明显,有骨擦音,无弹性固
定,X 线检查可明确诊断。
(3)髋关节软组织扭伤:局部肿痛较明显,常有皮下淤斑,功能障碍较轻,可
呈保护性姿势,无弹性固定,X 线检查无异常。
六、诊疗原则
新鲜髋关节后脱位,应尽早手法复位,合并髋臼或股骨头骨折、陈旧性髋关
节脱位,应行切开复位内固定。
七、治疗措施
采用硬膜外麻或静脉麻醉行 Allis 法手法整复。患者仰卧,助手固定骨盆,
术者一手握患侧踝部,另一前臂套住腘窝部,屈髋、膝 90°牵引,可感觉或听
到股骨头纳入髋臼的弹响,畸形消失,然后伸直外展患肢。复位后,单纯后脱位
可用皮牵引 3~4 周。
凡闭合复位不成功者,应早期切开复位。
合并髋臼缘骨折者,若骨折片较小,闭合复位良好者,术后用骨牵引 2~3
月。骨折片复位不良者应切开复位内固定,对合并坐骨神经损伤者,应同时探查。
手术时机,愈早愈好,最好不超过 3 周。
合并股骨头骨折复位不良者,可行切开复位,使用可吸收螺钉内固定。
八、疗效评价
1、痊愈:髋部疼痛消失,X 线检查显示股骨头位置正常,髋关节功能恢复
120
正常。
2、好转:髋部仍有疼痛症状,X 线检查显示股骨头位置正常。
3、无效:髋部仍有疼痛症状及体征,手法复位失败或手术后发生再脱位。
九、出院医嘱
去除牵引后,扶双拐下地不负重活动 3 个月。伤后 2~3 月拍片,证实无股骨
头坏死方可离拐,逐渐恢复正常行走。
髋关节前脱位
一 病因和病理
以外力杠杆作用为主,当患髋因外力强度外展时,大粗隆顶端与髋臼上缘相
接触,患肢再稍外旋,迫使股骨头由关节囊前下方薄弱区脱出,髋关节囊前下方
撕裂,髂股韧带一般保持完整,股骨头可向前下移位,停留在闭孔内或向上向前
移位,停留于耻骨上支平面,偶尔能引起股动、静脉循环障碍,或伤及股神经。
二 临床表现
有明显的外伤史,患肢呈明显外展、外旋及屈曲畸形,并较健肢为长,在闭
孔或腹股沟附近可触到股骨头,髋关节功能完全丧失,被动活动时引起疼痛和肌
肉痉挛。
三 辅助检查
X 线片所示,股骨头在闭孔内或耻骨支附近。诊断鉴别诊断同髋关节后脱位。
四 诊断依据和鉴别诊断
【诊断标准】
(1) 有严重外伤史,多见于青壮年。
(2) 局部肿痛,弹性固定,患肢呈屈曲、内收、内旋、短缩畸形,臀部常可扪
及脱位的股骨头。
(3) X 线检查可明确诊断。
【鉴别诊断】
(1) 股骨颈骨折:有外伤史,但暴力不大,多为老年人。患肢短缩、外展、外
旋畸形,可有骨擦音,无弹性固定 X 线检查可了解骨折部位及类型。
(2) 股骨粗隆间骨折:多为老年人,股骨粗隆压痛明显,有骨擦音,无弹性固
121
定,X 线检查可明确诊断。
(3) 髋关节软组织扭伤:局部肿痛较明显,常有皮下淤斑,功能障碍较轻,可
呈保护性姿势,无弹性固定,X 线检查无异常。
五 诊疗原则
尽快手法复位。
六 治疗措施
手法复位:患者仰卧,麻醉方法同后脱位,一助手把住骨盆,另一助手握住
小腿,屈膝 90°,徐徐增加髋部外展、外旋及屈曲,并向外方牵引,即加重畸
形手法,使股骨头与闭孔或耻骨上支分离。此时术者站在对侧,一手把住大腿上
部向外上按压,一手用力将股骨头向髋臼内推进,同时在牵引下内收患肢,当感
到股骨头纳入髋臼的弹响时即已复位,放松牵引后畸形消失。如手法复位失败,
应早期切开复位,但一般合并髋臼或股骨头骨折少见。
术后处理与后脱位相同,但在术后牵引固定时,应保持患肢于内收、内旋、
伸直位。
疗效评价
出院医嘱
同后脱位。
同后脱位。
陈旧性髋关节脱位
脱位时间超过 3 周者为陈旧性脱位,髋部软组织损伤已在畸形位置下愈合,
髋臼内的血肿已机化变为结实的纤维组织,关节囊的破口已经愈合,股骨头被大
量的瘢痕组织粘连,固定于脱臼位置,关节周围肌肉也发生挛缩,患肢因长期废
用而骨质疏松,尤其是粗隆间及股骨颈,在手法复位时易发生骨折。
对陈旧性髋脱位,多主张手术切开复位,亦可采用牵引复位或手法复位。
脱位时间在 3~12 个月者,可做切开复位。
超过 1 年者,如症状不重,仍可参加劳动,可不做处理。反之,可做粗隆下截骨
矫形,恢复负重力线,改善功能。
股骨颈骨折
一、概念
122
股骨头、颈与髋臼共同构成髋关节,是躯干与下肢的重要连接装置及承重结
构。股骨颈长轴线与股骨干纵轴线之间形成颈干角为 110°~140°,平均 127°。
股骨头的血液供应来自旋股内动脉主干之终末之外骺动脉(上支持带动脉),此
动脉约 2~6 小支由股骨头颈交界之外上部进入股骨头,供给股骨头之外侧
2/3~3/4;其次是旋股外动脉发出的下骺动脉(下支持带动脉),此动脉有 1~2 支
在股骨头软骨内下缘处进入头部,供给头之内下 1/4~1/2;圆韧带动脉(内骺动
脉)发自闭孔内动脉,一般供给股骨头凹窝部分;来自股骨上端之骨髓内动脉无
独立分支达头部。
二、病因及发病原理
老年人发生骨折有两个基本因素,内因多由于骨质疏松,骨强度下降;另外,
因老年人骨质周围肌群退变,反应迟钝,不能有效地抵消髋部有害应力,加之髋
部受到应力较大(体重 2~6 倍),局部应力复杂多变,因此不需要多大的暴力,
如平地滑倒、由床上跌下或下肢突然扭转,甚至在无明显外伤的情况下都可以发
生骨折。青壮年股骨颈骨折,往往由于严重损伤如车祸或高处跌落伤,偶有因过
度过久负重劳动或行走,逐渐发生骨折者,称之为疲劳骨折。
三、临床表现
髋关节外伤后疼痛,活动受限,患肢可出现外展、外旋、短缩畸形,有骨擦
音和骨擦感。嵌插型骨折畸形不明显,甚至可以负重行走。老年人跌倒后诉髋部
疼痛,不能站立和行走,应想到股骨颈骨折可能。多有轻度屈髋屈膝及外旋畸形,
除自主疼痛外还有纵向叩击痛,腹股沟韧带中点下方压痛,并有患肢功能障碍。
四、辅助检查
常规拍患侧髋关节正侧位 X 线片,可了解骨折类型。
1、按骨折部位分:(1)股骨头下骨折;(2)股骨颈头颈部骨折;(3)股骨颈
中部骨折;(4)股骨颈基底部骨折。
2、按骨折线的方向分:(1)股骨颈外展骨折 Pauwel 角小于 30°;(2)股骨
颈内收骨折 Pauwel 角大于 50°。
3、按骨折移位程度分类 Gardan 根据完全骨折与否和移位情况分为四型:(1)
  (4)完全骨折,不全骨折;(2)完全骨折,无移位;(3)完全骨折,部分移位;
完全移位。
123
五、诊断标准与鉴别诊断
【诊断标准】
(1)有外伤史,其中老年人股骨颈骨折暴力不大,而青壮年股骨颈骨折常为强
大暴力所致。
(2)外伤后髋关节疼痛,活动受限,患肢可出现外展、外旋、短缩畸形。
(3)X 线片可以明确诊断,对可疑骨折可作 CT 或 MRI 扫描确诊。
【鉴别诊断】
(1) 股骨粗隆间骨折:多为老年人,股骨粗隆压痛明显,有骨擦音,无弹性固
定,X 线检查可明确诊断。
(2) 髋关节软组织扭伤:局部肿痛较明显,常有皮下淤斑,功能障碍较轻,可
呈保护性姿势,无弹性固定,X 线检查无异常。
(3) 髋关节脱位:外伤后髋关节疼痛、活动受限,弹性固定,患肢呈屈曲、内
收、内旋、短缩畸形,臀部常可扪及脱位的股骨头。 线检查可明确诊断。X
(4) 髖臼骨折:常为强大暴力所致,髋关节疼痛、活动受限,患肢无明显畸形
和弹性固定,X 线和 CT 检查可明确诊断。
六、治疗原则
早期治疗,有利于尽快恢复骨折后血管扭曲、受压或痉挛。在移位骨折中,
外骺动脉(股骨头主要血供来源)受损,股骨头的血供主要由残留圆韧带动脉、
下干骺动脉及周围相连软组织和骨折端的再生血管供养。缺血股骨头成骨细胞坏
死,组织学上一般需 10 天左右才能观察到,所以有人提出,股骨颈骨折应属急
症手术(36h 以内),原则上不超过 2 周。
准确复位是内固定成功的重要条件。骨折内固定后,应力的 75%由骨本身承受,
内固定只承受应力的 25%。
七、治疗措施
新鲜股骨颈骨折的治疗主要依据骨折部位考虑其治疗方法。
1、股骨颈基底骨折:不完全骨折及外展嵌插骨折,可采用皮牵引或骨牵引,
保持患肢于中立位 8~12 周后拆除牵引,练习扶双拐下地活动。为使患者能够早
期起床活动,也可以采用内固定。
2、股骨颈中段骨折:可行单钉,多针类或加压内固定。
124
3、股骨颈头下型骨折或头颈型 Pauwel 角大而有移位骨折:此类骨折由于近
端缺少血液供给,不但愈合困难,且常发生头坏死。对 70 岁以上老年人,多主
张施行人工关节置换。对此年龄以下者,宜选择多枚针或加压钉内固定。
4、儿童股骨颈骨折:儿童股骨颈的主要血供来自髓内动脉。股骨颈骨折移
位使干骺端来的血供中断,颈与头骺之间为骺板,无血运供给,因而骨折近侧的
股骨颈缺血,其坏死发生率高达 40%以上。多发生髋内翻和骨骺早期闭合等并发
症,而疗效不理想。对无移位的骨折可用髋人字石膏固定或牵引治疗;有移位者,
由于股骨颈细而骨质坚韧,可采用 3~4 枚 2mm 克氏针,经皮穿针内固定,损伤
较小,术后髋人字石膏固定 12 周,并密切观察有无股骨头坏死发生。
八、疗效评价
1.痊愈:髋关节无疼痛、畸形和功能障碍, 线检查显示骨折于解剖位愈合良好,X
观察 2 年无股骨头缺血坏死征象。
2.好转:髋关节疼痛好转,无明显畸形,活动轻度受限,X 线检查显示骨折于功
能位愈合良好。
3.无效:髋关节疼痛明显,合并髋关节内/外翻、短缩畸形,有功能障碍,X 线检
查显示骨折不愈合或出现股骨头缺血坏死征象。
九、出院医嘱
股骨颈骨折内固定术后外固定或牵引时间一般 2~3 月,复片直到骨折愈合才
能负重。股骨颈骨折人工关节置换术后 3~6 周可扶双拐负重行走。
股骨粗隆间骨折
一、概念
股骨粗隆间骨折是老年人常见损伤,患者平均年龄比股骨颈骨折患者高 5~6
岁。由于粗隆部血运丰富,骨折后极少不愈合,但易发生髋内翻,高龄患者长期
卧床引起并发症较多。
二、病因及发病原理
老年人骨质疏松,肢体不灵活,当下肢突然扭转、跌倒或使大粗隆直接触地
致伤,甚至造成骨折。由于粗隆部受到内翻及向前成角的复合应力,引起髋内翻
畸形和以小粗隆为支点的嵌压形成小粗隆蝶形骨折。亦可由髂腰肌突然收缩造成
125
小粗隆撕脱骨折。粗隆部骨质松脆,故骨折常为粉碎型。
三、临床表现
病人多为老年人,伤后髋部疼痛,不能站立或行走。下肢短缩及外旋畸形明
显,无移位的嵌插骨折或移位较少的稳定骨折,上述症状比较轻微。检查时可见
患肢大粗隆升高,局部可见肿胀及瘀斑,局部压痛明显。叩击足跟部常引起患处
剧烈疼痛。
四、辅助检查
X 线片可显示骨折类型,是顺粗隆间骨折还是反粗隆间骨折。
五、诊断标准与鉴别诊断
【诊断标准】
(1)
(2)
老年人髋部跌伤,一般暴力不大,青壮年常为强大暴力所致。
局部肿胀、疼痛、活动受限,下肢短缩及外旋畸形明显,患肢大粗隆升
高,局部可见肿胀及瘀斑,局部压痛明显。叩击足跟部常引起患处剧烈疼
痛。
(3)
X 线片可以明确诊断。
【鉴别诊断】
(1)股骨颈骨折:有外伤史,但暴力不大,多为老年人。患肢短缩、外展、外
旋畸形,可有骨擦音,无弹性固定 X 线检查可了解骨折部位及类型。
(2)髋关节脱位:外伤后髋关节疼痛、活动受限,弹性固定,患肢呈屈曲、内
收、内旋、短缩畸形,臀部常可扪及脱位的股骨头。X 线检查可明确诊断。
(3)髖臼骨折:常为强大暴力所致,髋关节疼痛、活动受限,患肢无明显畸形
和弹性固定,X 线和 CT 检查可明确诊断。
六、诊疗原则
患者多为高龄老人,应首先注意全身情况,避免出现呼吸道、泌尿系感染和
褥疮等并发症。骨折治疗的目的是防止发生髋内翻畸形,具体治疗方法应根据骨
折类型、移位情况、患者年龄和全身情况等。
七、治疗措施
1、牵引疗法 适用于所有类型的粗隆间骨折。对无移位的稳定性骨折并有较
重内脏疾患不适于手术者;骨折严重粉碎,不适于内固定及病人要求用牵引治疗
126
者均适用。
2、闭合复位 多根克氏针内固定、Ender' 针内固定、s动力髋内固定(DHS)、
鹅头钉内固定、Gamma 钉固定。
八、疗效评定
1.
1.痊愈:髋关节无疼痛、畸形和功能障碍,X 线检查显示骨折于解剖位愈合
良好。
2.
好转:髋关节疼痛好转,无明显畸形,活动轻度受限,X 线检查显示骨折于
功能位愈合。
3.
无效:髋关节疼痛明显,合并髋关节内/外翻、短缩畸形,有功能障碍,X
线检查显示骨折不愈合或畸形愈合。
九、出院医瞩
单纯牵引需 8~12 周;作内固定者根据内固定种类用皮牵引 6~8 周。拍片证
实骨折愈合方可负重。
股骨干骨折
一 概念
股骨干骨折是指股骨转子下、股骨髁上这一段骨干的骨折。股骨干是人体最
粗、最长、承受应力最大的管状骨。骨干的密质骨较厚,松质骨较少。股骨干向
前外侧弯曲,即张力侧在前外侧。股骨干后方有股骨嵴,切开复位时可作为复位
标志。
二 病因与病理
由于股骨干非常粗壮,其抗弯强度与铸铁相近,弹性比铸铁更好,所以只有
遭受强大暴力才可能发生骨折。临床多见于车祸、高处坠落、重物轧伤等。根据
骨折部位可分为股骨上 1/3、中 1/3、下 1/3 骨折。在股骨上 1/3 骨折,由于髂
腰肌、臀中、小肌和外旋肌的牵拉,使骨折近端向前外及外旋方向移位,骨折远
端由于内收肌的牵拉向内后方移位,由于股四头肌、阔筋膜张肌及内收肌的共同
作用而向近端移位;在股骨中 1/3 骨折,由于内收肌的牵拉,骨折向外成角;在
股骨下 1/3 骨折,骨折远端由于腓肠肌的牵拉及肢体的重力作用而向后方移位,
骨折近端由于股四头肌的牵拉而向前上方移位。另外,根据骨折的形状可分为横
127
形、斜形、螺旋形、粉碎性骨折。根据骨折是否与外界相通分为闭合性和开放性
骨折。
三 临床表现
股骨干骨折后出现大腿肿胀、疼痛、畸形,髋、膝活动受限,不能站立。在
股骨下 1/3 骨折,骨折远端由于腓肠肌的牵拉及肢体的重力作用而向后方移位,
可能损伤腘动、静脉和胫神经、腓总神经,所以应常规检查肢体远端的感觉、运
动功能和末梢循环状况。
四 辅助检查
包括髋、膝关节的股骨全长正、侧位 X 片可明确诊断并排除股骨颈骨折。如
末梢循环障碍,应考虑血管损伤的可能,必要时作血管造影。
五 诊断及鉴别诊断
【诊断标准】
(1) 患者有强大暴力外伤史;
(2) 临床表现为大腿肿胀、疼痛、畸形,髋、膝活动受限,不能站立。
(3) 包括髋、膝关节的股骨全长正、侧位 X 片可明确诊断。
【鉴别诊断】
需与股骨粗隆骨折、股骨髁上骨折相鉴别。主要区别在于骨折的部位不同,
股骨全长正、侧位 X 片可确诊。
六 治疗原则
根据患者年龄、骨折类型选择治疗方案。
七 治疗措施
1、牵引 对于 3 岁以下儿童可选择垂直悬吊牵引(Bryant 牵引),双下肢伸
直、双髋关节屈曲 90 度,牵引重量以臀部稍稍离开床面为宜,注意观察双足末
梢循环状况。3-4 周床边复查 X 片有骨痂形成即可拆除牵引。骨折可以重叠 2cm,
但要避免旋转及过牵。对于 3-12 岁的儿童可选择 Russell 牵引,根据复查 X 片
结果调整牵引体位及牵引重量。成人可选择 Thomas、Braun 架上作胫骨结节牵引,
结合手法复位和夹板外固定。
2、外固定支架固定 多用于伴广泛软组织损伤的开放性骨折、同侧肢体多发
性骨折、感染性骨折。
128
3、内固定
主要有钢板固定和髓内针内固定
(1)钢板内固定 适应症:股骨干上、中、下横行、短斜形骨折。术前应作
骨牵引 3-10 天,既可使肌肉松弛,手术复位更容易,也可使炎性水肿消退,感
染率降低。由于需剥离骨膜且有应力遮挡,故愈合质量差,取钢板后可能出现再
骨折。钢板应固定在股骨的张力侧,采用 AO 技术,选择加压加压钢板,如有骨
质缺损则需植骨。股骨干近、远端的骨折可以选择动力髋或动力髁螺钉固定。术
后常规上引流管行负压引流,静脉滴注抗生素。
(2)髓内钉内固定 适应症:股骨干上、中、1/3 横行、短斜形、蝶形骨折;
股骨多段骨折;股骨干上、中、1/3 陈旧性骨折、骨折延迟愈合或不愈合等。内
固定器械包括 V 形钉、梅花钉、Ender 钉、自锁髓内钉、交锁髓内钉等。髓内钉
内固定多用于股骨干中 1/3 骨折,根据骨折的不同类型可选择闭合髓内针技术和
开放髓内针技术。手术前应该测量对侧股骨干的长度和髓腔直径以便选择适当的
髓内钉。最好能闭合顺行髓内穿针,也可切开复位逆行髓内穿针。术后无需外固
定,2 天拔除引流管,2 周拆线。
八 疗效评价
1. 痊愈:骨折处无疼痛、畸形,可负重行走,髋、膝关节活动正常。X 线检查显
示骨折处有连续性骨痂通过,骨折线模糊。
2. 好转:骨折处无畸形,可负重行走,髋、膝关节活动度稍小于正常,负重时伴
轻度疼痛。X 线检查显示骨折处有连续性骨痂通过,骨折线模糊。
3. 无效:骨折处有畸形,不能负重行走, 线检查显示骨折处无连续性骨痂通过,X
骨折线存在。或者骨折畸形愈合,髋、膝关节活动受限,负重时伴明显疼痛。
九 出院医嘱
手术内固定患者 2 周后可早期扶拐下地不负重行走,交锁髓内钉内固定患
者可于术后 12 周局麻下取出近端或远端交锁螺钉。6 周后可将患肢轻微触地,
待桥梁骨痂出现后才允许扶拐负重行走。如愈合良好,12 周可弃拐负重行走。
股骨髁上骨折
一 概念:发生在腓肠肌起点以上 2-4cm 范围内的骨折称为股骨髁上骨折。
129
二 病因和病理
股骨髁上为密质骨与松质骨移行处,多因车祸、高处坠落所致,老年人因骨
质疏松,暴力不大的跌伤即可引起该处的骨折。股骨髁上骨折可分为屈曲型和伸
直型,屈曲型最常见。骨折远端由于股四头肌、腘绳肌和腓肠肌的牵拉而向后上
移位,有刺伤腘动脉的可能。
三 临床表现
外伤后出现膝关节上方的肿胀、疼痛和畸形,如为嵌插性骨折则畸形不明
显。如局部肿胀严重,足背动脉扪及不清,应高度怀疑有腘动脉损伤的可能。
四 辅助检查
X 线片可了解骨折的类型、移位方向,指导治疗方案。如怀疑有腘动脉损
伤可作血管造影。
五 诊断与鉴别诊断
【诊断标准】
(1) 患者遭受强大暴力损伤,
(2) 大腿下端肿胀、压痛,有骨擦音和骨擦感,部分患者伴有畸形。
(3) X 线检查可了解骨折的类型、移位方向和严重程度。
【鉴别诊断】
(1) 股骨干骨折:股骨干骨折部位较高,多伴有明显的畸形,X 线检查可明
确诊断。
(2) 股骨髁骨折:骨折部位稍低,移位程度不如股骨髁上骨折明显,X 线检
查可明确诊断。
六 治疗原则
七 治疗措施
(一)保守治疗 对于无移位的骨折及儿童青枝骨折可用长腿石膏管形屈膝 20
度固定或下肢皮牵引,6 周后开始锻炼膝关节。对有移位的股骨髁上屈曲型骨折
可用股骨髁上牵引,有移位的股骨髁上伸直型骨折可用胫骨结节牵引,膝关节屈
曲勿过多。在手法复位后加夹板固定。4-6 周解除牵引,用超关节夹板固定,待
X 线片上出现骨性愈合后去夹板锻炼膝关节。保守治疗最常见的并发症是膝关节
僵硬。
根据骨折类型和移位程度决定治疗方案。
130
(二)切开复位内固定 适用于软组织条件较好、复位不理想的骨折。常用的
内固定器械有股骨髁钢板、Blade 钢板、动力髁螺钉、逆行交锁髓内钉等。内固
定的优点是可以得到确切复位和牢靠的内固定,使膝关节能早期活动,功能恢复
较好。缺点是费用高、有感染风险、需二次手术取出内固定。
1.Blade 钢板内固定技术 在股骨远端插入 Blade 钢板时要保证骨干轴线和关
节水平线维持在 99 度的生理角度,这样才能避免膝关节内、外翻畸形。 Blade当
刃板与关节水平线平行时,钢板即平行于骨干纵轴,此时 Blade 刃板与钢板的夹
角为 95 度,这样才能保证钢板与骨干外侧皮质处于一条线上。在打入 Blade 刃
板前应将骨折复位,穿第一根导针标记膝关节水平线,第二根导针插入内、外髁
前方,标记髌股关节倾斜度,第三根导针在关节线上 1cm,冠状面平行于膝关节
水平的导针,水平面平行于股骨髁前方的导针,第三根导针即为 Blade 刃板插入
时的导针。平行于该导针用 4.5cm 钻头钻 3 个骨道, 3 个骨道连通并扩大钻孔,将
即可打入 Blade 刃板,打入后要满足钢板与骨干外侧皮质处于一条线上。如有骨
质缺损,可取髂骨植骨。
2.动力髁螺钉(DCS)内固定技术
动力髁螺钉插入点在关节面最远端的上方
2cm,外髁前后最长径的 2/3 处,垂直于骨干轴。导针在该点的插入方向同上述
Blade 刃板插入时的方向。安装组合扩孔器套入导针,根据导针所测的深度选择
适当长度的钻头和螺钉,最后安装接骨钢板。
3.股骨髁钢板
为 AO 解剖型钢板,是根据股骨髁的外形设计而成的。可根据
骨折部位的高低选择钢板的长度,骨折远端用松质骨螺钉,近端用皮质骨螺钉。
4.逆行交锁髓内钉
通过劈开髌韧带,从股骨髁间窝逆行插入。适用于股骨
髁上多段、粉碎性骨折。
八 术后并发症
早期的伤口感染并不少见,晚期常见骨不愈合、畸形愈合及膝关节僵硬。
骨不愈合多由于骨质疏松、骨质缺损和固定不牢靠所致;畸形愈合多由于复位不
理想、固定不牢靠所致;膝关节僵硬则为愈合延迟、固定时间过长所致。晚期并
发症多需手术治疗。
九 疗效评价:
1. 痊愈:骨折处无疼痛、畸形,可负重行走,膝关节活动正常。X 线检查显示骨
131
折处有连续性骨痂通过,骨折线模糊。
2. 好转:骨折处无畸形,可负重行走,膝关节活动度轻受限,负重时伴轻度疼痛。
X 线检查显示骨折处有连续性骨痂通过,骨折线模糊。
3. 无效:骨折处有畸形,不能负重行走,X 线检查显示骨折处无连续性骨痂通过
甚至骨质萎缩,骨折线存在。或者骨折畸形愈合,膝关节肿胀,行走疼痛明显。
十 出院医嘱
长腿石膏夹板固定 2-4 周后在床上锻炼膝关节。 周后扶拐不负重下地行走,6
X 线片证实有骨性愈合时才能负重。
股骨髁间骨折
一 概念 股骨髁间骨折是股骨内外髁之间的骨折,属关节内骨折。
二 病因和病理
股骨髁间骨折多由间接暴力所致,如高处坠落时,身体重量延股骨干向下传
导到股骨髁,股骨髁则遭受胫骨平台向上的反作用力,最终使股骨内外髁骨折并
向两侧分离移位。根据骨折线走向可将股骨髁间骨折分为“T”形、“Y”形和粉
碎性骨折
三 临床表现
患者外伤后出现患膝肿胀、疼痛、膝关节活动受限。有明显骨擦音、骨擦感,
膝关节出现反常活动。
四 辅助检查
X 线片可显示骨折类型和移位程度,部分骨折需依靠 CT 方能确诊。
五 诊断和鉴别诊断
【诊断标准】
(1) 患者有严重外伤史。
(2) 临床表现为受伤后骨折处肿胀、疼痛畸形可不明显,有骨擦音和骨擦感,
患膝活动受限,不能负重行走。
(3) X 线片检查基本可以确诊,部分骨折需依靠 CT 方能确诊。
【鉴别诊断】
132
(1) 股骨髁上骨折:骨折部位较高,畸形较常见,部分患者合并腘动脉损伤,
X 线片检查可以确诊。
(2) 膝关节半月板损伤:患膝肿胀、疼痛明显,但无骨擦感和骨擦音,X 线
片检查无骨折征象。关节镜检查可明确诊断。
六 治疗原则
七 治疗措施
1、对无移位的骨折或轻度移位的老年患者,可选用牵引或石膏外固定治疗。
行牵引治疗者应该将患肢放在 Thomas 架上牵引,在牵引过程中活动膝关节,防
止膝关节僵直。行长腿石膏固定者,固定时间不可长于 4 周,解除石膏后在床上
锻炼膝关节,骨性愈合后方能负重行走。
2、股骨髁间骨折多为粉碎性骨折,而且因为股骨髁属松质骨,常因暴力后压
缩,故复位困难、固定不牢靠。国内传统应用螺栓固定髁间以钢板固定髁上骨折。
目前,随着各种内固定器械的出现和应用,股骨髁间骨折内固定方法也五花八门。
(1)动力髁螺钉(DCS)内固定技术:固定方法见股骨髁上骨折。适用于大块
“T”形和“Y”形骨折,固定前应将远端骨折块复位后以克氏针临时固定,然后
才能上动力髁螺钉。
(2)股骨髁钢板:为 AO 解剖型钢板,是根据股骨髁的外形设计而成的。固定
前应将远端骨折块复位后以克氏针临时固定,然后安装股骨髁钢板。股骨髁钢板
远端钉孔穿松质骨螺钉,也可选用一孔穿螺栓,使股骨内外髁骨折块靠拢。对于
粉碎性骨折,其他方法固定困难时,股骨髁钢板多能解决问题。
(3)逆行交锁髓内钉:选用膝关节的延长切口即“Y”形切口,将髌韧带连同
附着胫骨结节骨块掀起,可以清楚显露股骨髁的关节面。将股骨内外髁骨折块以
松质骨螺钉或螺栓固定后,从股骨髁间逆行穿交锁髓内钉固定。该内固定不适用
于粉碎性骨折。
(4)其他内固定器械如 Lag 加压钉、Rush 钉临床亦有报道,但应用相对较少。
八 疗效评价:
1. 痊愈:骨折处疼痛消失,行走时膝关节活动度正常且无疼痛,X 线检查显示骨
折线模糊。
2. 好转:骨折处疼痛消失,行走时膝关节活动度小于正常且疼痛,X 线检查显示
根据骨折类型和移位程度决定治疗方案。
133
骨折线模糊。
3. 无效:骨折处仍疼痛,不能负重行走或膝关节活动受限,行走时疼痛严重。
九 出院医嘱
长腿石膏外固定 3-4 周,膝关节维持屈曲 20-30 度。解除石膏后在床上锻炼
膝关节,骨性愈合后方能负重行走。
十 预后
股骨髁间骨折为关节内骨折,预后欠佳。原因如下:
(1)行牵引治疗或闭合复位者,难以达到解剖复位,日后会发生创伤性膝关
节炎。
(2)骨折移位和出血易使膝关节内外发生粘连,致膝关节活动障碍,甚至僵
直。
(3)行切开复位者如无坚强内固定,则仍需加强外固定,膝关节不能早期锻
炼而发生粘连。
(3)
由于股骨髁为松质骨,加上骨折为粉碎性,不易复位且内固定多不牢靠,
所以容易发生膝关节内外翻畸形
(4)
由于股骨髁为松质骨,外伤时因松质骨压缩而形成骨质缺损,加上骨折
的吸收、内固定不牢靠,术后可能出现骨愈合延迟甚至骨不愈合。
髌骨骨折
一 概念
髌骨是人体最大的籽骨,前方为股四头肌腱膜覆盖,向下延伸为髌韧带,止
于胫骨结节;两侧为髌旁腱膜,后面为关节软骨面,与股骨髌面形成髌股关节。
髌骨与周围的韧带、腱膜共同组成伸膝装置,是下肢活动重要的解剖基础。髌骨
的功能是保护膝关节、增强股四头肌肌力,对伸直膝关节最后 10-150 起滑车作
用。当髌骨被切除后,髌韧带更贴近膝关节的活动中心,使伸膝力臂变短,这样,
股四头肌需要比正常多 30%的肌力才能伸膝。因此,髌骨骨折后,应尽量恢复其
完整性。
二 病因和病理
髌骨骨折由直接暴力或间接暴力所致,不同的暴力所致的骨折类型是不同
134
的。直接暴力多为棍棒直接打击髌骨或摔倒时髌骨直接撞击地面所致,骨折多为
粉碎性,但髌前腱膜及两侧扩张部和关节囊多保持完整,故骨折移位不大。间接
暴力多为突然滑倒所致,此时膝关节呈半屈曲位,髌韧带固定髌骨,股骨髁向前
顶压髌骨形成支点,股四头肌猛然收缩牵拉髌骨导致髌骨骨折。此时髌骨骨折移
位较大,髌前腱膜及两侧扩张部多被撕裂。根据骨折是否移位可分为无移位的髌
骨骨折和有移位的髌骨骨折。后者又可分为髌骨横行骨折、髌骨粉碎性骨折、髌
骨上极或下极骨折和髌骨纵形骨折。
三 临床表现和诊断
髌骨骨折可表现为患膝肿胀、疼痛、伸膝受限(无移位或纵形骨折表现可
能不明显)。髌前可以扪及骨折分离后的空虚间隙。
四 辅助检查
X 线片可以了解骨折的类型。值得注意的是,髌骨纵形骨折临床容易漏诊,
需加拍髌骨轴位片以确诊,必要时作 CT 扫描以明确诊断。
五 诊断和鉴别诊断
【诊断依据】
(1) 突然滑倒或髌骨直接撞击受伤史。
(2) 外伤后立即出现膝关节肿胀、疼痛,膝关节屈伸受限,髌前可以扪及骨
折分离后的空虚间隙。
(3) X 线片检查基本可以确诊,部分骨折需依靠 CT 方能确诊。
【鉴别诊断】
(1) 膝关节侧副韧带损伤:有膝关节内、外翻受伤史,表现为膝关节侧方压
痛,应力下膝关节内、外翻时疼痛加重。X 线检查可明确诊断。
(2) 膝关节交叉韧带损伤:有膝关节扭伤史,抽屉试验阳性,X 线检查可明
确诊断。
(3) 膝关节半月板损伤:有膝关节扭伤史,膝关节有弹响和交锁,半月板旋
转试验、研磨试验阳性。MRI 和膝关节镜检查可明确诊断。
六 治疗原则
髌骨骨折为关节内骨折,所以应尽量恢复其关节面的形态,保证关节面平
整。
135
七 治疗措施
1、石膏外固定: 适用于无移位或轻度移位(<0.5cm)的髌骨骨折。无菌条件
下抽出膝关节内积血,髌前上抱髌圈,局部加压,以长腿石膏托或石膏夹板固定
患膝于伸直位 3-4 周。其间锻炼股四头肌,去石膏后逐步锻炼膝关节伸屈运动。
2、切开复位内固定: 髌骨骨折的内固定方法较多,其目的是恢复髌骨关节面
的平滑。常用内固定方法有环行钢丝固定、Magnuson 钢丝固定、张力带钢丝固
定、AO 张力带钢丝固定、改良 AO 张力带钢丝固定、环行加“8”字钢丝固定、
记忆合金髌骨固定器等等。前两种固定方法固定相对不牢靠,术后需加石膏外固
定。张力带钢丝固定和 AO 张力带钢丝固定方法仅用一根钢丝绕两根克氏针,当
两根克氏针位置不对称时,钢丝固定的稳定性较差而使固定失效。改良 AO 张力
带钢丝固定方法用两根钢丝分别绕两根克氏针,不因两根克氏针位置不对称而失
去稳定性,且其负荷超过 2 倍体重,故术后不需外固定。手术方法:髌前横弧形
切口,切开皮肤、皮下、筋膜向上翻转并缝合固定皮瓣。显露骨折,清除关节内
积血和小碎骨块。膝关节屈曲 100 ,选择两根 1.5mm 克氏针,从远折端骨折面进
针向远端穿出,针尾与骨折端相平。正位上两针各在髌骨的中外 1/3 和中内 1/3,
侧位上两针在髌骨前后位的中点。将骨折复位后以复位钳固定,注意检查髌骨关
节面是否平滑,将两针逆行向上穿出。两端各留 0.5cm,近端克氏针头折弯以防
向下滑出。以两根 18 号钢丝分别绕两根克氏针,在髌骨上极拉紧打结。检查膝
关节屈曲时内固定有无松动。注意修复髌前腱膜及两侧扩张部。术后无需外固定,
术后第 2 天锻炼股四头肌,1 周后锻炼屈曲膝关节,2 周后下地行走。
3、髌骨部分切除: 适用于髌骨上下极粉碎性骨折,把粉碎性骨块切除后将髌
韧带缝合于髌骨上段骨块或将股四头肌缝合于髌骨下段骨块,预后良好。
4、髌骨全切除: 适用于不能复位、不能部分切除的严重髌骨粉碎性骨折。切
除髌骨后将股四头肌与髌韧带缝合,修补撕裂的扩张部。
八髌骨骨折治疗预后不佳的原因有:1.髌骨骨折为关节内骨折,如复位不满意或
固定不牢靠,使髌骨关节面不平整,日后可能发生创伤性髌股关节炎;2.随着髌
骨骨折的移位,髌骨腱膜和关节囊也有不同程度的损伤,可能影响伸膝功能;3.
