查房制度

2013/5/12 17:42:37  阅读数:
                                                                                                                    

查房制度与规范

一、查房制度(修改稿)

1.共性要求

(1)对住院患者要有固定医师负责,实行住院医师、主治医师、主任(副主任)医师三级负责制。查房一般在上午进行,上级医师查房,下级医师必须参加。主任(副主任)医师查房每周至少1次,主治医师查房每日1次,住院医师对所管邀者每日至少查房2次。

(2)查房前医护人员要做好准备工作.如病历、x线片、各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求,认真负贵。经治住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题,主任或主治医师根据情况做必要的检查和病情分析,并下达指示。

(3)对疑难、危重等特