内固定不坚强者,外固定时间较长,膝关节可能发生粘连,影响其功能恢复。
九 出院医嘱
136
保守治疗者以长腿石膏托或石膏夹板固定患膝于伸直位 3-4 周。张力带
固定者 2 周后下地行走。髌骨部分切除者术后长腿石膏托或石膏夹板固定患膝于
伸直位 3 周,去石膏后不负重锻炼膝关节,6 周后扶拐逐步负重行走。髌骨全切
除者术后石膏托固定 4 周。
九 疗效评价:
1. 痊愈:膝关节无肿胀、疼痛,屈伸有力,活动范围正常,行走无疼痛。
2. 好转:膝关节轻肿胀、疼痛,屈伸较有力,活动范围小于正常,行走轻疼痛。
3. 无效:膝关节肿胀、疼痛,屈伸无力,活动范围小于正常甚至僵直,行走疼痛
明显。
十 出院医嘱
保守治疗者以长腿石膏托或石膏夹板固定患膝于伸直位 3-4 周。张力带固定
者 2 周后下地行走。髌骨部分切除者术后长腿石膏托或石膏夹板固定患膝于伸直
位 3 周,去石膏后不负重锻炼膝关节,6 周后扶拐逐步负重行走。髌骨全切除者
术后石膏托固定 4 周。
胫骨平台骨折
一 概念
胫骨平台是与股骨下端相邻的胫骨的上端,有两个凹面,分别为内、外侧平
台,与股骨内、外髁相对应。胫骨平台关节面为内、外侧半月板覆盖,可增加膝
关节稳定性、吸收震荡。胫骨平台内外侧分别有内外侧副韧带,平台中央有胫骨
粗隆,其上有交叉韧带附着。当胫骨平台骨折时,常合并韧带、半月板损伤。
二 病因和病理
胫骨平台骨折可由间接暴力或直接暴力引起。间接暴力常见高处坠落伤,
力的传导从足沿胫骨向上,坠落的加速度使体重的力向下传导,共同作用于膝关
节,导致胫骨内侧或外侧平台骨折。由于胫骨平台为松质骨,虽然其外侧平台的
皮质不如内侧平台皮质坚硬,但因受伤时膝关节多为外翻位,故胫骨平台骨折多
发生于胫骨外侧平台。直接暴力常见于车祸和棍棒直接打击胫骨上端内外侧,导
致胫骨内侧或外侧平台骨折。根据暴力的类型、大小、方向的不同,胫骨平台骨
折可分为以下类型:
137
1、单纯胫骨外侧平台劈裂骨折;
2、外侧平台劈裂骨折合并平台塌陷骨折;
3、单纯平台中央塌陷骨折;
4、内侧平台骨折,可表现为单纯胫骨内侧平台劈裂骨折或内侧平台塌陷骨折;
5、胫骨内、外侧平台骨折;
6、胫骨平台骨折同时合并胫骨干骺端或胫骨干骨折。
另外,根据关节内骨折应良好复位的指导原则,将胫骨平台骨折按治疗需要简化
分为三类:
Ⅰ型:轻度移位。单侧或双侧平台骨折,无移位或移位在 5mm 以内,塌陷在
2mm 以内,对关节影响较小;
Ⅱ型:中度移位。单侧或双侧平台骨折,关节面塌陷在 10mm 以内,骨折移位
及劈裂;
Ⅲ型:重度移位。单侧或双侧平台骨折,关节面塌陷在 10mm 以上,骨折移位、
劈裂及粉碎,膝关节严重不稳定,亦可为“Y”型骨折。
三 临床表现
外伤后膝关节肿胀、疼痛、活动障碍。注意检查膝关节内外侧副韧带有无
损伤。
四 辅助检查
膝关节正侧位 X 线片可以显示骨折的类型和移位情况。MRI 有助于韧带和
半月板损伤的诊断。
五 诊断和鉴别诊断
【诊断依据】
(1)患膝有直接或间接暴力致伤史。
(2)临床表现为膝关节肿胀、疼痛,活动受限,尤其不能负重,膝关节畸形可
不明显。
(3)膝关节正侧位 X 线片可以明确诊断,部分患者需作 CT 扫描以了解骨折的
严重程度。
【鉴别诊断】
(1)膝关节侧副韧带损伤:一般为膝关节扭伤所致,疼痛在膝关节侧方为甚。
138
膝关节内、外翻应力作用下疼痛加重。膝关节内、外翻应力下拍 X 线片及 MRI
检查可明确诊断。
(2)膝关节交叉韧带损伤:多为膝关节过伸、过屈时损伤所致,受伤时可听到
韧带断裂声,抽屉试验阳性,X 线片常可显示交叉韧带附着点撕脱性骨折。
(3)膝关节半月板损伤:有膝关节扭伤史,膝关节有弹响和交锁,半月板旋转
试验、研磨试验阳性。MRI 和膝关节镜检查可明确诊断。
六 治疗原则
1.恢复关节面的平整,纠正膝关节内、外翻畸形,减少创伤性关节炎的发生;
2.早期活动膝关节,减少膝关节粘连的发生。
七 治疗措施
Ⅰ型骨折:无移位者,首先抽出关节积血,加压包扎后长腿石膏管形外固定,4
周后解除石膏,不负重锻炼膝关节,待骨性愈合后才能负重行走。关节面塌陷
2mm 以内、劈裂骨折移位 5mm 以内者,可试行手法复位后石膏外固定,6 周后解
除外固定,不负重锻炼膝关节,待骨性愈合后才能负重行走。
Ⅱ型骨折:多为单侧骨折,关节面塌陷超过 3mm,劈裂骨折移位 5mm 以上者,
应切开复位内固定。手术需将塌陷的关节面撬起,然后用复位钳将劈裂骨折复位,
用松质骨螺钉或螺栓固定。如撬起关节面后,其下方出现骨质缺损,可填充髂骨
块。
Ⅲ型骨折:多为双侧平台骨折,关节面塌陷在 10mm 以上,骨折移位、劈裂及
粉碎,膝关节严重不稳定,常合并胫骨干骨折。手术将塌陷的关节面撬起后用复
位钳将劈裂骨折复位,可临时用克氏针固定,合并胫骨干骨折复位时应注意避免
膝关节内、外翻畸形,将“L”形胫骨平台支持钢板塑形后其近端以松质骨螺钉
固定,远端以皮质骨螺钉固定。也可用 Golf 形解剖钢板固定,如平台下有骨质
缺损,可取髂骨植骨。术中应探查韧带和半月板的损伤情况。
手术方法:
1.Ⅱ型单侧平台骨折,可选用相应侧方切口显露骨折,用骨膜剥离器撬起塌
陷关节面后用复位钳复位并固定劈裂骨折块,单用松质骨螺钉即可取得较牢靠的
固定。
2.Ⅲ型骨折可用髌外侧弧形切口或膝前“Y”形切口显露骨折。前者将髌骨翻
139
向内侧,后者是将髌韧带连同附着的胫骨结节骨块凿下后向上翻开,两者均可在
显露骨折的同时探查膝关节半月板和交叉韧带的损伤情况。根据要上钢板的长度
相应向下延长切口即可。选用膝前“Y”形切口时,在凿取胫骨结节骨块前应预
先钻孔,手术结束前用松质骨螺钉从预留孔固定胫骨结节骨块。
八 疗效评价
1.痊愈:膝关节活动度正常且行走时无疼痛,X 线检查显示两侧关节间隙相等。
2.好转:膝关节活动度小于正常且行走时疼痛, 线检查显示两侧关节间隙不等。X
3.无效:膝关节疼痛、活动受限甚至僵直,行走时疼痛严重,X 线检查显示两侧
关节间隙狭窄,有骨关节炎表现。
九 出院医嘱
术后用长腿石膏固定 4 周,解除石膏后不负重锻炼膝关节,待骨性愈合后才
能负重行走。
膝内侧副韧带损伤
一 概念
膝内侧副韧带由浅、深、斜三部分组成。浅部起于股骨内髁,止于胫骨上端
内侧。膝内侧副韧带深部来自关节囊,起于股骨内髁,止于胫骨内髁,临近关节
软骨。膝内侧副韧带深部纤维较厚实,深部纤维又分前部纤维、中部纤维、后部
纤维,其中部与内侧半月板相连。斜部纤维始于股骨内髁浅部纤维的后方,向下
辐射止于胫骨内髁的后半部。斜部也与内侧半月板相连。膝关节由屈曲位到伸直
位的过程中,内侧副韧带向前滑动,反之则向后滑动。伸膝位时后部纤维和一部
分中部纤维紧张,屈膝位时,前部和一部分中部纤维紧张。也就是说,膝内侧副
韧带是限制膝关节在伸直位和屈曲位时对抗外翻、外旋应力的膝关节静力结构,
在外翻、外旋暴力下最易导致膝内侧副韧带损伤。膝内侧副韧带损伤可导致膝关
节不稳,最终导致创伤性骨关节炎。
二 病因和病理
膝内侧副韧带损伤多见于膝关节轻度屈曲位时,膝关节在外力下猛然外翻所
致。如足球运动员用足内侧猛然扣球时或站立时外力从膝关节外侧向内侧撞击所
140
致。
膝内侧副韧带损伤可分为部分断裂、完全断裂、合并半月板破裂或交叉韧带
断裂三种。部分断裂可局限于韧带浅层或深层的起始部、后上斜部或后下斜部。
完全断裂可为浅层从胫骨附着处撕脱或深层从股骨附着处撕脱,其断裂游离的韧
带可卡于关节内,防碍关节活动。临床最常见深层韧带损伤时,股骨髁撕脱性骨
折。深层韧带中央部断裂时多合并内侧半月板的损伤。如深浅二层在韧带中央部
断裂,则交叉韧带可能同时断裂,膝关节将严重不稳。
三 临床表现
主要表现为膝关节疼痛,以膝关节内侧为甚。在膝关节外翻应力下,当内侧
副韧带仅有部分断裂时,疼痛较轻;如果膝关节内侧副韧带完全断裂,疼痛剧烈,
患膝活动受限,局部肿胀明显,甚至于有皮下淤血。当浅层从胫骨附着处撕脱或
深层从股骨附着处撕脱,其断裂游离的韧带可卡于关节内,防碍关节活动。当深
层韧带中央部断裂合并内侧半月板损伤时,可引起关节交锁。
四 辅助检查
X 线片、CT、MRI 有助于明确诊断。X 线片对有撕脱性骨折的患者意义较
大,无撕脱性骨折者可以在加压小腿外展位下拍膝关节正侧位片,对本病有诊断
意义。具体方法为:膝关节内侧用局麻药作封闭后,患者平卧位,两踝关节之间
放一厚软枕,双膝并拢用弹力绷带缠紧膝关节及大腿远端,拍膝关节正位 X 片。
如果膝关节内侧间隙增宽不超过 5-10mm,为内侧副韧带部分断裂,如膝关节内
侧间隙增宽超过 10mm,则为内侧副韧带完全断裂。合并内侧半月板损伤时,可
表现为半月板旋转试验、碾磨试验阳性。
五 诊断依据和鉴别诊断
【诊断依据】
(1)膝关节轻度屈曲位时,在外力下猛然外翻所致。
(2)临床表现为 膝关节肿胀、疼痛、活动受限,当深层韧带中央部断裂合并内
侧半月板损伤时,可引起关节交锁。
(3)通过侧方应力试验基本可以确诊。X 线片对有撕脱性骨折的患者意义较大,
无撕脱性骨折者可以在加压小腿外展位下拍膝关节正侧位片,对本病有诊断意
义。合并内侧半月板损伤时,可表现为半月板旋转试验、碾磨试验阳性。
141
【鉴别诊断】
(1)膝关节交叉韧带损伤:多为膝关节过伸、过屈时损伤所致,受伤时可听到
韧带断裂声,抽屉试验阳性,X 线片常可显示交叉韧带附着点撕脱性骨折。
(2)膝关节半月板损伤:有膝关节扭伤史,膝关节有弹响和交锁,半月板旋转
试验、研磨试验阳性。MRI 和膝关节镜检查可明确诊断。
膝关节外侧副韧带损伤:疼痛主要在膝关节外侧,膝关节内翻时疼痛加重,内翻
应力下拍片可显示膝关节外侧间隙增宽和外侧副韧带附着点撕脱性骨折
六 治疗原则:恢复损伤膝内侧副韧带的连续性对稳定膝关节非常重要。
七 治疗措施
1、新鲜膝内侧副韧带损伤的治疗
(1)部分断裂:用石膏夹板将膝关节固定于轻度屈曲位(20-30 度)4-6 周,
石膏固定过程中要坚持锻炼股四头肌,去石膏后逐步锻炼膝关节。
(2)完全断裂:内侧副韧带对维持膝关节稳定极为重要,必须及时手术修补
才能恢复膝关节功能。手术方法:硬膜外麻醉,上气囊止血带,仰卧位,髋关节
屈曲、外展、外旋,取内侧正中弧形切口,上自内收肌结节上 2cm,下至胫骨前
内侧关节线下方 5cm。切开皮肤皮下深筋膜,显露内侧副韧带。由于内侧副韧带
损伤常常累及内侧关节囊、半月板和交叉韧带,故手术中应予以探查。对于内侧
副韧带体部断裂,可作端端缝合。对于韧带附着处的撕脱,可在附着骨上钻孔穿
丝线缝合。如带有大块撕脱性骨块,可螺钉固定。合并半月板和交叉韧带损伤者
需作相应手术处理。术后石膏夹板外固定 4-6 周,患肢抬高锻炼股四头肌,去石
膏后逐步锻炼膝关节。
2、陈旧性内侧副韧带断裂
陈旧性内侧副韧带损伤者,其膝关节的稳定性遭到破坏,可继发其他韧带
的松弛,造成膝关节侧方不稳定和前内侧旋转不稳定,继而产生前外侧旋转不稳
和后内侧旋转不稳,最终导致膝关节紊乱和创伤性膝关节炎。陈旧性内侧副韧带
断裂必须手术修复。术式的选择应考虑以下原则:(1)替代物的强度;(2)重建
后的附着是否牢靠;(3)重建后的结构是否能够代替破损结构的生理功能、是否
复合膝关节的生物力学要求;(4)远期效果如何。目前,陈旧性内侧副韧带损伤
的手术方法有数十种之多,可以分为两大类:静力性重建和动力性重建。
142
(1)静力性重建是应用自体或异体生物学替代组织(如肌腱、筋膜)、人工
韧带材料以及其他生物材料来修补损伤的韧带或重建膝关节的稳定。如股薄肌肌
腱修复内侧副韧带、膝关节内侧副韧带移位缝合法等等。
(2)动力性重建是通过肌腱转移手术,利用肌肉的动力作用使膝关节获得稳
定的功能。如鹅足移位术、半髌腱移位术等。
八 疗效评价
1. 痊愈:膝关节无肿胀、疼痛,行走正常,外翻应力下无疼痛。
2. 好转:膝关节无肿胀、疼痛,行走基本正常,外翻应力下轻疼痛。
3. 无效:膝关节疼痛,行走时感膝关节不稳,膝关节外翻试验阳性,外翻应力下
行 X 线检查显示两侧关节间隙不等宽,可伴骨关节炎表现。
九 出院医嘱
术后根据手术的不同类型在低张力位下以石膏夹板固定 6-8 周,解除石膏后
逐步锻炼膝关节。由于血运重建和胶原的张力强度恢复的过程非常缓慢,常需要
10 个月以上才能达到最大抗张强度,所以早期恢复过程中要避免剧烈运动。
膝外侧副韧带损伤
一 概念
膝外侧副韧带起自股骨外髁上方,止于腓骨头,呈圆索状,与外侧半月板不
相连。因外侧方有强大的髂胫束,加上股二头肌和交叉韧带的保护作用,膝外侧
副韧带不易单独损伤。
二 病因和发病原理
膝外侧副韧带损伤比较少见,多因暴力作用于小腿外侧使之内翻所致,临床
上常合并外侧关节囊损伤以及腘肌腱、交叉韧带、半月板、髂胫束和股二头肌的
损伤。如果以上复合伤未得到及时治疗,可导致膝关节前外侧旋转不稳定。
三 临床表现
膝外侧副韧带损伤多发生于止点处,常合并腓骨小头撕脱性骨折,表现为膝
关节外侧的肿胀、疼痛、皮下淤血和膝关节功能障碍。少数患者合并有腓总神经
损伤。
四辅助检查
143
X 线片、CT、MRI 有助于明确诊断。
五 诊断依据和鉴别诊断
【诊断依据】
(1)有强大的膝内翻外伤史,膝关节外侧肿胀、压痛、功能障碍。
(2)膝关节内收试验阳性:当伸直位阳性、屈曲 30 度位阴性者,表示单纯膝外
侧副韧带断裂或松弛;当伸直位阴性、屈曲 30 度位阳性者,表示膝外侧副韧带
断裂合并外侧关节囊韧带的后 1/3、弓形韧带、肌腱损伤;当伸直位、屈曲 30
度位均阳性者,表示膝外侧副韧带断裂合并交叉韧带断裂。
(3)膝关节 X 片可提示腓骨小头撕脱性骨折。双膝应力内收位的膝关节正位 X
片可提示患膝外侧关节间隙增大。MRI 有助于明确诊断。
【鉴别诊断】
(1)膝关节交叉韧带损伤:多为膝关节过伸、过屈时损伤所致,受伤时可听到
韧带断裂声,抽屉试验阳性,X 线片常可显示交叉韧带附着点撕脱性骨折。
(2)膝关节半月板损伤:有膝关节扭伤史,膝关节有弹响和交锁,半月板旋转
试验、研磨试验阳性。MRI 和膝关节镜检查可明确诊断。
(3)膝关节内侧副韧带损伤:有膝关节外翻位扭伤史,疼痛主要在膝关节内侧,
膝关节外翻时疼痛加重,外翻位 X 线检查显示膝关节内侧间隙增宽,MRI 检查
可明确诊断。
六 治疗原则
恢复膝外侧副韧带连续性对稳定膝关节、防止创伤性膝关节炎尤为重要。
七 治疗措施
1. 非手术治疗: 仅用于损伤较轻的膝外侧副韧带不完全断裂。一般认为,膝关节
应力内收位正位 X 片下,两侧关节间隙相差<4mm 为轻度扭伤,4-12mm 为部
分断裂,>12mm 为完全性断裂,可能合并交叉韧带的损伤。对于轻度扭伤和
部分断裂,可用石膏夹板将膝关节固定于屈曲 20 度位,6 周后解除石膏,逐
步锻炼膝关节。
     尤其是合并交叉韧2. 手术治疗: 对于膝外侧副韧带完全断裂者应早期手术修补,
带损伤者。保守治疗无效者,也可手术探查、修补。
(1)新鲜膝外侧副韧带损伤:对于膝外侧副韧带在其中部断裂者,可直接进行
144
修补。对于膝外侧副韧带在其腓骨附着处断裂者,如撕脱骨片太小,可在腓骨上
钻孔穿线缝合;如骨片较大,可用螺钉固定。合并关节囊、交叉韧带损伤者,予
以一起修复。术后用石膏夹板将膝关节固定于屈曲 20 度位,6 周后解除石膏,
逐步锻炼膝关节。
(2)陈旧性膝外侧副韧带损伤:由于韧带、关节囊的挛缩,直接修补农业完成,
需作重建手术。重建的原则为:恢复关节囊和外侧副韧带的张力,当缝合组织不
够坚强时,可用临近组织加强,必要时用动力性转移加强重建的强度。
① 外侧副韧带紧缩术:将外侧副韧带与腘斜肌腱在股骨的联合附着处连同骨块
凿下,向近端、前方移位固定以加强外侧的稳定。也可将外侧副韧带在腓骨
小头的附着点连同股二头肌止点处一并凿下,移位至胫骨外侧,在维持张力
的位置固定,以加强前外侧。
② 股二头肌腱移植重建外侧副韧带:从股二头肌腓骨止点向上切取 10mm 宽的肌
腱条,在 10cm 处的近端切断,将断端向前固定于外侧副韧带股骨附着点的上
方。
③ Ellison 手术:将髂胫束从 Gerdy 结节连同一小骨块凿下,并向近端切取 15mm
宽的条索,将其穿过外侧副韧带的深面拉紧,向原附着处下方移位固定以加
强外侧结构。
八 疗效评价
1. 痊愈:膝关节无肿胀、疼痛,行走正常,内翻应力下无疼痛。
2. 好转:膝关节无肿胀、疼痛,行走基本正常,内翻应力下轻疼痛。
3. 无效:膝关节疼痛,行走时感膝关节不稳,膝关节内翻试验阳性,外翻应力下
行 X 线检查显示外侧关节间隙增宽,可伴骨关节炎表现。
九 出院医嘱
术后根据手术的不同类型在低张力位下以石膏夹板固定 6-8 周,解除石膏后
逐步锻炼膝关节。由于血运重建和胶原的张力强度恢复的过程非常缓慢,常需要
10 个月以上才能达到最大抗张强度,所以早期恢复过程中要避免剧烈运动。
前交叉韧带损伤
一 概念
145
前交叉韧带起于胫骨髁间隆突前方偏外凹陷处及外侧半月板前角,止于股骨
外髁内侧面后部。前交叉韧带分前内侧束和后外侧束后者更为粗大。在膝关节屈
曲 50-60 度时,后外侧束的股骨外髁附着点与胫骨髁附着点相互靠近,故后外侧
束变得松弛。而此时前内侧束的股骨髁附着点的最突出部向下、后移位呈紧张状
态。前交叉韧带的作用有:
1. 限制胫骨前移:实验证实,前交叉韧带完全断裂后,无论伸膝位还是屈膝位,
前抽屉试验均为阳性。但临床上前交叉韧带损伤后,在屈膝位前抽屉试验可为
阴性,极易漏诊。故应在伸膝位或轻度屈曲位作前抽屉试验以明确诊断。
2. 限制过伸:实验证实,前交叉韧带完全断裂后,膝关节可过伸 25 度。 Kennedy而
认为限制过伸的静力结构依次为后关节囊、后交叉韧带、前交叉韧带。
3. 限制内、外旋:前交叉韧带可与关节囊和侧副韧带共同限制膝关节内、外旋活
动。
4. 限制内、外翻:前交叉韧带限制内翻活动较明显,主要是后外侧束发挥作用。
前交叉韧带还可与侧副韧带一起限制膝关节内、外翻活动。
二 病因和病理
前交叉韧带损伤临床较为常见,多为患者在站立时暴力从前方或前外侧作用
于膝关节导致膝关节过伸、外展所致。膝关节过屈也可发生前交叉韧带损伤。另
外,前交叉韧带损伤常合并侧副韧带、关节囊、后交叉韧带和半月板的损伤,其
中以合并内侧副韧带和内侧关节囊的损伤最常见。
根据前交叉韧带损伤的部位可以分为股骨髁部附着点的损伤、胫骨附着点的
损伤和前交叉韧带中段的损伤。究竟哪一个部位发病率更高,各位作者的意见不
统一,笔者的数据是胫骨附着点撕脱性骨折的发病率最高。
三 临床表现
膝关节外伤后剧烈疼痛、肿胀、活动受限,膝关节无力,不能站立。膝关节
周围有皮下淤血者,可能合并关节囊的损伤。屈膝位前抽屉试验可为阴性,极易
漏诊,故应在伸膝位或轻度屈曲位作前抽屉试验以明确诊断。
四 辅助检查
膝关节 X 片、B 超、MRI 对韧带损伤有一定的诊断价值,膝关节镜检查可
明确诊断。
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五 诊断依据和鉴别诊断
【诊断依据】
(1)患者在站立时暴力从前方或前外侧作用于膝关节导致膝关节过伸、外展所
致。膝关节过屈也可发生前交叉韧带损伤。
(2)临床表现为膝关节外伤后剧烈疼痛、肿胀、活动受限,膝关节无力,不能
站立。
(3)伸膝位或轻度屈曲位时前抽屉试验阳性。
(4)X 线片可显示胫骨髁间隆突撕脱性骨折,合并关节囊、侧副韧带损伤时,
膝关节内、外翻应力试验可显示一侧关节间隙增大。膝关节 B 超、MRI 对韧带
损伤也有一定的诊断价值。膝关节镜检查既可明确诊断,借助特殊器械可一期修
复前交叉韧带损伤。
【鉴别诊断】
(1)膝关节半月板损伤:有膝关节扭伤史,膝关节有弹响和交锁,半月板旋转
试验、研磨试验阳性。MRI 和膝关节镜检查可明确诊断。
(2)膝关节侧副韧带损伤:一般为膝关节扭伤所致,疼痛在膝关节侧方为甚。
膝关节内、外翻应力作用下疼痛加重。膝关节内、外翻应力下拍 X 线片及 MRI
检查可明确诊断。
六 治疗原则
七 治疗措施
1. 非手术治疗: 单纯的前交叉韧带不全断裂可用长腿石膏外固定膝关节于屈曲
30 度位,固定时间为 6 周,注意在石膏干燥成形前将胫骨向后方推,使前交
叉韧带松弛以利于恢复。但也有观点认为前交叉韧带不全断裂也应手术修补。
2. 手术治疗
(1)新鲜前交叉韧带损伤的手术适应症:①前交叉韧带断裂合并内侧副韧带损
伤;②胫骨止点撕脱性骨折复位不佳;③前交叉韧带断裂合并内侧半月板破裂;
④股骨髁撕脱性骨折复位不佳;⑤前交叉韧带中段断裂可一期修补或重建。
手术方法:
① 股骨止点撕脱性骨折:可将韧带的断端重新固定于原附着点,既可用丝线,
也可用钢丝穿出法。
根据韧带损伤的严重程度选择治疗方案。
147
② 胫骨止点撕脱或撕脱性骨折:经胫骨前内侧向前交叉韧带胫骨止点处钻孔穿
钢丝将前交叉韧带拉紧后钢丝固定于胫骨前内侧。钻双孔钢丝可直接打结,
钻单孔可于胫骨前内侧上螺钉,将钢丝固定于螺钉上。
③ 前交叉韧带中段断裂:可一期直接修补,但最好能一期取髌韧带中 1/3 作重建。
(2)陈旧性前交叉韧带断裂:前交叉韧带重建手术是膝关节外科的常见手术,
重建方法有关节内替代手术、关节外加强手术和联合手术。关节内手术多利用伸
膝装置的一部分、髂胫束移植来替代前交叉韧带;关节外手术则通过重建内、外
侧的稳定来限制关节的不稳定;对于严重的损伤,则需将两者联合应用。近年来,
有关人造纤维材料、关节镜下前交叉韧带重建手术发展较快。
① 应用骨-髌腱-骨游离移植重建前交叉韧带:取髌腱中 1/3,两端带髌骨、胫骨
结节骨块,分别植于前交叉韧带起止点预先凿好的骨道内,最终获得骨性愈
合,效果满意。
② 利用伸膝装置重建前交叉韧带:Jones 手术,切取髌腱中 1/3,分别经前交叉
韧带起止点钻孔穿钢丝固定。以 Jones 手术为基础,另有多种改良的手术方
法。
③ 应用半腱肌、股薄肌重建前交叉韧带:将半腱肌、股薄肌腱从近端肌肉、肌
腱移行部切断,保留止点,近端经前交叉韧带起止点钻孔穿钢丝固定。
④ 髂胫束重建前交叉韧带:取髂胫束后从前交叉韧带起止点钻孔穿出固定,该
手术可以通过膝关节镜完成。
⑤ 同种异体韧带、肌腱、人工韧带移植等方法也可重建前交叉韧带。
八 疗效评价
1.痊愈:膝关节无肿胀、疼痛,行走正常,抽屉试验阴性。
2.好转:膝关节无肿胀、疼痛,行走基本正常,抽屉试验可疑。
3. 无效:膝关节疼痛,行走时感膝关节松弛、不稳,抽屉试验阳性,可伴骨关节
炎表现。
九 出院医嘱
长腿石膏外固定膝关节于屈曲 30 度位,固定时间为 6 周,6 周后逐步锻炼
膝关节功能。
148
后交叉韧带损伤
一 概念
后交叉韧带起于胫骨髁间隆突的后方,斜向止于股骨内髁的外侧面。后交叉
韧带的强度为前交叉韧带的 2 倍,在伸膝位,后交叉韧带的走向近于垂直,在屈
膝位较平。后交叉韧带分为前、后两束,伸膝位时后束紧张而前束松弛,屈膝位
时前束紧张而后束松弛。
后交叉韧带的功能:
1. 限制胫骨上端后移:在屈膝位该功能更为明显,实验证实,单纯切断后交叉韧
带后,患膝在中立位和外旋位时的后抽屉试验均为阳性。
2. 限制过伸:限制膝关节过伸时主要是后关节囊起作用,其次是后交叉韧带,最
后是前交叉韧带。
3. 限制旋转:实验证实,单纯切断后交叉韧带后,屈曲位外旋活动平均增加 8
度,内旋活动增加 3 度,而伸直位旋转活动无改变。
4. 旋转侧方活动:在伸直位旋转膝关节的侧方活动中,后交叉韧带比前交叉韧带
发挥着更重要的作用。
二 病因和病理
后交叉韧带在膝关节韧带结构中是最强大的,其强度为前交叉韧带的两倍。
因此,只有强大的暴力才能引起后交叉韧带的断裂,而且常常合并其他韧带的损
伤,最常见的是合并膝关节内侧副韧带及内侧关节囊的损伤。后交叉韧带的损伤
机制有以下几种:
1. 在屈膝位时暴力从前向后作用于胫骨上端,使胫骨后移,可使后交叉韧带断裂,
暴力过大时可以同时引起后关节囊的损伤。
2. 暴力使膝关节过伸,可撕裂后关节囊,同时损伤后交叉韧带,暴力过大时可以
同时引起前交叉韧带的断裂。
3. 膝关节的后旋暴力使后交叉韧带断裂的同时,还可引起侧副韧带的损伤。
根据后交叉韧带损伤的部位可以分为股骨附着点的损伤、胫骨附着点的损伤和后
交叉韧带中段的损伤。
三 临床表现
在膝关节损伤的瞬间,患者有明显的撕裂感,甚至可以听到韧带撕裂的声
149
音,随之膝关节剧烈疼痛、迅速肿胀,患膝不稳且不能负重,膝关节活动受限。
屈膝位下作后抽屉试验阳性。但因为患膝肿痛,临床不易顺利检查该体征。可检
查屈膝小腿后掉征:患者平卧伸膝,检查者双手抬起大腿下端时,胫骨上端在重
力作用下向后滑移使髌下明显凹陷者为阳性。合并内侧副韧带损伤和前交叉韧带
损伤时有相应的体征。
四 辅助检查
X 片显示膝关节间隙增宽,可见后交叉韧带附着点的撕脱性骨折。MRI 有
助于交叉韧带损伤的诊断,膝关节镜检查可以确诊。
五 诊断依据和鉴别诊断
【诊断依据】
(1) 膝关节遭受强大暴力扭伤,可听到韧带断裂声。
(2) 膝关节剧烈疼痛、迅速肿胀,患膝不稳且不能负重,膝关节活动受限。
(3) 屈膝小腿后掉征阳性。
(4) X 片显示膝关节间隙增宽,可见后交叉韧带附着点的撕脱性骨折。MRI
有助于交叉韧带损伤的诊断,膝关节镜检查可以确诊。
【鉴别诊断】
(1)
膝关节半月板损伤:有膝关节扭伤史,膝关节有弹响和交锁,半月板
旋转试验、研磨试验阳性。MRI 和膝关节镜检查可明确诊断。
(2)
膝关节侧副韧带损伤:一般为膝关节扭伤所致,疼痛在膝关节侧方为
甚。膝关节内、外翻应力作用下疼痛加重。膝关节内、外翻应力下拍
X 线片及 MRI 检查可明确诊断。
六 治疗原则
根据交叉韧带损伤的严重程度决定治疗方案。
七 治疗措施
(一)新鲜损伤
1. 非手术治疗:对单纯的后交叉韧带损伤,可以用长腿石膏固定患膝于屈曲位,
在石膏干固前将患侧胫骨上端向前推,使后交叉韧带在松弛位恢复。固定时间
为 6 周。
2. 手术治疗:后交叉韧带损伤的手术适应证:(1)后交叉韧带断裂合并内侧副韧
150
带或前交叉韧带断裂,或膝内外侧副韧带断裂;(2)胫骨止点撕脱性骨折明显
移位;(3)合并半月板损伤。
手术方法:
(1)对胫骨附着点撕裂的修复:以内侧或后侧切口显露膝关节的后内侧,对于
伴胫骨附着点撕脱性骨折的可用螺钉内固定。如骨片太小,则在胫骨上钻孔穿钢
丝固定。
(2)股骨附着点撕裂的修复:作膝关节内侧切口,打开前内侧关节囊,显露股
骨髁间窝内侧面韧带附着点在股骨上钻孔穿钢丝固定。
(3)后交叉韧带中部断裂的修补:用 Bunnell 缝合法,缝线从股骨内髁和胫骨
上端钻孔穿出固定。
(二)陈旧性后交叉韧带断裂的修补:
(1)半腱肌重建后交叉韧带:经膝关节后入路显露后交叉韧带股骨附着点。经
前内侧入路显露半腱肌胫骨附着点,逆行游离半腱肌并从肌腱肌肉移行处切断,
经胫骨钻孔抽出半腱肌至关节内,再经股骨钻孔抽出缝合或“U”形钉固定。
(2)应用骨-髌腱-骨重建后交叉韧带:方法见前交叉韧带的重建。
(3)应用腘肌腱重建后交叉韧带:经膝关节后外侧切口显露腘肌腱和后关节腔,
向近端游离腘肌腱并连同一窄骨片凿下,经后交叉韧带股骨附着点钻孔后将其抽
出固定。
八 疗效评价
1.痊愈:膝关节无肿胀、疼痛,行走正常,抽屉试验阴性。
2.好转:膝关节无肿胀、疼痛,行走基本正常,抽屉试验可疑。
3. 无效:膝关节疼痛,行走时感膝关节松弛、不稳,抽屉试验阳性,可伴骨关节
炎表现。
九 出院医嘱
术后长腿石膏固定 6 周,由于血运重建及胶原的强度恢复缓慢,常需 10 个
月以上才能达到最大抗张强度,因此短期内避免剧烈运动。
胫腓骨骨折
一 概念
151
胫腓骨骨折在临床上很常见,其发生率占全身骨折的 10%以上,而且胫腓骨
开放性骨折在四肢开放性骨折中发生率最高。
胫骨干上 1/3 呈三角形,下 1/3 呈四方形,两者移行部最细,为骨折的好
发部位。胫骨的血液供应来源于滋养动脉和骨膜血管,其滋养动脉源于胫后动脉,
由胫骨上 1/3 后外侧入骨,在致密骨内行走一段距离后进入髓腔。加上胫骨下段
无肌肉附着,故胫骨下 1/3 骨折因局部血运欠佳,易发生延迟愈合甚至不愈合。
二 病因和病理
胫腓骨骨折可由直接暴力和间接暴力引起。直接暴力以汽车或重物撞击、
碾压、棍棒的直接打击多见。骨折多发生于暴力作用的部位,胫腓骨骨折多在一
个平面。暴力小,骨折为横行、短斜形,移位不大,软组织损伤较轻;暴力大,
骨折为粉碎性,移位明显且软组织损伤严重。间接暴力多见于高处坠落伤和扭伤,
骨折多呈斜形或螺旋型,胫腓骨骨折不在一个平面,腓骨骨折部位较高。软组织
损伤相对较轻。
胫腓骨骨折可分为简单型、蝶型和粉碎型骨折,也可分为开放性和闭合性
骨折,均有助于治疗方案的选择。
三 临床表现
对于儿童的青枝骨折、成人的单纯腓骨骨折,主要表现为局部的肿胀、压痛,
活动受限不明显,甚至可以行走。如骨折有明显的移位,可表现为小腿的畸形、
反常活动,有骨擦音、骨擦感。由于胫腓骨骨折经常合并血管、神经损伤,故临
床应常规检查足背动脉和胫后动脉搏动以及足背、足趾的感觉和运动状况。对于
软组织损伤严重者,要认真判断其存活的可能性,对于潜行性剥离的皮肤要判断
其剥离范围。对于小腿肿胀严重者,应警惕有无骨筋膜室综合症。
四 辅助检查
拍摄包括膝、踝关节的胫腓骨全长 X 片可了解骨折的部位和严重程度。
五 诊断依据和鉴别诊断
【诊断依据】
(1) 有直接暴力和间接暴力外伤史。
(2) 青枝骨折、成人的单纯腓骨骨折,主要表现为局部的肿胀、压痛,活动
受限不明显;如骨折有明显的移位,可表现为小腿的畸形、反常活动,
152
有骨擦音、骨擦感。
(3) 拍摄包括膝、踝关节的胫腓骨全长 X 片既可以确诊,还可以显示胫骨上、
下关节面是否平行。
(4) 要认真检查是否合并血管、神经损伤,有无骨筋膜室综合症。
【鉴别诊断】
(1) 小腿软组织损伤:小腿软组织损伤所受暴力较轻,肿胀、疼痛较轻,可
负重行走,X 线片无骨折征象。
(2) 小腿骨筋膜室综合征:多为小腿碾压所致,软组织损伤严重,肿胀明显,
当压力达到 55mmHg 时可使供应肌肉的小动脉关闭引起缺血,可导致缺
血性肌挛缩甚至坏疽。X 线片有/无骨折征象。
六 治疗原则
根据骨折的类型、移位程度、软组织损伤程度决定治疗方案。
七 治疗措施
胫腓骨骨折治疗的目的:矫正成角、旋转畸形,恢复胫骨上下关节面的平
行关系,恢复肢体的长度及负重功能。复位要求患肢短缩<1cm,畸形成角不超
过 10 度,两骨折端对位至少在 2/3 以上。
(一)保守治疗:适用于稳定性骨折或不稳定骨折经牵引后有纤维骨痂愈合者。
1. 稳定性骨折:对于无移位或经手法复位的移位性骨折,如青枝骨折、横断骨折
和短斜形骨折,可行长腿石膏或小夹板固定,膝、踝关节置于功能位。固定后
患肢抬高,观察患足末梢循环,锻炼股四头肌,6-8 周可扶拐负重行走。
2. 不稳定性骨折:对于不稳定的斜形、螺旋形或轻度粉碎性骨折,可行跟骨牵引,
辅以手法复位,然后以 4-6kg 维持牵引 4 周,待有纤维骨痂形成而成稳定性骨
折后解除牵引,用长腿管形石膏固定。待骨性愈合后才能去拐行走。
(二)开放复位内固定:胫腓骨骨折愈合时间较长,长时间固定可引起膝、踝关
节僵硬、肌肉萎缩,不稳定骨折在固定期间可能发生骨折移位、畸形愈合。所以
很多医生对不稳定胫腓骨骨折倾向于开放复位内固定,内固定方法多种多样。
1. 螺钉、钢丝内固定:适用于长斜形、螺旋形骨折,尤其是开放性骨折。由于内
固定不牢靠,仅维持骨折对位,故需加强外固定。
2. 钢板内固定:适用于斜形、横行、粉碎性骨折,软组织损伤严重、伤口污染严
153
重的开放性骨折禁用。临床常用加压钢板、点接触钢板,胫骨近端、远端可选
用解剖型钢板。钢板最好放置于胫骨外侧,因为有丰富的肌肉覆盖,不易感染、
外露。腓骨骨折可用 1/3 管形钢板内固定。
3. 髓内钉内固定:早期常用 Ender 钉、“V”形钉内固定,一般采用闭合插钉法,
对骨外膜无损伤,应力遮挡小,临床愈合较快,但不能控制旋转移位。目前常
用交锁髓内钉内固定,固定牢靠,可早期下床活动。如近、远端均上锁钉,有
应力遮挡。可早期取出一端锁钉,使其有动力加压作用,有利于骨折愈合。
4. 外固定支架固定:适用于开放性骨折,尤其是皮肤、软组织损伤严重、伤口污
染、骨缺损、粉碎性骨折的固定。有利于观察伤口、维持肢体正常的长度、不
影响膝、踝关节活动等优点,临床应用较广。
八 并发症
胫腓骨骨折,尤其是伴软组织严重损伤的开放性骨折,其并发症较多,治疗
也很棘手。
1. 延迟愈合:成人胫骨骨折 20 周尚未愈合者,即为延迟愈合。其原因多为软组
织损伤较重、骨折为开放性或粉碎性、感染、功能锻炼不当等等。对于骨折后
12 周骨愈合不良者,应针对其原因作相应处理。如为功能锻炼不及时者,可
在石膏、夹板的保护下扶拐下地逐步负重行走,使骨折断端在压应力的刺激下
易于愈合。如为固定不牢靠,则需加强外固定。另外,可用电刺激疗法、电磁
场刺激疗法、局部注射促进骨愈合的药物均有利于骨折愈合。
2. 骨不连:即骨不愈合,关于骨不愈合的时间界线仍有争论,目前多数学者认为
8 个月仍不愈合者为骨不愈合。临床表现为骨折部位的疼痛、假关节,X 片显
示两骨折端之间无骨性连接。其原因多为骨缺损、过度牵引、软组织损伤严重、
感染、固定不牢靠等等。治疗在纠正引起骨不愈合的原因的同时需植骨,包括
游离植骨和带血管蒂骨移植。
3. 骨筋膜室综合症:多见于闭合性胫腓骨骨折合并软组织严重挫伤的患者,必要
时需切开减压。
九 疗效评价
1. 痊愈:骨折处无疼痛、畸形,行走时骨折处和膝、踝关节无疼痛。X 线检查显
示骨折处有连续骨痂通过,骨折线模糊,骨折对线、对位正常。
154
2. 好转:骨折处无疼痛、畸形,行走时骨折处和膝、踝关节轻疼痛。X 线检查显
示骨折处有连续骨痂通过,骨折线模糊,骨折对线、对位在功能位范围内。
3. 无效:骨折处疼痛、畸形,不能负重行走或行走时骨折处和膝、踝关节疼痛严
重。 线检查显示骨折处无连续骨痂通过或骨折线清晰,X骨折对线、对位欠佳。
十 出院医嘱
术后能否早期负重决定于内固定所能获得的稳定性,如果能控制旋转和成
角,可扶拐负重行走,否则需加强外固定。
踝关节侧副韧带损伤
概念 踝关节侧副韧带分为内侧副韧带和外侧副韧带,用于维持踝关节的稳定。
内侧为三角韧带,分为深浅两层,浅层止于载距突上部,深层呈三角形止于距骨
颈及体部。外侧副韧带可分为跟腓、距腓前、距腓后三束。在踝关节内外翻的暴
力作用下容易引起侧副韧带的损伤。
一 外侧副韧带的损伤
(一)
病因和病理:踝关节内踝较外踝短,三角韧带强度较外侧副韧带大,加
上足部内翻肌群力量比外翻肌群强,在行走、运动时容易造成足内翻损
伤外侧副韧带。根据损伤的严重程度可分为韧带扭伤和韧带断裂。
(二)
临床表现:足内翻位扭伤踝关节后迅速出现外踝肿胀、疼痛,足内翻位
时疼痛加重。
(三)
辅助检查
局麻下拍踝关节内翻应力下的正位片,距骨倾斜小于 15 度
者,考虑为韧带扭伤,大于 15 度者考虑为韧带断裂。距骨倾斜角度越
大,损伤的韧带数越多。
(四)
诊断标准和鉴别诊断
【诊断标准】
(1) 有足内翻位扭伤史。
(2) 踝关节扭伤后迅速出现外踝肿胀、疼痛,足内翻位时疼痛加重。
(3) 应力位 X 片基本可以明确诊断。
【鉴别诊断】
(1) 踝关节骨折:踝关节扭伤暴力更大,有骨擦音和骨擦感,X 线可明确诊
155
断。
(2) 踝关节脱位:踝关节扭伤后出现肿胀、畸形,踝关节弹性固定,活动受
限。
(五)
(六)
治疗原则:恢复损伤韧带的连续性。
治疗措施:对于韧带扭伤,可局部冰敷及弹性绷带包扎,也可用胶布将
踝关节固定于外翻位。症状严重者,以短腿石膏固定踝关节于外翻位
2-3 周。对于韧带断裂者,因为韧带断裂后回缩,即使以短腿石膏固定
踝关节于外翻位也难以良好愈合,日后遗留踝关节不稳或习惯性扭伤,
目前更倾向于手术修补。如果早期未作修补,则需作韧带重建手术。
(七)
疗效评价:
(1) 痊愈:踝关节活动正常,行走无疼痛,踝关节内翻时无疼痛。
(2) 好转:踝关节活动基本正常,行走无疼痛,踝关节内翻时轻疼痛。
(3) 无效:踝关节活动受限,行走时感不稳或疼痛,踝关节习惯性扭伤,内
翻时疼痛明显。
(八)
出院医嘱 外固定固定时间为 6-8 周,注意锻炼股四
头肌以防肌萎缩。
二 内侧副韧带损伤
(一)
病因和病理:当踝关节遭受外翻、外旋的暴力时,三角韧带可从内踝起
点或距骨附着点撕脱,大多数患者深浅两层均被撕断,可合并下胫腓韧
带的断裂和内踝撕脱性骨折。根据损伤的严重程度可分为韧带扭伤和韧
带断裂。
(二)
临床表现:足外翻、外旋位扭伤踝关节后迅速出现内踝肿胀、疼痛,足
外翻位时疼痛加重。
(三)
辅助检查 内侧副韧带断裂尤其合并下胫腓韧带断裂时,踝关节正位片
可以显示踝穴增宽,距骨体与内踝之间的距离增大,这是临床诊断的重
要依据。如合并内踝撕脱性骨折,X 片可以显示骨折征象。
(四)
诊断标准和鉴别诊断
【诊断标准】
(1) 踝关节遭受外翻、外旋的扭伤暴力,可感觉或听到韧带断裂声。
156
(2) 踝关节扭伤后迅速出现内踝肿胀、疼痛,足外翻位时疼痛加重。
(3) 应力位 X 片基本可以明确诊断。
【鉴别诊断】
(1) 踝关节骨折:踝关节扭伤暴力更大,有骨擦音和骨擦感,X 线可明确诊
断。
(2) 踝关节脱位:踝关节扭伤后出现肿胀、畸形,踝关节弹性固定,活动受
限。
(五)
(六)
治疗原则:恢复损伤韧带的连续性。
治疗措施:
1. 韧带部分撕裂者,在石膏外固定前,手法加压使胫腓骨靠拢,恢复踝穴间隙。
石膏未干时将其塑形以维持胫腓骨的正常关系。
2. 合并外踝骨折者,骨折复位后,如踝关节内侧间隙大于 2mm,则应修补三角
韧带。
3. 合并下胫腓关节分离者,在修补三角韧带后,应用加压螺钉固定下胫腓联合,
恢复正常的踝穴。术后石膏固定 6-8 周。
(七)
疗效评价:
(1)痊愈:踝关节活动正常,行走无疼痛,踝关节外翻时无疼痛。
(2)好转:踝关节活动基本正常,行走无疼痛,踝关节内翻时轻疼痛。
(3)无效:踝关节活动受限,行走时感不稳或疼痛,踝关节习惯性扭伤,外翻
时疼痛明显。
(八)
出院医嘱 外固定固定时间为 6-8 周,注意锻炼股四
头肌以防肌萎缩。
踝关节骨折
一 概念
踝关节由胫骨远端、腓骨远端和距骨体构成。胫骨远端内侧突出部分为内踝,
后缘呈唇状突起为后踝,腓骨远端突出部分为外踝。外踝远端较内踝远端和后方
低 1cm 左右。内踝、外踝和胫骨下端关节面构成踝穴,包容距骨体。距骨体前
宽后窄,踝关节背伸时,距骨体与踝穴适应性较好,踝关节稳定,反之,则踝关
节不稳定而容易扭伤引起踝关节骨折。踝关节骨折是最常见的关节内骨折,多见
157
于青壮年。
二 病因和病理
踝关节骨折多由间接暴力引起,根据间接暴力的方向和踝关节受伤时的姿势
可分为以下几种类型:
1.Ⅰ型内翻内收型:为踝关节极度内翻所致,暴力首先通过外侧副韧带传到外踝,
引起外踝撕脱性骨折。如暴力强大则可引起距骨内翻撞击内踝,引起内踝从内下
至外上的斜形骨折。
2.Ⅱ型分为两个亚型(1)外翻外展型:踝关节极度外翻所致,暴力首先通过内
侧副韧带传到内踝,引起内踝撕脱性骨折。如暴力继续作用,可使距骨外翻撞击
外踝和后踝,最终导致三踝骨折,骨折线多位于胫腓下韧带平面;(2)内翻外旋
型:暴力作用于踝关节,使踝关节内翻外旋,首先引起外踝和后踝骨折,暴力继
续作用于内侧副韧带,引起内踝撕脱性骨折。
Ⅱ型骨折的特点为:均为三踝骨折,胫腓下韧带完整,不发生踝关节脱位。
3.Ⅲ型外翻外旋型:踝关节在外翻旋前的暴力作用下,首先通过内侧副韧带引起
内踝撕脱性骨折,同时距骨外翻撞击外踝,导致胫腓下韧带断裂,发生胫腓下关
节分离。如暴力继续作用,经过胫腓骨间膜传导,引起胫腓下韧带平面以上甚至
高位腓骨的骨折。
三 临床表现
踝关节外伤后立即出现肿胀、疼痛及功能障碍,可表现为内翻或外翻畸形。
四 辅助检查
X 片可以明确骨折的部位、类型,对于伴有小腿外上方疼痛的患者,应该
拍小腿全长 X 片以避免遗漏高位腓骨骨折。根据暴力的作用方向、外伤时踝关
节的姿势,结合 X 片结果,可以判断踝关节骨折的类型。
五 诊断依据和鉴别诊断
【诊断依据】
(1) 有踝关节严重扭伤史,根据暴力的方向和踝关节受伤时的姿势可分为不
同的骨折类型。
(2) 临床表现为踝关节外伤后立即出现肿胀、疼痛及功能障碍,可表现为内
翻或外翻畸形。
158
(3) X 片可以明确骨折的部位、类型和严重程度。
【鉴别诊断】
(1) 踝关节韧带损伤:所受暴力相对较轻,踝关节内、外翻时可使疼痛加重。
X 线检查可以明确有无骨折。
(2) 踝关节脱位:踝关节扭伤后出现肿胀、畸形,踝关节弹性固定,活动受
限。
六 治疗原则
踝关节骨折的治疗以恢复踝关节的结构和稳定性为原则,治疗前应认真分
析骨折的类型,了解各类型骨折的损伤机制以利于制定治疗方案。
七 治疗方案
单纯无移位的内踝或外踝骨折可以石膏分别固定于踝关节内翻位和踝关节
外翻位,固定时间为 6-8 周。双踝骨折、三踝骨折及内踝骨折(或三角韧带断裂)
合并胫腓下韧带损伤的患者,最好切开复位内固定。其中,内踝骨折可用螺钉或
张力带固定;外踝骨折可用克氏针或 1/3 管形钢板固定;后踝骨折块超过关节面
的 1/4 时,需用螺钉固定;胫腓下韧带断裂者,可用拉力螺钉在踝关节背伸位复
位、固定并修补断裂的韧带。
八 并发症
踝关节骨折最常见的并发症是创伤性关节炎,严重时需作踝关节融合手术。
九 疗效评价
1. 痊愈:踝关节无肿胀、疼痛,活动正常,行走无疼痛不适,X 线检查证实骨折
线模糊,关节面光滑。
2. 好转:踝关节轻肿胀,活动基本正常,行走轻度疼痛不适,X 线检查证实骨折
线模糊,关节面欠光滑。
3. 无效:踝关节肿胀、疼痛,活动受限,X 线检查证实骨折畸形愈合,关节面不
平整,有骨关节炎表现。
十 出院医嘱
术后固定时间为 6-8 周,解除石膏固定后逐步加强功能锻炼。
距骨骨折
一 概念
159
距骨骨折是足部的严重损伤,它占下肢骨折的 3%-6%,随着工伤和交通事
故的增多,此类损伤有上升的趋势。距骨周围无肌肉附着,其表面有 3/5 为关
节软骨。Du-vries 描述距骨的 75%为软骨覆盖,骨折时多波及关节面,给治疗带
来许多困难。
距骨解剖特点: 距骨从解剖位置可分为头部、颈部和体部。其上方滑车关节面与
胫骨远端形成踝关节,外侧与外踝相关节,内侧与内踝相关节.下方有三个关节
面分别与跟骨上相应关节面形成距下关节。前方与舟骨相关节。距骨骨折后易发
生关节内骨折脱位,因此,对治疗提出了较高要求。距骨表面无肌腱肌肉直接附
着,其血运主要通过关节囊和滑膜进入。一旦骨折移位,很易损伤血运,造成距
骨缺血性坏死。
二 病因和病理
1.
距骨头骨折
距骨头骨折较少见,约占整个距骨骨折的 5%-10%,多为高处跌下,暴力通
过舟状骨传至距骨时造成压缩骨折;亦可于足内翻位引起剪力骨折。距骨头骨折
因局部血液循环丰富很少发生距骨缺血性坏死。
2. 距骨体骨折
Setppen(1977)把距骨体骨折又分为 5 类:I 骨软骨骨折;Ⅱ距骨体冠状面或矢
状面骨折,垂直或水平剪力骨折;Ⅲ距骨后突骨折;Ⅳ距骨外侧突骨折;V 距骨
体压缩骨折。距骨体骨折多为高处跌下,暴力直接撞击所致。距骨可在横的平面
发生骨折,也可形成纵的劈裂骨折,骨折可呈线状或粉碎性;距骨后突骨折发生
于足强烈跖屈,胫骨后缘撞击距骨后突;或暴力向上传递时,距骨后突被跟骨冲
击而折断,多为小骨块,无移位。
3.距骨颈骨折
Hawkins(1970)将距骨颈骨折分为 3 型。I 型:无移位的距骨颈部骨折;Ⅱ
型:移位的距骨颈骨折合并距下关节脱位或半脱位;Ⅲ型:移位的距骨颈部骨折,
距骨体完全脱位,距下关节脱位。距骨颈骨折脱位占整个距骨骨折脱位的 50%
以上,它大多数是在足背伸位,由上向下暴力所致。当足背伸时重力沿距骨长轴
经距骨颈向下传导。由于距骨体内侧踝关节面平滑垂直,外侧踝关节向外突出,
偏后有一凹状窝,足背伸后使外踝紧贴凹状窝,故足背伸时往往伴外翻,在此位
160
置,由上向下的暴力使胫骨前缘尤如一个凿子把距骨颈凿断(I 型);暴力向下,
将距下关节后方的韧带损伤,距骨体被挤压向后脱位(Ⅱ型);如果暴力继续使足
背伸,距骨体向后移位并且旋转,骨折面向外侧或内侧,脱出踝穴之外(Ⅲ型)。
4.陈旧性距骨骨折脱位
距骨颈骨折脱位是一种严重的损伤,它可导致距骨内血管、骨膜中断及软
组织损伤,使距骨的周围血管支受牵拉或中断。而未来得及复位的陈旧性损伤,
脱位的距骨体长时间处于非解剖生理位置,损伤血管的修复相应就失去了应有的
解剖结构基础,坏死和关节炎的发生率很高。其次距骨体长期处于脱位状态下,
距骨的关节软骨得不到正常的营养,软骨变性,再加上原来的损伤,更易导致创
伤性关节炎的发生。再者,局部瘢痕组织的充埋造成复位困难。
三 临床表现
外伤后患足出现肿胀、淤血、疼痛、活动受限,患足不能负重。
四 辅助检查
患足正位、侧位、斜位 X 片基本可以明确诊断,必要时作 CT 扫描以明确诊
断。
五 诊断依据和鉴别诊断
【诊断依据】
(1) 有高处坠落等强大暴力受伤史。
(2) 外伤后患足出现肿胀、淤血、疼痛、活动受限,患足不能负重。
(3) X 片可以明确骨折的部位、类型。必要时需作 CT 扫描。
【鉴别诊断】
(1) 踝关节韧带损伤:所受暴力相对较轻,踝关节内、外翻时可使疼痛加重。
X 线检查可以明确有无骨折。
(2) 踝关节脱位:踝关节扭伤后出现肿胀、畸形,踝关节弹性固定,活动受
限。X 线检查可明确诊断。
六 治疗原则
根据骨折的部位、移位程度决定治疗方案。
七 治疗措施
1. 距骨头骨折
161
无移位距骨头骨折可用非负重石膏固定 6 周,小块移位骨折若无关节不稳
定,可手术切除。若移位骨块大于 50%的距骨头关节面时,可能会导致距舟关
节的不稳定,需要内固定;如骨折粉碎无法固定复位,可行距舟关节融合术。
2.距骨体骨折
2.1 骨软骨骨折:由于认识不足和检查方法的局限,许多病例容易漏诊,急诊
骨软骨骨折的正确诊断率仅 25%,43%- 75%被诊断为踝关节扭伤。
2.2 距骨体冠状面或矢状面剪力骨折:无移位或移位小于 3mm 骨折,石膏固定
6-8 周。移位大于 3mm 者可先行手法复位,满意后石膏固定。若失败可行切开
复位螺钉内固定。严重移位的粉碎骨折,复位已不可能,可切除距骨体做 Blare
融合术或跟距融合术。
2.3 距骨外侧突及后侧突骨折:此类骨折对关节稳定性影响不大且血液循环较
差,因此若症状轻微可采用保守治疗,石膏固定于中立位 4—6 周。如果持续有
症状,骨块小时可囊内切除。因为骨块很少直接愈合,若不切除会遗留足跟痛。
大的骨块行手术内固定。
2.4 距骨体压缩性骨折:单纯距骨体压缩性骨折临床上极为少见,针对性的报
道亦不多。若存在多伴其他骨折,宜行融合术。
3.距骨颈骨折
I 型骨折大多数认为宜保守治疗,因无移位多采用石膏外固定 6 周。即使
有轻度移位,手法复位也可望成功。Ⅱ、Ⅲ型骨折一般主张早期闭合手法复位。
若不成功,尽早行切开复位内固定术。
4.陈旧性距骨骨折脱位治疗上应选择切开复位内固定或关节融合术。
八 主要并发症的防治
1. 距骨体缺血性坏死:Hawkinsl970 年指出,在损伤后 6-8 周时摄片检查,如距
骨体软骨下骨有 X 线透光区,则表示有血供,不会发生缺血性坏死,称为 Hawkin
氏征。距骨骨折 12 周如无 Hawkin's 氏征,距骨骨折的 75%有坏死可能也可用核
素 99Tc 扫描协诊。如果早期怀疑距骨坏死,应延长固定时间,避免负重,以防
距骨塌陷。有人统计约 80%病例缺血性坏死通过此法可自行恢复,发生塌陷者
少见。传统的手术疗法是踝关节融合术或加植骨术。但术后固定时间延长且强直
的关节患者难以接受。目前骨内血管植入术愈来愈受到重视。
162
2.创伤性关节炎:距骨共有 6 个关节面,任何一个关节面因受伤而致关节软骨破
坏以及关节面不整日后均可导致创伤性关节炎。一旦发生,关节融合术是唯—的
选择。可根据受累的关节而采用不同的融合术(二关节、三关节或关节融合术)。
一般不提倡切除距骨体行胫跟融合术,因为此术式短缩了肢体并有足畸形。
九 疗效评价
1. 痊愈:患足无肿胀、畸形,活动正常,行走无疼痛,X 线检查证实骨折线模糊,
关节间隙正常,无骨关节炎征象。
2. 好转:患足轻肿胀、疼痛,无畸形,活动轻度受限,行走轻度疼痛,X 线检查
证实骨折线模糊,关节间隙基本正常关节面欠光滑,无骨关节炎征象。
3. 无效:患足肿胀、疼痛,活动受限,行走疼痛明显,X 线检查证实骨折线模糊,
关节面不平整,关节间隙变窄,有骨关节炎征象。
十 出院医嘱
患足石膏固定 4-8 周,解除固定后逐步加强功能锻炼。
跟骨骨折
一 概念
跟骨是足骨中最大的一块。早在 1843 年,Malgaigne 就已描述跟骨骨折,但
直到二十世纪三十年代,Bohler 才对其分类及描述损伤机制。跟骨骨折分为关节
外(不累及距下关节)和关节内(累及距下关节)骨折,占全部骨折的 2%,占
跗骨骨折的 60%,其中 75%为关节内骨折。跟骨关节外骨折,治疗方法简单,
预后良好。关节内骨折由于跟骨的形状和解剖位置特殊,受伤机制令人难以理解,
容易引起多种并发症,理想的治疗方法仍是一个尚未解决的难题。
1.跟骨的正常解剖
跟骨近似一不规则的长方形体,它与距骨形成跟距关节,与距骨、舟骨形成
距跟舟关节,两个鞍状关节面组成距下关节复合体。距跟关节内强大的跟距间韧
带限制了距下关节的活动度,使距下关节具有较大的内在稳定性。跟骨外侧皮下
组织薄,骨面宽广平坦。前面有一结节为腓骨滑车,其后下方和前上方各有一斜
沟分别为腓骨长、短肌腱通过。跟骨内侧面中 1/3 有一扁平突起,为载距突。上
有三角韧带,跟舟足底韧带(弹簧韧带)等附着。跟骨内侧有血管神经束通过。跟
骨后部宽大,向下移行于跟骨结节,跟腱附着于跟骨结节。
163
2.跟骨骨折的放射学评估
跟骨骨折的 X 线检查至少应包括三张 X 线平片,即侧位片、跟骨轴位片
(Harris 位)和正位片。侧位片用来确定跟骨高度的丢失(Bohler 角)和后关
节面的旋转(临界角和 Gissane 角)。轴位片用来确定跟骨结节的内翻位置和足
跟的宽度。足的前后位片用来判断前突和跟距关节是否受累。可摄 Broden 位片
用来判断后关节面外形。
Bohler 角即跟骨结节关节角,正常为 250~400, 由跟骨后关节面最高点分别
向跟骨结节和前关节最高点连线所形成的夹角,主要用于估计压缩及畸形程度。
临界角,由跟骨后关节面同距骨体下方关节面形成,正常平行,为 0°。Gissane
氏角,由经过后关节面的连线与经过跟骨沟和跟骨前突的连线交叉而成,正常
为 1200~1450。主要用于反映后关节面的位置。
3.跟骨骨折的分类
跟骨骨折根据骨折线是否波及距下关节分为关节内骨折和关节外骨折。
关节外骨折按解剖部位可分为⑴跟骨结节骨折;⑵跟骨前结节骨折;⑶载距
突骨折;⑷跟骨体骨折。
跟骨关节内骨折的分类方法很多,Essex-Lopresti 将跟骨关节内骨折分为舌
型和中央压缩两型, Paley 等根据骨折线的走行方向和数量将跟骨关节内骨折分
为四型:剪力骨折、舌型骨折、中央压缩型骨折和粉碎型骨折。这些分类临床上
常用,但其影像学依据仅是 X 线平片,根据 X 线平片分类的缺点是不能准确地
了解关节面损伤情况。对治疗和预后缺乏指导意义。由于 CT 检查应用的日益广
泛,据此人们制订了更加复杂的跟骨骨折分类方法,现将较常见的 Sanders 分类
法介绍如下:
取经距下后关节冠状位 CT 自外向内作 A、B 线三等分关节面;关节面内
侧作 C 线,将跟骨分为外侧柱、中央柱和内侧柱。Ⅰ型:关节内无移位骨折;
Ⅱ型:距下后关节二部分骨折,又分为ⅡA(外侧壁至 A 线)、ⅡB(外侧壁至 B
线)和ⅡC(外侧壁至 C 线);Ⅲ型:三部分骨折,中央塌陷,又分为ⅢAB(内
侧柱劈裂,A、B 间塌陷)、ⅢAC(内侧柱劈裂,A、C 塌陷)、ⅢBC(内侧柱及
中央柱劈裂,B、C 间塌陷);Ⅳ型:后关节面粉碎骨折。
二 病因和病理
164
跟骨骨折多为高处坠落,暴力从跟骨向上传导、体重向下传导由距骨撞击跟
骨所致,部分骨折由小腿三头肌猛然收缩,通过跟腱将跟骨结节撕脱所致。
三 临床表现
外伤后患足肿胀、淤血、疼痛、不能站立。
四 辅助检查
患足正侧位 X 片和跟骨轴位片可明确诊断。五诊断依据和鉴别诊断
1. 诊断依据:
(1) 有高处坠落足部先落地的外伤史。
(2) 临床表现为外伤后患足肿胀、淤血、疼痛、不能站立。
(3) X 片可以明确骨折的部位、类型。
2. 鉴别诊断:
(1) 足部韧带损伤:有足部扭伤史,肿胀、疼痛程度较轻,X 线检查为阴性。
(2)
足、踝关节脱位:足、踝关节扭伤后疼痛、畸形,关节弹性固定,X 线
检查可明确诊断。
六 治疗原则
各类型跟骨骨折治疗共同的原则:①恢复距下关节后关节面的外形;②恢复
跟骨的高度(Bohler 角);③恢复跟骨的宽度;④腓骨肌腱走行的腓骨下间隙减
压;⑤恢复跟骨结节的内翻对线;⑥如果跟骰关节也发生骨折,应将其复位。
七 治疗措施
(一)不波及跟距关节面的骨折
1.跟骨结节纵形骨折 移位不大时,可加压包扎,患肢不负重 3~4 周。若
骨折移位较大,可试行跟骨结节牵引复位,再以石膏固定 4~6 周。或切开复位、
以松质骨拉力螺丝钉固定。
2.跟骨结节横形骨折
有时称之为“鸟嘴形”骨折,无移位时可用小腿石膏
固定 4 周;若骨折有明显移位,则需切开复位,以松质骨螺丝钉或钢丝内固定。
术后再加用外固定,屈膝 300 ,4~6 周。
3.跟骨前结节骨折 小腿石膏固定 3~4 周。
4.载距突骨折
一般多无移位,以石膏固定 4~6 周。移位明显,复位不满
意者,可手术切开,以螺丝钉固定。
165
5.接近跟距关节的骨折 若有明显移位.可试行手法复位,然后用石膏固定
4~6 周。手法复位若不满意,可行切开复位,用重建钢板或解剖型钢板内固定,
骨折缺损处植以松质骨或人工骨。
(二)波及跟距关节面的骨折
外侧距跟关节塌陷骨折及全部距跟关节塌陷骨折。治疗意见有分歧:①功能
治疗:加压包扎,抬高患肢,早期功能锻炼,8 周后承重;②闭合复位:Bohler
法以钢针分别横穿跟骨结节和跟骨中部,牵引复位恢复 Bohler 角,并用 Bohler
夹自内外踝下方夹挤矫正跟骨增宽变形,将钢针固定于短腿石膏管型内。4 周后
去除钢针,更换石膏继而固定 6 周。另以撬拨复位后钢针直接固定于跟骨内。③
切开复位:Palmer 手术是经跟骨外侧切开复位,将塌陷关节面撬起,植骨充填空
腔。再以石膏固定 8 周。④早期关节固定术:于伤后 2~3 周内行三关节或距跟
关节固定术,其疗效较晚期手术好。
八.并发症及其预防
1.切口坏死、裂开和感染:切口裂开是最常见的并发症,常发生于术后四周,
如果处理不当,会引起跟骨骨髓炎。下面这些方法可以减少严重并发症的发生:
围手术期常规应用抗生素;切皮时不作皮下剥离保持全厚皮瓣至关重要;皮缘下
应放置引流以防止形成术后血肿;.缝线应保留 3 周,在此期间不活动患足以减
轻皮瓣下的剪切力。
2.腓肠神经和腓骨肌腱损伤:如果采用 Kocher 切口,易损伤腓肠神经。采
用 Eastwood 切口可减小腓肠神经损伤机会。腓骨长短肌腱总鞘连同骨膜一起作
骨膜下剥离及仔细牵拉可避免该神经损伤。
3. 晚期并发症:一般发生在骨折复位欠佳,关节面不平整,软骨坏死,发生
距下关节创伤性关节炎;跟骨高度丢失,跟骨短缩,距舟、跟骰关节改变导致的
前踝碰撞;跟骨增宽,外踝尖撞击,伴或不伴有腓骨肌腱受压;足脂肪垫萎缩以
及交感神经介导的疼痛,最初主要保守治疗(物理疗法、抗炎药物治疗等)。如
果症状保守治疗后不再改善,可以行关节融合术,融合时应解除外踝撞击,恢复
跟骨高度以纠正距骨倾斜。
九 疗效评价
1. 痊愈:患足无肿胀、畸形,行走无疼痛,X 线检查显示骨折线模糊,关节面平
166
整,关节间隙正常。
2. 好转:患足轻肿胀、无畸形,行走轻度疼痛,X 线检查显示骨折线模糊,关节
面欠平整,关节间隙基本正常。
3. 无效:患足肿胀、可伴畸形,行走疼痛明显,X 线检查显示骨折线模糊,关节
面不平整,关节间隙变窄,有骨关节炎征象。
十 出院医嘱
术后石膏固定 4-6 周,8-10 周方可负重行走。
跗骨骨折
一 舟骨骨折
(一) 概念
舟骨位于跟骨的前方,与距骨头相关节,形如舟状承受距骨的力
量,再传到三个楔骨上。舟骨骨折的发生率不高,除直接暴力引起舟骨骨折外,
间接暴力也会造成舟骨骨折。
(二)
病因和病理 临床常将舟骨骨折分为三种类型:
1. 舟骨结节骨折:足部遭受内翻应力时,由于胫后肌腱和弹簧韧带的牵拉,造成
舟骨结节撕脱性骨折。另外,直接外力作用于局部也可造成此型骨折。
2. 舟骨体部骨折:多见于重物砸伤,也可见于高处坠落伤。Sangeorzan 将舟骨体
部骨折分为三型:Ⅰ型:舟骨水平骨折,背侧骨折块常小于跖侧骨折块,前足
无移位;Ⅱ型:骨折线从舟骨背外侧向跖内侧,内侧骨折块较大并向背内侧移
位,跖外侧骨折块较小且常粉碎,前足向内侧移位,跟舟关节完整;Ⅲ型:舟
骨中部矢状面粉碎性骨折,内侧骨折块较大,跟舟关节破坏,前足向外移位。
3. 舟骨背侧缘骨折:多为足屈曲内翻时距舟韧带或关节囊牵拉引起的撕脱性骨
折,骨折块一般较小。可
4. 舟骨疲劳性骨折:在长跑运动员中可发生。骨折常位于舟骨中 1/3,以矢状面
垂直骨折多见,一般无移位。
(三) 临床表现:外伤后立即出现患足足背肿胀、疼痛、活动受限,患足不能
站立,局部可出现皮下淤血,有骨擦音或骨擦感。
(四) 辅助检查
X 线检查可提示骨折的部位、类型和严重程度,必要时作足部 CT 扫描。
167
(五)
诊断依据和鉴别诊断
【诊断依据】
(1) 有重物砸伤、扭伤或高处坠落伤病史。
(2) 外伤后立即出现患足肿胀、疼痛、活动受限,患足不能站立,局部可出
现皮下淤血,有骨擦音或骨擦感。
(3) X 线检查可提示骨折的部位、类型和严重程度,必要时作足部 CT 扫描。
【鉴别诊断】
(1) 足部韧带损伤:有足部扭伤史,暴力较小,症状较轻,无骨擦音或骨擦
感,X 线检查阴性。
(2) 跗中关节损伤:有足部重物砸伤史,症状、体征与舟骨骨折类似,X 线
检查可明确诊断。
(3) 副舟骨:无明显外伤史,症状、体征较轻,多见于青少年女性,活动后
症状加重,X 线检查可明确诊断。
(六)
治疗原则
恢复骨折连续性,保证关节面平整。
(七)
治疗措施
1. 舟骨结节骨折:无移位的骨折可石膏固定 3-4 周即可。如骨折移位大于 5mm
时,可能发生骨不连,应切开复位,拉力螺钉或可吸收螺钉内固定。如果骨折不
愈合伴局部疼痛,可切开后刮除纤维组织,复位后拉力螺钉内固定。如撕脱骨片
很小,可摘除骨片,将胫后肌腱缝合固定于骨折的远端。术后石膏固定 6-8 周。
2.舟骨体部骨折:无移位的骨折以石膏固定 6 周,有移位的骨折要尽可能使其解
剖复位。切开复位的手术指征:1.舟骨体部骨折明显移位,手法复位失败;2.舟
骨体部压缩性或粉碎性骨折。Ⅰ型骨折容易复位,复位后螺钉内固定。Ⅱ型骨折
切开复位后以螺钉内固定。Ⅲ型骨折由于骨折中间粉碎,可将大骨折块固定于楔
骨,缺损处植骨。术后石膏固定 5-8 周。Ⅰ型骨折预后良好,Ⅱ型、Ⅲ型骨折常
并发创伤性关节炎和舟骨缺血性坏死,预后欠佳。
3.舟骨背侧缘骨折:骨折块一般较小,可用石膏固定 3 周即可。如日后遗留疼痛,
可手术切除骨折块。如骨折块较大、移位明显,可切开复位内固定。
4.舟骨疲劳性骨折:一般无移位,以石膏固定 6-8 周即可。如骨不愈合,可手术
168
治疗。
(八)
疗效评价
1. 痊愈:患足无肿胀、活动正常,行走无疼痛,X 线检查显示骨折线模糊,关节
面平整,关节间隙正常。
2. 好转:患足轻肿胀,活动基本正常,行走轻疼痛,X 线检查显示骨折线模糊,
关节面欠平整,关节间隙基本正常。
3. 无效:患足肿胀,活动受限,行走疼痛明显,X 线检查显示骨折线模糊/清晰,
关节面不平整,关节间隙变窄,有骨关节炎征象。
(九)出院医嘱
出院后石膏固定 6-8 周,待骨折愈合后才能下地负重行走。
二 骰骨及楔骨骨折
单纯的骰骨及楔骨骨折临床较为少见,可由直接暴力引起。临床多合并跖骨、
趾骨骨折。骰骨骨折一般无移位,石膏固定 3-4 周即可。粉碎性骰骨骨折应作跟
骰关节固定,以恢复足的轴线,减少并发症。楔骨骨折多合并跗跖关节损伤,可
手法复位石膏固定 4-6 周。
跖骨骨折
一 概念
5 个跖骨与相应的趾骨组成前足。其中,第一跖骨最粗大,不易骨折 2-4
跖骨骨折较多见,第 5 跖骨骨折多发生于基底部,为腓骨短肌猛烈收缩所致。跖
骨骨折后,骨折远端常向下、后移位,可压迫或损伤足底血管,如足背动脉亦损
伤,则前足可能发生坏死。跖骨颈骨折后,骨折远端常向下、后移位,使跖骨头
下垂引起足部疼痛。
二 病因和病理
直接暴力可引起跖骨骨折,以 2-4 跖骨骨折较多见,常伴有软组织的损伤。
间接暴力引起的骨折最常见于第 5 跖骨基底部撕脱性骨折,而疲劳性骨折则常见
于第 2、3 跖骨干。跖骨骨折可分为跖骨颈、跖骨干和跖骨基底部骨折。
三 临床表现
外伤后足部疼痛、肿胀、皮下淤血,患足不能负重。查体可发现患趾短缩畸
169
形,纵向挤压痛,可扪及骨擦感。
四 辅助检查
足部的正、侧、斜位 X 片可明确诊断。
五 诊断依据和鉴别诊断
【诊断依据】
(1) 有重物砸伤史或足部外翻、外旋扭伤史。
(2) 临床表现为外伤后足部疼痛、肿胀、皮下淤血,患足不能负重。查体可
发现患趾短缩畸形,纵向挤压痛,可扪及骨擦感。
(3) 足部的正、侧、斜位 X 片可明确诊断。
【鉴别诊断】
与足部韧带损伤相鉴别:有足部扭伤史,暴力较小,症状较轻,无骨擦音或
骨擦感,X 线检查阴性。
六 治疗原则
根据骨折的部位、移位程度和骨折数目决定治疗方案。
七 治疗措施
1. 跖骨干骨折:单发的跖骨干骨折通常移位不大,可用石膏外固定 3-4 周即可下
地逐步锻炼。多根跖骨干骨折,因屈肌和骨间肌的牵拉作用,骨折多向背侧成
角,如为横行骨折,可试行手法复位。如为斜形、粉碎性骨折,复位较困难。
如复位不成功,可切开复位内固定。固定方法可选用克氏针,也可选用 AO 微
型钢板固定。
2. 跖骨颈骨折:由于骨间肌的牵拉作用,跖骨头向跖侧移位而向背侧成角。如不
复位可引起足部跖侧压力异常而导致疼痛。如手法复位不成功,可切开复位用
克氏针或“T”形微形钢板固定。
3. 第 5 跖骨基底部骨折:Dameron 和 Quill 将第 5 跖骨基底部分为三个区域:Ⅰ
区:为第 5 跖骨基底粗隆部的骨折,常为撕脱性骨折。Ⅱ区:为第 5 跖骨基底
干骺端骨折,常为横行,又称 Jones 骨折,可累及 4、5 跖间关节。Ⅲ区:为
干骺端以远 15mm 的骨折,常为疲劳性骨折。Ⅰ区骨折最常见,如无移位,可
石膏固定 2-3 周。如移位超过 2mm 时,可切开复位,克氏针或螺钉内固定。
Ⅱ区骨 Jones 骨折,由于基底部血供主要来自于关节囊进入的干骺端血管和自
170
跖骨干内侧中部进入的滋养血管,此区为一相对缺血区,骨折愈合较慢。无移
位者可用石膏固定 6-8 周。移位者可切开复位,克氏针、螺钉内固定。Ⅲ区骨
折多为疲劳性骨折。新鲜者可石膏固定 8 周;骨折延迟愈合者,应延长固定 3
个月;骨折不愈合者,则需切开植骨内固定。
4. 跖骨干疲劳性骨折:为慢性损伤(如长跑运动员、急行军)引起的细微骨折积
累所致,以第 2、3 跖骨干骨折多见。。最初两周虽有症状,但 X 片可能无异
常,在 3-4 周时才能发现骨折及骨膜反应,应以石膏固定直至骨性愈合。
八 疗效评价
1. 痊愈:患足无肿胀、压痛,负重行走无疼痛,X 线检查显示骨折对位、对线好,
骨折线模糊。
2. 好转:患足轻肿胀、压痛,负重行走轻疼痛,X 线检查显示骨折对位、对线尚
可,骨折线模糊。
3. 无效:患足肿胀、压痛,负重行走疼痛,X 线检查显示骨折对位、对线欠佳,
骨折线模糊/清晰。
九 出院医嘱
石膏固定 3-4 周后活动踝关节,骨性愈合后方能负重行走。
趾骨骨折
一 概念
趾骨分为近、中、远节趾骨(拇指无中节),由于位于足的最前端,因此最
容易受伤。
二 病因和病理
绝大多数为直接暴力损伤,常见于重物砸伤,少数为自行踢伤。前者多为开
放性、粉碎性骨折,后者多为闭合性、横行或斜形骨折。
三 临床表现
外伤后疼痛、甲下淤血,开放性骨折软组织损伤多较严重,注意判断末梢血
运状况。
四 辅助检查
足部正斜位 X 片可明确诊断。
171
五诊断依据和鉴别诊断:
【诊断依据】
(1) 有重物砸伤史或踢伤史。
(2) 外伤后疼痛、甲下淤血,开放性骨折软组织损伤多较严重。
(3) 足部正斜位 X 片可明确诊断。
【鉴别诊断】
与足部软组织损伤相鉴别,后者所受暴力较轻,临床症状不重,足部正斜位
X 片可明确诊断。
六 治疗原则
根据骨折部位和移位程度决定治疗方案。
七 治疗措施
1. 拇指末节趾骨骨折:常伴甲下积血,可用烧红的针烙孔引流积血,2-3 周后可
负重行走。如软组织、甲床损伤严重者,可截除末节趾骨。
2. 第 2-5 趾骨骨折:闭合性骨折可采取邻趾固定,注意趾间用纱布隔开。3-4 周
下地行走。开放性骨折可清创后固定,如软组织损伤严重,血运差,可截除患
趾。
3. 涉及关节面的趾骨骨折,如有移位且软组织损伤较轻,可用克氏针、微型螺钉
内固定。
八 疗效评价
1. 痊愈:患足无肿胀、畸形,负重行走无疼痛,X 线检查显示骨折对位、对线好,
骨折线模糊。
2. 好转:患足轻肿胀、压痛,负重行走轻疼痛,X 线检查显示骨折对位、对线尚
可,骨折线模糊。
3. 无效:患足肿胀、压痛,负重行走疼痛,X 线检查显示骨折对位、对线欠佳,
骨折线模糊。
九 出院医嘱
术后石膏固定 4 周左右,解除固定后逐步负重行走。
第四章 脊柱脊髓损伤
172
第一节 环枢椎半脱位
(一)概念
环枢椎半脱位指由于各种原因导致的环、枢椎体间的半脱位。
(二)病因和发病机制
【病因】
多为暴力所致的创伤性环枢椎半脱位,偶可为炎症浸润所致。有时轻微暴
力即可致伤。
【发病机制】
头部打击伤、运动伤和交通事故是常见的致病原因。由于小儿时期环-枢关
节的稳定主要取决于该区的韧带结构,因此本病多发生于小儿,也可见于成年人。
由于环枢椎管矢状径明显大于其它节段颈椎,故轻度脱位时发生严重神经损伤的
几率较小。
(三)临床表现
典型的临床表现为头颈部倾斜。若为单侧向前移位,多表现为头部向健侧倾
斜,并有颈部疼痛和僵直、枕大神经痛等,但脊髓压迫症状和体征都极少发生。
(四)辅助检查
X 线开口拍片主要特征表现是枢椎齿状突与寰椎两枚侧块间距不对称;侧位
X 线片能清楚显示齿状突和寰枢前弓之间的距离变化,正常情况下在 3mm 以内。
(五)诊断和鉴别诊断
【诊断】
1. 明确的外伤史。
2. 查体发现头颈部倾斜。头部向一侧倾斜,并有颈部疼痛和僵直、枕大神
经痛等,多为单侧向前移位。脊髓压迫症状和体征都极少发生。
3. X 线开口拍片和侧位 X 线片有助于明确诊断,必要时多做几次拍片以清
晰显示该区解剖结构,或行 CT 扫描与寰椎椎弓骨折及上颈椎畸形鉴别。
【鉴别诊断】
1. 稳定性诊断
主要取决于横韧带德完整性。如横韧带完整,则两侧块的分离
移位有限,之和小于 6.9mm。
2.单纯环椎后弓骨折 X 线侧位片有利于诊断。
(六) 治疗原则
目的在于恢复环枢椎区域的解剖稳定性,避免脊髓迟发性损害。包括牵引
复位和固定,部分病例在几天后可自然复位。
(七)治疗措施
通常应用颌枕带取正中位牵引,牵引重量根据年龄而定,成人用 2.5~3kg,
173
儿童用 1.5~2.0kg 即可。在牵引过程中拍片复查,并根据复位情况调整牵引重
量和方法。一般 2~3d 即可复位,维持牵引 2 周,并头颈胸石膏固定或颈部支架
2~3 个月。
顽固性半脱位及陈旧性半脱位,可应用颅骨牵引,复位后可考虑应用寰枢融
合术。
(八)疗效评定
部分病例在几天后可自然复位,牵引复位和固定后疗效多满意。
(九)出院医嘱
妥善固定,注意复查。
第二节
(一)概念
枢椎椎弓根骨折(hangman 骨折)是一种少见的损伤,最早发现于被施行绞刑
者,故称 hangman 骨折。后来在日常交通事故和运动伤者也发现有类似此类损
伤。椎弓骨折的同时可伴有枢椎椎体脱位,故又称之“创伤性枢椎滑脱。
(二)病因与发病机制
现多见于交通事故及日常生活意外。损伤的基本病理变化是枢椎椎弓骨折,
前后纵韧带、横韧带和椎间盘撕裂及颈髓损伤等。损伤机制按照外力作用可归纳
为三种:
1.上颈椎超伸展外力:上颈椎突然过度伸展,超出维持颈椎稳定的结构张
力范围。
2. 伸展压缩外力
椎弓骨折。
3. 伸展和牵张外力
(三)临床表现
局部症状表现为,有时也可出现头颈倾斜。若合并颈神经损伤,表现为枕
大神经分布区域疼痛。
合并颌面部及颈部损伤是另一个特征性临床表现,表现为皮下瘀血和皮肤撕
伤。此外,还可能合并下颌骨折及颈部气管伤。表现为暂时性昏迷的颅脑伤也较
多见。
合并脊髓伤多为严重的四肢瘫痪和呼吸困难,存活者极少。
(四)辅助检查
X 线的典型表现是枢椎椎弓根部断裂。骨折移位程度可有不同。骨折线有时
垂直,有时斜形,枢椎椎体前面倾斜。此外,常合并有邻近椎体上缘或下缘的撕
常发生在身体快速向前运动时,下颌或颈前部突然被
障碍物阻挡而停止运动,造成上颈颈椎猛烈、急速伸展和牵张。
上颈椎突然遭致纵向压缩和伸展双重暴力作用导致枢椎
枢椎椎弓根骨折
174
脱骨折。
(五)诊断和鉴别诊断
[诊断]
1. 枕颈部疼痛和压痛,头部活动受限。
2. 合并颌面部及颈部损伤,表现为皮下瘀血和皮肤撕伤。
3. 典型的 X 线表现为枢椎椎弓根部断裂。
[鉴别诊断]
严重暴力所造成的损伤较为复杂,常并有多发伤,尤其存在明显的致命性非
颈部损伤而被忽视。患者往往无明确的损伤史,易于造成误诊或漏诊。因此伤者
只要颈项疼痛和活动受限,即应在监护下下行颈椎常规拍片,一旦发现上颈椎可
疑征象,就必须拍摄颈椎伸—屈侧位片。或在头部牵引下拍片,既可确定骨折,
又可明确骨折的稳定程度。有时尚需要作断层拍片才能清楚显示骨折线。应该注
意,有时病损只有在斜位 X 线片可以看出来。
(六)治疗原则
稳定型骨折采用颌枕带牵引及头颈胸石膏或支架固定,复位不好、影响稳定
的骨折可考虑手术融合。
(七)治疗措施
1.非手术疗法 无移位或轻微移位属于稳定型骨折。采用颌枕带牵引 2—3
周,再以头颈胸石膏或支架固定,约 2~3 个月。
严重移位,椎体和椎弓之间的距离增大或有旋转属于不稳定型骨折,初期采
用颅骨牵引,取正中立位,牵引力为 2~3kg。复位后继续维持牵引。或 3 周后
再用头颈胸石膏固定。在颅牵引中,重量不可随意增大,以避免加重分离移位。
2.手术疗法
椎体间融合术。
(八)疗效评价
若无脊髓损伤,一般疗效满意。
(九)出院医嘱
持续颅骨牵引,恢复期内颈部禁止剧烈大幅度活动。
第三节
(一)概念
枢椎齿状突骨折是累及寰枢椎区域稳定性的严重损伤,发生率约占颈椎损伤
的 10%。由于具有特殊的解剖学结构,其不愈合发生率较高;而由于不稳定性
因素的存在,可能导致急性或延迟性颈椎脊髓压迫并危及生命。
齿状突骨折
损伤初期不宜施行手术。因为该部位置深,容易损伤血管和
神经。只是在后期,对于复位不好、影响稳定的骨折可考虑枕颈融合或颈 2~3
175
(二)病因和发病原理
【病因】
头颈屈曲性损伤是引起齿状突骨折的主要原因。当外力突然作用头部屈曲
时,齿状突与寰椎前弓和横韧带构成的牢固解剖结构向前冲击,齿状突即可与椎
体分离造成骨折。
【损伤机制】
枢椎上接寰椎,下连第三颈椎,无典型椎体,其上部为一长约 1.5cm 的齿状
突,与寰椎前弓内侧形成关节,借助坚强的横韧带及翼状韧带等维持其稳定,并
限制齿状突的活动范围。Anderson 根据齿状突骨折的 X 线解剖部位分为三种类
型,每种类型又分为移位和无移位两类。
I 型:属于齿状突尖部斜行骨折,有时也表现为撕脱骨折。
II 型:齿状突与枢椎椎体连接部骨折。
Ⅲ型:骨折线波及枢椎椎体的骨松质,是一种通过椎体的骨折。
项韧带和翼状韧带分别从齿状突的顶部和尾部的两侧呈扇形分散,横韧带的
两端附着在寰椎两侧块内侧缘并自齿状突后面绕过,二者被一个小滑液囊分开并
形成关节。由于这些韧带附着和牵拉作用,I 型骨折具有内在稳定作用、Ⅱ型是
不稳定骨折,Ⅲ型骨折后虽也有韧带牵拉作用,但骨折的接触面积较大,如为屈
曲外力致伤,骨质段具有互相嵌压作用,也可认为是稳定骨折。
寰枢区椎管的前后内径约 30mm,颈髓和齿状突的直径各约 10mm。因此,在
寰枢区的脊髓有一定自由活动的缓冲间隙,如果寰枢间移位超过 10mm 就有可能
引起脊髓压迫。但对各病例也不都如此,寰枢不稳定时脊髓有潜在危险,尤其见
于齿状突没有骨折而寰椎向前移位,齿状突或寰椎后弓可能对脊髓造成压迫。
(三)临床表现
1.局部症状
2.神经症状
颈项疼痛是损伤后早期突出的表现。疼痛的部位限于上颈椎。
早期神经症状多数比较轻微。主要表现为四肢无力或肢体深
头颈运动功能受限,尤其是旋转运动受限最明显。
反射活跃,枕部感觉减退或疼痛。严重者四肢瘫痪和呼吸困难,可在短期内死亡。
迟发性脊髓病多见,包括痉挛性半瘫、大小便失禁、布朗—色夸综合征(Brown
—Sequard's syndrome)、单肢瘫、四肢瘫、吞咽困难和枕大神经痛。损伤后不
立即发病,多见于未获治疗或治疗不当者。神经损害症状可表现为渐进性加重或
间歇性发作;有些病例于伤后数年、数十年后出现症状,也有因一次轻微外伤而
出现严重的脊髓压迫症状。
(四)辅助检查
清晰的开口位片可显示齿状突骨折及其类型;侧位片观察齿状突和寰椎前弓
的距离能够提示寰枢椎是否脱位(两者间距成人超过 3mm、儿童超过 5mm 常提示
176
脱位)。必须注意齿状突骨折可能合并寰椎骨折。
(五)诊断
1.详尽准确的损伤史和局部症状体征,常可提示齿状突骨折的可能。
2. 早期诊断十分重要,尤其对无移位的齿状突骨折,不能满足于常规拍片
以防误诊;即使开口位片也常因开口及拍片角度不合适,齿状突骨折处显示不清
或多重骨影掩盖。必要时多次拍开口片,或侧位伸屈位片,还可作断层拍片。
(六)治疗原则
绝大多数病例可通过非手术治疗获得骨性愈合,手术治疗主要适用于齿状突
骨折不愈合和/或环枢椎不稳定者。
(七)治疗措施
1.非手术治疗
适用于所有类型骨折,正确而系统的非手术治疗通常能使
绝大多数病例获得骨性愈合。
治疗方法包括牵引复位,持续牵引或外固定。牵引方法系采用枕领带牵引,
取正中位,牵引重量约 3~4kg。1~3 周后,证明骨折已经复位,即行头颈胸石
膏固定,固定维持 3—4 个月。一般不宜采用颅骨 Crutchfield 牵引,只在移位
严重,或伴有下颈骨折脱位时方用,但牵引重量也不宜太大,以避免牵引过大引
起齿状突骨折部分离影响愈合。
2.手术治疗
手术治疗并非为早期首选的治疗方法。手术的目的是稳定寰
枢椎,并防止因不稳定造成迟发性脊髓压迫。手术治疗主要适用于齿状突骨折不
愈合和/或环枢椎不稳定者。陈旧性损伤,多数就诊者合并不同程度的脊髓和神
经根压迫。
手术方法分为环枢椎固定术和枕颈固定术。对于合并神经损害者,不能单纯
施行环枢椎固定,必须切除环椎后弓减压,必要时还应将枕骨大孔后缘压迫脊髓
部分切除,再实施枕颈融合。
(八)疗效评价
若无脊髓损伤,一般疗效满意。
(九)出院医嘱
持续可靠颅骨牵引,注意观察生命体征变化,及时了解病情进展,防止迟发
性脊髓压迫。
第四节
(一)概念
创伤性环枢椎不稳是指环枢椎区骨和韧带结构遭受暴力致伤,丧失正常功能
和稳定作用,并可导致环枢椎脱位或半脱位,引起神经压迫症状。
创伤性环枢椎不稳
177
(二)病因及发病原理
1.骨性结构不稳:指环、枢椎及其椎间关系的损伤,导致相互间正常解剖
关系的破坏。如枢椎齿状突骨折,环椎椎弓根骨折,枢椎椎弓骨折以及由此造成
的环枢椎脱位等。
2.韧带结构不稳:环枢椎的前稳定性主要依靠横韧带来维持,翼状韧带和
其它韧带辅助;后稳定由环椎前弓及齿状突相互制约。韧带损伤的诊断标准:(1)
有明确外伤史,尤其是头部撞击伤,伤后颈枕部疼痛或合并有神经症状;(2)环
齿间距(侧位 X 线片上环椎前弓后缘中点与齿状突对应点间的距离)变化:成人
≤3mm,儿童≤4mm。
(三)临床表现
头部外伤后颈部疼痛,活动受限。局部明显压痛。部分病例可有神经症状。
(四)辅助检查
X 线检查有利于明确诊断。
(五)治疗原则
基本目的为获得寰—枢椎功能稳定性和解除颈髓压迫。
(六)治疗措施
1.非手术治疗
2.手术治疗
(1)手术指征:①齿状突骨折或骨折后经或未经治疗发生骨折不愈合导致该
区的不稳定,这种不稳定意味着潜在的危险;②寰枢椎旋转性半脱位,表示该区
韧带损伤以后不能抗拒第二次损伤,寰枢间距大于 5mm;③经 X 线检查证实寰枢
椎间的韧带撕裂导致不稳定;④寰—枢的创伤性脱位,对脊髓的缓冲间隙减少,
很容易遭受压迫;⑤合并进行性脊髓或神经根压迫的寰枢椎不稳,必须减压使其
复位并应保持其日后的稳定性;⑥不可缓解的颈部疼痛、头痛,常可提示不稳持
续存在或加重。
(2)手术方法:是将不稳节段施行固定和融合,合并脊髓压迫者还应作减压
手术。固定和融合范围涉及到在恢复寰—枢间稳定和保存一定生理功能的两个方
面。通常情况应作寰—枢间融合术即可获得相应的稳定性。由于陈旧性寰枢脱位
丧失了整复的可能,伴有明显神经组织压迫,术中必须切除寰椎后弓减压,此时
以枕颈融合为宜。
第五节
低位颈椎骨折脱位
适用于损伤早期的骨性和韧带结构损伤。牵引复位和外固
定是非手术治疗的主要治疗措施。
低位颈椎又称下颈椎,是指第 3~7 颈椎,是颈椎损伤最多见的部位。各种
178
暴力,包括伸展、屈曲、旋转、压缩和剪切等都可能导致低位颈椎骨折或骨折脱
位。通常合并不同严重程度的脊髓和神经根损伤。根据损伤的解剖部位和损伤机
制分别加以叙述。
双侧关节突脱位
(一)概念
颈椎双侧关节突脱位是典型的屈曲性损伤,可发生在颈 2 至颈 7 之间的任何
节段,但以颈 4 以下最多见。
(二)病因和发病原理
【损伤机制】 当头颈部遭受骤然屈曲暴力作用时,上位颈椎的下关节突撕
裂,关节囊翘起。已移位的下关节突随外力的惯性和头颅的重力作用,继续前移,
整个上位椎体也伴随前移。作用力消失后,因颈部肌肉收缩作用呈弹性固定。如
果上下关节突关节相互依托,形成顶对顶,即为“楼息”状态;如果上位脊椎的
下关节突,超过了下位脊椎的上关节突,形成背靠背,即为“交锁”状态。
【病理】
在同一损伤平面的两个关节突关节脱位是主要病理变化。损伤平
面活动单位的全部韧带结构包括前、后纵韧带,棘间韧带等均遭撕裂,椎间盘也
不例外。受累的椎体向前下方脱位,并可伴有关节突骨折。损伤节段的椎管形态
严重破坏、容量变小,脊髓在脱位椎体的后部,或相邻脊椎后结构前部受到挤压
或剪切等损伤,严重者脊髓可完全横断。
(三)临床表现
颈椎疼痛,伸展屈曲和旋转功能受限。头部呈强迫性前倾畸形,颈部肌肉痉
挛。压痛广泛,但以脱位部最明显。
合并脊髓损伤者则伴有程度不同的瘫痪或伴有神经根疼。损伤位骨在颈 4
以上者常合并有呼吸窘迫。
(四)辅助检查
X 线上损伤节段椎体前移的距离至少是椎体前后径的 1/2,上位颈椎的下关
节突位于下位颈椎亡关节突的顶部或前方,两棘突间隙增大。在前后位 X 线片显
示小关节并不十分清晰,但钩椎关节关系紊乱,或二椎体边缘相互重叠。
(五)诊断与鉴别诊断
【诊断】
1. 外伤病史及相应的局部表现
屈曲性损伤史,头部呈强迫性前倾畸形,
颈椎疼痛,伸展屈曲和旋转功能受限。
2. 典型 X 线特征 损伤节段椎体前移的距离至少是椎体前后径的 1/2,上
位颈椎的下关节突位于下位颈椎亡关节突的顶部或前方,两棘突间隙增大。
【鉴别诊断】
179
(六)治疗原则
急救治疗并保持呼吸道通畅,在全身状况允许的条件下进行下一步治疗。
(七)治疗措施
1.非手术治疗 颅骨牵引是首选方法。牵引重量从 3~4kg 起,逐渐加重牵
引重量。每隔 30min 床边拍摄颈椎侧位片,观察复位情况。同时密切注视血压、
脉搏,保持呼吸道通畅。在不加重神经症状的条件下,重量可加至 l0~15kg。
开始时颈椎保持轻度屈曲化(约 20°),严防过伸。脱位的关节突牵开后,在肩
背部垫一软枕,并将牵引方向改为略伸展。一经复位,立即减轻牵引重量为 2kg,
取略伸展维持牵引,3~4 周后用头颈胸石膏固定 3 个月;或持续牵引 3 个月,
直至骨折愈合。
2.手术治疗
(1)适应证:在非于术治疗时,脊髓损伤症状逐渐加重者;骨折脱位经闭合
复位失败者;闭合复位后仍有明显的椎间盘损伤及骨折片突入椎管者等。
(2)手术方法
包括后路复位,减压和固定融合术,和前路复位、减压和融合术。复位后,
如有骨折片突入椎管,应细心加以挖出。将自体髂骨植入间隙固定融合。合并脊
髓损伤宜同时作损伤节段椎板切除减压,再固定融合。
手术复位后,持续牵引 3~4 周,改用头颈胸石膏或颈领固定 3 个月,至骨
性愈合。
(八)疗效评价
(九)出院医嘱
单侧关节突关节脱位
(一)病因和发病原理
【发病原理】 单侧关节突关节脱位通常是由于屈曲和旋转暴力作用所致。
当屈曲和旋转外力同时作用于颈椎时,损伤节段形成向前下方扭曲暴力,以椎间
盘偏后中央为轴心,一侧的上位颈椎下关节突向后旋转,而另一侧下关节突向前
方滑动,并可超越下位颈椎的上关节突至其前方,形成“交锁”现象。有时在上
下关节突相互撞击时发生骨折。
【病理】 双侧关节突的关节囊撕裂,前、后纵韧带,椎间盘及其他后韧带结
构破坏。脱位的关节突位于上关节突的前方,椎间孔变形或狭窄,易发生神经根
受压。非脱位侧的二关节突彼此分离,故呈不对称性脱位,椎管也会变形,脊髓
受压时有发生。
(二)临床表现
单纯损伤只表现颈部的局部症状,疼痛,强迫性头颈倾斜畸形,伸屈和旋转
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功能受限。合并神经根刺激或压迫者,表现该神经根分布区域皮肤过敏、疼痛或
感觉减退。脊髓损伤者表现相应的四肢瘫、下肢瘫或部分瘫痪。
(三)辅助检查与诊断
X 线特征是诊断的关键。侧位 X 线片典型征象为脱位椎体向前移位的距离为
椎体前后径的 l/3,至多不超过 1/2。脱位椎体平面的关节突关系丧失。前后位
X 线片可见脱位颈椎的棘突偏离中央,向小关节脱位的一侧偏移。斜位可清楚显
示小关节脱位或“交锁”现象,有时还会发现关节突小骨折片。
(四)治疗
颅骨牵引和颌枕带牵引是最常用的复位方法。牵引时,颈椎略呈屈曲位
(20°),牵引重量为 5~6kg,可逐渐增大,但至多不超过 10kg,以免损伤或加
重神经损伤。为便于复位,有时可在脱位侧的肩背略为垫高,使损伤节段轻度侧
曲,使脱位的小关节突牵开。与双侧关节突脱位一样,在整个复位过程中,密切
注意全身情况的变化,并每隔 30—60min 床边拍片复查。
复位后,应用 1~2kg 重量维持牵引约 3~4 周,再以头颈的石膏固定 3 个月。
复位失败者适用手术治疗。
颈椎前半脱位
损伤多发生在成年人,偶尔见于小儿。这种损伤多半隐匿,易漏诊或误诊。
(一)病因和发病原理
当头部受到较小屈曲外力时,颈椎的后部结构遭受张应力,其关节囊、棘
间韧带、黄韧带甚至后纵韧带等撕裂。外力持续作用导致上位颈椎的两下关节突
向前滑动并分离移位。外力中止后,因颈部肌肉收缩作用,使已半脱位的关节又
缩回原位。但也有因关节囊的嵌顿或小骨折片的阻碍,保持半脱位状态。
(二)病理
后结构的软组织,即后复合韧带广泛撕裂、出血,这是所有屈曲性损伤共有
的病理变化。关节囊撕裂致小关节松动和不稳。将近有 1/3 至 1/2 撕裂韧带不愈
合,继发为“迟发性颈椎不稳定”,并容易引起脊髓病。
(三)临床表现
症状比较轻,主要表现在局部。颈部疼痛,头颈伸屈和旋转功能受限;颈部
肌肉痉挛,头颈呈前倾僵硬状;损伤节段的棘突和棘间隙压痛,椎前侧也有压痛。
即使有神经症状也不严重,有时为神经根受刺激症状。严重者也会出现脊髓
损伤的相应症状和体征。
(四)辅助检查
X 线可能无异常征象。如果小关节仍维持在半脱位状态,侧位片可显示关节
突的排列异常。应用伸屈动力性摄片以显示损伤节段的不稳定。相邻椎体所形成
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角大于 11°即提示不稳;或椎体移动距离大于 3.5mm 同样表示不稳。
(五)诊断与鉴别诊断
1. 颈部疼痛,头颈伸屈和旋转功能受限;
2. 有时伴神经根刺激症状,严重者也可出现脊髓损伤的临床表现;
3. 伸屈动力性摄片可显示损伤节段的不稳定。
(六)治疗
颌枕带牵引就足以能够复位。牵引取颈椎正中位,重量 2~3kg,持续 3~7d
即可。复位后减轻牵引重量至 1~1.5kg,持续 3 周以头颈胸石膏固定,为期 2~
3 个月。如果后期仍在损伤节段表现不稳定,应进行颈前路椎间盘摘除和自体骨
植骨融合,若有脊髓压迫,应扩大减压和植骨融合。
单纯楔形压缩骨折
过屈暴力伴垂直压缩外力同时作用,导致受力节段椎体相互挤压,引起椎体
楔形骨折。这种损伤多见于颈 4/5。
(一)损伤机制
上下颈椎的终板相互挤压,受力大的椎体前部皮质变扁并成直角,其前缘骨
松质也同时变狭窄,垂直高度将减小。后结构的小关节也可能有骨折,后复合韧
带也一并撕裂。如果合并椎间盘损伤并向后方突出至椎管引起脊髓压迫。
(二)临床表现
临床主要表现局部症状。疼痛和运动功能受限,有时头颈部呈前倾僵直状态。
合并神经压迫者会出现相应的临床症状。
(三)辅助检查与诊断
侧位 X 线片显示损伤椎体前部压缩,整个椎体呈楔形;有时可见小关节骨折。
(四)治疗
轻度压缩者,可直接应用头颈胸石膏或石膏颈领固定;楔形变明显者,采用
颌枕带牵引,颈椎略呈伸展位 20~30°,减轻前方压力,力图复位,并使后结
构复位愈合。
压缩的脊椎复位困难,而后结构的修复对其稳定十分重要。牵引 3 周后,用
头颈胸石膏或颈领固定 2~3 个月。拆除石膏后,逐步进行颈部功能训练。
垂直压缩(爆裂性)骨折
(一)病因
该型损伤多由自上而下的垂直传导暴力所致。
(二)损伤机制与病理
颈椎在中立位时,突然受到来自垂直方向暴力打击,可引起下颈椎爆裂骨折。
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骨折片可向四周分离移位,可突出破裂的前后纵韧带挤入椎管和椎间孔,引起脊
髓和神经根损伤;椎体高度变低,相应后结构也会发生骨折。
(三)临床表现
颈部疼痛和运动功能丧失,压痛广泛,以损伤脊椎的棘突和前方的椎体压
痛最明显。神经根受压出现肩臂和手部麻木、疼痛或感觉过敏。脊髓损伤多比较
严重,甚者脊髓完全性损伤,在损伤平面以下感觉、运动和括约肌功能障碍;在
颈 4 损伤则表现严重呼吸困难。
(四)诊断
X 线特征是诊断的重要根据。侧位 X 线片显示椎体粉碎性骨折,骨折片向前
突出颈椎前缘弧线,向后进入椎管。颈椎生理弯曲消失。正位片提示椎体压缩性
骨折。CT 扫描横断层面,可清楚显示椎体爆裂形态和分离移位情况,尤其能显
示椎体内骨折片的大小和位置。
(五)治疗
此型损伤多较严重,经急救和合并伤处理后,应施行颅骨牵引,纠正成角畸
形,力图恢复颈椎的正常排列。在伤员全身状况允许的条件下,应行急诊手术治
疗。取颈前进路,显露损伤的椎体前部,将粉碎的椎体骨片、椎间盘,包括软骨
板也必须挖出,自体髂骨移植。术后持续牵引 2~3 个月,直至植骨愈合,采用
颈托维持 3 个月。
棘突骨折
(一)概念
单纯棘突骨折比较少见,有时合并椎体或其他附件骨折。颈 6、7,及胸 1 棘突
较长易发生骨折。常见于铲土工和矿工,故亦称“铲土工骨折”。
(二)病因与病理
【机制】
由于颈椎过屈所致。当头颈部被重物打击,使颈椎骤然屈曲时,而在力作用
点之下的棘突和肌肉强烈对抗性牵拉,造成棘突撕脱骨折;铲土工在挥动铁铲时,
用力突然和过猛,使肩胛肌剧烈收缩并与斜方肌等不协调的收缩引起棘突骨折。
可以是一个或两个颈椎骨折。
【病理】
棘突骨折多发生在棘突基底的上方,骨折伴有棘间韧带和项韧带撕裂时,撕
脱骨折与下位脊椎的棘突呈序列排列,与下位棘突分离。不累及椎管和椎间孔,
也不伴有神经损伤。
(三)临床表现
(四)辅助检查
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典型 X 线即可明确诊断。侧位 X 线片显示棘突骨折,骨折线自上斜向下方,
棘突向下方移位并可与上位棘突分离。
(五)诊断
1. 常见于铲土工和矿工,颈椎过屈史; 2. 侧位 X 线片显示棘突骨折,骨
折线自上斜向下方,棘突向下方移位并可与上位棘突分离。3. 不伴有神经损伤。
(六)治疗
无移位者,直接应用颈领固定,2—3 个月至骨折愈合。有移位者,应用枕
领带牵引,取颈椎略伸展位,牵引目的在于放松颈部肌肉,并使骨折恢复对位,
因此,牵引力宜在 2—3kg 之间。复位后即可用颈托固定。
颈椎后脱位
(一)概念
颈椎后脱位是过伸性损伤的一种类型,既有损伤节段的后脱位,也可伴有骨
折。常见于中老年人,损伤集中发生于颈 4,5,6 节段。
(二)病因与发病机制
【病因】
头额部直接遭到打击和高处坠落伤是常见的损伤原因。
【损伤机制与病理】
伸展暴力致上位颈椎向后,而下位颈椎向前移位。如果暴力继续作用,后结
构的棘突和关节突相互挤压可引起骨折,并导致前纵韧带和椎间盘撕裂,可累及
后纵韧带,破裂的椎间盘向后突进椎管。前纵韧带和椎间盘撕裂,关节突骨折及
椎体向后移位,使损伤节段严重不稳定。脱位节段的椎管变形,脊髓可被来自前
方移位椎体的后缘和下位颈椎椎板的上缘挤压致伤。黄韧带向椎管折皱加重了椎
管狭窄程度。
(三)临床表现
颈部疼痛及运动功能受限是主要的局部症状。神经症状依脊髓和神经根损伤
程度,表现为四肢或部分肢体瘫痪等。
(四)辅助检查
损伤暴力后,脱位的颈椎可因肌肉收缩而恢复正常排列,故普通 X 线片可能
无异常征象,或仅发现后结构小骨折片。在伸屈动力性侧位片,损伤节段显示明
显不稳,尤其在伸位片,上位椎体后移。必要时行 MRI 检查了解有无脊髓损伤及
程度。
(五)诊断
1. 颈部过伸性损伤病史,如头额部直接遭到打击和高处坠落伤;
2. 主要临床表现为颈部疼痛及运动功能受限,部分患者可出现神经系症状;
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3. 普通 X 线片可能无异常,伸屈动力性侧位片显示损伤节段明显不稳,必
要时行 MRI 检查了解有无脊髓损伤及程度。
(六)治疗
损伤初期以非手术治疗为主。一般采用颌枕带牵引,取正中位,牵引重量为
1.5~2kg,牵引时间为 2~3 周,再采用颈领固定 2~3 个月。
后期治疗应视颈椎稳定情况和脊髓损伤状况决定。经非手术治疗或未经任何
治疗而表现颈椎不稳并伴有脊髓压迫存在,应予手术减压并施植骨融合术。手术
进路的选择应根据压迫在前或后方而决定。
第六节 单纯脊柱骨折脱位
(一)概念
单纯脊柱骨折脱位比较常见,约占全身骨折的 5%一 6%,伤情常较严重复
杂,对劳动力影响很大,若处理不当甚至可继发脊髓损伤而危及生命。
(二)病因与病理
【病因】
绝大多数是由间接暴力引起。如从高空落下,头、肩或足、臀部着地,身体
的重力遇到地面的阻挡,使身体猛烈屈曲,常致颈椎或胸、腰段交界处椎骨骨折。
弯腰工作时,重物落下打击头,肩或背部等,使脊柱急剧屈曲,也可产生同样的
损伤。作用于脊柱的暴力,可分为垂直分力和水平分力。少数是直接暴力所致,
如枪弹伤或车祸中的直接撞伤等。
【病理】
1. 根据受伤时暴力作用的方向,可分为:(1)屈曲型损伤:最常见,多发生
于胸—腰段交界处。受伤时暴力使身体猛烈屈曲,椎体互相挤压,使其前方压缩,
同时棘上韧带也常断裂而分离。如暴力的水平分力较大,就易产生脱位,上一椎
体常前移,可有关节突脱位或骨折。(2)伸直型损伤:极少见。高空仰面落下,
中途背部被物阻挡,使脊柱过伸,前纵韧带断裂,椎体横行裂开,棘突互相挤压
而断裂,或上一椎体向后移位。(3)屈曲旋转型损伤:暴力不仅使脊柱前屈,同
时又向一侧旋转。可发生椎间小关节脱位。(4)垂直压缩型:暴力与脊柱纵轴的
方向一致。垂直挤压椎骨,如从高处落下时,足跟或臀部垂直着地,或在站立时
重物落于头顶,可引起胸、腰椎粉碎压缩骨折或环椎裂开骨折。1~2 个椎体前
上方或侧方由于传导的屈曲暴力而压缩成程度不等的楔形。其他部位没有骨折。
2. 根据损伤的程度和部位可分为:(1)胸腰椎骨折与脱位:包括椎体单纯压
缩骨折、椎体粉碎压缩骨折、椎骨骨折脱位。(2)颈椎骨折与脱位:包括颈椎半
脱位、颈椎椎体骨折、颈椎脱位、环枢椎骨折与脱位。(3)附件骨折:常与椎体
压缩骨折合并发生,如关节突骨折,椎间小关节脱位,椎板、椎弓根、横突和棘
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突骨折等。椎弓狭部骨折多见于下部腰椎。
3. 根据骨折的稳定性,可分为:稳定性骨折和不稳定性骨折。单纯压缩骨
折,椎体压缩不超过原高度 1/3 者和腰 4~5 以上的单纯附件骨折,不易再移位,
为稳定性骨折。椎体压缩 1/3 以上的单纯压缩骨折、粉碎性骨折、骨折脱位、第
一颈椎前脱位或半脱位、以及腰 4~5 的椎板、关节突骨折,复位后容易再移位,
为不稳定性骨折。
(三)临床表现
1. 有严重的外伤史,如从高空落下、重物打击头、颈、肩或背部,跳水受
伤,塌方事故时被泥土、矿石砸伤。
2. 胸腰椎损伤后,病人有局部疼痛,腰背部肌痉挛,不能起立,翻身困难,
感觉腰部无力。由于腹膜后血肿对植物神经的刺激,肠蠕动减慢,常出现腹胀、
腹痛、大便秘结等症状。颈椎损伤时,有头、颈痛、不能活动,伤员常用两手扶
助头部。
(四)辅助检查
X 线摄片检查对于明确诊断,确定损伤部位、类型和移位情况,以及指导治
疗有重要意义。以胸腰段椎骨骨折为例,X 线的表现是:在侧位片上,椎体前上
部有楔形改变,或整个变扁;椎体前方边缘骨的连续性中断,或有碎骨片,粉碎
压缩骨折时,椎体后部可向后突出成弧形。合并脱位时,椎体间有前后移位,关
节突的关系有改变,或有关节突骨折。在正位片上,可见椎体变扁,或一侧成楔
形;其两侧的骨连续性中断,或有侧方移位。也可有椎板、关节突、横突骨折等。
必要时可行 MRI 检查以了解脊髓损伤的有无及程度。
(五)诊断与鉴别诊断
【诊断】
1.脊柱损伤常是严重复合伤的一部分。检查时首先要详细询间受伤史,受伤
原因、现场情况、当时姿势、直接受到暴力的部位、伤后有无感觉及运动障碍等。
2. 根据病史提供的线索,并考虑直接暴力和传导暴力可能损伤的部位,有
目的地进行检查。在复合伤中,颅脑、胸、腹脏器损伤和并发休克的可能性最大。
要先处理紧急情况,抢救生命。在在处理中继续检查脊柱和肢体。注意避免只看
到一处的明显伤而忽视其他损伤。
3. 检查脊柱时用手指从上到下逐个按压棘突,可发现位于中线的局部肿胀
和明显的局部压痛。胸、腰段损伤时常有后突畸形。颈椎损伤时肿胀和后突畸形
并不明显,但有明显压痛。检查是否有脊髓损伤的体征。
4. X 线摄片检查对于明确诊断及指导治疗有重要意义。但颈椎损伤伤员摄 X
线片时应特别注意不要强行搬动头部,否则可使骨折移位、加重脊髓损伤,甚至
突然死亡。胸腰段椎骨骨折侧位片上椎体前上部有楔形改变,椎体前方边缘骨的
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连续性中断,或有碎骨片,或呈粉碎压缩骨折。合并脱位时,椎体间有前后移位,
关节突的关系有改变,或有关节突骨折。在正位片上,可见椎体变扁,或一侧成
楔形;其两侧的骨连续性中断,或有侧方移位。也可有椎板、关节突、横突骨折
等。
检查颈椎时,须包括第 1—2 颈椎的侧位片,必要时加摄张口位片,因为枢
椎齿状突骨折或环椎向前半脱位容易漏诊,数月后。可能因环椎脱位加重而出现
迟发性四肢瘫痪。
【鉴别诊断】
脊柱骨折脱位合并脊髓损伤
脊柱中线有局部肿胀和明显的局部压痛,常
有后突畸形。颈椎损伤时肿胀和后突畸形并不明显,但有明显压痛。神经系统查
体多有阳性发现,包括感觉、运动、反射和括约肌功能。脊髓造影和 MRI 检查有
利于明确诊断。
(六)治疗原则
发现伤者后,迅速、正确的急救对预后十分重要。若有其它严重复合伤,应
积极治疗,抢救伤员生命。保证生命体征稳定的情况下,通过手法或手术使骨折
复位。
(七)治疗措施
【急救搬运】
1.用木板或门板搬运。木板放在伤员一侧,两至三人扶伤员躯干,使成一
体滚动至木板上;或三人用手同时将伤员平直托至木板上。注意不要使躯干扭转。
禁止一人搂抱、一人抬头的方法。
2. 对颈椎损伤的伤员,要有专人扶托头部,沿纵轴向上略加牵引,使头,
颈随躯干一同滚动。或由伤员自己双手托住头部,缓慢搬移。睡到木板上后,用
砂袋或折好的衣物放在颈的两侧加以固定。
【胸、腰椎骨折或脱位】
1. 单纯压缩骨折,椎体压缩不到 1/3 者,可仰卧于木板床上,在骨折部垫
厚枕,使脊柱过伸,同时嘱伤伤员于 1~2 日后即逐渐进行背伸锻炼,使脊柱过
伸、压缩的椎体复位。早期活动可防止骨质疏松发生,避免伤椎再出现楔形改变
外,还可以免除慢性腰痛的后遗症。功能锻炼可按伤员年龄、伤势,体质及精神
状态而行。争取在伤后 3~6 周内,完全达到功能锻炼要求。8 周后骨折基本愈
合。
2. 青少年及中年伤员,可用两桌法过伸复位。可用镇痛剂或局部麻醉。年
老或体弱者,在两桌之间再放一桌,上放软枕,支持腹部(三桌法)。有侧方移位
时用手法先矫正侧方移位。复位后即在此位置包石膏背心固定。石膏干硬后即鼓
励伤员起床活动。固定时间约 3 个月。在整个固定期间,坚持每日作背肌锻炼 3
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—4 次,每次 l0~30 分钟,逐渐增加。椎体后部有压缩,椎板、关节突有骨折
者,不宜用双桌法,以免引起或加重脊髓损伤。宜用双踝悬吊法复位,因其纵向
牵引分力过大,是在纵向牵引的情况下过伸,而双桌法是在过伸的同时可使脊柱
后方互相挤压,所以双踝悬吊法对这类骨折较为安全。复位后包石膏背心固定,
或先上石膏后壳,干硬后包成完整的石膏背心固定。固定时间和功能锻炼同前。
在炎热或严寒季节,或伤员心、肺、肝、肾功能不良时,不宜应用以上两法。
3. 骨折脱位有关节突交锁者,可在局部麻醉下切开复位。
【颈椎骨折或脱位】
1. 压缩或移位较轻者,用颌枕吊带在卧位牵引复位。牵引重量 3—5kg。复
位后随即用头颈胸石膏固定,固定时间约 3 个月。石膏干硬后即起床活动。
2.有明显压缩或移位,或有半脱位者,用持续颅骨牵引复位。牵引重量 3—
5kg,必要时可增加到 6 一 l0kg。及时摄 X 线片复查,如已复位,即用头颈胸石
膏固定。固定时间同前。
(八)疗效评价
单纯脊柱骨折脱位预后多较好,骨折愈合后功能无明显障碍。
(九)出院医嘱
适度功能锻炼,防止脊柱过度劳累。不适随诊。
第七节 脊柱骨折合并脊髓损伤
(一)概念
椎体或附件骨折,移位的椎体或突入椎管的骨片,可压迫脊髓或马尾,使之
发生不同程度的损伤,受伤平面以下对称性感觉、运动、反射全部消失和膀胱、
肛门括约肌功能完全丧失的,称完全性截瘫,还有一部分功能存在的,称不完全
性截瘫。颈段脊髓损伤后,双上肢也有神经功能障碍者,为四肢瘫痪,简称“四
瘫”。
(二)病理
按脊髓损伤的程度,可分为:
1.脊髓震荡(又称脊髓休克) 脊髓遭受强烈震荡后,可有暂时性功能抑制,
发生传导障碍。伤后立即发生弛缓性瘫痪,损伤平面以下的感觉、运动、反射及
括约肌功能丧失,可为不完全性,即使表现为完全性者,常在数小时至数日以后
大部恢复,最后可完全恢复。
2.脊髓损饬
①脊髓受压,骨折脱位的移位、小骨折片、突出的椎间盘、
向内挤入的黄韧带及硬膜外血肿等压迫脊髓,早期也呈弛缓性瘫痪。及时解除压
迫后,脊髓功能可部分或全部恢复,但若压迫时间过久,脊髓可因血液循环障碍,
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发生软化和萎缩,瘫痪乃不能恢复。②脊髓实质性破坏;可为挫伤、裂伤,有时
外观虽完整,但脊髓内部可有出血、神经细胞破坏和神经纤维束撕裂,脊髓裂伤
可分为部分或完全横断。
3.脊髓和神经根损伤 在胸 10 至腰 1 椎体之间,腰段骶段脊髓与腰、骶神经
根相邻。该处骨折脱位可发生:①脊髓损伤,神经根完整;、②脊髓损伤合并部
分神经根损伤;③ 脊髓和全部神经根损伤。脊髓横断后,功能不能恢复,神经
根若损伤不严重,经过神经再生,可有功能恢复,若支配髋、膝关节的重要肌群
的功能得以恢复,病员还能行走。
4.马尾损伤
第 2 腰椎以下骨折脱位可引起马尾损伤。马尾完全断裂者少
见,可导致损伤平面以下、感觉、运动、反射消失,膀胱无张力。若马尾未完全
断裂。或断裂后进行缝合,经过神经再生,可完全或大部恢复功能。
(三)临床表现
脊髓损伤后,应进行系统的神经检查,包括感觉、运动,反射、括约肌功能
及植物神经功能检查。
【分类】
1. 脊髓损伤:由于受伤部位,损伤原因和损伤程度不同,可出现不同体征。
(1)脊髓半切征:多见于脊髓半横切损伤,损伤平面以下同侧肢体的运动及深
感觉消失,对侧肢体痛觉和温度觉消失。(2)颈脊髓部分受压者,由于控制上肢
运动的锥体束位于脊髓内侧,而控制下肢运动的锥体束位于外侧,因此有时下肢
可发生瘫痪而上肢仍可活动。 前侧脊髓综合症:(3)见于颈脊髓前方受压严重者,
病人有时可出现四肢瘫,但下肢和会阴部仍保留位置觉和深感觉。
2. 脊髓圆锥损伤:见于第一腰椎骨折,表现为会阴部马鞍状感觉缺失,括
约肌功能丧失,性功能障碍,双下肢的感觉和运动正常。
3. 马尾神经损伤:多为撕裂伤,表现为损伤平面下弛缓性瘫痪,有感觉、
运动障碍及括约肌功能丧失,肌张力降低,腱反射消失,但无病理反射。
【并发症】
1. 呼吸衰竭与呼吸道感染
2. 泌尿生殖道感染与结石
3. 褥疮
4. 体温失调
(四)辅助检查
X 线和 CT 可显示脊柱骨折与移位的部位及程度, 在显示脊髓损伤的类型MRI
与严重程度方面具有 X 线和 CT 无法比拟的优越性,而且还能清晰反映椎间盘及
椎旁软组织甚至血管的损伤情况,对于脊髓损伤的预后具有重要意义。
(五)诊断
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神经系统查体是目前确定脊髓损伤诊断的重要依据,包括感觉、运动、反
射和括约肌功能的改变。早期应经常检查截瘫平面有无改变,平面下降为恢复的
表现,平面上升提示椎管内有活动性出血。四瘫的病人,常因肋间肌瘫痪而呼吸
困难,出现腹式呼吸。呼吸道分泌物排出困难而发生肺部感染。瘫痪和四瘫早期
都是弛缓性瘫,3~6 周后逐渐转变为痉挛性瘫。
(六)治疗原则
正确、迅速的急救至有条件的医院,为后期治疗创造条件;适宜的固定,
防止骨折端对脊髓产生新的创伤,并积极采取措施缓解脊髓继发性损伤。
(七)治疗措施
1. 合适的固定,防止因骨折移位而产生脊髓的再损伤。多采用颌枕带牵引
或持续颅骨牵引。
2. 采取脊髓保护措施,缓解脊髓继发性损伤
(1)地塞米松,10~20mg 静脉滴注,连续应用 5~7 天后改为口服,0.75mg,
tid,维持 2 周。
(2)甘露醇,20%甘露醇 250ml 静脉滴注,bid,连续 5~7 天。
(3)甲基强地松龙冲击疗法: 30mg/Kg 剂量一次给药,按15min 内静脉推注,
休息 45min 后,在此后的 23 小时内按 5.4mg/Kg/h 持续静脉滴注。适用于伤后 8
小时以内患者。
(4)高压氧治疗 于伤后 4~6 小时内实施。
3. 手术治疗
手术目的为解除对脊髓的压迫和恢复脊柱的稳定性。 手术指
征包括:(1)脊柱骨折脱位有关节突交锁者;(2)手法复位不满意或仍有不稳定
因素存在者;(3)影像学显示有碎骨片突入椎管压迫脊髓者;(4)截瘫平面不断
上升,提示椎管内有活动性出血者。
4.康复治疗及功能锻炼
(1)电针和推拿按摩治疗
电针和推拿、按摩能促进神经恢复功能,又能使
瘫痪肌被动收缩,促进血液和淋巴循环,对避免肌萎缩、肢体水肿和关节僵硬、
畸形有所帮助。在受伤后即可进行此种治疗。每日电针 2 次,每次 15~30 分钟。
下肢选用环跳、涌泉两穴。推拿、按摩是对肢体肌的按摩和各关节的被动活动,
每日 3—4 次,每次 20~30 分钟。可由医务人员逐渐教会家属进行,以便出院后
能坚持继续治疗。
(2)功能锻炼
调动伤员的积极性,顽强地进行功能锻炼,可使其树立战胜
病残,达到生活上部分自理,并争取做些力所能及的工作的信心。尽管截瘫恢复
不满意,也可做到身残志不残.功能锻炼还能避免骨质脱钙和泌尿道结石的形成;
又能使代谢改善,增强体质。一般应早期鼓励伤员积极活动未瘫痪的肢体,在伤
后 6~8 周,骨折已基本愈合时进行下列锻炼:开始利用床架,卧位引体上升,
190
训练上肢和腰肌的力量;逐渐练习起坐、自行翻身和在双下肢支架保护下扶双拐
站立及练习行走等.还可坐手摇轮椅,循序渐进,注意保护,以免跌伤。
5.并发症的防治
(1)防治褥疮:截瘫病人失去感觉,长期卧床,骨隆突处皮肤长期受压,易发
生褥疮,引起感染和大量渗出物。伤口向深部发展,可达骨骼,极难愈合,甚至
可因大量消耗和感染而死亡。但只要医务人员全心全意为病人服务,褥疮是完全
可以避免的.防治方法:①床褥平软,及时料理,避免尿、粪污染,保持皮肤清
洁干燥。②每 2 小时翻身一次,日夜坚持。⑧对骨隆突部位,如骶骨、髂骨嵴、
足跟、肩胛骨等处,用软垫或气枕垫好,每日用 25%~50%酒精擦洗,滑石粉
按摩。④若已发生表浅褥疮,可用烧伤粉(锻炉甘石 500g,硼砂 l0g,氯霉素粉
5g,冰片 9g,研细、过筛、混合消毒后,用玻瓶或塑料袋封存)撒布伤口。对深
的褥疮要及时剪去坏死组织,用 920 油膏和中药粉(冰片 1 份,黄丹粉 2 份,滑
石粉 3 份,研末混合消毒)治疗,待炎症控制,肉芽新鲜时,作转移皮瓣缝合
(2)防治泌尿道感染和结石:因膀胱瘫痪,尿潴留,需长期留置导尿管,易
发生泌尿道感染和结石。防治方法:①插导尿管时严格无菌操作;②每日冲洗膀
胱 1~2 次,可用生理盐水、3%硼酸液或 0.1%~0.05%呋喃西林液 200ml。⑧
受伤 2—3 周后,用维生素 B1 2Omg,回苏灵 8mg 作骶管内注射,每日一次,7~
l0 日为一疗程,同时教会伤员每 2 小时按摩膀胱,压出尿液,4—5 天后拔去导
尿管,如不能排尿,可再插入。④导尿管定期开放,其余时间夹闭,使膀胱充盈,
以训练自动膀胱,避免膀胱挛缩,并争取早日拔去导尿管,以免尿路感染。⑤鼓
励病人多饮水,每日争取饮水 3000ml 以上;⑧有感染者内服中药治疗(蒲公英、
金银花,金钱草、车前草各 50g,水煎成 500mi,每日 l 剂,分三次服)。必要时
加用其他抗生素。
(3)便秘的处理 ①作腹部按摩,促进肠蠕动和肠内容物移动。②2~3 天未
排便时,用单味大黄煎服,或服麻仁丸。也可灌肠。⑧6~7 天以上未排便者,
粪便常很干结,每在直肠内,不易排出,需用手指挖出。
(4)防治呼吸道感染
四瘫病人易发生呼吸道感染。防治方法是经常注意翻
身,鼓励病人作深呼吸运动,按腹咳嗽,辅助排出分泌物或用吸引器吸出。如年
龄较大,气管内分泌物较多,不易排出应及时作气管切开术。
(5)体温失调的处理 颈脊髓损伤时,伤员常产生高热(达 40℃以上),或低
温(常在 35℃以下),主要是植物神经系统功能紊乱,对周围环境温度的变化,
丧失了调节和适应的能力所致。体温异常是病情危险的征兆。死亡率很高。治疗
主要针对高热,采取物理处理,如冰敷、醇浴,冰水灌肠等。药物降温无效。同
时应调节室温,治疗并发症,使用抗生素,输液等措施。
(八)疗效评价
191
脊髓挫伤经治疗后,多可获得一定恢复,部分患者甚至可参加日常工作;但
横断伤患者预后极差。
(九)出院医嘱
1.注意防止呼吸、泌尿系并发症;
2.康复锻炼。
第八节
(一)概念
脊柱脊髓损伤病史 3 月以上者。
(二)病因和发病原理
脊柱脊髓损伤诊断多较明确,多因为受伤当时条件不容许未能及时就医,或
诊治后未或明显效果。
陈旧性脊椎损伤的下列改变,常表示可能压迫脊髓:①椎体压缩骨折,椎体
后上角受压突入椎管,其上位椎间盘亦可向后突出,与骨突组成混合压迫物;②
轻度骨折脱位,上位椎体前移,下位椎体骨折后突,亦可合并该间隙的椎间盘后
突压迫;③椎体爆裂骨折,骨折块后移位突入椎管;④轻度及中度骨折脱位末复
位,过伸过屈脊柱侧位 X 线片,有不稳定表现者;⑤严重骨折脱位未复位,伴有
明显驼背畸形者。
(三)临床表现
多有脊柱脊髓损伤的典型神经系统表现,及部分并发症。严重骨折脱位未
复位,伴有明显驼背畸形。
(四)辅助检查
X 线和 CT 可显示脊柱骨折与移位的部位及程度,及已行治疗患者的复位程
度和手术方式,MRI 还能清晰反映椎间盘、脊髓及椎旁软组织甚至血管的损伤情
况。
(五)诊断和鉴别诊断
根据受伤史和神经学查体即可确诊,无需鉴别。
(六)治疗原则
陈旧性脊柱脊髓损伤多需手术治疗,手术适应证分述如下:
1.胸 1~11 轻度骨折脱位合并不完全截瘫 神经系统检查、X 线片及脊髓造影
明确脊髓前方受压者,适于做椎管侧前方减压术。胸椎骨折脱位合并完全截瘫,
虽然证明有压迫存在,但手术减压效果甚差,即使术后有 1~2 个神经根恢复,
对躯干功能亦无济于事,故一般以不手术为宜。
2.胸腰段
①不完全截瘫,脊髓功能恢复障碍,存在上述压迫因素者,适于
椎管侧前方减压;②完全截瘫,在胸腰段脊髓近圆椎与神经根混合存在。如腰神
陈旧性脊柱脊髓损伤
192
经根功能并未恢复,X 线片上存在压迫证据,MRI 示脊髓信号正常者,可以手术
减压,以期神经根功能的恢复。
3.腰椎
系马尾神经损伤,对不完全截瘫,凡神经功能恢复不佳,X 线片或
脊髓造影证明存在压迫或脊柱不稳定者,可手术探查减压;对于完全性脊髓损伤,
X 线片上并非完全性脱位,估计马尾不完全横断者,仍可手术探查。因为如马尾
未断裂,但存在压迫因素,亦可表现为完全截瘫,减压后有可能获得一些恢复。
新鲜马尾断裂本来就是明确的手术适应证,但陈旧性马尾断裂,由于粘连存在,
修复手术甚为困难。
(七)治疗措施
(1)陈旧性胸椎骨折或骨折脱位,合并不完全截瘫,行椎管侧前方减压术及
椎体间植骨融合,不必行内固定,因陈旧性骨折已稳定。
(2)陈旧性胸腰段椎体压缩骨折,椎体后上角突入椎管,轻度骨折脱位或椎
体爆裂骨折,骨折块后突合并的不全截瘫,或完全截瘫,脊柱不稳定者,适于椎
管前方减压。椎体间植骨融合并脊柱内固定术,用前方内固定者,可同时矫正驼
背畸形。
(3)陈旧性胸腰椎损伤同上述情况,过去已行椎板切除者,可选择经关节突
内侧及椎弓根做侧前方减压术。
(4)陈旧性严重胸腰椎骨折脱位合并完全截瘫或不完全截瘫,此种情况常有
三方面改变:①严重脊椎后突畸形,使病人不能平卧,后突畸形处发生压疮,并
影响病人坐姿的稳定性,常需双手扶住膝股以支持躯干;②脊柱不稳定,背痛持
续;③压迫脊髓或牵拉神经根疼痛,影响神经功能恢复。
对此种损伤治疗目的有三:①矫正脊柱后突畸形;②恢复脊柱稳定性;⑧解
除脊髓或神经根受压。
(5)陈旧性腰椎骨折脱位合并马尾不全损伤,脊髓造影证明从前方压迫马尾
者,可选择椎板及关节突内侧切除术、侧前方减压术。
(6)陈旧性椎板骨折或脊髓造影证明胸腰椎损伤从后面压迫脊髓或马尾者,
行椎板切除术,对脊椎不稳定者,同时行内固定及植骨融合术。
手术方法:
1.经椎关节突内侧前方减压术
2,半椎板关节突切除侧前方减压术或次环状减压术
3.后正中次全脊椎切除术
(八)疗效评价
(九)出院医嘱
预后一般较差,部分患者可有一定恢复。
同脊髓损伤患者。
第五章
骨盆骨折
193
第一节
(一)概念
骨盆骨折
骨盆为一完整的闭合骨环。它由两侧髋骨及骶骨组成,前方由耻骨联合相连
接,后方由髂骨与骶骨的关节面形成骶髂关节。骨盆骨折主要是由于挤压,撞辗
或高处坠落等损伤所致,亦可因肌肉强烈收缩引起撕脱骨折,枪伤可引起开放性
损伤。骨盆骨折常因出血量大而引起休克。
(二)病因及发病原理
【病因】
骨盆骨折绝大数是直接暴力引起。如交通事故,砸伤及高处坠落等。也可以
肌肉强力收缩引起髂前上棘、髂前下棘、坐骨结节等处骨折。
当暴力作用于骨盆侧方,先使其前环薄弱处耻骨上下支发生骨折,应力的继
续,使髂骨翼向内压(或内翻),在后环骶髂关节或其邻近发生骨折或脱位。侧
方的应力使骨盆向对侧挤压并变形。
当暴力作用于骨盆后方,使髂骨翼向外翻,先使前环耻、坐骨支骨折或耻骨
联合分离,应力继续,髂骨更向外翻,使骶髂关节或其邻近发生损伤,骨盆环的
变形是伤侧髂骨翼向外翻或扭转,使与对侧半骨盆分开。
【病理】
根据骨盆骨折后骨盆是否稳定可分为稳定骨折和不稳定骨折。稳定性骨盆骨
折包括:撕脱性骨折、髂骨翼裂缝骨折及耻骨支或坐骨支骨折。不稳定性骨折是
指骨盆的前后环均损伤并发生移位。如骶髂关节脱位、骶髂关节韧带损伤、髂翼
后部直线骨折、骶孔直线骨折。
骨盆骨折常并发其它损伤,而且可能较骨折本身更为严重: 腹膜后血肿;(1)
(2)腹腔内脏损伤;(3)膀胱或后尿道损伤;(4)直肠损伤;(5)腰骶神经从
或坐骨神经损伤。
(三)临床表现
除稳定性骨折外,骨盆骨折是身体的严重骨折。具有骨折本身的局部表现的
同时,还有由于并发损伤而出现的全身症状,病人可出现失血性休克、直肠肛管
损伤、腹腔脏器损伤等的症状及体征。局部表现为损伤部位疼痛,活动受限,病
人不能站立行走,会阴部皮下瘀血斑。检查可有局部压痛,异常活动及骨擦音,
骨盆分离、挤压试验阳性,骨盆两侧不对称,伤侧髂嵴升高,下肢缩短,“4”字
试验阳性,骶髂关节完全脱位时脐棘距不等。
(四)辅助检查
1.X 线检查
2.CT 扫描
是诊断骨盆骨折的主要手段,可显示骨折类型及移位情况。
具有以下优点:①能发现 X 线平片不能显示的骨折。②能清楚
194
地立体显示半侧骨盆移位情况。③对髋臼骨折特别适用。④对需行内固定的骨盆
骨折,CT 能准确显示复位情况,内固定位置是否恰当以及骨折愈合进展情况。
3.B 超检查
【诊断】
1. 除骨盆边缘撕脱性骨折与骶尾骨骨折外,多有强大外伤史,主要见于车
祸、高空坠落和工业意外。
2. 损伤部位疼痛,活动受限,病人不能站立行走。会阴部皮下瘀血斑是较
特征性的标志。
3. 检查可有局部压痛,异常活动及骨擦音,骨盆分离、挤压试验阳性,骨
盆两侧不对称,伤侧髂嵴升高,下肢缩短,“4”字试验阳性,骶髂关节完全脱位
时脐棘距不等。
4. 视病情及早完成 X 线和 CT 检查,了解骨折及移位的情况。
5. 监测血压,尿液检测,必要时行诊断性腹腔穿刺,以了解有无合并伤。
【鉴别诊断】
(六)诊疗原则
在诊断骨盆骨折的同时,应及时对骨盆骨折的并发损伤作出诊断。治疗上
应首先救治危及生命的内脏损伤及出血性休克等,其次才是骨盆骨折本身。骨折
治疗重点是整复骶髂关节脱位。
(七)治疗措施
1.一般治疗 包括抗休克治疗及对并发损伤的治疗。
2.非手术治疗 对稳定性移位较小的骨折可通过卧床,制动或防止负重,
骨盆悬吊、牵引、髋人字石膏等方法进行了治疗。
骨牵引适用于骨盆后环不稳定骨折或复位满意后的向头侧移位骨折以及多
发性骨折,或者不能耐受手术的病人。持续牵引 6 周,其间需行 X 线复查,确定
牵引效果及时调整牵引重量。骶髂关节脱位较多者需牵引 12 周。
3.手术治疗
①外固定支架
可作为急救减少出血,暂时固定或长期固定。
指征包括:A. 纯后侧韧带损伤。B. 闭合复位失败。
②切开复位内固定
骨折。
(八)疗效评价
1.痊愈
2.好转
3.无效
骨盆骨折愈合,能恢复正常工作及日常生活,无疼痛。
骨折愈合,基本能恢复日常生活,有时出现疼痛。
骨折不能愈合,形成假关节,生活自理困难,不能站立行走,疼
以了解腹腔及盆腔内脏器及大血管的情况。
(五)诊断与鉴别诊断
C. 外固定的骨折有移位。D. 多发性损伤。E. 伴有髋臼骨折。F. 垂直不稳定性
195
痛。
(九)出院医嘱
第二节
(一)概念
髋臼骨折股骨头中心脱位
髋臼由髂骨、坐骨和耻骨的臼部组成,它的开口向前、外、下方。髂骨构
成髋臼的顶,占整个髋臼面积的 2/5;坐骨构成髋臼的后壁和底,占髋臼面积的
2/5;耻骨构成髋臼的前壁,占髋臼面积的 1/5。髋臼可分为三部分。
1.前柱
2.后柱
3.臼顶
【病因】
髋臼骨折绝大多数是直接暴力所致,亦可因间接暴力而引起。暴力撞击股
骨大转子或臀部,经股骨干,股骨颈、股骨头传达到髋臼而发生骨折。当大腿和
髋关节处于不同位置时受到暴力作用可出现不同类型骨折。
【病理】
髋臼骨折通常可分为,前柱骨折;前壁骨折;后柱骨折;后壁骨折;横型
骨折;后柱合并后壁骨折;横形合并后壁骨折;T 形骨折;前柱或前壁合并后半
横形骨折;双柱骨折。
股骨头中心脱位按损伤程度可分为
Ⅰ型
Ⅱ型
Ⅲ型
Ⅳ型
髋臼底部有横形或纵行骨折,股骨头无脱位,损伤较轻。
髋臼底部骨折,股骨头呈半脱位,进入盆腔。损伤较重。
髋臼底部粉碎骨折,股骨头完全进入盆腔,股骨头嵌入髋臼底部骨
髋臼底部骨折并有髋臼缘骨折或同侧髂骨纵行骨折,骨折线达臼顶,
由耻骨上支的臼部构成,上至髂前下棘,下部为闭孔的上界,高
由坐骨支的臼部构成,向上延伸至髂骨后下部及坐骨切迹,下部
由髂骨下部构成,横跨于前后柱之间,是髋臼的主要负重区。
起的臼缘为前唇,其下缘为前壁。
为闭孔的后上界,高起的臼缘为后唇,其下为后壁。
(二)病因及发病原理
折间。损伤严重。
股骨头完全脱位于盆腔。损伤严重。
(三)临床表现
病人有明确外伤史,髋部肿胀疼痛,髋关节主动和被动运动受限。股骨头
突入盆腔者,有患肢缩短,内外旋畸形,大粗隆摸不清。严重损伤者可休有休克,
内脏损伤及坐骨神经损伤的症状及体征。
196
(四)辅助检查
1.X 线
2.CT
X 线检查是诊断髋臼骨折股骨头中心脱位的主要依据,需拍骨盆
有条件可行三维 CT 扫描,以利于手术指征的判断和入路选择。
平片及 Judet 双斜 X 线片。
3.血液常规、B 超。
(五)诊断与鉴别诊断
【诊断】
1. 有明确外伤史,髋部肿胀疼痛,髋关节主动和被动运动受限。
2. 局部肿胀,压痛,皮下瘀斑。股骨头突入盆腔者,有患肢缩短,内外旋
畸形,大粗隆摸不清。严重损伤者可休有休克,内脏损伤及坐骨神经损伤的症状
及体征。
3.骨盆平片及 Judet 双斜 X 线片是诊断髋臼骨折股骨头中心脱位的主要依
据,可显示骨折移位及股骨头脱位情况。必要时行 CT 检查。
【鉴别诊断】
(六)诊疗原则
对于髋臼骨折股骨头中心脱位病人应及时作出诊断,同时积极地进行治疗,
使股骨头回位到臼顶负重区之下,并恢复臼顶关节面的平整。
(七)治疗措施
1.保守治疗适用于:①无移位骨折及骨折片较小,对关节活动影响较小者。
②年龄较大或全身情况较差不能耐受手术者。③局部有感染者。④髋骨显著骨质
疏松者。
根据不同情况可选用皮牵引或股骨髁上牵引、或胫骨结节牵引 6 周。对股
骨头中心脱位明显者需配合股骨的侧方牵引,骨牵引需持续牵引 3 个月,当牵引
6 周后病人可在牵引下起坐活动。
2.手术治疗
①髋臼骨折移位大于 3mm 以上。②髋臼骨折伴有其他部位骨折,如同侧股
骨骨折。③关节内有游离骨片可能影响关节活动。
(八)疗效评价
1.痊愈
无疼痛。
2.好转
时出现疼痛。
3.无效
髋臼骨折复位不良,同时出现股骨头坏死变形,行走困难,疼痛,
以及坐骨神经损伤不能恢复。
髋臼骨折基本复位,骨折愈合,脱位复位,能恢复日常生活,有
髋臼骨折及脱位复位好,骨折愈合,能恢复正常工作及生活的,
197
(九)出院医嘱
第六章
周围神经损伤
臂丛神经损伤
(一)概念
臂丛神经是由颈 5、6、7、8、及胸一神经的前支组成;颈 4 及胸 2 的神经
纤维有时也参与臂丛的组成。颈 5、6 组成上干,颈 7 独立形成中干,颈 8、胸 1
组成下干。每干又分为前后两股;上干及中干的前股组成外侧束;位于掖动脉的
外侧;下干的前股为内侧束;位于掖动脉的内侧;所有的后股组成后侧束,位于
掖动脉的后侧。
病因及病理
(二)病因和发病原理
[病因]
1.
2.
3.
4.
刀刺,火器,弹片伤。
暴力牵拉。
产伤。
锁骨骨折。
[病理及分类]
基本病理变化:系指所有神经损伤后均可出现的病理变化。
1 瓦勒氏变性:属远端发生的继发性损伤;系指损伤后远端神经轴突及雪旺氏管
发生崩解破坏的病理现象;如果内膜鞘管完整,神经轴突和雪旺氏管可实现完全
再生。
2 逆行性变性:属近段发生的原发性损伤;系指损伤后近段神经轴突和雪旺氏管
发生溶解破坏的病理现象;严重时可发生神经原的不同程度的变性坏死。这个过
程取决于损伤程度。
3 神经再生:系指神经损伤后远近端神经轴突、雪旺氏细胞、内膜通过增生修复
缺损恢复神经原有结构及功能的过程。内膜管的完整程度和再生良好程度是周围
神经损伤后功能恢复的关键。
4 神经纤维瘤:如果神经损伤后间隔过大、或手术不及时,在损伤近端神经组织
及结提组织增生形成的新生物肿块。
5 胶质瘤:系由损伤远段神经组织增生形成的新生物肿块。其中无神经纤维结构。
[分类]
按神经损伤程度分类:
1 神经干完全断裂:多见于开放性损伤。伤后两断端收缩分离;后期间隔被疤痕
198
组织填充。远段神经功能完全丧失。远段出现典型的瓦勒氏变性;不能实现完全
再生及完全的功能恢复。
2 神经轴及神经鞘膜部分断裂:多见于严重的挫伤和开放性损伤。远段神经功能
部分丧失。
3 神经轴变性而神经鞘膜完整:常见于挤压伤。远段也发生瓦勒氏变性;但是神
经外膜完整,可实现完全再生。远段神经功能可完全恢复。
4 神经传导功能丧失:神经轴及神经外膜均完整,仅仅神经远段功能出现崭时性
丧失;数天或数周功能即可完全恢复。
Sunderland 分类:
第一度神经损伤:单纯的神经传导功能中断;无实质性病理改变;远端神经功能
可自行恢复。无须手术治疗。
第二度神经损伤:单纯轴突断裂;神经内膜和雪旺氏鞘管完整;可实现完全再生。
远段神经功能可完全恢复。无须手术治疗
第三度神经损伤:神经轴突、雪旺氏鞘管和神经内膜均受损;但神经束膜完整,
晚期可出现束膜内神经纤维瘤。远段神经功能丧失后可出现部分功能恢复。早期
可手术探查或后期神经内松解
第四度神经损伤:神经束膜、内膜均受到损害;可保留部分神经外膜和束膜;临
床表现多为部分神经干断裂。两断端神经变性极为明显。非手术治疗不能得到满
意结果。早期神经探查,实行神经修复。
第五度神经损伤:神经干完全断裂;断端收缩;间隙明显;临床上常表现为神经
干完全断裂,神经功能不能自行恢复。常为复合性损伤。非手术治疗不能恢复神
经功能。尽可能早的手术探查修复。
按损伤神经是否与外界直接或间接相通分为:
1.开放性臂丛神经损伤。
2.闭合性臂丛神经损伤。
(三)临床表现
1 运动功能障碍:臂丛神经损伤后,损伤平面以远的支配区及相应的肌群运动功
能呈现不同程度的丧失。其程度取决于神经损伤的程度和类型。所支配的肌组织
呈现弛缓性瘫痪。
2 感觉功能障碍:臂丛神经损伤后,在其支配区内出现不同程度的感觉障碍,包
括痛觉、触觉、温度觉及两点辨别觉的改变。但临床检查时应以绝对区为标准。
3 植物功能障碍:臂丛神经损伤后,其支配区内出现无汗,血管麻僻,竖毛反应
丧失;皮肤变薄,萎缩,干裂,溃疡,指甲扭曲,干裂,甚至脱落。甚至可出现
较为明显的骨质蔬松。
4 肢体畸形:在臂丛神经不全损伤时,支配区肌肉松弛无力,在拮抗肌的作用下,
199
可出现特殊的肢体畸形。
5 生理反射消失:当臂丛神经损伤时,正常的生理反射消失。但是,由于只要是
反射弧的任意部分损伤都可导致反射消失,因此生理反射消失不能作为神经损伤
程度的判断标准。
6 灼性神经痛:臂丛神经损伤后,可以出现的支配区域的程度不同的异常疼痛,
呈烧灼样疼痛。疼痛的程度与损伤程度不成比例。
7 血管及重要脏器合并损伤:若为锐器或火器伤及臂丛神经时,可合并致命性的
大出血或血气胸;继发于锁骨骨折时,也偶可发生类似情形。
临床分类
根据臂丛神经损伤的部位不同可做如下分类:
1 上干损伤:瘫痪的肌肉为岗上、岗下肌、胸大肌的锁骨头、三角肌、肱二头肌、
肱桡肌,旋后肌。部分瘫痪的有桡侧伸腕肌、旋前圆肌及桡侧屈腕肌。临床表现
为:肩不能外展、外旋,肘不能屈曲,前臂不能旋后,上肢外侧麻木。
2 上干和中干损伤:瘫痪的肌肉除上诉者外,还有大圆肌、背阔肌、肱三头肌、
前臂所有伸肌。部分瘫痪的有尺侧屈腕肌、指浅屈肌及指深屈肌的桡侧半。临床
表现除有上干损伤的表现外,还有不能伸肘,伸腕和伸指。
3 下干损伤:瘫痪肌肉有胸大肌下部纤维,除旋前圆肌及桡侧屈腕肌外,所有前
臂屈肌,所有手内在肌。临床表现为小指、环指屈指功能丧失,手内在肌瘫痪,
曲腕屈指功能部分丧失,常出现 Horner 怔,即患侧眼裂变窄,瞳孔变小,面颈
不出汗。
4 全臂丛损伤:肩胛带以远的肌肉全部瘫痪,常出现 Horner 怔。
(四)辅助检查
诊断主要依靠详细的病史和仔细的临床体检。肌电图、神经传导速度测定等
检查有助于早期明确诊断断。
1 肌电图检查:损伤早期(2 周内)此项检查无诊断意义;神经损伤 2-4 周后可
出现纤颤电位和正相电位,无运动单位电位出现。神经再生后,纤颤电位和正相
电位消失,出现少量运动单位电位,最后出现相似的干扰相。若无再生发生,纤
颤电位和正相电位也会消失。
2 神经传导速度测定:神经部分损伤时,传导速度减慢;完全断裂时,传导速度
为零。此外,可判断损伤部位,和神经再生情况。临床意义大于肌电图。
3 其他检查:淀粉碘实验及出汗实验等均有一定的临床意义。
诊断及鉴别诊断
(五)诊断与鉴别诊断
[诊断标准]
1 有肩部明确的外伤史、难产史。
200
2 上肢出现相应区域的运动、感觉障碍,相应的生理反射消失,无病理反射。
3 出现失神经电位。
4 神经传导速度减慢或为零。
[鉴别诊断]
1 中枢性疾病:好发与老年;多为硬瘫,多有病理反射,CT 及 MRI 常可提示中
枢神经系统病损。
2 癔病性瘫痪:多为女性,无明确外伤史,可有明确的情绪波动史,无电生理的
阳性表现。
(六)诊疗原则
针对病因,明确合并症,轻重缓急,制定治疗方案。按是否合并威胁生命的
并发症,分清缓急,决定是否手术探察或临床观察。
1 临床观察:适用与大部分产伤患儿,可行支持对证处理;固定肢体,严密观察,
根据情况韵情使用神经营养药物。
2 手术治疗:适用于开放性损伤者及保守治疗无效者。
神经松解术:适用于疤痕粘连及骨痂压迫者;其内容为祛除致伤原因,解除压
迫,将神经置于良好的基床上。如果发现存在神经内疤痕,则需在显微镜下行神
经内松解术。
部分神经断裂的修复术:新鲜的损伤,可直接缝合;陈旧性损伤,如果缺损不
大,可直接缝合;不能直接缝合者,需做束间神经移植。
神经缝合术:适用于神经完全断裂者;包括神经外膜缝合术及神经内膜缝合术。
神经外膜缝合术:适用于接近中枢端和神经束比较少、间质比较少的神经。以神
经断端的形态、血管走向为标志,全力作到精确对合,然后使用尼龙单丝缝合断
端间神经外膜。
神经束膜缝合术:适用于缝合接近末梢部位,运动及感觉神经比较集中成束,神
经干内间质较多者。如尺神经。
克服较大神经缺损的方法:
1 适度游离远近段;
2 屈曲相邻关节;
3 神经改道;
4 骨缩短术;
5 神经游离移植;
神经损伤无法利用现有方法修复者,可按矫形外科原则选择肌腱移位术、关节固
定术或功能支架来代赏和改善功能。
(八)疗效评定
痊愈 患肢运动及感觉功能完全恢复;肩肘腕关节活动自如;肌电图恢复正常电
201
位;神经传导速度在正常范围。
好转 患肢运动及感觉功能部分或大部分恢复;肩肘关节自主运动功能恢复;肌
电图提示部分恢复正常运动单位电位;神经传导速度接近正常。
无效 运动及感觉功能无恢复迹象;肩肘腕关节不能自如活动;肌电图提示失神
经支配电位;神经传导速度延长或为零。
(九)出院医嘱
非手术治疗者:应在维持骨折固定的基础同时,门诊严密观察臂丛神经功能
有无恢复及其恢复的程度;时间不宜超过 3 个月。
手术治疗者:应在保持肩关节内收内旋位、肘腕关节功能位石膏或支架固定
6-8 周;定期门诊肌电图检查和神经传导速度测定了解神经功能恢复情况。 3-6若
个月神经功能没有恢复或恢复停止,可推荐再次手术治疗。
正中神经损伤
(一)概念
正中神经(颈 6,7,8 及胸 1 的一部分)由臂丛外侧束的正中神经的外侧头
和内侧束的正中神经的内侧头汇集而成。从上臂内侧至肘前,穿肱二头肌腱膜深
面进入前臂。与指深浅屈肌间穿腕管进入手掌。支配旋前圆肌、桡侧屈腕肌、指
浅屈肌、掌长肌、拇长屈肌、指伸屈肌的桡侧半、旋前方肌;在手掌支配拇短展
肌、拇短屈肌、拇对掌肌和第一二蚓状肌。支配手掌桡侧三个半指的感觉;中央
支配区限于二三指远段一节半手指。
(二)病因和病理
【病因】
1 肱骨干和肱骨髁上骨折。
2 锐器切割和火器弹片伤。
3 内外因素所致的长期压迫。
4 骨折复位时的过度牵拉。
5 医源性损伤。
【病理】
基本病理及其分类同臂丛损伤相同。
(三)临床表现
前臂上部正中神经损伤时,除旋前圆肌外的所有支配肌肉及感觉均丧失。临床
表现为第一二三指不能屈曲、拇指不能外展对掌;手掌桡侧三个半指感觉丧失。
若于腕部损伤,只有拇外展及对掌功能障碍。均可出现大鱼际萎缩。
(四)辅助检查
1 肌电图 表现为失神经支配电位。
202
2 神经传导速度:传导速度减慢或为零。
3 淀粉碘实验:患手掌侧桡侧三个半指区域呈阳性反应。
4 茚三酮实验:同淀粉碘实验。
(五)诊断及鉴别诊断
[诊断标准]
1 有明确的外伤史。
2 第一二三指不能屈曲、拇指不能外展对掌;手掌桡侧三个半指感觉丧失。若于
腕部损伤,只有拇外展及对掌功能障碍。大鱼际萎缩。
3 肌电图:提示失神经支配电位出现。
4 神经传导速度:减慢或为零。
5 淀粉碘实验及茚三酮实验:呈阳性反应。
[鉴别诊断]
1 尺神经损伤:尺神经损伤后,环小指指掌关节过伸,指间关节屈曲,呈现爪形
畸形。尺侧一个半指感觉丧失,拇指不能内收,其余各指不能内收外展。骨间肌
和小鱼际肌萎缩。对掌实验和夹纸实验阳性。肌电图检查有助于鉴别诊断。
2 桡神经损伤:肘上桡神经损伤时,出现典型的垂腕,垂指,拇指不能背伸,前
臂旋前位畸形手背桡侧两个半手指及虎口区感觉障碍。掖部损伤时,尚可出现伸
肘功能障碍。单纯桡神经深支损伤时,无垂腕畸形及虎口区感觉障碍。相应的肌
电图检查有助于两者间的鉴别诊断。
3 合并尺神经损伤时的鉴别诊断:正中神经合并尺神经损伤时,可出现典型的猿
手畸形。肌电图检查可有助于做出明确诊断。
(六)诊疗原则
去处病因,严密观察,不失事机的手术治疗。
1 非手术治疗
适用于病因明确的闭合性正中神经损伤;在骨折复位固定后,严密观察;特别注
意有无神经功能的恢复和恢复的程度。观察时间不宜超过 3 个月。期间可韵情使
用神经营养药物助其神经功能恢复。
2 手术治疗
适用于开放性正中神经损伤和闭合性损伤而无恢复者。
(1) 一期修复手术:在不危及生命,且又具备技术和设备条件时,适用于开放
性正中神经损伤,在清创的同时行神经探察和修复。
(2) 延迟一期修复手术:当一期清创后伤口已经愈合;病情稳定后,一至三周
内实施神经探察和修复手术。
(3) 二期修复手术:系指神经损伤一个月后才进行的神经探察和修复手术。
(4) 晚期手术:系指伤后时间超过半年以上者。此时,损伤神经的远侧端萎缩
203
明显,神经末梢终末器官萎缩消失明显;多需行游离神经移植以克服缺损。
(5) 其他手术:神经损伤无法利用现有方法修复者,可按矫形外科原则选择肌
腱移位术、关节固定术或功能支架来代赏和改善功能。
(八)疗效评定
痊愈 相应的手部运动及感觉功能全部恢复;肌电图提示恢复正常电位。
好转 大部分运动及感觉功能恢复;但拇外展及对掌功能障碍;肌电图提示恢复
部分正常电位。
无效 术后 3 至 6 个月仍无运动及感觉功能恢复;必需再次手术者。
(九)出院医嘱
1 非手术者:定期门诊复查,特别注意有无运动及感觉功能恢复;定期肌电图及
神经传导速度检查了解神经再生情况。
2 手术治疗者:曲肘曲腕石膏或支架固定六至八周;定期门诊复查及肌电图、神
经传导速度测定了解神经再生状况。若六个月后仍无神经功能恢复迹象,则可考
虑再次手术探察。
桡神经损伤
(一)概念
桡神经(颈 5、6 及颈 7 的一部分)来自臂丛后束,绕过肱骨后方,与肱骨外
上髁前分为深浅两支。深支通过旋后肌进入前臂背侧,支配前臂所有伸肌;浅支
支配腕、手背桡侧两个半手指皮肤感觉,拇指指蹼虎口处为桡神经单独支配区。
(二)病因及病理
[病因]
1 肱骨中下段交界处骨折。
2 桡骨小头骨折及脱位。
3 肱骨髁上骨折。
4 医源性损伤。
[病理及分类]
基本病理及分类见臂丛神经损伤。
(三)临床表现
肘上桡神经损伤时,出现典型的垂腕,垂指,拇指不能背伸,前臂旋前位畸形
手背桡侧两个半手指及虎口区感觉障碍。掖部损伤时,尚可出现伸肘功能障碍。
单纯桡神经深支损伤时,无垂腕畸形及虎口区感觉障碍。
(四)辅助检查
1 肌电图:损伤 2 周内无诊断意义;2 周后可出现纤颤电位和正相电位等失神经
204
支配电位。
2 神经传导速度测定:部分损伤时,传导速度减慢;完全损伤时,传导速度为零。
3 淀粉碘实验及茚三酮实验:均可呈阳性反应。
(五)诊断及鉴别诊断
[诊断标准]
1 明确的外伤史。
2 肱骨中下交界处骨折及桡骨小头脱位。
3 典型“三垂”畸形;患手拇指不能背伸,虎口区感觉功能障碍。
4 肌电图的失神经支配电位出现。
5 神经传导速度减慢或为零。
6 淀粉碘实验及茚三酮实验阳性反应。
[鉴别诊断]
1 尺神经损伤:尺神经损伤后,环小指指掌关节过伸,指间关节屈曲,呈现爪形
畸形。尺侧一个半指感觉丧失,拇指不能内收,其余各指不能内收外展。骨间肌
和小鱼际肌萎缩。对掌实验和夹纸实验阳性。肌电图及其他辅助检查有助于鉴别
诊断。
2 正中神经损伤:前臂上部正中神经损伤时,除旋前圆肌外的所有支配肌肉及感
觉均丧失。临床表现为第一二三指不能屈曲、拇指不能外展对掌;手掌桡侧三个
半指感觉丧失。若于腕部损伤,只有拇外展及对掌功能障碍。均可出现大鱼际萎
缩。肌电图及其他辅助检查有助于鉴别诊断。
3 癔病性桡神经瘫痪:多见于女性患者,多有情绪波动史或其他情绪因素;肌电
图及其他辅助检查均为正常。
(六)诊疗原则
针对病因,制定相应的治疗方案。按不同的病因可选择非手术治疗和手术治疗。
1 非手术治疗
适用于闭合性桡神经损伤早期和部分医源性桡神经损伤。在良好的骨折脱位复位
后,石膏或支架固定患肢于功能位;严密观察神经功能恢复情况,如三个月后仍
无神经功能恢复迹象,则可考虑手术探察和神经修复措施。
2 手术治疗
(1) 一期手术修复:适用于开放性桡神经损伤;在条件许可的情况下,于清创
后立即行桡神经探察和修复手术。
(2) 延迟一期手术修复:一期清创缝合后,两周内在一般情况良好,创口一期
愈合后,不失事机地进行神经探察和修复手术。
(3) 二期手术修复:因各种原因不能完成一期手术探察及神经修复者(一个月
至半年间)或非手术治疗观察三个月无神经功能恢复者,可在条件具备后,
205
尽早实施手术探察及神经修复手术。
(4) 晚期手术修复:适用于神经损伤半年后没有恢复迹象或一期手术修复后无
恢复迹象者;此时多需游离神经移植或同种异体神经移植以克服缺损。若
超过 2 年的成旧性桡神经损伤,则可选择肌腱移位等传统骨科矫形手术,
以恢复伸腕、伸指及伸拇功能。
(八)疗效评定
痊愈 伸腕、伸指、伸拇功能完全恢复及虎口感觉完全恢复者;肌电图提示完全
恢复正常运动电位;神经传导速度恢复正常者。
好转 伸腕、伸指、伸拇功能及感觉虽有恢复,但未达到正常者;肌电图提示恢
复部分正常运动电位;神经传导速度未达正常范围者。
无效 术后三个月以上仍无运动及感觉功能恢复者;肌电图提示失神经支配电位;
神经传导速度没有恢复或仍旧为零。
(九)出院医嘱
1 非手术治疗者:在骨折脱位妥善固定的基础上,定期门诊复查详细观察有无神
经功能恢复的迹象;定期肌电图检查;若三个月仍无功能恢复迹象,则可建议手
术探察和神经手术修复。
2 手术治疗者:行石膏或支架固定腕指掌关节功能位 6 至 8 周,期间可行适度主
被动功能锻炼。定期门诊复查,严密观察有无神经功能恢复迹象。如术后 6 个月
仍无恢复迹象,或虽有恢复但无进展者,则可建议再次手术探察和修复;或可选
择肌腱移位等其他其他矫形手术。
尺神经损伤
(一)概念
尺神经(颈 7,8 及胸 1 的一部分分支)来自臂从神经的内侧束。在上臂内
侧矜持神经沟进入前臂;与尺动脉伴行,经腕部尺神经管入手掌。在上臂无神经
分支,在前臂支配尺侧屈腕肌、第四五指的指深屈肌键、小鱼际肌、三四蚓状肌、
所有的骨间肌、拇收肌及屈拇短肌的深头。支配手尺侧一个半指的的感觉,中央
支配区位于小指远段一个半指节。
(二)病因及病理
[病因]
1 肱骨髁上骨折。
2 桡骨远端骨折。
3 锐器切割及火器弹片伤。
4 肱骨髁上骨折畸形愈合。
206
5 医源性损伤。
[病理及分类]
基本病理及分类同臂丛神经损伤。
(三)临床表现
尺神经损伤后,环小指指掌关节过伸,指间关节屈曲,呈现爪形畸形。尺侧一
个半指感觉丧失,拇指不能内收,其余各指不能内收外展。骨间肌和小鱼际肌萎
缩。对掌实验和夹纸实验阳性。
(四)辅助检查
1 肌电图:尺神经损伤两周后,即可出现典型的失神经电位(纤颤电位和正相电
位)。
2 神经传导速度:尺神经损伤后即可出现传导速度减慢或为零。
3 淀粉碘实验及茚三酮实验:在尺神经的感觉支配区内呈阳性反应。
(五)诊断及鉴别诊断
[诊断标准]
1 明确的外伤史。
2 立即出现或逐渐出现的“爪形手”畸形;尺神经支配区内的感觉障碍;小鱼际
及骨间肌萎缩;对掌功能障碍及夹纸实验阳性。
3 肌电图提示失神经支配电位。
4 神经传导速度减慢或为零。
5 淀粉碘实验及茚三酮实验呈阳性反应。
[鉴别诊断]
1 正中神经损伤:前臂上部正中神经损伤时,除旋前圆肌外的所有支配肌肉及感
觉均丧失。临床表现为第一二三指不能屈曲、拇指不能外展对掌;手掌桡侧三个
半指感觉丧失。若于腕部损伤,只有拇外展及对掌功能障碍。均可出现大鱼际萎
缩。肌电图及其他辅助检查有助于鉴别诊断。
2 正中神经合并尺神经损伤:表现为全手内在肌瘫痪萎缩及两者感觉支配区的感
觉障碍;呈典型的“猿手畸形”。肌电图提示两者均为失神经支配电位。神经传
导速度两者均减慢或为零。
(六)诊疗原则
祛除病因,根据病情,适时手术探察及修复。
1 非手术治疗
适用于闭合性尺神经损伤早期和部分医源性桡神经损伤。在良好的骨折脱位复
位后,石膏或支架固定患肢于功能位;严密观察神经功能恢复情况,如三个月后
仍无神经功能恢复迹象,则可考虑手术探察和神经修复措施。
2 手术治疗
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(1)一期手术修复:适用于开放性尺神经损伤;在条件许可的情况下,于清创
后立即行尺神经探察和修复手术。
(2)延迟一期手术修复:一期清创缝合后,两周内在一般情况良好,创口一期
愈合后,不失事机地进行尺神经探察和修复手术。
(3)二期手术修复:因各种原因不能完成一期手术尺神经探察及神经修复者(一
个月至半年间)或非手术治疗观察三个月无神经功能恢复者,可在条件具备后,
尽早实施手术探察及神经修复手术。
(4)
晚期手术修复:适用于神经损伤半年后没有恢复迹象或一期手术修复后
无恢复迹象者;此时多需游离神经移植或同种异体神经移植以克服缺损。若超过
2 年的成旧性尺神经损伤,则可选择肌腱移位等传统骨科矫形手术,以恢复手内
在肌及对掌功能。
(八)疗效评定
痊愈 手内在肌及对掌功能及支配区感觉功能完全恢复者;肌电图提示完全恢复
正常运动电位;神经传导速度恢复正常。
好转 手内在肌功能及感觉虽有恢复,但未达到正常者;肌电图提示恢复部分正
常运动电位;神经传导速度未达正常范围。
无效 术后三个月以上仍无运动及感觉功能恢复者;肌电图提示失神经支配电位;
神经传导速度没有恢复或仍旧为零。
(九)出院医嘱
1 非手术治疗者:在骨折脱位妥善固定的基础上,定期门诊复查详细观察有无神
经功能恢复的迹象;定期肌电图检查;若三个月仍无功能恢复迹象,则可建议手
术探察和神经手术修复。
2 手术治疗者:行石膏或支架固定腕肘关节屈曲位 6 至 8 周,期间可行适度主被
动功能锻炼。定期门诊复查,严密观察有无神经功能恢复迹象。如术后 6 个月仍
无恢复迹象,或虽有恢复但无进展者,则可建议再次手术探察和修复;持续两年
以上而仍旧没有恢复者,可选择肌腱移位等其他矫形手术。
坐骨神经损伤
(一)概念
坐骨神经来自腰骶丛神经(腰 5,骶 1,2 及骶 3 的部分纤维);与坐骨大切
迹出盆腔,沿股骨后侧,大专子和坐骨结节间下行,在大腿中下段分为胫神经和
腓总神经。沿途支配内收大肌、半膜肌、半腱肌、股二头肌及其大腿后侧的感觉。
(二)病因及病理
[病因]
1 髋关节的骨折和脱位。
208
2 股骨干骨折。
3 锐器切割及火器弹片伤。
4 医源性损伤。
[病理及分类]
基本病理及分类同臂丛神经损伤。
(三)临床表现
高位坐骨神经损伤时,除骨四头肌功能存在外,下肢神经功能均可出现不同程
度的障碍。表现为膝关节的屈肌、小腿和足部全部肌群瘫痪,大腿后侧、小腿后
侧、外侧和足部全部感觉消失。足部出现神经营养性改变。
(四)辅助检查
1 肌电图:坐骨神经损伤两周后,即可出现典型的失神经电位(纤颤电位和正相
电位)。
2 神经传导速度:坐骨神经损伤后即可出现传导速度减慢或为零。
3 淀粉碘实验及茚三酮实验:在坐骨神经的感觉支配区内呈阳性反应。
(五)诊断及鉴别诊断
[诊断标准]
1 明确的外伤史。
2 合并有髋关节脱位骨折的 x 线征象。
3 伤后在坐骨神经支配区内出现相应的运动及感觉功能障碍。
4 肌电图提示失神经支配电位。
5 神经传导速度减慢或为零。
6 淀粉碘实验及茚三酮实验可呈阳性反应。
[鉴别诊断]
1 中枢性瘫痪:多见于老年人,多有长期高血压病史;多为半侧躯体的瘫痪,性
质为硬瘫;腱反射亢进;可引出患侧肢体的病理反射; CT 及 MRI 提示中枢神经
系统疾患。
2 脊髓灰质炎:多见于儿童及青少年,多为自幼起病,常表现为单个肢体不同肌
群的不规则瘫痪,无感觉障碍出现;肌电图提示为神经元性病损;淀粉碘实验及
茚三酮实验为阴性反应。
(六)诊疗原则
根据病因,选择及制定具体治疗方案。
(七)治疗措施
1 非手术治疗
适用于病因明确的闭合性坐骨神经损伤,骨折脱位复位后牵引固定的同时,
严密观察坐骨神经损伤有无恢复迹象及其恢复的程度;同时可辅以支持对症处理
209
和适度使用神经营养药物治疗;定期肌电图检查及其神经传导速度测定以了解神
经功能恢复情况。若三个月内没有神经功能恢复迹象或虽有一定恢复但进展缓慢
时,可考虑实施手术探察及其神经修复手术;原则上不宜期待过久。
2 手术治疗
适用于开放性坐骨神经损伤及其闭合性损伤三个月仍无恢复者,或虽有恢复
但进展缓慢者。
(1)一期手术修复:适用于开放性坐骨神经损伤;在技术和设备条件许可的情
况下,应力争于清创后立即行坐骨神经探察和修复手术。
(2)延迟一期手术修复:适用于开放性坐骨神经损伤,不具备一期手术探察及
修复技术和设备时,一期清创缝合;两周内若一般情况良好,创口一期愈合,则
应不失事机地进行坐骨神经探察和修复手术。
(3)二期手术探察和修复:适用于因各种原因不能完成一期手术坐骨神经探察
及神经修复者(一个月至半年间)或非手术治疗观察三个月仍无神经功能恢复迹
象者。
(4)晚期手术修复:适用于坐骨神经损伤半年以上或一期手术修复后三个月以
上仍无神经功能恢复迹象者;此时多需游离神经移植或同种异体神经移植以克服
缺损。若超过 2 年的成旧性坐骨神经神经损伤,则可选择肌腱移位、关节固定等
传统骨科矫形手术,以恢复下肢的站立及行走功能。
(八)疗效评定
痊愈 下肢运动及感觉功能完全恢复;肌电图为正常运动单位电位;神经传导速
度在正常范围。
好转 辅助使用支架可完成站立及行走;膝关节稳定;感觉功能部分恢复;肌电
图提示部分损伤电位;神经传导速度减慢。
无效 不能站立及行走;膝关节不稳;运动及感觉功能均无恢复;肌电图提示失
神经支配电位;神经传导速度减慢或为零。
(九)出院医嘱
1 非手术者
在维持骨折脱位固定的同时,定期门诊复查;严密观察坐骨神经功能恢复的
迹象;下肢同时进行规律性的主被动的功能锻炼。定期进行肌电图检查及神经传
导速度测定,以了解神经再生及功能恢复状况。若三至六个月内仍无恢复迹象,
则可建议手术手术探察和神经修复手术。
2 手术治疗者
石膏或支架固定患肢于伸髋曲膝位六至八周;可辅以神经营养药物治疗;定
期门诊复查肌电图及神经传导速度,以了解神经再生及功能恢复情况。
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胫神经损伤
(一)概念
胫神经(腰 4,5 和骶 1,2,3 组成)在帼部与帼动脉、静脉伴行。然后,
与胫动脉、静脉伴行至内踝的踝管到足底。支配帼绳肌、小腿三头肌、胫后肌、
屈趾长肌、屈坶长肌及足底肌群。支配足部特别是足底的感觉。
(二)病因及病理
[病因]
1 股骨髁上骨折。
2 胫骨上段骨折。
3 膝关节脱位。
4 锐器切割及火器弹片伤。
5 医源性损伤。
[病理及分类]
基本病理及分类见臂丛神经损伤。
(三)临床表现
胫神经损伤时,引起小腿三头肌、屈趾肌、及足底部肌肉瘫痪和足底部感觉
丧失。跟腱反射消失;足底出现失神经营养性改变。常可合并胫动脉、静脉的损
伤;严重时,可引起小腿的骨筋膜室综合症。
(四)辅助检查
1 肌电图:表现为失神经支配电位(纤颤电位和正相电位)。
2 神经传导速度测定:神经传导速度减慢或为零。
3 淀粉碘实验及茚三酮实验:呈阳性反应。
(五)诊断及鉴别诊断
[诊断标准]
1 典型而明确的膝关节外伤史。
2 伤后在胫神经支配区内出现相应的运动及感觉功能障碍。
3 肌电图提示失神经支配电位(纤颤电位和正相电位)。
4 神经传导速度减慢或为零。
5 淀粉碘实验及茚三酮实验可呈阳性反应。
[鉴别诊断]
1 腓总神经损伤:多继发于腓骨头颈骨折,伤后胫前肌群及腓骨长短肌运动功能
呈现不同程度的障碍;小腿外后侧及足背及外侧感觉障碍;肌电图及神经传导速
度测定和碘淀粉实验及茚三酮实验有助于鉴别诊断。
2 脊髓灰质炎:多见于儿童及青少年,多为自幼起病,常表现为单个肢体不同肌
群的不规则瘫痪,无感觉障碍出现;肌电图提示为神经元性病损;淀粉碘实验及
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茚三酮实验为阴性反应。
(六)诊疗原则
去除病因,保护肢体,根据病情选择非手术或手术治疗。
(七)治疗措施
1 非手术治疗
适用于闭合性胫神经损伤,早期整复骨折脱位,严密观察小腿及肢端血液供情况,
定时检查小腿骨筋膜张力;若合并胫动脉和静脉损伤或骨筋膜室张力进行性增
高,则需行血管探察和减压手术,此间可顺便探察胫神经;定期检查肌电图及神
经传导速度测定,了解胫神经功能情况。保守治疗的同时,可实施积极的主被动
的功能锻炼。观察三个月仍无神经功能恢复迹象者,则需考虑手术治疗。
2 手术治疗
根据技术设备及病情可选择如下手术。
(1)一期手术修复:适用于开放性胫神经损伤;在技术和设备条件许可的情况
下,应力争于清创及血管探察修复后立即行胫神经探察和修复手术。
(2)延迟一期手术修复:适用于开放性胫神经损伤,胫动脉、静脉完整,不具
备一期手术探察及修复技术和设备时,一期清创缝合;两周内若一般情况良好,
创口一期愈合,再进行胫神经探察和修复手术。
(3)二期手术探察和修复:适用于因各种原因不能完成一期手术胫神经探察及
神经修复者(一个月至半年间)或非手术治疗观察三个月仍无神经功能恢复迹象
者。
(4)晚期手术修复:适用于胫神经损伤半年以上或一期手术修复后三个月以上
仍无神经功能恢复迹象者;此时多需游离神经移植或同种异体神经移植以克服缺
损。若超过 2 年的成旧性胫神经神经损伤,则可选择肌腱移位或关节固定术,以
恢复下肢的站立及行走功能。
(八)疗效评定
痊愈 小腿、足踝几足趾自主运动及感觉功能完全恢复;肌电图提示正常运动单
位电位;神经传导速度在正常范围。
好转 小腿、足踝几足趾自主运动及感觉功能部分恢复;肌电图提示部分损伤电
位;神经传导速度减慢。
无效小腿、足踝几足趾自主运动及感觉功能治疗前后无恢复变化;肌电图提示失
神经电位(纤颤电位和正相电位);神经传导速度减慢或为零。
(九)出院医嘱
1 非手术治疗者
在骨折脱位妥善固定的基础上,定期门诊复查,定期检查肌电图及神经传
导速度测定,密切观察神经功能恢复情况。若三个月内无恢复迹象,则可建议手
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术探察。同期,可根据病情辅助使用神经营养药物治疗。
2 手术治疗者
在不影响骨折脱位固定的基础上,尽可能的固定膝踝关节于屈膝跖屈位六
至八周;其后解除石膏或固定,鼓励积极地功能锻炼;定期门诊发查,定期检查
肌电图和神经传导速度测定,以了解神经再生及功能恢复情况。
腓总神经损伤
(一)概念
腓总神经(腰 4,5 及骶 1,2 组成)自坐骨神经分出后,在帼窝外侧沿股二
头肌的内侧下行,绕过腓骨颈进入小腿前外侧,下行至足背。在小腿处支配腓骨
长短肌、及其小腿所有伸肌群。支配小腿前外侧、足背皮肤的感觉。
(二)病因及病理
[病因]
1 腓骨头颈骨折。
2 膝关节脱位。
3 锐器及火器弹片伤。
4 局部压迫。
5 医源性损伤。
[病理及分类]
基本病理及分类同臂丛神经损伤。
(三)临床表现
腓总神经损伤后,踝关节及其各趾不能自主背伸、外展,呈现跛行及其足
下垂畸形;小腿外侧、足背外侧感觉功能障碍。
(四)辅助检查
1 肌电图:表现为失神经支配电位(纤颤电位和正相电位)。
2 神经传导速度测定:神经传导速度减慢或为零。
3 淀粉碘实验及茚三酮实验:呈阳性反应。
(五)诊断及鉴别诊断
[诊断标准]
1 腓骨小头骨折或膝关节典型的外伤史。
2 踝关节及其各趾不能自主背伸、外展,呈现跛行及其足下垂畸形;小腿外侧、
足背外侧感觉功能障碍。
3 肌电图:表现为失神经支配电位(纤颤电位和正相电位)。
4 神经传导速度测定:神经传导速度减慢或为零。
5 淀粉碘实验及茚三酮实验:呈阳性反应。
213
[鉴别诊断]
脊髓灰质炎:多见于儿童及青少年,多为自幼起病,常表现为单个肢体不同
肌群的不规则瘫痪,无感觉障碍出现;肌电图提示为神经元性病损;淀粉碘实验
及茚三酮实验为阴性反应。
(六)诊疗原则
针对各种病因,根据技术设备条件,可选择非手术治疗或手术治疗。
(七)治疗措施
1 非手术治疗
适用于闭合性腓总神经损伤,完全去除压迫等各种病因,完善的骨折复位
固定后严密观察腓总神经有无恢复迹象;期间,可根据病情使用神经营养药物;
定期肌电图检查及神经传导速度测定,以了解神经再生及功能恢复情况。若三个
月后仍无恢复迹象,则可考虑手术治疗。
2 手术治疗
(1)一期手术修复:适用于开放性腓总神经损伤;在技术和设备条件许可的情
况下,应力争于清创及骨折复位固定后立即行腓总神经探察和修复手术。
(2)延迟一期手术修复:适用于开放性腓总神经损伤,因各种原因不能进行或
不具备一期手术探察及修复技术和设备时,可一期清创缝合;两周内若一般情况
良好,创口一期愈合,再进行腓总神经探察和修复手术。
(3)二期手术探察和修复:适用于因各种原因不能完成一期手术腓总神经探察
及神经修复者(一个月至半年间)或非手术治疗观察三个月仍无神经功能恢复迹
象者。
(5)
晚期手术修复:适用于腓总神经损伤半年以上或一期手术修复后三个月
以上仍无神经功能恢复迹象者;此时多需游离神经移植或同种异体神经移植以克
服缺损。若超过 2 年的成旧性腓总神经损伤,则可选择肌腱移位或关节固定术,
以恢复踝关节的稳定和正常步态。
(八)疗效评定
痊愈 踝关节及各趾自主背伸功能及感觉功能完全恢复;无跛行步态;肌电图提
示为正常运动电位;神经传导速度在正常范围。
好转 踝关节及各趾自主背伸功能及感觉功能部分恢复;轻微跛行步态;肌电图
提示部分失神经电位;神经传导速度减慢。不需再次手术治疗。
无效 治疗前后踝关节及各趾自主背伸功能及感觉功能无任何恢复;跛行步态依
旧;肌电图提示失神经电位;神经传导速度减慢或为零。需再次手术治疗。
(九)出院医嘱
1 非手术治疗者:在积极治疗原发疾病的基础上,定期门诊复查,可根据病情使
用适度的神经营养药物治疗;定期发查肌电图及神经传导速度测定,以了解神经
214
再生及功能恢复情况。若三个月后仍无任何恢复迹象,则可建议手术治疗。
2 手术治疗者:在原发骨折固定的基础上,患肢功能位固定四至六周;其后,积
极的主被动功能锻炼,可根据病情辅助理疗及神经营养药物治疗。定期肌电图及
神经传导速度测定,以了解神经再生及功能恢复情况。
常用的手术类型:
神经修复手术类型:
1 神经松解术:适用于疤痕粘连及骨痂压迫者;其内容为祛除致伤原因,解除压
迫,将神经置于良好的基床上。如果发现存在神经内疤痕,则需在显微镜下行神
经内松解术。
2 部分神经断裂的修复术:新鲜的损伤,可直接缝合;陈旧性损伤,如果缺损不
大,可直接缝合;不能直接缝合者,需做束间神经移植。
3 神经缝合术:适用于神经完全断裂者;包括神经外膜缝合术及神经内膜缝合术。
神经外膜缝合术:适用于接近中枢端和神经束比较少、间质比较少的神经。以神
经断端的形态、血管走向为标志,全力作到精确对合,然后使用尼龙单丝缝合断
端间神经外膜。
神经束膜缝合术:适用于缝合接近末梢部位,运动及感觉神经比较集中成束,神
经干内间质较多者。如尺神经。
克服较大神经缺损的方法:
1 适度游离远近段;
2 屈曲相邻关节;
3 神经改道;
4 骨缩短术;
5 神经游离移植;
神经损伤无法利用现有方法修复者,可按矫形外科原则选择肌腱移位术、
关节固定术或功能支架来代偿和改善功能。
第十章 血管损伤与断指再植
四肢血管损伤
(一)、概念:
四肢血管损伤是骨科临床常见的一种创伤。四肢血管损伤,不仅只在战时发生,在现代
工农业迅速发展,交通运输繁忙,社会生活节奏加快的时期,四肢血管损伤亦为多见,并且
有上升趋势。
四肢血管的损伤,尤其是主要的、大的血管损伤,可以导致:大量出血,失血性休克,
215
如抢救不及时,可危及生命。肢体由于缺血可出现坏死或功能障碍。四肢血管的损伤常为动
静脉同时损伤,四肢血管损伤常是四肢复合性损伤的伴发损伤。因此在处理四肢骨、关节、
肌肉、神经等损伤时,应高度注意有否血管损伤,并及时诊断处理。
216
217
(二)、病因及损伤分类
病因
四肢血管的损伤可以根据病因分为开放性和闭合性损伤。
1、 开放性损伤:
此类损伤多见,如爆炸伤、枪击伤、刺伤、机器绞扎伤、切割伤等。开放性损伤常伴软
组织损伤广泛,创伤深,创面污染严重,尤其是爆炸伤,枪击伤及机器绞扎伤更为明显。
2、闭合性损伤:
如闭合性骨折,爆震伤以及快速运行物的钝性撞击,亦可引起四肢血管的损伤。
分类
创伤可以引起血管不同类型的损伤。损伤包括:血管断裂、血管挫伤、血管痉挛、假性
动脉瘤及动静脉瘘。
1、 血管断裂
(1)完全断裂:血管完全断裂多为开放性损伤,如锐器刺伤、切割伤。有时伤口小,但创
伤深。如为主要大血管的损伤,其出血量大。爆炸伤、枪击伤则伴有软组织的广泛损伤,及
创面的严重污染。四肢骨折亦是血管损伤的常见原因,常易忽视。
动脉断裂:呈喷射状出血,短时间内出血量大,导致休克。由于血管壁的平滑肌及弹力组织
的作用;以及休克低血压的原因,完全断裂的动脉收缩、回缩,并有血栓形成,可以使出血
停止。主要动脉的断裂,除引起休克外,常出现肢体的严重缺血。因断裂的部位不同,可导
致肢体的坏死或肌肉的缺血挛缩。
⑵、不完全断裂:血管可呈纵形、横形、V 形,以及贯穿性部分断裂。部分断裂血管同样出
血量大,可导致休克,并且由于血管不能收缩、回缩,裂口不能闭合,而持续出血。休克的
纠正困难,因为血压在恢复时,可以出现再次大出血。动脉部分断裂有形成假性动脉瘤及动
静脉瘘的可能。
2、血管挫伤
血管受挫后,出现血管壁的内膜、肌层或外膜的断裂。内膜和肌层的断裂可在血管内形
成血栓。动脉的挫伤可出现血管壁的分层,它不仅可以形成血栓,亦可形成外伤性动脉瘤,
有时动脉瘤可逐步扩大,以至破裂出血。动脉血栓脱落可以引起下位血管栓塞,常可引起肢
体的远端血循障碍。
3、血管痉挛
四肢外伤引起血管的裸露、寒冷刺激、残留异物及骨折端压迫,均可引起血管的痉挛收
218
缩,呈细索状,致血流受阻。血管挫伤亦可引起血管痉挛,并伴有血栓形成。血管痉挛,远
侧动脉搏动减弱或消失,继而出现肢体缺血症状:开始为剧烈疼痛,随后麻木,肢体发冷、
苍白。如血管痉挛持续不缓解,可造成缺血肢体肌肉变性,甚至肢体坏死。
4、假性动脉瘤
在开放性损伤时,当创口小而深,动脉为中、大血管,动脉部分断裂时或动脉闭合性部
分断裂时,动脉出血为局部张力所限,而形成搏动性血肿,数周后血肿被机化包裹,形成囊
肿,其内壁被新生血管内膜覆盖,成为假性动脉瘤。假性动脉瘤除可压迫周围组织,使肢体
远端供血减少外,还有破裂再出血的危险。
5、动静脉瘘
受伤时与动脉伴行的静脉在同一平面同时发生部分断裂时,血管内腔发生直接连通,使
动脉血大部分直接流入静脉,形成动静脉瘘。使下位动脉血流减少,脉搏减弱,而静脉扩张,
下位静脉回流受阻,肢体远端血液循环差。
(三)临床表现
四肢有明显、严重的外伤,患者伴有低血压及休克。开放性损伤,创口有喷射状或活
动性出血,出血量大。闭合性损伤,可有巨大血肿形成,有时可触及搏动。肢体远端血供
障碍。四肢血管损伤常是全身其他复合性损伤的伴发损伤,因此临床常伴有其他重要脏器
损伤的表现。
(四)辅助检查
根据不同情况及条件可以选择:超声血管成像、 超声血流流速描记、数控减影血管造
影、磁共振等检查。
多普勒血流检测仪检测:这是一种简便、无损伤、准确性高的一种临床常用的辅助检查。
动脉造影术:在诊断和定位困难的病例,有条件时可以作动脉造影术。但因其可引起严重合
并症,需谨慎选择。
(五)、诊断与鉴别诊断:
诊断标准
对四肢受伤伴有大出血休克者,应高度关注,判断有否四肢血管的损伤。在抢救休克的
同时应尽快了解受伤经过、致伤原因、创伤部位、创道方向。结合四肢血管解剖及其与骨、
关节的关系,仔细进行临床检查,来判断有否四肢血管损伤。
1、四肢有明显而严重外伤
2、出血
肢体主要血管的裂伤,均有较大的出血,开放性动脉裂伤出血为喷射状或搏动性出血,
219
血呈鲜红色。如创口小而深,可见大量鲜红血自伤口涌出。但应注意,就诊时如伤口无明显
活动性出血,亦不能完全排除血管损伤可能,而需结合其他体征判断。闭合性主要血管损伤
时,损伤部位可出现巨大血肿,且张力大,有时可触及搏动。
3、低血压及休克
肢体主要血管损伤,出血量大,血容量减少,致使血压低及休克。
4、肢体远端血供障碍
肢体远端供血障碍,有如下表现:
1)、肢体远端动脉搏动减弱或消失,如桡动脉、足背动脉及胫后动脉。远端动脉搏动的改变
应排除休克的原因,并应双侧对照进行检查。
2)、皮肤苍白,是肢体远端缺血及严重缺血的表现,亦应结合是否有低血压,及双侧对照进
行确认。
3)、皮肤温度下降,肢体缺血,皮肤温度双侧有明显差异。
4)、毛细血管充盈时间延长。
正常毛细血管充盈时间为 1~3 秒,肢体缺血时,其充盈时间可达 5 秒。但是在静脉先发
生阻塞后,再发生动脉阻塞时,可能充盈时间正常或接近正常,但可有不同程度的紫绀。
5)、疼痛
肢体缺血时远端有剧烈的疼痛,这是神经对缺血的早期反映,也是临床判断缺血的重要
标志之一
6)、感觉障碍
随着缺血时间延长,肢体的剧痛逐步减轻,随后出现麻木,以至感觉丧失。感觉的障碍
多呈套性改变。感觉障碍应排除上位神经的损伤。而神经损伤所致的感觉异常,是非套性的。
7)、运动障碍
肢体缺血时间稍长,其肌肉运动力即减退以至丧失。肌肉对缺血很敏感,缺血 4 小时,
其功能开始减退,缺血 6 小时,其功能进行性减退,缺血 8 小时,其肌肉纤维 90%损害。肌
肉僵硬,失去弹性。
8)、远端无活跃性出血
针刺远侧无活跃性出血。
5、搏动性血肿
闭合性动脉损伤或伤口小而深的开放性血管损伤,而伤口被堵塞,形成的巨大血肿,有
搏动感。
220
6、临床辅助检查
7、手术探查
对临床表现显示四肢主要血管损伤可能性大,而又不能确诊的病例,为了争取时间,而
进行血管手术探查是非常必要的。手术探查是一种很重要的诊断方法。如发现血管损伤,可
即时进行修复,因此手术探查亦是血管损伤的一种治疗方法。
鉴别诊断
四肢血管损伤,导致低血压休克,肢体远端血供障碍。肢体远端血供障碍所致的
肢体远端脉搏减弱或消失,皮肤苍白、冰凉,以及感觉运动障碍,需与休克本身及单
纯神经、肌肉、肌腱损伤所引起的同样表现相鉴别。
低血压休克
引起的肢体远端脉搏减弱或消失,皮肤颜色及温度的改变是双侧对称或四肢相同
的。而四肢血管损伤引起的上述表现,则是非对称性或四肢不相同的。
神经损伤
神经损伤所致的肢体感觉运动的障碍,表现在其支配的感觉区域和肌肉的功能障
碍。而肢体血供障碍引起的感觉运动的改变是套性的。
肌肉、肌腱损伤
只表现为特定的局限的功能障碍。而肢体供血障碍引起的肌肉损害是广泛的功能
障碍,以及肌肉的变性,僵硬,无弹性。
(六)诊疗原则
接诊四肢血管损伤病人,应立即急救止血;补充血容量,抗休克;迅速详尽地了
解受伤经过、致伤原因、创伤部位、创道方向;尽快了解有无其他复合性损伤,并处理
危及生命的脏器损伤;手术清创及探查血管,并根据探查的情况决定手术的方案。术
后进行制动及抗炎,抗痉,抗凝治疗。
(七)治疗措施
1、急救止血
对四肢血管损伤,急救止血是挽救伤者生命及保全肢体非常重要的第一环节。急救止血,
应因地制宜,就地利用可利用的器材进行止血。止血后再送有条件的医院进行最终处理。
1)、指压法
适于受伤当即,出血迅猛,可能为主要血管损伤时,以手或手掌压迫出血动脉的近侧端,
深压至骨骼,并随即寻找可利用的器材进行止血。
2)、加压包扎法
是一种简便有效的止血方法,适用于大多数四肢血管损伤的患者。用较多的无菌敷料或
清洁布类覆盖伤口,并以绷带加压包扎伤肢。如伤口大而深,需以敷料填塞,再加敷料覆盖
后加压包扎。
3)、止血带法
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止血带是更为有效的四肢止血工具,但需恰当使用,否则可引起严重并发症。
①、适用于主要大动脉的出血,而不能用加压包扎止血的伤者。
②、止血带的种类有:充气止血带、宽橡胶带、橡胶管止血带。其中充气止血带为最佳,如
无以上器材,亦可用宽布带来进行止血。
③、注意事项:a、止血带应捆扎在上臂的上 1/3 或大腿的中上段。在捆扎部位应加衬垫,
以防止皮肤挫伤。b、止血带的松紧以阻断动脉出血为度。过紧可引起软组织继发损伤,过
松,动脉出血不能阻断,反而出血更多。c、止血带捆扎时间应在 1.5~2 小时以内,在 2 小
时以内,尽快送入有条件的医院进行手术处理。捆扎时间过长,远端肢体坏死可能性大,截
肢率高。
4)、钳夹止血及血管结扎
如有可能可以用血管钳或血管夹,钳夹明显出血的血管断端,或经初步清创,结扎断裂
血管,初步缝合皮肤后,急送相应医院作最终处理。但钳夹时不能盲目,应避免重要组织,
如神经的损伤。
2、休克及复合性损伤处理
四肢血管的损伤,除了出血量大,血容量下降出现休克外,常伴有其他复合性损伤。
四肢血管损伤在进行止血处理后,应立即进行休克的纠正,输液输血,补充血容量,纠
正水、电解质失调。与此同时,应尽快了解有无其他复合性损伤,及处理危及生命的脏器损
伤。
3、手术探查及清创术
四肢血管损伤诊断明确后,均需进行手术探查处理,开放性损伤更需清创,血管探查、修复,及其他组织的损伤
处理。
四肢主要动脉损伤的处理时限
动脉损伤的处理时间与死亡率、截肢率、感染及肢体缺血孪缩的发生率及程度有密切关
系。休克时间长,使休克加深,难以纠正导致死亡。运动系统中肌肉对缺血的耐受性最差,
缺血时间长致肌肉坏死,可引起急性肾功能衰竭,治疗不及时可导致死亡。肢体缺血轻的可
致肌肉孪缩,影响功能恢复。因此,此类损伤应尽早进行处理,以挽救生命,保全肢体,恢
复功能。一般四肢血管损伤应在 6~8 小时以内进行处理,但其时限受有关因素影响。
如损伤部位、血管损伤程度、当时气温以及急救措施是否恰当等因素影响。损伤部位低、
损伤部位侧支循环好、血管损伤仍有部分血供,时限可以延长。天气寒冷、缺血肢体组织变
性速度低时,时限亦可以延长。急救恰当亦可以为清创赢得时间。临床有很多缺血时间长,
222
而经过血管修复后,保全肢体,恢复功能的病例。
清创术
应在有较好条件的医院进行,此为血管损伤的最终处理。
在清创前应尽快而全面了解伤者全身情况,以及目前伤肢情况,以决定手术方案。伤肢
由于爆炸、碾压、机器绞扎而致肢体远端严重缺损、碎裂,无法修复者,应考虑截肢。肢体
缺血时间长,肌肉有广泛坏死,污染严重,出现肾功能衰竭,以及有气性坏疽者,应尽快截
肢。肢体主要大血管损伤,肢体有明显严重缺血,并且伴有其他脏器损伤,危急生命者,亦
应根据情况考虑截肢。
术前,继续纠正休克、输液、备血、输血,必要时进行 X 线拍片。手术应在有良好麻醉
及充气止血带下进行。按清创常规,以肥皂刷洗伤肢,以生理盐水冲洗创面,并以 1‰新洁
尔灭浸泡创面,根据创面情况,可以反复进行浸泡。根据情况亦可用双氧水清洗创面,再以
生理盐水清洗。清创由浅及深,切除挫伤皮肤边缘及挫灭组织,包括坏死肌肉。清除血肿、
异物。探查了解损伤创面内血管损伤情况,以及肌肉、肌腱、神经、骨折情况。损伤血管在
创面内显示不清,应作延长切口,显露血管损伤部的上下端。
创面清创后应尽快进行血管修复,恢复肢体血运。血管损伤部位上、下端应以适当张力
的血管夹予以钳夹,不得以张力太大的血管夹钳夹血管,以免挫伤血管壁,吻合以后再次形
成血栓。对于大的主要血管,应显露其上、下端主干,以橡皮束带约束,以免再次出现大出
血。血管修复前需进行血管清创。血管受锐器损伤,其血管组织损伤小,不必过多切除血管
断端,仅作局部修整,取出血栓或血凝块,以肝素液冲洗血管内腔后,进行修复。完全性断
裂血管进行端端吻合。不完全断裂,如断裂周径不及 1/2,则行旁侧缝合,反之则切断行端
端吻合。断裂小分支应予以结扎。
血管受非锐器损伤,其血管组织损伤大,损伤段长。进行血管清创时,除应取出血栓外,
还应切除血管断端的损伤段及内膜分离段,直至正常组织。尤其是火器伤更应注意切除范围。
受非锐器损伤的血管,无论是挫伤或是不完全断裂,均不能旁侧缝合,以免形成血管狭窄及
再形成血栓,应切除损伤血管段,予以端端吻合。损伤血管切除后,血管缺损,端端吻合张
力大,为使血管在无张力下吻合,一般在缺损 2cm 左右时,采用将两血管断端向上下游离一
段或将损伤部位的上下关节屈曲,即可克服此类缺损。如仍不能克服缺损,则应采用静脉血
管的移植。采用血管移植时应注意:①、采用自体对侧肢体的浅静脉。②、应管径相近。③、
用于动脉的桥接,移植静脉应倒置。④、常用浅静脉有大隐静脉、小隐静脉以及头静脉。
血管损伤常为动、静脉同时损伤,在修复动脉的同时,亦应修复大的深静脉,尤其是在
223
肢体软组织挫伤严重,浅静脉亦有损伤时,更应注意静脉的修复。非主要的静脉损伤,不影
响静脉回流的静脉损伤,可以予以结扎。不危及肢体血供的非主要动脉损伤,亦可以予以结
扎。如,尺、桡动脉之一,胫前、胫后动脉之一,旋股动脉,股深动脉及其穿行支,均可予
以结扎。此类动脉亦是较大动脉,损伤后出血量亦较大,结扎时应双重结扎,并需缝扎一次,
以防结扎线脱落,再次大出血。非主要动脉的结扎,一定要确认肢体血供存在,尤其是尺、
桡动脉,胫前、胫后动脉,在其中一支损伤后,一定要确认另一支为正常,才能予以结扎。
但条件好。应尽量予以吻合。
其他组织损伤的修复:
四肢血管损伤常伴有其他组织损伤,如骨折、神经、肌腱断裂、皮肤损伤。其合并损伤
亦争取一期修复。
骨折:对骨折应在清创后首先予以复位,选择快捷简便的方法予以内固定,如钢板,髓
内钉、克斯针,但如为战伤及爆炸、枪击伤,不宜使用髓内钉固定。复位后亦可以使用外固
定支架固定。骨折固定后,使肢体支架作用恢复,并且可以防止骨折端的活动引起修复的血
管再次断裂。修复的血管不能直接与骨折端相接,应在骨折端覆盖肌肉及筋膜组织。
神经、肌腱损伤均应争取一期修复,有利于功能恢复。一期修复优于二期修复。
皮肤缝合:皮肤直接缝合是封闭创面的最好方法,如缝合张力大,应做减张缝合。对于
皮肤挫灭、缺损,不能直接缝合,可根据情况采用游离皮片植皮,加压包扎,或采用适当的
皮瓣封闭创面。创面闭合有利于抗感染。但火器伤应待二期闭合创面。
肢体的创伤,血管的损伤出血,肢体血供障碍均可能导致肢体骨筋膜室高压。对有骨筋
膜室高压,及有可能形成骨筋膜室高压的病例,应作骨筋膜室的开放减压。
4、血管损伤的术后处理
1)、患肢制动
一般以石膏夹板固定,并使邻近关节屈曲,以避免血管吻合口张力大,不利愈合及防止
吻合口裂开再出血。
2)、体位
患肢体位不宜过高,仅稍高于心脏水平。如有静脉回流差,可再抬高一点。
3)、抗感染
运用适当抗菌素,以防伤口感染,开放性伤口清创后,应运用抗破伤风血清,一般无感
染,抗菌素运用 10~14 天。有感染,需早期进行引流,以免感染加重,影响吻合血管。感染
可致吻合血管腐蚀、再出血。
224
4)、抗凝剂运用
一般大血管损伤,吻合良好可以不运用过多的抗凝剂,但需适当运用。常用低分子右旋
糖酐 500ml,静脉滴入,每天一次,运用一周,以防止血管内凝血及改善微循环。
5)、严密观察
①、患肢血循:观察脉搏、颜色、温度及末梢循环是否正常。如脉搏弱、苍白、温度低、末
梢充盈差,可能有动脉栓塞。如患肢肿胀明显、末梢紫绀,可能为静脉栓塞。
②、创面情况:局部有否红热、包块。如局部有红热、包块,可能有感染及有脓肿或血肿形
成。如有感染及血肿形成,应早期引流,及加强抗炎治疗。如有气性坏疽,则应截肢。除对
患肢观察外,应继续测血压、脉搏、体温及检测血、尿常规及肝肾功能。
如全身状况良好,局部伤口无感染,无未闭合创面,术后二周拆线后可出院休息。
(八)疗效评定
痊愈
好转
肢体血供恢复正常,创面完全闭合。肢体功能恢复,或大部分恢复。
肢体血供恢复正常,创面基本闭合。肢体功能部分恢复,或需二期手术,进行功能重
建。
无效
肢体血供未恢复,再次手术困难,需截肢。
(九)出院医嘱
痊愈、好转病人出院后,石膏继续固定 2~3 周。如有骨折,须根据拍片复查情况决定石膏继
续固定与否。拆除石膏后,逐步进行患肢功能练习。如需二期手术进行功能重建,需
交代时间。
截肢病人嘱其在适当时间进行义肢的配备。
四肢假性动脉瘤
(一)、概念
假性动脉瘤,多为创伤所致,动脉部分血管壁全层断裂,形成搏动性血肿。假性动脉瘤
的形成,使肢体远端血供减少。
(二)、发病原理
创伤所致的血肿,其位置较深,被周围较厚的肌肉、筋膜包裹。或开放性损伤时,伤口
小而深,并且伤道曲折,或经包扎止血。此时血肿张力与组织包裹力处于平衡状态,血肿与
225
动脉相通而形成搏动性血肿。几周后血肿机化形成包囊。囊壁内被新生血管内膜所覆盖形成
内壁,因而形成假性动脉瘤。
假性动脉瘤有以下几种可能:
1、 假性动脉瘤可因外伤或瘤内压力增高而破裂。
2、 囊内血凝块可能形成栓子,栓塞动脉,影响肢体血循环。
3、 可能被误诊为其他肿块而手术治疗,出现严重后果。
4、 假性动脉瘤可能压迫周围器官,如神经、骨骼。压迫神经可出现肢体的感觉、运动异常。
  压迫骨骼,可能出现骨质的改变。
(三)、临床表现
  局部有肿块,有较大张力,包块不活动,有膨胀性搏动。可触及收缩性震颤,听到收缩
期血管杂音,局部有压痛。压迫近端动脉,肿块缩小,张力下降,搏动停止。
(四)、辅助检查
1、 超声波检查:可以测定肿块性质,如系假性动脉瘤可测定其大小、搏动。
2、 动脉造影:可以确定其位置、范围。亦可行动脉瘤穿刺造影,但有因压力大致动脉瘤破
  裂而大出血的可能。
(五)、诊断与鉴别诊断
1、 诊断标准
  1) 近期有肢体外伤史。
  2) 局部有搏动性肿块,张力大,有压痛。
  3) 压迫近端动脉,肿块缩小,张力下降。
  4) 可触及收缩期震颤,及听到收缩期血管杂音。
  5) 辅助检查结果。
2、 鉴别诊断
  假性动脉瘤需与单纯性血肿,脓肿及肿瘤相鉴别。
  1) 单纯血肿:为非膨胀性搏动性肿块,张力小。
  2) 脓肿:无明显外伤史,而有急性感染性病史,局部有红肿热痛,肿块无搏动。
  3) 肿瘤:多为实质性肿块,无搏动。如系恶性肿瘤,患者全身情况差。
(六)、治疗原则
  如确诊为假性动脉瘤,应尽早手术,以解除潜在危险。
(七)、治疗措施
  根据情况选择下列术式:
1、 动脉瘤切除,端端吻合或静脉移植术。
  手术应在充气止血带下进行,探查显露动脉近、远端,以血管夹钳夹,控制出血。如是
大动脉应显露主干,以橡皮束带控制,以防血管夹脱落大出血。切除动脉瘤后行端端吻合,
如血管有缺损,但不大时,可游离血管后,再端端吻合。如血管缺损大,需作静脉移植。
2、 结扎切除术:
  较小的动脉瘤 ,切除瘤体后端端吻合。如不能直接吻合,则予以结扎近、远侧断端。
但需在阻断血流后,观察肢体远端血运是否正常。如无异常,才能予以结扎。如不正常,亦
应作静脉移植。移植之静脉应倒置。
3、 动脉瘤囊内血管修复术:
  如动脉瘤大,周围粘连广,分离囊壁困难及可能损伤其他脏器时,在控制动脉瘤上下端
动脉后,切开瘤体,清除血凝块后,作血管的修复(端端吻合或静脉移植)。再剔薄囊壁及
切除多余包囊,并折叠缝合,加强修复的血管。
术后处理:患肢石膏固定,运用抗菌素,因开放性损伤所致假性动脉瘤,术后应再运用抗破
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伤风血清注射。术后二周伤口拆线。
(八)、疗效评价
1、 痊愈:远端肢体血供正常,肢体功能恢复良好。
2、 好转:远端肢体血供基本正常,肢体功能恢复较好。
3、 无效:远端肢体血供未恢复,需作再次手术探查,甚至血管不能修复,需作截肢。
(九)、出院医嘱
1、 继续石膏固定 2~3 周。
2、 继续观察患肢血运。
3、 对症处理,运用镇痛及活气通络药物。
断肢再植
(一)、概念
断肢再植是指用手术的方法使离断的肢体重新接上,恢复血液循环,使其得以成活和恢
复功能。
断肢再植的目的:首先是要挽救伤者的生命,再是挽救肢体及其功能。肢体离断伤多由
严重创伤所致,出血量大,并且常伴发其他严重复合伤。离断肢体远侧由于致伤原因不
同,其组织的完整性亦不同。严重毁损的肢体成活困难,其功能恢复更难。因此对肢体
离断伤应根据具体情况,选择断肢的再植。选择恰当,才能达到挽救生命,保全肢体,
及恢复功能的目的。
(二)、离断肢体的分类
1、 根据离断程度分类
1) 完全性离断;离断肢体完全离体,无任何组织相连,或断肢只有少量损伤的组织与
  整体相连,但在清创时必须切除。
2) 不完全离断:肢体离断面有骨折或脱位,相连的软组织少于该横断面总量的 1/4。
  主要血管断裂或栓塞,远端肢体无血运或严重缺血,不吻合血管将引起肢体坏死。
2、 根据损伤的性质分类
1) 切割性断肢;主要是锐器切割,如铡刀、切纸刀、电锯、剪板机等。此类损伤其断
  面整齐,骨骼,血管,神经,肌肉,皮肤在一个平面上断裂,组织挫伤轻,远侧肢
  体完整,出血量大。
2) 碾扎性断肢:如车轮、钢丝绳等的碾扎。骨骼多为粉碎性骨折,神经、血管、肌肉、
  皮肤组织挫灭严重。远端肢体尚完整。但因挫灭面宽,如再植,肢体短缩明显。
3) 撕裂性断肢;主要由旋转的机器损伤。肢体被卷入后,被撕裂,并将神经、血管、
  肌腱抽出,损伤平面不同,血管可以发生多段损伤,血管内膜损伤广泛。
4) 挤压性断肢;由压模机、对滚机、搅拌机损伤,受伤肢体被挤压变形,软组织挫伤
  严重,伴血管断裂,骨折,尤其是浅静脉损伤严重。
5) 爆炸性断肢:由火药爆炸损伤。此类损伤极不规则,组织挫灭严重,多残缺不全。
227
       有较多异物残留,污染严重。
(三)临床表现
     肢体离断伤多由严重创伤所致,出血量大,伴有低血压休克。并常伴有其他严重复合伤
所引起的昏迷、呼吸困难等临床表现。损伤肢体完全离体或仅有少部分组织相连。有开放性
骨折或多发性骨折、神经、肌腱被抽出,离断肢体无血供,无功能。因致伤原因不同,离断
肢体远端的完整性不同,有时离断肢体远端有严重毁损,创面有时有严重污染。
(四)辅助检查
    肢体离断伤患者应常规作 X 线拍片检查,了解骨折类型,以便术中处理。
(五)诊断与鉴别诊断
   诊断标准
       1、 肢体受严重开放性损伤,伴有低血压休克。
       2、 损伤肢体完全离体,或仅有少部分组织相连。离断肢体远端无血供。
       3、 有开放性骨折或多发性骨折,神经、肌腱被抽出。
       4、 离断肢体远端完整性不同,有时有严重毁损。
   鉴别诊断
肢体离断伤,尤其是不完全离断伤,应与单纯四肢主要血管损伤及肢体严重开放性损伤相鉴
别。前者亦可以导致肢体远端血供障碍。但损伤平面的软组织损伤程度小,相连的软组织大
于该横断面软组织总量的 1/4。可能并无骨折及主要神经损伤。后者肢体严重开放性损伤,
虽然软组织有严重挫裂,相连软组织少于该横断面软组织总量的 1/4,但无主要血管的断裂,
不作血管吻合,肢体亦能成活。可能并无骨折及主要神经损伤。
(六)诊疗原则
肢体离断伤是一种严重创伤,出血量大,危及伤者生命,应全力进行抢救。积极、优先处理
危及生命的其他复合性损伤。断肢再植的目的,首先是挽救伤者的生命,再是挽救肢体及功
能。对肢体离断伤应根据具体情况,选择断肢的再植。选择恰当,才能达到挽救生命,保全
肢体,恢复功能的目的。
(七)治疗措施
1、 检查与急救
   在接诊此类病人以后,需全面迅速了解伤员的全身情况及局部伤情。应立即进行休克的
纠正,输液,备血输血,补充血容量,纠正水、电解质失调。放置导尿管、手术室床边作 X
线拍片。如有其它复合损伤,应请有关专科共同处理。只有在休克纠正后,才能进行断肢再
植手术。如有其它脏器损伤应优先处理。
2、 断肢再植
    1) 断肢再植的适应症
肢体离断是否再植,应从几个方面来决定:
(1) 全身情况;无全身严重复合性损伤,应尽早手术再植。有创伤性、失血性休克者,经抢
救休克稳定后,亦应尽快手术再植。有复合性损伤如胸、脑、腹脏器损伤,首先应予以处理,
再根据伤者情况决定。能耐受再植手术则行再植手术。如需二期再植,此期间断离肢体应冷
藏保管。
全身如有多发严重损伤危及生命,经抢救仍不能耐受再植手术者,以及年龄过大,有慢性疾
病,如血液、精神性疾病者,均不宜再植。
(2) 局部情况: 再植的最终目的是为了恢复肢体功能。因此离断肢体应有一定的完整性,
要有良好的软组织血管床。
第一类损伤,最适宜再植,第二、三类损伤,经清创组织需作较多的切除,短缩,亦有再植
的可能。但应根据上下肢的不同进行选择:上肢的过于短缩,可以考虑再植,下肢的过于短
228
缩,超过 5 厘米,不宜再植。撕脱性损伤,如神经被抽出部位较高,估计术后功能恢复较差,
亦不宜再植。
第四、五类损伤:因为污染严重,离断肢体毁损严重,血管床条件极差,再植后无功能,多
不宜再植。
(3) 再植的时限;原则要求尽早进行,一般为伤后 6~8 小时内进行。但时限受一些因素的
影响。
①环境温度:寒冷气候时,因离断肢体组织变性少,时限可延长。因此离断肢体应冷藏保管,
延长再植时限。
②离断平面:离断肢体平面高,肢体的肌肉多。肌肉耐缺血性差,缺血 8 小时,90%肌纤维
受损变性,再植后,可引起肾功能损伤,以及肢体功能不能恢复。平面高,由于神经损伤修
复后,其功能恢复差,亦可引起肢体功能恢复差。因此,高位的肢体离断,应慎重考虑再植
与否。
(4) 离断肢体的保存情况
    离断肢体不能用任何液体直接浸泡。如果将离断肢体放入冰水、酒精、福尔马林中浸
泡则使离断肢体组织细胞损伤,而失去再植可能。
离断肢体需正规保存,即冷藏保管。一般采用方法是将离断肢体置入塑料袋,再放入冰水或
冰块中。
对不完全离断肢体则应进行伤肢止血,无菌敷料包裹断肢,周围置冰袋并作暂时外固定后再
送医院。
2) 清创术 ;
    应由有经验的人员主持,选择适当的麻醉,一般上肢采用连续臂丛、下肢采用连续硬
膜外。伤肢应以充气止血带止血。人员分二组,分别对近端和远端进行清创。
麻醉以后,应按常规以肥皂水刷洗伤肢,并以无菌生理盐水冲洗及消毒。清创应仔细彻底。
清除异物;切除挫灭的组织,尤其是挫灭的肌肉组织;切除污染严重组织。术中以 1‰新洁
尔灭浸泡创面,再用生理盐水清洗。根据创面情况,可以重复进行。术中解剖显露血管、神
经、肌腱,以丝线结扎留作标记。血管蒂不够长,应切开游离至所需长度。近端用以吻合的
主要动脉应检查是否有喷血。如无喷血,应检查有无血栓,并取出血栓使断肢近端动脉能喷
血。结扎动脉小分支。离断远端肢体亦应清创解剖出血管、神经、肌腱,并留标记。离断远
端肢体清创后,用肝素生理盐水进行灌注,即由动脉管内缓缓注入。液体由静脉流出。离断
远端肢体的灌注,可以冲除血凝块及有害物质,并能观察其血管床是否畅通。但有人不主张
灌注,认为灌注可能损伤血管床及引起组织水肿。
3) 组织再植:
    清创完成后,按一定的顺序进行再植。原则是由深至浅。其顺序为:
    骨折端的短缩、固定;
    修复深层的肌肉、肌腱;
    修复主要动脉、静脉;
    修复神经;
    修复浅层肌肉、肌腱;
    缝合皮肤。
(1) 骨折端的短缩及固定:
    清创后,由于挫灭组织的清除及肌肉的回缩,如不相应缩短骨折端,则血管、神经吻
合时,其张力增大。骨折固定,应采用简便有效,剥离小的方法进行。根据情况选择钢板、
髓内钉及克斯针进行固定。骨折的固定使肢体恢复支架作用。
(2) 修复深层肌肉、肌腱:
229
   缝合深层肌肉、肌腱,以避免吻合血管后,再缝合时,操作不便,使吻合的血管再次断
裂。而更重要的是,缝合深层肌肉、肌腱,能用其覆盖骨折端,并给吻合的血管提供良好的
组织床。缝合时应注意分辨伸肌群、屈肌群,以及相对应的肌肉、肌腱。 缝合肌肉时采用
“8”字缝合,缝合肌膜及少量肌肉,使其对合良好不留空腔。肌腱可采用“双十字”缝合。
缝合肌腱时,应尽量使缝合处不在同一平面,以免术后粘连。
(3) 修复主要动、静脉:
   血管的修复是断肢再植术的关键操作,要求缝合精准。直径 1mm 以上的血管可以在肉眼
下缝合,直径 1mm 以下的血管,需配放大镜或在显微镜下缝合。
吻合前,血管本身应进行清创,切除挫伤血管段至正常血管。正常血管应是内膜光滑、整齐,
呈白色,无凝块。对于火器伤血管清创,要求在肉眼观察为正常的基础上再多切除 0.5cm。
血管清创时应切除血管断端 0.2cm 的外膜。血管端管腔应以肝素生理盐水冲洗。用尼龙丝线
缝合。一般 1mm 以下血管用 11-0 缝合,1~1.5mm 血管用 9-0 缝合,1.5~2.5mm 血管用 8-0
缝合,2.5~3.0mm 血管用 7-0 缝合,缝合时边距 0.2~0.4mm,针距 0.5mm。直径小的血管,
其边距小,针距为边距的 2~3 倍。缝合血管,常用二定点间断缝合法进行。动、静脉吻合
支数的比例为 1 :2 或 1 :3。动、静脉的吻合顺序,有人主张先吻合静脉再吻合动脉,这
样可以使静脉吻合便利,以及防止失血及肢体肿胀。亦有人主张先吻合动脉,使肢体尽早恢
复血运。缝合血管应在无张力下吻合,如缺损大应作血管移植,多采用相同口径的静脉,如
代替动脉,其移植静脉应倒置。修复之血管应置于良好的软组织床,吻合过程中应经常以肝
素盐水冲洗吻合处,保持血管湿润。
吻合以后,应检查血管是否通畅。应在松开血管夹后,吻合口以下动脉有搏动,吻合口以上
静脉充盈有回流,再植肢体皮肤红润,毛细血管充盈时间正常,皮温上升。
(4) 修复神经:
    断裂的主要神经,力求一期进行吻合,有利于再植肢体功能的恢复。高位断肢,神经
吻合后,功能恢复差。
(5) 修复浅层肌肉、肌腱及缝合皮肤:
   缝合浅层肌肉、肌腱,用以覆盖吻合的血管、神经。缝合皮肤时,不宜缝合深筋膜,缝
合不宜过密过紧,以防张力大影响再植肢体血循环。如有缺损需作中厚层皮游离移植。环形
伤口缝合皮肤时应作多个“Z”字成形缝合。伤口应根据情况,放置引流管或橡皮引流条,
伤口以厚棉垫包扎。患肢行石膏固定。
3、术后处理及并发症的防治
1)一般要求:
   术后病人应安置在专门病室进行术后观察及护理。病室应安静、舒适,空气新鲜,室内
温度应保持在 25℃左右,室内物品及空气应进行消毒。
病人应卧床休息,患肢抬高,略高于心脏水平。
2) 密切观察全身情况:
    肢体离断伤病人因创伤、失血所致休克,虽经术前有所纠正,但病人在接受再植手术
后,仍可能存在血容量低,休克尚未完全纠正。同时由于肢体缺血时间长,组织坏死,虽
经清创切除,但仍可能存在坏死组织,血流接通后,即有大量的毒素被吸收,因而可以加
重休克的情况。毒素的吸收,可导致肾功能的损害,并发急性肾功能衰竭。因此,术后应
严格观察体温、脉搏、血压以及尿量,并检测血常规、尿常规,以及血生化。用以指导水、
电解质及酸碱平衡的调节。防止术后休克及急性肾功能衰竭。如有中毒反应及急性肾功能
衰竭,应考虑再植体的截除,以保全生命。
3) 密切观察肢体血循环:
    血管吻合质量的高低是再植肢体成活的关键。术后应严密观察肢体末端的颜色、温度、
230
毛细血管充盈时间,脉搏以及肿胀。
如动脉不通畅,可出现肢体苍白,皮温低于健侧 3-5℃,脉搏减弱或消失,毛细血管充盈时
间延长,正常毛细血管充盈时间为 1~3 秒。动脉不畅通可能因为动脉痉挛或栓塞。如经抗
痉挛治疗后,仍不缓解,则应考虑是否有血管栓塞形成,需及早手术探查处理。如肢体肿胀、
发绀,是静脉回流不畅的表现。可能是肢体包扎过紧、静脉栓塞或吻合的动脉,静脉比例不
当。可将肢体适当抬高和放松包扎的敷料。若仍有严重回流不畅,可能为静脉栓塞。应尽早
手术探查处理。
4) 防止感染及出血:
  防止感染最好的方法是术前严格选择适应症,以及术中彻底清创。术后出现出血,可
能为术中小血管未作结扎,术后感染腐蚀血管或抗凝剂的运用不当所致。因此,术后常规
运用广谱抗菌素及抗破伤风血清。如有感染应及时拆除部分缝线引流,加强抗菌素运用。
如有出血,应及早探查止血。如感染腐蚀性出血,多感染严重需考虑截肢。如有气性坏疽
感染,应尽快截肢。
5) 抗痉及抗凝治疗:
 术后常因寒冷、疼痛、感染、血肿、刺激,引起血管痉挛。病人过多的活动,情绪变化,
以及吸烟也可引起血管的痉挛。除了对症消除相应原因外,一般需要解痉药物的运用。常用
药物有罂粟碱,一般用 30mg 肌肉注射,一日二次。
抗凝治疗,一般根据吻合血管的大小来选择相应药物。对于断肢再植病人,一般仅用低分子
右旋糖酐,500ml 静脉滴注,一日一次。低分子右旋糖酐对防止血栓形成有一定作用。
6) 伤口二周后拆线。术后一周在保护下进行肢体的远端关节的被动练习。并逐步加大。
(八)疗效评定
痊愈:伤者全身情况良好,肢体存活,肢体功能大部分恢复,不需二期手术进行功能重建。
好转:伤者全身情况良好,肢体存活,肢体功能部分恢复或需二期手术进行功能重建。
无效:伤者全身情况良好,肢体虽存活,但肢体无功能,或肢体未存活,需截肢。
(九)出院医嘱
痊愈或好转病人,继续进行患肢的功能练习,并逐步加强。石膏继续固定 4~6 周。
截肢病人需根据相应时间配备义肢。
  断指再植
断指是指掌指关节以下的肢体离断,其特点是手指的血管神经细小,断裂后吻合难度大。但
离断手指,如无严重损毁,或骨关节的严重损伤,经血管神经的修复,手指成活后,多能获
得良好的功能。随着显微外科技术的发展,断指再植的成活率不断提高。
(一) 解剖概要;
1、手指的动脉:手指的动脉有指掌侧固有动脉和指背动脉二组动脉,每组有尺、桡侧各一
条动脉。指掌侧固有动脉是手指的主要动脉。
1)指掌侧固有动脉
指掌侧固有动脉起自掌弓发出的指掌侧总动脉。指掌侧总动脉在掌骨头平面发出二支指掌侧
固有动脉,并沿屈指肌腱鞘尺、桡侧下行,沿途发出分支与对侧相应分支吻合。于末节指骨
基底部,二侧指掌侧固有动脉,均发出一横行支相互吻合形成指动脉弓,并发出多个小分支
至指腹端形成血管网。
2)指背动脉
手指指背动脉有尺、桡侧二条,多分布到近侧指间关节背面,极少到达指端。
231
拇指桡侧指背动脉起自桡动脉向腕背行走发出的分支,尺侧指背动脉起自第一掌背动脉。食、
中、无名指指背动脉起自相应掌背动脉。小指桡侧指背动脉来自第四掌背动脉,小指尺侧指
背动脉来自尺动脉腕背动脉分支。
2、手指静脉:
手指静脉有深静脉和浅静脉二组。
1)指深静脉;手指深静脉一般与手指动脉伴行,但静脉直径很细,且不恒定,常常并没有
  静脉伴行。手指深静脉最后汇入指总静脉。
2)手指浅静脉:手指浅静脉分指掌侧浅静脉和指背浅静脉。指掌侧浅静脉自指腹静脉网起,
  吻合形成数条较大静脉向近侧行走,沿途再互相吻合成网,并有分支经手指二侧走向指
  背。在指蹼处与相邻的浅静脉汇合成小静脉,汇入指背静脉网。指掌侧静脉管壁薄,紧
  贴皮下行走。
指背静脉较粗大,行走于皮下和伸肌腱之间。指背静脉起自指甲两侧的小静脉,上行后在远
侧指背中央汇合成网。成网后又形成数条小静脉在指背两侧跨越远侧指间关节,在中节指背
再次汇集成网,并接受指侧面静脉。汇集之静脉网再次分散成4~6条小静脉平行上行,越
过近节指间关节至近节指背,相互吻合,形成静脉弓。相邻手指的静脉弓脚汇合成掌背静脉。
手指背浅静脉是手指静脉血液回流的主要途径,亦是断指再植,静脉修复可供利用的静脉。
手指静脉有较多瓣膜分布,瓣膜由远向近开放,由掌侧向背侧开放,以保证静脉血液自远端
向近端回流,由掌侧向背侧流动。
(二)、断指分类
1、根据离断程度分完全性断指和不完全性断指。
1)完全性断指:离断的手指与主体无任何组织相连,或有少许严重挫伤的组织相连,但在
  清创时必须切除,称为完全性断指。
2)不完全性断指:伤指的大部分组织已断裂,并且有血管断裂或严重挫伤,伤指远端无血
  供,不进行血管修复不能成活。并且相连的组织不超过离断平面横断面的1/4,或者
  残留的皮肤周径不超过此平面的周径的1/8。称为不完全性离断。
2、 根据致伤的性质分类
1)切割性断指:手指被锐器斩断,离断远端手指完整,离断面组织挫伤轻。
2)绞扎性断指:伤指离断处组织挫灭面宽,再植时需作较多的缩短。
3)撕脱性断指:由旋转的机器卷入后撕裂断指。伤指血管、神经、肌腱被撕裂抽出,损伤
  平面不同。
4)挤压性断指:手指被机器或重物挤压变扁畸形,软组织挫伤严重,尤其是浅静脉挫伤明
  显。
5)毁损性断指:由机器绞扎或爆炸引起,断离指毁损严重。
(三)、临床表现
手指外伤后,伤指与主体无任何组织相连,或仅有少许挫伤组织及肌腱相连,有开放性骨、
关节损伤。或伤指畸形,变扁 ,手指远端无血运或有严重毁损。
(四)、辅助检查
手指离断伤患者,应常规做 X 线拍片检查,X 光片可显示骨折或关节脱位。
(五)、诊断与鉴别诊断
诊断标准
  1、手指开放性损伤
  2、损伤指完全离断,或仅有少部分组织相连。
  3、手指畸形,指远端无血运。
  4、X 光片显示骨折或脱位。
232
鉴别诊断
手指离断伤,须与手指单纯血管损伤及手指严重开放性损伤相鉴别,前者:手指外伤后手指
两侧血管断裂,手指远端无血供,需作血管修复才能成活。但相连组织超过该处横断面面积
的 1/4,或相连的皮肤超过该处周径的 1/8。则不能诊断为手指离断。后者:虽然手指有明
显骨折、脱位,相连组织不超过该处横断面面积的 1/4,或相连的皮肤不超过该处周径的 1/8。
但有一组血管未断裂,不作血管修复亦能成活,此类损伤同样不能诊断为手指离断。
(六)、诊疗原则
离断手指完整或较完整,估计成活后,能恢复功能,均应进行再植。但接诊时仍应了解伤者
全身情况,并及时处理全身可能存在的复合性损伤及休克。
(七)、治疗措施
1、断肢再植术
1)断指再植适应症:
断指再植适应症,应根据伤情、年龄、指别、断离时间以及离断指的保存状态等方面综合判
断选择。
① 伤情:手指离断伤不同于肢体离断,常无全身的复合性损伤及休克,只要离断指完整。
估计成活后,能恢复功能,均应进行再植。但接诊时仍应了解伤者全身情况,并及时处理全
身可能存在的复合性损伤及休克。
切割性离断指最适合再植。压扎性断指,短缩不超过 2cm 亦可考虑再植。撕脱性断指,血
管、神经抽出较长,修复困难及伤指有多发性骨关节损伤,估计成活后功能恢复差,则应放
弃再植。挤压性断指,毛细血管床及浅静脉损伤严重,多不宜再植。毁损性断指不宜再植。
② 年龄:年龄过大,且有慢性疾病,尤其是精神及血液性疾病,不能耐受再植手术者。以
及年龄过小,不能耐受手术或因血管细,虽经努力,仍吻合困难者,应考虑放弃再植。
③ 指别:拇指离断应尽量争取再植,食、中、环指离断应综合其他情况,考虑再植否。小
指断离,一般不主张再植。如有特殊工作要求,应综合其他情况考虑再植否。
④ 再植时限:
一般在伤后 10 小时进行再植为最佳。正常情况下,伤后超过 24 小时,且离断指干涸变性,
再植后成活性小,应不予再植。但在寒冷天气时,时限可延长。
⑤ 断指保存状态:手指离断后,离断指的保存非常重要。正确保存是断指再植成功的第一
步。正确的保存方法是将断指装入干燥、密封的塑料袋中,再装入盛有冰块的保温桶或塑料
袋中。并迅速转至有条件的医院进行再植。断指不能用任何液体浸泡,以及冰冻。否则将失
去再植可能。
2)清创术
断指再植手术,应由有经验的人员主持进行,并给予恰当的麻醉,一般采用连续臂丛阻滞麻
醉。手术步骤为先清创,后修复再植。
常规以肥皂液刷洗伤指,常规消毒,手术人员应分成二组,分别进行伤指近端和远端的清创。
对于断指的清创,应特别仔细及珍惜断指的组织。
(1)远侧断指清创:
根据手指指掌侧固有动脉、神经在屈指腱鞘两侧行走;手指主要回流静脉位于指背的解剖特
点,以及观察断面,在有静脉血外溢及血凝块处寻找指掌侧固有动脉、神经及指背静脉。并
以此为中心逐步扩大清创面。应运用眼科小器械及显微器械,切除挫灭及污染严重组织,创
缘切除 1mm。在作血管清创时应在镜下进行。寻找到的动脉、神经、静脉应以 5-0 丝线结
扎留作标记。
指骨、肌腱及屈指肌腱鞘均应作相应清创,指骨应作相应短缩。
(2)近侧断端清创:
233
近侧端清创,需在麻醉及充气止血带下进行。清创方法基本同远侧端清创方法。但由于肌腱
断裂后回缩,伸指肌腱回缩幅度小,屈指肌腱回缩幅度大,需用微型钳伸入鞘管内将其轻轻
夹出,或屈腕屈掌并按压前臂屈侧使其自然滑出。伸出腱鞘的肌腱予以结扎留作标记。
近侧端动脉在清创后,应观察其有否喷血。如无喷血,可能为清创不彻底,仍有血凝块堵塞,
以及麻醉不全伤口疼痛,致使血管痉挛。在作相应处理后仍有痉挛,可用局麻药局封及作管
腔内液压扩张,或剥离动脉外膜。近端动脉有明显喷血,才能用以吻合。
3)再植修复
清创后进行各断裂组织修复,应按以下顺序进行:骨骼固定,肌腱修复,血管修复,神经修
复,皮肤缝合。
(1)骨骼固定:
为使血管、神经在无张力下吻合,清创时骨端应作短缩,成人每侧 2~3mm,小儿每侧 1~2mm。
但应根据具体情况决定,过多短缩,使软组织过长,而影响骨折端的对合。如在邻近关节处
离断,关节囊尚完整,则应在骨干的一侧进行短缩。如有指间关节或拇指掌指关节毁损,可
作关节融合。如 2~5 指掌指关节毁损可作关节成形术。指骨骨折固定,常采用交叉克斯针固
定,纵行克斯针固定,指骨钢板固定,或钢丝及微型螺钉固定。骨折固定要求接触紧密,对
合准确,固定牢靠,尽量不要穿越关节。如纵行克斯针固定,则应选择细克斯针。在进行交
叉克斯针固定时,应注意在打入第一枚克斯针后,观察骨折对位情况,如无分离,旋转,才
能打入第二枚克斯针,因而可以防止骨折端分离。
(2)肌腱修复:
肌腱及腱鞘的 修复有利于骨折端的稳定。肌腱的修复应先缝伸肌腱,再缝合腱鞘及屈肌腱。
伸肌腱缝合时应注意:除缝合中央腱束外,亦应修复侧腱束;为防止伸肌腱吻合后与骨折处
及皮肤粘连,应缝合伸肌腱的腱旁组织;缝合时,应使伸肌腱张力适中,使远侧端处于伸直
位。
伸肌腱以 3-0 丝线间断缝合。
屈指肌腱缝合时应注意:首先缝合贴骨面的腱鞘;屈指肌腱常只作屈指深肌腱缝合,而切除
屈指浅肌腱;调节屈指肌腱张力,使手指在肌腱缝合后处于休息位;断端处二端腱鞘应切开,
以利肌腱滑行。屈指肌腱以 3-0 丝线作“8”字缝合后,再以 9-0 丝线作周围间断缝合,以
使缝合处光滑。
(3) 血管修复:
血管的修复是断指再植成功的关键性操作。应非常仔细进行,力求精确地,一次性地完成吻
合。血管修复宜先吻合指背静脉再吻合动脉。吻合的动静脉比例为 1︰2 或 1︰3。如吻合的
静脉不理想,可多吻合几条。缝合时局部应以肝素液不时冲洗。常采用二定点间断缝合法进
行吻合。0.5mm 以下血管以 11-0 尼龙单丝缝合,缝合 4~6 针;0.5mm 以上血管以 11-0 尼龙
单丝缝合,缝合 6~8 针。具体针数应根据当时情况而定,以不漏血为原则。缝合时,助手应
以 无创镊钳夹吻合处,使血管内膜外翻。缝合静脉时,如血管长度短和血管壁薄而不能上
血管夹时,可采用开放式缝合。即不上血管夹,边用肝素液冲洗,边缝合。缝合动脉时,需
确认近端动脉有喷血。血管吻合后,应检查是否通畅。动脉、静脉接通后,松开血管夹及止
血带,远侧指红润,皮肤温度上升,末梢毛细血管充盈时间正常。1~3 秒为正常。
(4)神经修复:
神经的修复能使再植手指恢复感觉功能,手指的神经一期修复其效果较好。力求使手指两侧
的神经均能得到修复。缝合神经以 9-0 尼龙单丝作外膜间断缝合,缝合 4~6 针。
(5)缝合皮肤:
断指再植创面应作一期闭合。有利于防止创面的感染。缝合皮肤时,不能过紧过密,以防止
张力大影响血循环。缝合伤口时应避开已吻合的血管。环形伤口,应作多个“Z”字成形,
234
以防疤痕孪缩。如二侧周径不等,应将周径小的一侧皮肤作多个三角瓣切除,再做缝合。
(6)术后包扎和固定:
伤指清洗干净,伤口以 75%酒精纱布覆盖,再以纱布交叉重叠包扎。其他手指亦用纱布分
开,再植手指不得作环形包扎。敷料不宜过紧、过松。指端应外露,以便观察血液循环。患
手功能位,前臂石膏托固定。
2、断指再植术后处理:
断指再植术后,病人应安置在环境安静、舒适、空气新鲜的病房中进行观察、治疗及护理。
室内温度应维持在 25℃左右,局部应用 60W 侧灯照射,以保持局部温度,侧灯距手 30~40cm,
以免过近引起烫伤。
要求患者卧床休息,不能下地活动,不得吸烟。患肢抬高,略高于心脏水平。
除此之外,需对断指再植病人进行常规治疗及严密观察。
1)治疗:
(1)抗菌素运用:
应选用适当抗生素,以预防伤口的感染,但应避免使用对血管刺激大的药物。并注意对肝、
肾功能的影响。
术后应注射抗破伤风血清。
(2)抗凝、解痉药物运用:
作为常规运用,以预防血管的痉挛及血栓形成。常用药物是:
①、低分子右旋糖酐,500ml 静滴,每日 2 次,连用 7 天。
②、罂粟碱,30mg 肌肉注射,每日 3 次,连用 5~7 天。
③、有必要时,可运用小剂量的肝素肌肉注射,10mg,每 4 小时一次。
④、阿司匹林,即有抗凝作用,亦有镇痛作用,25mg 口服,每日 3 次,连用 3 天。
2)术后观察:
断指再植术后重点是观察再植指的血液循环。应从以下几个方面进行观察:
(1)手指色泽:手指血液循环正常时,指甲、指体红润。如为苍白、灰色或呈现花斑样,
表明手指供血不足,为动脉危象。如指甲、指体呈现暗红、暗紫色,表明静脉回流受阻。
(2)手指温度:术后手指温度最好以皮温计进行监测。术后再植指正常温度较健侧低 1~2℃。
如低于 3~4℃,则表明再植指血供不足。
(3)指腹张力:正常时指腹应饱满而有弹性,张力适中。如指腹干瘪,张力低,表明再植
指血供障碍。如指腹张力过高,且有张力性水泡形成,则表明再植指静脉回流受阻。
(4)毛细血管充盈时间:以按压指甲来观察。正常毛细血管充盈时间为 1~3 秒。如充盈时
间延长,超过 5 秒为异常。表明动脉供血差。静脉回流受阻时,毛细血管内压力升高,毛细
血管充盈时可能正常,甚至充盈加快。此时应综合其他观察项目来进行判断。毛细血管充盈
实验不宜频繁进行,以免刺激引起血管痉挛。
综合以上各条,以判断再植指有无血液循环的障碍,以及是动脉还是静脉的原因。造成血液
循环障碍的原因可能是:室温过低;肢体受压;再植指被敷料环形压扎;敷料包扎过紧;患
者过多翻身活动或下床活动,或情绪波动。针对其原因应做相应处理及调整抗痉药物运用。
如仍不改善,则应考虑做血管探查,重新吻合。
3)功能练习:
断指再植术后二周伤口拆线,三周后逐步进行功能练习。先可作被动练习,以后逐步进行主
动功能练习。
(八) 疗效评定
痊愈:指体成活,无残留创面,手指经功能练习后,功能恢复良好。
好转:指体成活,无残留创面,手指经功能练习后,功能部分恢复或需二期手术作肌腱松解。
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无效:指体虽成活,但无功能,或指体坏死需截指。
(九)出院医嘱
1、石膏继续固定两周,两周后拆除石膏固定,拔除内固定克斯针。
2、逐步加大功能练习幅度,拆除固定后进行主动功能练习。
     断掌再植
断掌再植是指腕关节以下掌指关节以上部位肢体离断的再植。此部位承上启下,
使前臂与手相连,以完成上肢的功能。此部位组织众多,结构复杂。
(一)、解剖概要:
通常将手掌分为三个区域:掌近区、掌中区和掌远区。
1、掌近区:手掌的近侧部分,由腕骨至掌深弓以近的区域。在手掌的两侧为大
    小鱼际的起始点,中央为腕管。在腕管中有屈指浅、深肌腱,拇长屈肌腱以
    及正中神经通过。在手掌尺侧有尺动脉,尺神经经腕尺管通过。在手掌桡侧
    有桡动脉的掌浅支通过。在手背有自掌侧斜行至背侧的桡动脉主干,以及多
    条汇合成干的静脉通过。尺侧有贵要静脉,桡侧有头静脉。伸指肌腱在手背
    较集中。尺神经及正中神经在此区为神经干。
2、掌中区:位于掌骨段,或掌浅弓和掌深弓之间的区域。在手掌两侧为大、小
    鱼际肌,中间有骨间肌及蚓状肌的分布。在此区远端,掌弓发出指掌侧总动
    脉,桡动脉发出拇主要动脉。屈指肌腱分开至各指。尺神经、正中神经分发
    出肌支及指掌侧总神经。在手背有多条相互吻合的掌背静脉及尺、桡神经的
    感觉支通过。
3、掌远区:掌远侧横纹至掌指关节的区域,在手掌侧指掌侧总动脉发出指掌侧
    固有动脉向下行走,并与指总神经发出的指掌侧固有神经伴行于屈指肌腱鞘
    两侧。屈指肌腱进入各指的屈指肌腱鞘之中。在手背伸指肌腱在掌指关节背
    侧形成腱帽,有由指背静脉汇集成的手背浅静脉经过。
(二)、断掌分型:
手掌部结构复杂,而损伤的形态各不相同。为了便于指导临床处理,临床上根据
损伤的形态、平面及手掌动脉的解剖,对手掌离断进行分型。通常将断掌分为五
型。
I 型:掌近区的离断。此型断掌损伤的动脉血管、神经基本为主干,伸、屈肌腱
较集中,多为横断伤。
II 型:掌中区的离断。此型断掌损伤的动脉血管为掌弓以及由掌弓发出的指掌侧
总动脉的起始端。神经为神经干发出的指总神经及肌支。
III 型:掌远区离断。此型损伤的动脉血管为指掌侧总动脉。神经为指总神经和
分发到各指的伸屈肌腱及各指的屈指肌腱鞘,数量多。
IV 型:为混合型断掌。断掌形态不规则,或呈斜行或呈纵行,其损伤跨越手掌
二个区或整个手掌。损伤的动脉涉及二个以上的类型。
V 型:毁损性断掌。为重力钝性压砸,损伤面大,组织挫灭严重,有多发、粉碎
性掌骨骨折。多不能再植,或根据情况作异位再植,进行手的再造。
(三)、临床表现
手掌位于肢体的远端,此处的离断伤,应属于肢体离断的范畴。多为严重创伤所
致,出血量大,可伴有低血压休克。离断远端掌指,无血供,有多发性骨折,或
有血管、神经、肌腱抽出,或有严重毁损。
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(四)、辅助检查
手掌离断伤患者,常规作 X 线拍片检查,了解骨折类型,以利于术中处理。
(五)、诊断与鉴别诊断
诊断标准
1、手掌开放性损伤。
2、手掌离断,远端掌指无血供。
3、X 光片显示,掌骨、指骨骨折。
鉴别诊断
须与手掌严重开放性损伤相鉴别,手掌严重开放性损伤可有多发性骨折,及神经、
肌腱损伤,但无血供障碍,不作血管修复也能成活。
(六)、诊疗原则
手掌离断是一种比较严重的创伤,可能伴有低血压休克,及其他复合性损伤。接
诊病人后,应首先进行休克的纠正,并尽快了解有无复合性损伤。待血压稳定后,
再进行断掌再植的手术。如有危及生命的其他脏器损伤,应优先处理。
(七)、治疗措施
1、输液补充血容量,纠正休克,并根据情况备血输血。
2、断掌再植术
1)、断掌再植术适应症:
(1)、离断手掌及手指完整,无明显挫伤,无血管、神经牵拉伤。I~IV 型断掌
均有再植可能。如为锐器伤损伤更适合再植。V 型断掌不宜作原位再植。
(2)、离断手掌有一定的挫伤,但基本完整,或有部分结构完整。清创后,无过
多短缩及有可修复的血管、神经及肌腱,估计成活后能恢复部分功能。
(3)、患者全身情况尚好,伤后时间短,常温下不超过 8 小时。并且离断手掌得
到正确保存。
2) 断掌再植的步骤:、断掌再植术一般采用臂丛阻滞麻醉,在充气止血带下进行。
术前需作 X 线拍片,了解骨折情况。
(1)、清创:
按常规以肥皂液洗刷伤肢,并以生理盐水冲洗。常规消毒、铺巾。手术人员分二
组分别进行离断近、远端的清创。创面以 1‰新洁尔灭液浸泡,再以生理盐水洗
净。清创应彻底清除异物,挫灭组织,以及按解剖寻找血管、神经、肌腱,并以
丝线结扎,留作标记。对屈指肌腱一般只作屈指深肌腱的吻合,屈指浅肌腱予以
切除。离断远端的手内在肌亦应切除。
(2)、骨骼的处理:
腕掌部的骨折、脱位,根据具体情况,作部分腕骨切除,使腕关节在背伸 30°
位置予以固定。掌骨骨折作相应缩短,以克斯针予以固定。克斯针纵行穿过骨折
近侧端穿至腕骨,远侧端自掌骨头背侧穿出。应尽量保存掌指关节的完整。
(3)、肌腱的修复:
相应指的伸肌腱均应予以修复。拇指的拇长展、拇短伸肌腱予以修复,有利于拇
指的稳定。拇长屈肌腱应予以修复。屈指肌腱一般只缝合屈指深肌腱。屈指肌腱
缝合后,其张力应适中,即使手指位于休息位。腕部损伤时需切开腕管,远掌区
损伤时,应切开屈指肌腱鞘。
伸指肌腱采用间断“8”字缝合。屈指肌腱修复时采用 Kessler 缝合法缝合。
(4)、血管的修复:
静脉的修复一般只作手背浅静脉的吻合,尽可能多吻合几条,一般不能少于 3
237
条。动脉的修复,应根据损伤的平面,分别修复尺、桡动脉,掌深、浅弓、拇主
要动脉或 3 条指掌侧总动脉。
(5)、神经的修复:
手掌部神经均应一期予以修复,以有利于手部感觉及运动的功能恢复。如有神经
缺损,应做神经移植。一般吻合神经采用神经外膜的缝合。
(6)、缝合皮肤:
缝合皮肤应在无张力下缝合。通常在清创时作骨折端的相应缩短后,创面多能一
期闭合。缝合时不宜过紧、过密,并注意避免损伤皮下的血管、神经。环行伤口,
应做多个“Z”字成形,以免形成环行疤痕。术后伤口以 75%酒精纱布覆盖,再
以厚棉垫予以包裹。指端应外露,以便于术后观察。患肢行前臂石膏托固定。
 3、术后处理:
1)、一般要求:
断掌再植术后,为了对病人进行严密的观察及护理。应安置在专门的病房。室内
应安静舒适,室内温度要保持在 25℃左右,室内空气新鲜,室内不得吸烟。患
者绝对卧床 1 周,患肢抬高,略高于心脏水平。
2)、抗菌素运用:
为预防感染发生,术后应常规运用抗菌素。但应选择对血管无刺激的药物。术后
亦应常规运用抗破伤风血清。
3)、抗凝、抗痉药物运用:
常用药物为低分子右旋糖酐,一般为 500ml 静滴,一日 2 次。罂粟碱 30mg 肌肉
注射,一日 3~4 次。阿司匹林片 25mg 口服,一日 3 次。
4)、严密观察全身情况:
断掌病人由于伤时大量的出血,及经过长时间的再植手术。术后可能仍存在血容
量不足的情况,术后应继续进行休克的纠正。同时应观察有否急性肾功能衰竭的
发生,术后亦应积极预防及处理。
5)、血循环的观察:
应从皮肤及指甲的颜色、温度,指腹的张力,及毛细血管充盈时间等方面来进行
观察。如发现血循环的障碍,应判明是来自动脉还是静脉,并查明引起的原因,
作相应的处理。常见的原因有:石膏、敷料包扎过紧;术后组织水肿,而伤口缝
合过紧;血肿的压迫;室温低以及患者不适当的活动引起的血管痉挛;以及血栓
的形成。如因为血肿压迫及血栓的形成,应做血管探查。
6)、功能练习:
术后早期主张在保护下进行手指及掌指关节的被动活动,3 周以后要加大活动的
幅度,并逐步进行主动功能练习。
(八)、疗效评定
痊愈 再植掌指成活,无残留创面,功能大部分恢复。基本不需二期手术,进行
  功能重建。
好转 再植掌指成活,无残留创面,功能部分恢复,生活基本自理。可能需要二
  期手术,进行功能重建。
无效 再植掌指未成活,须截肢。
(九)、出院医嘱
石膏托继续固定两周,术后六周拔除内固定,进行主动功能练习,并逐步加强。
如需二期手术,应交待时间。
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第十一章 上肢疾患
第七章
上肢疾患
肩袖断裂
(一)概念
肩袖是覆盖于肩关节前、上、后方之肩胛下肌,冈上肌、冈下肌,小圆肌等
肌腱组织的总称。起稳定和协助肩关节外展作用,具有使肩关节向内外旋转功能,
故亦称旋转袖。肩袖断裂将减弱甚至丧失这一功能而严重影响上肢外展的功能。
(二)病因及病理
[病因]
1、创伤是青少年肩袖断裂的主要原因,当跌倒时手外展着地或手持重物、
肩关节突然外展上举或扭伤而引起。
2、血供不足引起肩袖组织退行性变。
3、40 岁以上体力劳动者较易发生与肩部慢性撞击性损伤而发生退变有关。
[病理]
按损伤程度可分为部分和完全性断裂,前者仅发生在肩袖某一部分;后者是
整层肌腱袖破裂,关节腔与肩峰下滑囊直接相通。有四种病理类型:肩袖关节面
的断裂,肩袖滑膜面的断裂,肩袖组织内部平裂成几层,肩袖组织内部的纵行破
裂。
(三)临床表现
1、外伤时肩部有短暂剧痛,并伴有撕裂声响
2、肩痛,肩关节活动时加重。
3、急性期肩部有肿胀及瘀斑。
4、陈旧者由于滑囊积液,三角肌可较膨隆,并扪及肿大滑囊。
5、冈上肌、冈下肌呈废用性萎缩。
6、完全性撕裂病人,向后牵拉两肘时,肱骨大结节外形两侧不对称,患肩
239
肱骨大结节近端可出现沟状凹陷。
7、肱骨大结节腱袖撕裂处可扪及凹陷及压痛。
8、在腱袖完全断裂时,患肩难以完成开始 15℃主动外展动作。
9、在肩关节外展 60°—120°范围内,患肩活动痛。
(四) 辅助检查
X 线平片检查常无明显异常。肩关节造影可见关节腔与肩峰下滑囊相通,提
示腱袖撕裂。
(五) 诊断与鉴别诊断
[诊断标准]
1、好发于 40 岁以上的男子,也可发生于重体力劳动和运动员等青壮年的严
重外伤。
2、破裂时患者常可感到或听到破裂响声与剧痛。
3、压痛点在肱骨大结节部,但常感三角肌止点部有放散痛。
4、局部压痛点用局部止痛后,肩部运动恢复正常者为不完全破裂;仍有明
显障碍应为全破裂。
5、活动肩关节时局部有弹响和痛感,完全破裂者尤为明显。
6、肩袖完全破裂者,冈上肌或冈下肌呈废用性萎缩。
7、X 线平片检查常无明显异常。肩关节造影可见关节腔与肩峰下滑囊相通,
提示腱袖撕裂。
[鉴别诊断]
早期肩袖损伤者,因肩部疼痛使病人不敢活动上肢。此时可行下述检查以资
区别:①普鲁卡因封闭试验:用 1%普鲁卡因 10 ml 封闭压痛点,麻醉后若病人
可以主动外展肩关节,表明肩袖末撕裂或仅为部份断裂;若封闭后,肩关节仍不
能主动外展,则表明肩袖严重撕裂或完全断裂。②上臂下垂试验:患侧上臂被动
外展至 90°,如不加以支持,患肢仍能保持这一位置,表示肩袖无严重损伤;如
不能维持被动外展位置,则表明肩袖严重撕裂或完全断裂。
(六) 诊疗原则
根据肩袖损伤程度和患者情况采取相应治疗方法。
(七) 治疗措施
240
1、非手术治疗
对新鲜部份断裂者,大多不需手术,可用肩人字石膏或外展架将关节固定在
外展、前屈,外旋位 4~8 周,拆石膏后配合理疗和功能练习,必要时可用强的
松龙加 1%普鲁卡因注射液封闭。但有人认为制动对老年病人易导致冻结肩,主
张在疼痛许可情况下即开始主动功能练习。如经 4~6 周严格非手术疗法仍不能
恢复肩关节有力、无痛、主动的外展活动,则需考虑手术修补。
2、手术治疗
肩袖完全断裂者,除因年迈体弱,对功能要求不高或伴有严重内科疾患不宜
手术外,均应争取早期手术。伤后 3 周内手术效果最好,早期手术可恢复肩袖原
有张力,防止肌肉萎缩和软组织病变的发展。手术原则是切除撕裂口边缘坏死腱
性组织,恢复肩袖解剖连续性,恢复肩峰下滑动。术后亦需用肩人字石膏将患肢
固定于外展,前屈、外旋位 6~8 周。拆除石膏后锻炼、理疗。
(八) 疗效评价
对肩袖部分断裂后, 4~6 周的非手术疗法一般能恢复肩关节的外展活动;经
对肩袖完全断裂者,一般约需 6 个月才能恢复较为满意的肩关节活动。
痊愈:肩部疼痛症状消失,肩关节功能恢复正常。
好转:肩部疼痛症状减轻,肩关节功能部份改善。
无效:肩部疼痛症状不消失,肩关节功能障碍加重。
(九)
出院医嘱
拆除石膏或外展架后加强肩关节功能锻炼尤为重要。先作肩关节无重力钟摆
活动,每小时 1 次,每次 5 分钟,运动范围以能忍受疼痛为度。待肩部肌力增强
后,做爬墙及运动上举运动,并辅以理疗。
肱二头肌长头腱鞘炎
(一) 概念
肱二头肌长头腱经肱骨结节间沟后进入肩峰下间隙,止于肩胛骨的盂上粗
隆。肱二头肌长头腱鞘炎是这一部份肌腱在肩关节活动时长期遭受磨损而发生退
变、粘连,使肌腱滑动功能发生障碍的病变。
(二) 病因及病理
241
[病因]
本病可因外伤或者劳损后急性发病,但大多数是由于肌腱长期遭受磨损而发
生退变。主要病因:1、肌腱在肱骨结节间沟内遭受磨损而发生退变。2、肌腱长
期遭受肩峰下撞击而退变。3、继发于肩关节炎症。
[病理]
肱二头肌长头腱鞘与肩关节腔相通,任何肩关节的慢性炎症都可引起肌腱鞘
充血、水肿、细胞浸润,甚至纤维化,腱鞘增厚、粘连形成,使肌腱滑动功能发
生障碍。
(三) 临床表现
1、肩部疼痛和肿胀。
2、肩部结节间沟及其上方肱二头肌长头腱压痛。
3、Yevgason 征阳性:抗阻力屈肘及前臂旋前时在肱二头肌长头腱处出现剧
烈疼痛。
(四) 辅助检查
肩部后前位 X 线片常无明显异常。疑为本病时应常规摄肱骨结节间沟切线
位 X 线片。部份病人可见结节间沟变窄、变浅或沟上有骨刺形成。
(五)诊断与鉴别诊断
[诊断标准]
1、有肩部劳损史。
2、肩部疼痛和肿胀。肩部结节间沟及其上方肱二头肌长头腱压痛
3、Yevgason 征阳性:抗阻力屈肘及前臂旋前时在肱二头肌长头腱处出现剧
烈疼痛。
[鉴别诊断]
1 肱二头肌长头腱断裂:①明显的外伤史,病人多可闻及断裂声或断裂感;
②肩部疼痛、肿胀,屈肘功能减弱;③断裂处压痛及断裂凹陷。
2 冻结肩:①缓慢起痛,肩痛以夜间为重,可痛醒;②肩部僵硬,各方面活
动受限。③患侧三角肌、冈上肌、冈下肌萎缩,喙突处明显压痛。
(六) 诊疗原则:
先予以保守治疗,保守治疗半年以上无效者可行手术治疗。
242
(七) 治疗措施
1、非手术治疗
患者宜避免过度使用肩关节,疼痛较重的病人可用三角巾悬吊前臂 2~3
周,在不加剧疼痛情况下,注意练习肩部活动,服用消炎止痛类药物可减轻疼痛,
局部理疗或热敷有助于炎症消退,可的松普鲁卡因局部封闭,效果良好,应直接注
射到肱二头肌腱鞘内,一周一次,共 2~3 次,疼痛一旦缓解,即应开始主动肩关节
活动练习,以防发生冻结肩。
2、手术治疗
保守治疗无效者可手术治疗,于结节间沟处切断长头肌腱,远例断端与肱二
头肌短头缝合固定,或于肱骨上钻孔,将肌腱穿过骨洞缝合,术后屈肘位石膏固定
3 周。
(八) 疗效评价
大多数病人治疗后能逐渐好转而痊愈。
痊愈:肩部疼痛症状消失,肩关节功能恢复正常。
好转:肩部疼痛症状减轻,肩关节功能部份改善。
无效:肩部疼痛症状不消失,肩关节功能障碍加重。
(九) 出院医嘱
避免过度使用肩关节,在不加剧疼痛情况下,注意练习肩部活动,服用消炎止
痛类药物可减轻疼痛,局部理疗或热 有助于炎症消退。
冻结肩
(一) 概念
冻结肩又称肩周炎,粘连性肩关节炎,五十肩等。是由于肩关节周围软组
织病变而引起肩关节疼痛和活动功能障碍。好发于 40 岁以上病人,女多于男,
左肩多于右肩。
(二) 病因及病理
[病因]
冻结肩病因至今不清,一般认为与下列因素有关:
1、由于肩关节以外的疾病,如冠心病,肺炎、胆囊炎等反射性引起肩部疼
243
痛,使肩关节活动受限。
2、因上肢骨折、颈椎病等使上肢固定于身旁过久。
3、肩部肌腱、韧带、关节囊和滑囊等软组织慢性受损及退变引起的非特异
性炎症,使肩关节活动明显受损。
[病理]
肩关节周围炎的病变主要发生在盂肱关节周围,其中包括:①肌和肌腱;②
滑囊;③关节囊。上述结构的慢性损伤主要表现为增生、粗糙及关节内外粘连,
从而产生疼痛和功能受限。后期粘连变得非常紧密,甚至与骨膜粘连,此时疼痛
消失,但功能障碍却难以恢复。
(三) 临床表现
1、慢性发病,多数无外伤史,少数仅有轻微外伤。
2、肩痛以夜间痛为重,可痛醒。常向上臂放射,有时向前臂、手及头颈部
扩散。
3、肩部僵硬,各方向活动受限。
4、患侧三角肌、冈上肌、冈下肌萎缩。触之肌肉失去正常弹性,呈僵硬瘢
痕状改变。
5、喙突处有明显压痛,结节间沟、大结节处有压痛。
(四) 辅助检查
X 线检查常无明显异常,肩关节造影则有肩关节囊收缩,关节囊下部褶消
失等改变。
(五)诊断与鉴别诊断
[诊断标准]
1、缓慢发病,多数无外伤史,少数仅有轻微外伤。多为中老年患者,女性
多于男性。
2、肩痛以夜间痛为重,可痛醒。常向上臂放射,有时向前臂、手及头颈部
扩散。
3、肩部僵硬,各方向活动受限。
4、患侧三角肌、冈上肌、冈下肌萎缩。触之肌肉失去正常弹性,呈僵硬瘢
痕状改变。喙突处有明显压痛,结节间沟、大结节处有压痛。
244
5、X 线检查常无明显异常,肩关节造影则有肩关节囊收缩,关节囊下部褶
消失等改变。
[鉴别诊断]
1 颈椎病:颈椎病时单根神经损害少,往往有前臂及手的根性疼痛,且有神
经定位体征。此外,头颈部体征多于肩周炎。
2 肩部肿瘤:虽较其他疾病少见,但后果严重。凡疼痛进行性加重,不能用
固定患肢方法缓解疼痛并出现轴向叩痛者,均应摄片检查,以除外骨病。
此外还应与肩关节早期结核、脊髓瘤、肋膜炎、心脏病、肺炎癌等相鉴别。
(六) 诊疗原则
针对病因和症状予以保守治疗,保守治疗无效,可考虑手术治疗。
(七) 治疗措施
1、非手术治疗
病变早期,上肢应悬吊制动,每天轻度活动肩关节数次,口服消炎止痛类药
物。压痛局限者可用 1%普鲁卡因注射液 5-10ml 加醋酸氢化可的松 25mg,局部
封闭,一周一次,共 2~3 次。理疗或热敷有助于解痉、消炎、止痛,适当的推
拿按摩,有利于减轻疼痛和增加活动范围。在疼痛能忍受的范围内,积极有计划
地进行肩关节主动功能练习。
2、手术治疗
长期保守治疗无效者,应考虑手术治疗,手术方法主要有二种,肱二头肌长
头腱固定或移位术和喙肱韧带切断术。
(八) 疗效评价
冻结肩是慢性病,大多数病人经数月甚至更长时间疼痛逐渐消退,功能缓慢
恢复,最后自愈,预后较好。治疗后可获得功能恢复。
痊愈:肩部疼痛症状消失,肩关节功能恢复正常。
好转:肩部疼痛症状减轻,肩关节功能部份改善。
无效:肩部疼痛症状不消失,肩关节功能障碍加重。
(九) 出院医嘱
疼痛期上肢应悬吊制动,口服消炎止痛类药物,理疗或热敷及推拿按摩,有
利于减轻疼痛,在不增加疼痛情况下,进行肩关节主动功能练习。侧卧时避免抱
245
肩。
前臂缺血性肌挛缩(Volkmann 缺血性挛缩)
(一) 概念
Volkmann 缺血挛缩是前臂掌侧筋膜间隙综合征,即筋膜间隙内压力增高阻
断了间隙内血液循环,造成肌肉和神经缺血引起坏死和功能障碍病症。若不早期
诊断和积极处理,其后果极为严重。
(二) 病因及病理
[病因]
引起筋膜间隙压力升高不外乎两方面的原因:
1、筋膜间隙容量减少。包括外层绷带包扎过紧,见于肘或前臂加压包扎止
血,以及骨科常用的外固定如石膏、夹板作用不当;肿胀的肘关节过分弯曲;肘
部手术时筋膜缝合过紧等等,这些都可以造成筋膜间隙容量缩小,导致组织压力
上升,威肋肌肉和神经的正常血液供应。
2、筋膜间隙内容物体积增加,常见于创伤后出血,特别是儿童肱骨髁上骨
折,肱动脉摔伤,痉挛或刺破出血,血友病患者等。
此外,局部创伤,应用止血带常引起筋膜间隙内毛细血管通透性增加,组织
液渗出,以及输血输液外漏等。
[病理]
上述原因均可导致组织压的增高,筋膜间隙内血流量减少,甚至停滞。由于
动脉和静脉回流受阻,组织灌注减少,引起组织缺氧,毛细血管通透性增加,间
隙内渗液增多,进一步增加组织活力,形成恶性循环,最后导致组织血流灌注障
碍,肌肉和神经的坏死或渐趋瘢痕化,肌肉失去弹性,血管闭塞,神经运动支萎
缩,使前臂和手部功能障碍和畸形。
(三) 临床表现
1、常有外伤史或肘部前臂受伤史。
2、前臂掌侧缺血性疼痛,并逐渐加重。
3、主动或被动伸腕、伸手指时疼痛加剧,往往造成屈指无力而使手指处于
半屈曲状态。
4、受累区早期肿胀发红,多为受累肌群纵行隆起与相应皮肤色泽异常。
246
5、麻木是早期症状,有时由于剧痛而被掩盖。
6、晚期呈典型的 Volkmann 缺血性挛缩畸形。
(四) 辅助检查
筋膜间隙内压力测定法和为诊断和减压的依据,超过 4.0kpa(30mmHg)应立
即手术减压。肢体血流图和多普勒有助于诊断。
(五)诊断与鉴别诊断
[诊断标准]
1、常有外伤史或肘部前臂受伤史。
2、早期出现剧烈的疼痛,手指苍白、发凉、麻木和无力,被动伸指疼痛加
重等缺血性挛缩的症状和体征应考虑本病,不应与前臂损伤后所致的原发损伤相
混淆。
3、如症状体征含糊,可用筋膜间隙内压力测定法作为诊断及手术减压的依
据。应该特别指出前臂缺血坏死用桡动脉有无、毛细血管是否充盈作为早期诊断
依据是不可靠的。
4、晚期呈典型的 Volkmann 缺血性挛缩畸形。
[鉴别诊断]
本症应注意与周围神经损伤、肌腱粘连、急性蜂窝织炎和血栓性静脉炎等鉴
别。
(六) 诊疗原则
早期重在预防,一旦诊断明确尽早去除外固定或敷料,毫不吝惜骨折对位。
而且力争在筋膜间隙综合症发生 8h 以内的切开减压术;晚期应根据损害时间、
范围和程度而定。
(七) 治疗措施
1、一旦诊断明确尽早去除外固定或敷料,毫不吝惜骨折对位。而且力争
在筋膜间隙综合症发生 8h 以内的切开减压术,预防缺血挛缩所产生的不良后果。
将肘前窝和前臂筋膜间隙作广泛切开,切开皮下和肱二头肌腱膜以及覆盖在肌肉
表面的筋膜,打开腕管。尽量保留皮下静脉,敞开伤口不缝合。等肢体肿胀消退
后再将开放的伤口二期或延期缝合。减压中,发现肌肉明显坏死,应作彻底切除。
全身治疗,除全身应用抗生素预防感染外,注意坏死物质吸收引起酸中毒、高血
247
钾、中毒性休克和急性肾力能衰竭,给予相应的治疗。患肢严禁抬高和热敷,可
作颈交感神经封闭。
2、晚期处理应根据损害时间、范围和程度而定。6 个月以前挛缩畸形尚未
稳定,此时可作功能锻炼和功能支架固定,畸形稳定后进行粘连松解,肌腱切断
延长,移位移植,行血管、神经的修复,或施行其它功能重建手术。一般需多次
计划性手术。
(八) 疗效评价
早期诊断、积极治疗至关重要,晚期治疗效果并非理想。
治愈:症状和体征消失,手部功能恢复正常。
好转:症状和体征减轻,手部功能部分改善。
无效:症状和体征无改善,手部功能严重障碍。
(九) 出院医嘱
对缺血性挛缩较轻的患者,可先采用绞索牵引法及理疗、按摩等恢复手的功
能。对较重者,在伤后 6 个月后考虑手术治疗。
肱骨外上髁炎
(一) 概念
肱骨外上髁处伸肌总腱起点附近的慢性损伤性炎症。因早年发现网球运动员
易发生此种损伤,故俗称“网球肘”。
(二) 病因及病理
[病因]
肱骨外上髁炎是一种前臂伸肌起点,特别是桡侧屈腕短肌的慢性撕拉伤。这
些肌肉反复收缩牵拉肌肉起点,造成累积性损伤。搅拌操作工、家庭主妇、网球
和羽毛球运动员易患本病,不少病人找不到损伤的原因。
[病理]
基本病理变化是慢性损伤性炎症。虽然炎症较局限,但其炎症的范围每个病
人不尽相同:有的仅在肱骨外上髁尖部,以筋膜、骨膜炎为主;有的在肱骨外上
髁与桡骨头之间,以肌筋膜炎或肱桡关节滑膜炎为主。此外,尚发现伸肌总腱深
处有一细小血管神经束,穿过肌腱和筋膜时被卡压,周围有炎症细胞明显浸润及
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瘢痕组织形成,成为产生症状的病理基础。
(三) 临床表现
1、起病缓慢,多无急性损伤史,以肘外侧疼痛,并向前臂外侧远方扩散。
2、握物无力,作绞拧毛巾一类动作时疼痛尤甚。
3、肱骨外上髁至桡骨颈范围内局限性压痛,该部用 0.5%普鲁卡因封闭后
疼痛立即消失。
4、Mills 试验。令患肢伸直肘关节,握拳、屈腕,前臂旋前,诱起肘关节
外则疼痛为阳性。
(四) 辅助检查
X 线片通常正常。
(五)诊断与鉴别诊断
[诊断标准]
1、起病缓慢,多无急性损伤史。
2、肘关节外侧疼痛,并向前臂外侧远方扩散。握物无力,作绞拧毛巾一类
动作时疼痛尤甚。
3、肱骨外上髁至桡骨颈范围内局限性压痛,该部用 0.5%普鲁卡因封闭后
疼痛立即消失。
4、Mills 试验。令患肢伸直肘关节,握拳、屈腕,前臂旋前,诱起肘关节
外则疼痛为阳性。
5、X 线片通常正常。
[鉴别诊断]
注意与肘部背侧骨间神经卡压症鉴别。
(六) 诊疗原则
肱骨外上髁炎是一种自限性疾病,保守治疗常能奏效;对于症状严重,保守
治疗无效的极少数病人考虑手术治疗。
(七) 治疗措施
1、症状轻微者,给予适当休息,避免有害活动,配合理疗和药物治疗可以
缓解。常用的治疗方法是局部封闭,若注射正确,疗效较好。用 12.5mg 醋酸氢
化可的松加 0.5%普鲁卡因若干毫升注射到压痛最明显部位,直达骨膜。要求病
249
人 2~3 周之内避免过重劳动。注射后 1~2 天有些病人疼痛严重,可以服用止痛
剂。有时需重复 2~3 次,每周一次。复发的病人可以重新封闭治疗。但少数病
人症状顽固,对封闭治疗无效,可以理疗及石膏托制动以缓解炎症。有些学者进
行手法治疗:全麻后病人肌肉松驰,术者手握住其上臂,另一只手抓住腕部,使
腕关节掌屈前臂完全旋前,肘关节屈曲。然后牵拉肘关节伸直数次,此时感到肘
外侧粘连断裂声。
2、长期非手术治疗无效后,方可考虑剥离起于肱骨外上髁的伸肌总腱,使
业已绞窄的血管神经束一并切断而消除症状。
(八) 疗效评价
肱骨外上髁炎是一种自限性疾病,保守治疗常能奏效。
治愈:症状和体征消失,肘关节功能恢复正常。
好转:症状和体征减轻,肘关节功能部分改善。
无效:症状和体征无减轻,肘关节功能无改善。
(九) 出院医嘱
症状较轻者以休息制动为主,辅以局部热敷理疗,外敷伤湿止痛膏和局部压
痛点封闭疗法等,疼痛较重者可口服消炎止痛类药物。
肘内、外翻畸形
(一)概念
正常的上臂轴与前臂轴在肘关节部形成向桡侧开口的生理角度,称外翻角或
携带角。正常男性约 10 度,正常女性约 15 度。如果这个角度增大,即前臂过于
外展,叫作肘外翻畸形;如肘关节携带角消失或出现内翻角,称为肘内翻畸形。
(二)病因及发病原理
【病因】
1、 肱骨下段骨折畸形愈合;
2、 由于外伤或感染造成内、外侧骨骺生长障碍。
【发病原理】
250
肘外翻多由于外髁骨折不愈合,骨折伤及肱骨远端外髁骨软骨板,骨折向外
侧移位或翻转移位,整复不良,骨折不愈合,滑车软骨血供障碍,导致外侧骺板
早期愈合而停止生长发育,而内侧骺板继续生长;肘内翻多由于肱骨内髁、髁上、
髁间骨折引起内髁骨皮质遭受挤压,发生塌陷和嵌插,或晚期骨骺发育不平衡,
引起或加重存在的内翻畸形。
(三)临床表现
有肘部骨折史,以肱骨内、外髁、髁上骨折为多见,伤后数年逐渐发生,肘
关节携带角超出正常范围,形成肘外翻畸形,肘外翻本身并不会引起严重的关节
功能障碍,但由于外翻原因,可伴发尺神经炎,出现环、小指麻木及感觉减退;
肘内翻常出现肘后三角关系发生改变,外髁与鹰咀距离增宽。一般肘关节伸屈和
前臂旋转活动无明显障碍,但肘关节伸屈力量有不同程度减弱可伴有不同程度疼
痛。
(四)辅助检查
1、X 光摄片检查,可明确畸形的程度及肘关节有无其它病变。
2、肘外翻时可显示肘关节下端“鱼尾状”畸形,有时可见到不愈合的
肱骨内、外髁骨块。
(五)诊断与鉴别诊断
【诊断标准】
1、 肘关节伸直,前臂旋后位可见异常外翻或内翻;
2、 儿童期有手部外伤史,或影响肘部骨骺发育的病变史;
3、 陈旧性肘外翻,程度大者可出现尺神经麻痹症状和体征;
4、 肘内翻可出现肘后三角关系发生改变,外髁与鹰咀距离增宽;
5、 肘关节功能一般不受限,但晚期可能出现骨关节炎症状。
【鉴别诊断】
肘关节内侧副韧带损伤:伸肘位,可被动矫正肘外翻畸形。
251
(六)诊疗原则
1、早期治疗原病变,正确整复肘部骨折,以防畸形发生与发展。
2、程度较大的肘内、外翻可行肱骨髁上切骨矫正。
(七)诊疗措施
1、轻度肘内、外翻畸形不必矫正。明显畸形的可以通过肱骨下端截骨
术给予纠正。
2、如果发生迟发性尺神经损害,可以作尺神经前移术。
(八)疗效评价
1、痊愈:恢复正常前臂携带角,男性在 10 度、女性在 15 度以内,无
尺神经炎发生。
2、好转:前臂携带角未能完全恢复,仍有轻度肘内或外翻,但不超出
正常携带角 10~15 度左右。
3、无效:肘内、外翻畸形仍存在,并出现肘部骨关节炎症状。
(九)出院医嘱
术后石膏托 6~8 周,固定期间,注意患肢末梢血液循环,加强患手握
拳功能练习;内固定待骨性愈合后取出。
甲沟炎和甲下脓肿
(一)概念
甲沟炎是甲沟或其周围组织发生感染;甲下脓肿多由于甲沟炎末及时切开引
流,脓肿向甲下漫延成为甲下脓肿。
(二)病因及发病机理
甲沟炎多由微小刺伤、挫伤、倒刺或剪指甲过深等损伤而引起,致病菌多为
金黄色葡萄球菌;甲下脓肿可因异物直接刺伤指甲或指甲下的外伤性血肿感染引
252
起。
(三)临床表现
开始时,指甲一侧的皮下组织发生红、肿、痛,有的可自行消退,有的可迅
速化脓。脓液自甲沟一侧蔓延到甲根部的皮下及对侧甲沟,形成半环形脓肿。甲
沟炎多无全身症状,一般疼痛较轻;如不切开引流,脓肿向甲下蔓延,成为甲下
脓肿。此时,疼痛加剧,在指甲下可见到黄白色脓液,使该部指甲与甲床分离。
如不及时处理,可成为慢性甲沟炎或慢性指骨骨髓炎。慢性甲沟炎时,甲沟旁有
一小脓窦口,有肉芽组织向外突出。
(四)辅助检查
X 光照片可排除指骨骨髓炎。
(五)诊断与鉴别诊断
【诊断标准】
1、 大多数因拔除侧皮刺或指甲边缘小裂伤而引起的感染,早期有红、肿、
热、痛现象。
2、 炎症扩散时,可波及甲根,使甲与甲床分离,形成甲下脓肿。
3、 有时该处皮肤与指甲脱离,形成一个裂隙,压之有脓液流出。
4、 若急性期未治疗或治疗不当,则可变为慢性甲沟炎。
【鉴别诊断】
脓性指头炎:是发生在手指末节掌面的皮下组织化脓性感染。
(六)治疗原则
1、 早期可先行保守治疗:抗菌素、局部热敷及休息。
2、 如已化脓,尚未涉及指甲,则充分引流。
3、 甲下脓肿,则根据具体情况,切除部分指甲或全部指甲。
(七)治疗措施
253
1、 早期:热敷、理疗、口服或注射抗菌素。
2、 有脓液时,在甲沟处作纵行切开引流。
3、 甲下脓肿时,将脓腔上的指甲剪去或拔除指甲。
(八)疗效评价
1、 痊愈:无红、肿、痛、热,无压痛。
2、 好转:红、肿、痛、热消退,有轻度压痛。
3、 无效:发展为慢性甲沟炎或指骨骨髓炎。
(九)出院医嘱
换药时注意引流通畅,防止发展为慢性甲沟炎或指骨骨髓炎。
脓性指头炎
(一) 概念
脓性指头炎是手指末节掌面的皮下组织化脓性感染,多由剌伤引起。致病
菌多为金黄色葡萄球菌。
(二) 病因及发病原理
手指末节掌面皮肤与指骨骨膜有许多纵行纤维索,将软组织分为许多密闭小
腔,腔中含有许多脂肪组织和丰富的神经末梢网。在发生感染时,脓液不易向四
周扩散,故肿胀即使并不显著,但形成很高压力的脓腔,不仅可以引起非常剧烈
的疼痛,还能压迫末节指骨的滋养血管,引起指骨缺血、坏死。此外,脓液直接
侵及指骨,也能引起骨髓炎。
(三) 临床表现
初起,指尖有针剌样疼痛。以后,组织肿胀,小腔压力升高,迅速出现愈来
愈剧烈的疼痛。当指动脉被压,疼痛转为博动性跳痛,患手下垂时加重。指头红
肿并不明显,有时皮肤反呈黄白色,轻触指尖即产生疼痛。此时多伴有全身症状,
如发热、全身不适、白细胞计数显著增高等。到了晚期,大部分组织缺血坏死,
254
神经末梢因受压和营养障碍而麻痹,疼痛反而减轻,这并不表示病情好转。脓性
指头炎如不及时治疗,常可引起缺血环死,形成慢性骨髓炎,伤口经久不愈。
(四) 辅助检查
X 光照片可排除指骨骨髓炎
(五) 诊断与鉴别诊断
【诊断标准】
(1) 多由指端刺伤或轻挤压伤引起感染所致,脓肿位于皮下者,可向外
穿破;若感染较深,脓肿向深部扩散,可形成指骨骨髓炎,或引起化脓性腱鞘炎。
(2) 指端皮肤紧张,剧痛,肿胀。晚期局部变软呈青紫色有波动,但关
节功能存在。
(3) 如患者有高热,白血球升高,整个手指或手掌部高度肿胀及剧痛,
则可能为化脓性腱鞘炎。
【鉴别诊断】
甲沟炎和甲沟炎:
甲沟炎是甲沟或其周围组织发生感染;甲下脓肿多由于甲沟炎末及时切开引
流,脓肿向甲下漫延成为甲下脓肿。
(六) 治疗原则
1、 应用有效的抗生素,口服或静脉滴注均可。
2、 脓肿已形成者,应立即切开排脓。在距脓肿一侧作单侧切口,必要
时作两侧对称性切口,鱼嘴形切口最好不用,以免影响手指的功能。
3、 创口内的坏死组织应清除,并畅通引流,使创口早日愈合。
(七) 治疗措施
1、 早期热敷、理疗,酌情应用抗菌素药物。
2、 指头跳痛、张力高时,切开减压引流,不能等待波动出现才手术。
255
3、 手术时,在患指侧面作纵形切口,不可超过末节和中节交界处,以
免伤及腱鞘,如脓腔较大,可作对口引流。
(八)
疗效评价
1、 痊愈:指头无红肿、跳痛,无指骨骨髓炎,切排伤口愈合。
2、 好转:指头轻度红肿,轻压痛,切排伤口需换药。
3、 无效:红肿、疼痛加剧,切排伤口经久不愈,或转为骨髓炎。
(九) 出院医嘱
定期换药,保持创口引流通畅,出现疼痛、肿胀加剧或全身发热时,注
意并发骨髓炎。
掌间隙感染
(一) 概念
掌间隙是位于手掌屈肌腱和滑囊深面的疏松组织间隙,此间隙被掌腱膜与第
三掌骨相连的纤维间隙隔成尺侧和桡侧两个间隙。尺侧为掌中间隙,桡侧为鱼际
间隙。掌中间隙感染多由中指和无名指的腱鞘炎蔓延而引起;而鱼际间隙感染则
因示指腱鞘感染后引起。也可因直接刺伤而发生感染。致病菌多为金黄色葡萄球
菌。
(二) 病因及发病机理
掌中间隙位于中、环、小指深肌腱及蚓状肌的深层,第 3、4 掌骨和骨间肌
肌膜的浅层;掌中间隙感染多因尺侧三指腱鞘炎蔓延所致,也可因尺侧滑囊炎、
第 3、4、5 掌骨骨髓炎、鱼际间隙感染或直接剌伤引起。
鱼际间隙位于拇长屈肌腱、示指指深屈肌腱及第一蚓状肌的深屈,拇内收肌
的浅层。鱼际间隙感染可因局部剌伤、手掌桡侧处示指腱鞘炎、桡侧滑囊炎、掌
中间隙感染和第 1、2 掌骨骨髓炎蔓延所致。
(三) 临床表现
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1、 掌中间隙感染:掌中间隙感染后手掌肿胀,掌心正常的凹陷消失,
压痛明显。中、环、小指呈半屈曲状态,主动和被动活动受限并可引起疼痛,手
背部常明显肿胀。病人常有不同程度的全身症状,如发热、头痛、乏力和白细胞
计数增高等。
2、 鱼际间隙感染:鱼际间隙感染后拇、示指间指蹼和鱼际部明显肿胀,
但掌心凹仍存在,压痛明显。拇指呈外展半屈位,示指亦呈半屈位状态。拇、示
指活动受限,主动和被动活时均引起疼痛。同时常伴有不同程度的全身症状。
(四) 辅助检查
1、 X 光照片有助于排除掌骨骨髓炎
2、 血液分析有助于了解全身情况,指导临床用药。
(五) 诊断与鉴别诊断
【诊断标准】
1、 多由直接外伤或化脓性腱鞘炎穿破而引起,常见者为鱼际间隙及掌
中间隙感染。
2、 手掌显著肿胀、变硬,受累间隙部位有明显压痛,由于间隙中张力
增大,手掌远端横纹呈现苍白。
3、 掌中间隙感染患者之中、 小指呈半屈位,环、被动伸指可引起剧痛。
4、 鱼际间隙感染患者出现拇指指蹼和大鱼际部位,有时明显肿胀及压
痛,拇指外展位、示指呈半屈位。
5、 全身症状随细菌毒素而异,一般有发热、全身不适。
【鉴别诊断】
手掌或手背部皮肤及皮下组织感染:无手指伸屈活动受限。
(六) 治疗原则
1、 早期以非手术疗法为主,应用有效的抗菌素,并注意观察局部及全
257
身变化。
2、 手术治疗:如脓肿已形成,应立即切开引流。
(七) 治疗措施
1、 切开引流
掌中间隙:
(1)于中、环指之间或环、小指之间的指蹼向近侧作纵行切口,近端不应
超过掌横纹。用止血钳通过引状肌管伸到屈腱深处引流,向外不超过第三
掌骨,以免穿破掌中间膜隔,使感染蔓延到鱼际间隙。
(2)在小鱼际部作孤形切口,结扎掌浅弓后,再将屈肌肌腱向桡侧拉开,
即达到掌中间隙。术中注意勿损伤尺神经的分支。
鱼际间隙:
(1) 于手掌部鱼际旁作孤形切口,切开皮肤、皮下组织和掌腱膜,结扎
掌浅弓,注意保护正中神经及其分支。向尺侧拉开屈肌肌腱即可达
鱼际间隙。
(2) 沿第一背侧骨间肌桡侧缘作切口,用血管钳伸入屈肌肌腱与拇收肌
间引流,向尺侧不超过第三掌骨,以免穿破掌中筋膜隔,感染蔓延
到掌中间隙。
(八) 疗效评价
1、 痊愈:无发热及全身不适,手部无红肿,手指伸屈活动正常。
2、 好转:有轻度发热及全身不适症状,手部轻度红肿,或切开引流伤
口分泌物少。
3、 无效:发热及全身不适症状加重,手部仍红肿,或切开引流伤口处
有较多的脓液,严重者可发生指骨骨髓炎。
(九) 出院医嘱
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抬高患肢,加强患手握拳功能练习,预防指屈肌腱粘连。
掌腱膜挛缩症
(一) 概念
掌腱膜挛缩症系原因不明的进行性的掌腱膜挛缩。掌腱膜是手掌部深筋膜增
厚而成。手掌深筋膜可分为内、中、外三份,内、外两部分覆盖小鱼际和鱼际肌
肉,薄而柔弱;中间部分厚而坚韧,称为掌腱膜。掌腱膜的结构呈腱膜性,纤维
多纵行,近侧部与掌长肌腱连续,大部分附丽于腕横韧带的远侧缘。掌腱膜远侧
在手掌远侧横纹平面分为四条杈,每一条杈又分为两条,附丽于掌骨、掌深横韧
带、近节指骨及中节指骨近端的侧面,并与指屈肌腱鞘连接。
(二) 病因及发病机理
【病因】
掌腱膜挛缩症的病因不明。但其发病与种族、性别、年龄、遗传等因素有关。
欧洲高加索白人患此病的较多,亚洲人较少,黑人罕见,我国可见到此病。男性
明显多于女性,约 4 比 1。多发生在中年或老年,平均年龄一般在 50 ~ 60 岁
以上。某些疾病如痛风、风湿病、糖尿病、肝脏疾病以及大量饮酒者,常伴有掌
腱膜挛缩症。DUPUYTREN 认为本病由外伤引起,但上述各种情况都不能用外伤加
以解释。
【病理】
掌腱膜挛缩时,部分或全部掌腱膜由于瘢痕组织增殖而增厚、短缩,致使
掌指关节、近节指间关节发生屈曲挛缩,手掌皮肤出现皱褶。增殖明显处,多位
于远侧掌横处。由于掌腱膜至皮下的短纤维增殖、挛缩的结果,可将皮下脂肪、
汗腺、血管、淋巴管等挤压以致消失,在皮肤与掌腱膜之间形成一硬韧的团块或
索条,使皮肤明显突出。
(三) 临床表现
259
发病早期常在掌指关节平面掌侧皮肤出现小结,皮肤增厚,皮下逐渐形成挛
缩带,远侧掌横纹附近产生皮肤皱褶,并出现月牙状凹陷。病变进一步发展,则
出现掌指关节和近侧指间关节屈曲挛缩,而远侧指间关节很少受累。病变皮肤失
去弹性,变得粗厚、硬韧,与深面挛缩之腱膜紧密粘连。最常受累的手指是环指,
其次是小指,再次是中指,示指受累较少。本病一般无疼痛感,但有时局部可有
发僵不适或轻微的疼痛和麻木感。
(四) 辅助检查
1、 检查血糖及血尿酸:排除有无糖尿病及痛风病。
2、 检查抗 0、血沉、类风湿因子:是否合并风湿及类风湿。
(五) 诊断与鉴别诊断
【诊断标准】
1、 早期在远端掌横纹与环指纵轴相交处皮肤出现小结节、增厚、皮下
渐渐形成挛缩带,远端掌横纹皮肤褶起、横褶,形成月牙状凹。
2、 晚期发展影响掌指关节伸直,邻近手指也可发生挛缩,由于屈指肌
腱松弛使远侧指间关节有过伸现象。
3、 局部皮肤失去弹性,变粗、变厚,硬韧,有时局部轻微不适、疼痛
或麻木。
【鉴别诊断】
1、 手部先天性、痉挛性挛缩:出生后即发现,皮肤无增厚、硬韧,远
侧指间关节无过伸现象。
2、 屈肌腱短缩:先天或外伤因素有关,可发生在任何手指,掌横纹处
无月状凹陷。
(六) 诊疗原则
1、 发病时间长,症状无明显进展者,不需特殊治疗。
2、 挛缩已有功能障碍应及早手术,彻底切除病变的掌腱膜。
260
3、 挛缩严重者,在掌腱膜切除后常需行皮瓣植皮术。
4、 放射治疗,只能使挛缩的掌腱膜得到暂时的软化,以后仍将发生挛
缩。
(七) 治疗疗措施
1、 掌腱膜皮下切断术:适应于掌腱膜索条状挛缩。此法有损伤血管、
神经危险,一般不宜采用。
2、 挛腱膜部分切除术:适应于病变范围较小,掌腱膜索条状挛缩已累
及手指、近侧指间关节有挛缩者。采用“Z”形或倒“L”形,或“S”形切口,
直视下切除病变的掌腱膜。
3、 掌腱膜全切除术:适应于病变范围大,功能障碍明显的较年轻患者。
切除所有挛缩的掌腱膜和正常的掌腱膜,沿远侧掌横纹和小鱼际桡侧缘作“Z”
形、倒“L”形或“S”形切口,皮下剥离,近端至腕横韧带的远侧缘,远端达指
根部,两侧达示指桡侧及小指尺侧,显露整个三角形的掌腱膜。如大、小鱼际肌
和蚓状肌的筋膜增厚,也一并切除。
(八) 疗效评价
1、 痊愈:患指无屈曲挛缩,无明显功能障碍,伸屈活动良好。
2、 好转:患指有轻度屈曲挛缩,有轻度功能障碍,伸屈活动欠佳。
3、 无效:患指仍有屈曲挛缩,远侧指间关节有过伸现象,手指伸屈活
动功能障碍。
(九) 出院医嘱
患肢抬高,加强手指伸屈功能练习。
第十二章 下肢疾患
第八章
下肢疾患
股骨头缺血性坏死
261
(一)概念
股骨头缺血性坏死是由于不同病因,破坏了股骨头血液供应,最终造成髋关节病损致残。
临床上常见,治疗比较困难。
(二)病因及病理
[病因]
1.股骨颈骨折。
2.没有骨折的髋关节创伤。
3.Legg-calve-pethes 的病。
4.减压病。
5.长期应用激素。
6.酒精中毒。
此外,血红蛋白病、痛风、动脉硬化、盆腔放射治疗后、烧伤等,偶然也会造成股骨头
缺血坏死。
[病理]
各种原因引起股骨头的血液循环障碍可导致骨头缺血、坏死,以及随之出现的骨组织修
复反应,进而发生股骨头塌陷及髋关节退行性关节炎。缺血、坏死、塌陷及骨质增生是股骨
头坏死的不同病理阶段。缺血是可逆的,而坏死、塌陷及骨质增生是不可逆的。
(三)临床表现
早期可以没有临床症状。最先出现的症状一般为患侧髋关节疼痛,可以放射到膝关节。
随着病情发展疼痛逐渐加重,髋部内收肌痛出现较早。疼痛可呈持续性或间歇性,双侧病变
可出现交替性疼痛。可有跛行,行走困难,甚至扶拐行走。体格检查早期髋关节可无明显受
限,随着疾病的发展可有内收肌压痛,髋关节活动受限,以内旋及外展活动最为明显。
(四)辅助检查
诊断主要依赖于 X 线检查。放射性检查 99mTc 骨扫描、CT、MRI 检查有助于早期诊断。
X 线检查可将股骨头缺血分为如下四期:
1 期(软骨下溶解期) 股骨头外形完整,关节间隙正常,在股骨头持重区关节软骨下
的骨质中,可见 1~2mm 宽的弧形透明带,即“新月征”。
2 期(股骨头修复期) 股骨头外形完整,关节间隙正常,在股骨头持重区软骨下骨质
密度增高,周围可见点状、斑片状密度减低区阴影及囊性改变。病变周围常见一密度增高的
硬化带包绕着上述病变区。
3 期(股骨头塌陷期) 股骨头持重区的软骨下骨质呈不同程度的扁平、碎裂、塌陷,
软骨下骨质密度增高,关节间隙正常。Shenton 线基本上连续。
4 期(股骨头脱位期) 股骨头持重区严重塌陷,股骨头扁平,Shenton 线不连续,关节
间隙窄,髋臼外缘有骨刺形成。
(五)诊断与鉴别诊断
262
[诊断标准]
1.有髋部外伤史或长期服用激素、过量饮食、从事特殊职业史。
2.髋部疼痛,以内收肌起点处为主,疼痛呈持续性或间歇性,可放射至膝关节。
3.跛行,行走困难。随病情发展,症状进行性加重。
4.髋关节功能障碍,以内旋、外展受限为主。
5.X 线检查可显示股骨头密度改变及中后期股骨头塌陷扁平,关节间隙变窄及骨赘形
成。
[鉴别诊断]
1.髋关节骨关节炎:好发于 40 岁以上中老年。症状与股骨头缺血性坏死类似,但 X
线片显示髋臼与股骨头受累程度基本一致,关节端骨质不均匀、硬化、赘生、关节间隙变窄,
可有囊性变。
2.强直性脊柱炎:好发年龄为 20~30 岁,男性居多,病损以躯干关节(骶髂关节、脊
柱)为主,也可波及近躯干的髋关节,最终可造成骨性强直。可伴有 HLA-B27 阳性,血沉
升高。
(六)诊疗原则
针对各病因或可能因素,制定治疗方案。如激素、饮酒过量所致应停用激素或饮酒。按
不同病理改变选择非手术或手术治疗。
(七)治疗措施
1.非手术治疗
适用于早期。应严格避免持重,单侧扶拐,双侧者应卧床,或坐轮椅;疾病严重者可行
皮牵引缓解症状;中药和理疗可改善股骨头的血供,减轻症状。一般需 6~24 个月或更长时
间。
2.手术治疗
(1)髋关节软组织松解术,可减轻关节内压力,防止股骨头塌陷。
(2)股骨头钻孔及植骨术,适用于早期,帮助股骨头重建血运。
(3)多条血管束及松质骨植入术,以达到重建或增加股骨头血供,降低骨内压,改善静
脉回流。
(4)股骨粗隆部截骨术能改变局部血运及持重线。
(5)髋关节融合术,要严格把握适应症。单侧、晚期患者,体力劳动者或不愿意行人工
关节置换者。其优点为可能除疼痛,适用于体力劳动或长时间站立者。
(6)人工关节置换术,适用于有明显骨性关节炎症状和体征者。可消除疼痛,改善功能。
(八)疗效评定
对于非手术治疗患者或保留股骨头的手术治疗患者,疗效评定:
痊愈
髋部疼痛症状消失,髋关节功能恢复正常,X 线检查显示股骨头骨密度正常,无
囊性改变,股骨头无变形。
263
好转
无效
髋部疼痛症状减轻,髋关节功能部分改善,股骨头骨密度减低区或囊性变好转。
髋部疼痛症状不消失,髋关节功能障碍加重,股骨头骨密度减低区或囊性变更趋
明显,范围扩大,股骨头更趋扁平。
(九)出院医嘱
非手术治疗患者或保留股骨头手术的患者应坚持患肢不负重,扶拐或坐轮椅 6~24 个月。
定期门诊 X 线检查了解股骨头血运恢复情况;对于人工关节置换术者,术后加强股四头肌
锻炼,4~6 周扶双拐下地功能锻炼。
臀肌筋膜摩缩症
(一)概念
臀肌筋膜挛缩症,又称臀肌挛缩症、儿童臀肌挛缩症、注射性臀大肌挛缩症。是因臀肌
及其筋膜纤维化导致髋关节内收内旋功能障碍,进而引起姿势异常的综合症。
(二)病因及病理
[病因]
1.注射因素
婴幼儿期长期反复臀肌注射药物所致,特别是注射以苯甲醇为溶媒的青
霉素溶液。这是最常见的原因。
2.炎症
臀部肌肉感染及肌肉坏死导致局部瘢痕及肌肉纤维化。
3.臀部外伤所致臀肌筋膜综合征,未及时减压,导致缺血性肌挛缩。
4.先生性及遗传性
患儿无注射、感染、损伤病史,可能合并有先天性髋关节脱位,
造成肌肉挛缩,关节挛缩等。
[病理]
主要病理变化在臀大肌的上半,部分肌肉及其筋膜组织发生纤维瘢痕化,在皮下形成纤
维挛缩束带,病变累及范围约 2~7cm 宽,深度为累及肌肉全层。在生长发育中形成臀肌、
骨骼发育不对称,造成骨盆倾斜或下肢假性不等长。
(三)临床表现
1.步态失常,多呈“八字步态”,以跑步明显,呈摇摆状跳步。
2.站立时,双下肢不能完全靠拢,轻度外旋。
3.坐位时,双膝分开,不能靠拢,不能跷“二郎腿”。
4.下蹲困难。患者主诉并膝下蹲困难或下蹲时双腿需向两侧分开,或下蹲时双脚尖着
地,呈提踵状或呈蛙式位。
5.髋部弹响。屈伸髋关节时在股骨大粗隆表面有束带滑过并产生弹响。
(四)辅助检查
病重的患儿骨盆正位 X 线可见股骨颈干角大于 130°,股骨小粗隆明显可见,可见“假
性双髋外翻”。
(五)诊断及鉴别诊断
诊断标准
264
1.多见于儿童,有臀部反复肌肉注射病史
2.姿势异常
八字步态或摇摆步态,不能跷“二郎腿”。
患儿双下肢并拢不能下蹲或下蹲困难,或下蹲时双足跟提高,
3.并膝下蹲试验阳性
足尖着地,躯干后倾即为阳性。
4.交腿试验阳性
患者平卧,双下肢伸直位互相交叉。正常情况下,双下肢伸直时可
在膝上交叉;若双下肢只能膝下交叉,则为轻度挛缩;若只能在踝关节处交叉,则为轻度挛
缩;若只能在踝关节处相交叉,则为中度挛缩;若双下肢不能相交叉,甚至严重者踝间距可
达 15cm,则为重度挛缩。
5.臀部皮下沿臀大肌走行方向可能触及挛缩束带。
鉴别诊断
1.小儿麻痹后遗症
③肌电图改变。
2.先天性髋关节脱位
①患儿姿势失常出现早,多在开始学步即出现跛行;②臀纹不
①有明显的发热后出现肢体瘫痪病史;②肌肉萎缩及肌力减退;
对称,下肢不等长,Allis 征阳性;③X 性检查显示髋关节脱位及髋臼发育不良的征象。
3.弹响髋
受限。
(六)诊疗原则
保守治疗对已形成的臀肌挛缩无效,应采用手术治疗。
(七)治疗措施
手术方法有臀肌松解术,臀肌筋膜部分切除及松解术,臀肌挛缩带切除术、臀大肌肌腱
延长术。多采用肌筋膜部分切除及松解术。手术后并膝包扎双下肢,于伸髋位 5~7d,7d 后
下床直步行走,二周后即可并膝下蹲及双下肢互相交叉活动。
(八)疗效评定
痊愈
好转
动作。
无效
手术后患儿症状和体征无改善。
手术后步态明显改善,并膝时下蹲自如,能主动或被动完成跷“二郎腿”的动作。
手术后步态部分改善,并膝时下蹲仍受限,主动或被动部分完成“跷二郎腿”的
多见于青壮年,大腿屈曲及内收时出现弹响,但无步态异常及髋关节活动
(九)出院医嘱
应督促和鼓励患儿步态训练,加强并膝时下蹲和平卧时双下肢伸直位互相交叉活动。
膝关节半月板损伤
(一)概念
膝关节半月板系膝关节内的新月形纤维软骨,分内外两块。内侧呈“C”型,外侧近似
“O”型。中国人外侧半月板损伤较内侧多见。半月板扩大了胫骨髁上与股骨髁的接触面积,
起到承重和维持关节稳定、润滑和保护关节软骨的作用。
265
(二)病因及发病机制
半月板两端相对固定。当膝关节完全伸直时,两侧的韧带处于紧张状态,关节稳定。当
膝关节半屈曲时,关节的韧带和肌肉松驰,此时突然发生的膝关节内收、外展、挤压和旋转
活动,易发生半月板损伤。半月板常见的损伤类型有:①横裂型;②纵裂型;③水平裂型;
④桶柄型;⑤边缘型;⑥前角型;⑦后角型。
(三)临床表现
1.多见于运动员、矿工、搬运工等,大多有明确膝扭伤等。
2.痉痛位于关节一侧,伴肿胀及功能障碍,有时出现关节交锁。
3.股四头肌萎缩,关节间隙局限性压痛。
4.回旋挤压试验(Mc Murray 征)和研磨试验(Apply 试验)阳性。
(四)辅助检查
膝关节正侧位 X 线片可出现关节间隙改变,CT 、MRI 及膝关节造影有助于诊断。关
节镜检查可观察半月板损伤的部位、类型及关节内其他病变,能明确半月板损伤的诊断。
(五)诊断及鉴别诊断
[诊断标准]
1.有明确的膝扭伤病史
2.膝关节疼痛、肿胀及功能障碍,有时表现关节交锁的症状。
3.股四头肌萎缩,关节间隙压痛。
4.Mc Murray 征阳性和 Apply 试验阳性。
5.关节镜检查可明确诊断。
[鉴别诊断]
1.膝关节内骨折及关节内游离体
突出,X 线检查可确诊。
2.侧副韧带或交叉韧带损伤
膝内外侧压痛明显,膝分离试验或抽屉试验阳性,膝分
虽亦有外伤史及关节疼痛、乏力表现,但交锁现象
离试验应力下摄片可明确侧副韧带损伤的诊断。膝关节正侧位 X 线可发现髁间嵴撕脱骨块。
3.盘状软骨 为半月板先天性盘状畸形,无明显外伤病史。
(六)诊疗原则
急性损伤可行保守治疗。急性期过后,症状无缓解,应进行关节镜检查。
(七)治疗措施
保守治疗即抽出关节积血,膝关节加压绷带包扎,长腿石膏托固定 3~4 周,并行股四头
肌功能锻炼。通过膝关节镜检查,可了解半月板损伤的部位和类型,并在镜下对半月板损伤
进行检查、部分切除、次全切除或全部切除。
(八)疗效评定
痊愈
膝关节疼痛症状消失,膝关节不肿无压痛,行走时无滑感和关节交锁,膝关节伸
屈功能正常,Mc Murray 征和 Apply 试验阴性。
266
好转
本正常。
无效
膝关节疼痛症状减轻,膝关节有时肿胀、关节间隙轻度压痛,膝关节伸屈功能基
膝关节疼痛无减轻,功能有无改善。膝关节仍肿胀,关节间隙压痛明显。
(九)出院医嘱
无论保守治疗和关节镜检后,出院后应加强股四头肌功能锻炼,关节镜检后不宜过早活
动膝关节,一般术后 2~3 周开始关节功能锻炼。若出现肿胀,应立即停止活动,卧床休息。
如症状不缓解,应门诊复查。
膝关节盘状软骨
(一)概念
膝关节盘状软骨是半月板的形态学变异,亦有认为与后天磨损有关。多发生于外侧,内
侧少见。
(二)病因及病理
膝关节半月板盘状变异的原因尚不清楚,有人认为是先天发育异常,也有人认为可能是
出生后,在幼儿时期逐渐发育形成。
膝盘状软骨可分为巨块型、中间型及类正常型。由于盘状软骨较正常半月板宽厚,在膝
关节负重和运动过程中产生的各种压应力的作用下容易受伤,发生磨损、变性或撕裂。以水
平撕裂多见。
(三)临床表现
1.症状性盘状软骨可见于儿童,但多见于 20~40 岁青壮年,双侧多见。
2.早期可有膝关节不适、腿软、弹响或跳动感。
3.损伤后可出现疼痛、交锁。
4.弹响多在屈伸达最后 15°~20°时出现。
5.Mc Murray 征阳性。
(四)辅助检查
X 线检查、关节造影、CT 和 MRI 检查有助于诊断。通过 X 线平片可以了解膝关节其
他改变,其中有些改变,如外侧间隙增宽、胫骨平台及膝骨外髁外缘骨质增生等,与外侧盘
状软骨的存在有关。
膝关节镜检查可以观察盘状软骨的类型,并可了解盘状软骨受损的情况。
(五)诊断及鉴别诊断
[诊断标准]
(1)患者多较年轻,双侧多见。
(2)常有膝关节疼痛,弹响和交锁症状。
(3)McMurray 征阳性。
267
(4)X 线平片显示膝关节外侧间隙增宽。
(5)膝关节镜检可明确诊断。
[鉴别诊断]
膝关节半月板损伤
主要发生于男性,多有明显的膝外伤史,膝关节弹拔少于盘状软骨,
重力试验多为阴性,交锁时间较短。
(六)诊疗原则
症状性盘状软骨应手术治疗。
(七)治疗措施
多采用关节镜下半月板成形及部分切除术,术后应加强股四头肌练习。
(八)疗效评定
症状性盘状软骨行关节镜下手术,效果一般较好。传统的关节切开手术基本淘汰,由于
在关节镜下大多采用部分切除或修整成形术,术后炎症反应轻,膝关节功能恢复快,并发症
可降低到一个较低的水平。
(九)出院医嘱
患者大多数住院时间较短,出院后应加强股四头肌练习,一般手术后 2~3 周开始膝关节
功能锻炼。
膝内翻与膝外翻
(一)概念
膝外翻(X 形腿)和膝内翻(O 形腿)是较常见的下肢畸形,以儿童及青少年居多,可
累及一侧或两侧下肢。
(二)病因及病理
膝外翻与膝内翻的致病原因包括佝偻病、脊髓前角灰质炎、骨骺损伤、骨骺炎及其他导
致股骨或胫骨发育异常的疾患。膝内、外翻畸形不仅影响外观,还可造成下肢负重力线转移,
继发张力侧膝韧带松驰,退变性关节炎、髌骨脱位及髌软骨软化等症。
(三)临床表现
1.多发生于儿童及青少年,可有步态异常。
2.膝外翻呈“X”形腿,畸形多发生于股骨下部,膝关节外翻角较大。膝内翻呈“O”
形腿,腿向外弯曲,畸形多在小腿,可发生胫骨上部或下部,多伴有前弓和内旋。
3.两膝关节伸直并拢的条件下踝间距离增大;膝内翻时,两侧内踝并拢时,两膝间距
离增大。
(四)辅助检查
拍摄两下肢 X 线片(正侧位)可观察骨骺状态、骨质密度、畸形部位以及可测量出膝
内、外翻的角度。
268
(五)诊断与鉴别诊断
根据患者的步态异常,膝内翻和外翻角度的测量诊断膝内翻、膝外翻无任何困难。
(六)诊疗原则
寻找致病原因,明确畸形的部位、方向和严重程度,选择适当的治疗方案。
(七)治疗措施
1.学龄前儿童除非畸形特别严重或有特殊原因外,一般选择观察,并对致病原因进行
治疗。
2.膝外翻畸形多选择股骨髁上截骨矫形术,膝内翻畸形多选择在胫骨上段截骨矫形术,
并同时矫正旋转畸形。
(八)疗效证定
痊愈
好转
无效
膝内外翻畸形矫正,截骨部位骨折愈合,关节功能无障碍。
膝内、外翻畸形部分矫正,截骨部位骨折愈合,关节功能无障碍。
膝内、外翻畸形未能矫正,截骨部位骨折未能愈合。
(九)出院医嘱
出院后加强股四头肌收缩锻炼,定期门诊复诊,拍摄 X 线片了解截骨部位的愈合情况。
待截骨部位临床愈合后,去除外固定,进行膝关节功能锻炼。
膝关节屈曲性挛缩
(一)概念
膝关节屈曲性挛缩表现为膝关节屈曲畸形及伸展功能障碍。
(二)病因及病理
膝关节长期处于屈曲位,蝈绳肌或其他屈肌过度反应等,是造成膝关节屈曲性挛缩的常
见原因。多见于脊髓灰质炎后遗症、截瘫、类风湿性关节炎、膝关节结核、血友病性关节炎、
膝部外伤及长期卧床的病人。膝关节屈曲性挛缩可并发膝关节半脱位及胫骨外旋。病程长的
患者胭绳肌及胭窝部所有软组织均挛缩。
(三)临床表现
膝关节不同程度屈曲位僵硬,可有少量屈曲活动度,但不能伸直膝关节。伸直时胭绳肌
及胭窝后部软组织紧张。
(四)辅助检查
可拍摄膝关节正侧位 X 线片,除外骨性强直和骨质异常,了解膝关节是否半脱位。
(五)诊断和鉴别诊断
根据患者的症状及检查体征,可明确膝关节屈曲性挛缩的诊断。
(六)治疗原则
病程短,挛缩轻可采用非手术;病程长,挛缩较严重的患者,宜手术治疗。
269
(七)治疗措施
1.非手术治疗
2.手术治疗
骨矫形术。
(八)疗效评定
痊愈
好转
无效
膝关节屈曲性挛缩松解后伸膝正常。
伸膝可达 150°。
伸膝功能无改善。
持续牵引、推拿、按摩和使用特别支具或夹板等。
切断或延长挛缩的肌腱,切开剥离膝关节后侧关节囊,以及股骨髁上截
(九)出院医嘱
手术治疗的病人,术后应重视股四头肌锻炼。屈曲挛缩程度较轻,术后患肢以石膏托或
夹板固定于伸膝位,两周后开始作理疗。有条件可在术后 5~6 周配用带锁支具,以便走路时
膝关节保持伸直;坐时可以屈膝;睡眠时宜用夹板。坚持 6 个月,以免复发。对于挛缩严重
的病例,术后不宜立即固定于完全伸直位。一般可先固定于 30~
展,完全伸直后再行支具保护。
45°屈膝位,然后逐步伸
膝关节伸直位功能障碍
(一)概念
膝关节伸直位功能障碍是由伸膝装置纤维粘连,导致膝关节僵硬,不能屈曲。
(二)病因及病理
[病因]
1.下肢骨折及膝部感染后长期固定膝关节,未进行股四头肌及膝关节活动锻炼。
2.手术及骨折创伤造成股四头肌与股骨前的滑动机构粘连。
3.膝关节周围损伤及关节内骨折导致关节内外粘连。
[病理]
膝关节伸直住功能障碍的主要病理改变为股中间肌、股直肌粘连与挛缩、髌两侧支持带
的挛缩,髌股关节粘连,髌上囊的粘连及股胫关节粘连。其中主要为股中间肌的瘢痕化并与
股骨粘连。上述组织的粘连与挛缩限制了髌骨上下移动、股四头肌的活动以及胫骨平台围绕
股骨髁的弧形运动,阻碍了膝关节屈伸。
(三)临床表现
1.多因下肢骨折、关节损伤、膝部感染后长期固定膝关节伸直位病史。
2.膝关节于伸直位僵硬,伸屈活动范围小。
(四)辅助检查
拍摄膝关节正侧位 X 线片,了解膝关节是否有骨性连接。
(五)诊断与鉴别诊断
270
膝关节伸直位功能障碍由于直观明显,诊断无困难,但须与膝关节屈曲性挛缩相鉴别,
后者主要为膝关节屈曲畸形及伸展功能障碍,胭绳肌及胭窝部所有软组织均有挛缩。
(六)治疗原则
一般主张手术治疗。
(七)治疗措施
采用膝关节伸膝装置粘连松解术,术中应彻底松解伸膝装置各部位的粘连,包括关节内
和关节外的粘连,重点是游离股直肌,切除瘢痕化的股中间肌,手术中被动屈曲膝关节,缓
慢撕开关节内粘连,尽可能屈曲到 150°。
(八)疗效评定
痊愈
好转
无效
膝关节皮肤无坏死,膝关节屈膝达正常。
膝关节皮肤无坏死,屈膝可达 100°。
膝关节屈膝无改善。
(九)出院医嘱
加强膝关节功能锻炼,强调早练、苦练,被动练和主动练相结合。持之以恒,既可加强
伸展力量,又可防止新的粘连,最大程度保持手术中所获得屈伸角度。
髌骨软骨软化症
(一)概念
髌骨软骨软化症是指髌骨软骨面因慢性磨损发生变性引起髌股关节病变,以膝部活动不
利为主要表现的骨关节病,又称“髌骨劳损”。
(二)病因及病理
[病因]
1.先天性髌骨发育障碍,位置异常及股骨髁大小异常或后天性膝关节内、外翻,胫骨
外旋畸形等,均可使髌骨不稳定,在活动过程中髌、股关节面压应力集中于某点,成为慢性
损伤的基础。
2.膝关节长期、用力、快速屈伸,增加了髌股关节面的磨损,是本病的常见原因。
3.髌骨软骨的营养主要来自关节滑液,各种原因所致滑液成分异常,均可使髌骨软骨
营养不良,易受到轻微伤力而产生退行性变。
[病理]
髌骨软骨面因慢性损伤后,软骨肿胀、侵蚀、龟裂、破碎、脱落,与之相对应的股骨髁
软骨也发生相同病理改变,最后形成髌股关节的骨关节病。
(三)临床表现
1.多见于中青年人。
2.有外伤史或劳损病史。
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3.上下楼梯及半蹲位膝部疼痛加重或有“软腿”或“假交锁征”现象。
4.髌骨边缘压病,髌下脂肪垫压痛阳性,伸膝位挤压或推动髌骨可有磨擦感,伴疼痛。
后期形成髌股关节骨关节病时,可继发滑膜炎而出现关节积液。
(四)辅助检查
1.X 线片早期无异常,晚期髌骨软骨下骨质致密,不光滑,有时可见囊性变。髌骨边
缘骨赘形成,髌股关节间隙狭窄。
2.放射性核素骨显象检查时,侧位显示髌骨局限性,放射性浓聚,有早期诊断意义。
3.膝关节镜不仅发现病变,还可明确病灶的广度和深度。
(五)诊断与鉴别诊断
[诊断标准]
(1)中青年患者,多有外伤和慢性劳损史。
(2)髌骨边缘压痛,伸膝位挤压或推动髌骨可有磨擦感,伴疼痛。
(3)X 线片显示髌骨软骨下骨质致密,不光滑,有时候囊性变,髌股关节间隙变窄。
(4)膝关节镜是有价值的诊断手段。
[鉴别诊断]
(1)膝关节游离体
常于活动时突然出现剧痛,有典型的“交锁征”,常能发现时隐时
现的关节鼠,骨化性游离体可在 X 线片上显示,关节镜可确诊。
(2)半月板损伤
镜可确诊。
(六)诊疗原则
非手术治疗为主。非手术治疗无效,或有先天性畸形者,可手术治疗。
(七)治疗措施
1.非手术治疗
(1)出现症状后,首先制动膝关节 1~2 周,同时加强股四头肌锻炼,增加膝关节稳定性。
(2)使用非激素类抗炎止痛药物可减轻滑膜炎症状,缓解疼痛。
(3)关节内注射玻璃酸钠(透明质酸钠)可增加关节液的粘稠性和润滑功能,保护软骨,
促进软骨的愈合和再生,缓解疼痛和增加活动。通常每次注射 2ml,每日 1 次,4~5 次为一
疗程。
(4)关节内注射醋酸泼尼松龙,应慎用。
2.手术治疗
(1)关节镜下清理术。
(2)外侧关节囊松解术,股骨外髁垫高术等增加髌骨在关节活动过程中的稳定性。
(八)疗效评定
痊愈
好转
膝关节无肿胀,无膝关节疼痛,膝关节屈伸正常,伸膝位挤压或推动髌骨无症状。
仍有膝关节疼痛,伸膝位挤压或推动髌骨仍有较轻磨擦感,伴疼痛。
有明确外伤史,关节间隙压痛,回旋挤压试验和研磨试验阳性。关节
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无效
膝关节疼痛无缓解,髌骨边缘压痛,伸膝位挤压或推动髌骨有磨擦感,疼痛明显。
(九)出院医嘱
非手术治疗者:
1、继续口服非激素类抗炎止痛药物。
2、加强股四头肌收缩锻炼。
3、理疗改善局部血液循环缓解症状。
手术患者:
视手术方式决定外固定时间。关节镜下清理术、膝关节软组织松解术出院后,继续股四
肌收缩锻炼,并加强膝关节活动。膝关节骨性手术后外固定一般为 6 周,6 周后去除外固定
练习膝关节功能。
膝关节由游离体
(一)、概念
膝关节内游离体又称为“关节鼠”,多继发于其他骨关节疾病,多由关节创伤或疾病致
使关节端骨或软骨小片游离进入关节腔内形成。一般为单发,也可为多发。
(二)病因及病理
膝关节内游离体常见的病因为滑膜软骨瘤病、分离性骨软骨炎、骨关节炎及骨软骨面骨
折等。
游离体可为纤维蛋白性、纤维性、软骨性或骨软骨性。
纤维蛋白性游离体可继发于关节内出血,由机化血凝块构成,有时可大量存在;纤维性
游离体往往来自脱落的肥大滑膜绒毛;软骨性游离体来自关节软骨损伤或骨关节炎,偶可来
自撕裂的半月板软骨;骨软骨性游离体可来自关节创伤或各种病理情况如滑膜软骨瘤病,分
离性骨软骨炎,神经性关节病,结核或急性关节炎形成的死骨片等。
(三)临床表现
主要临床表现为活动时突然出现膝关节疼痛,有时剧痛,可使病人跌倒。膝关节可突然
交锁,不能伸展和屈曲。发作后关节可肿胀、积液,病程长可发生慢性滑膜炎。每次发作时
疼痛的部位常不相同,患者常能发现时隐时现的关节鼠。
(四)辅助检查
X 线片能显示骨软骨性游离体,但不能显示其他性质的游离体。关节镜检查可发现游离
体。
(五)诊断标准及鉴别诊断
[诊断标准]
1、 多数患者有外伤或关节炎病史。
2、 活动时突然出现膝关节剧痛,状如“交锁”,不能伸展和屈曲。患者常能发现时隐
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时现的关节鼠。
3、 X 线平片能显示骨软骨性游离体,膝关节镜检查可明确诊断。
[鉴别诊断]
膝关节半月枝损伤
亦可出膝关节交锁征及股四头肌萎缩,但多有膝扭伤史,关节间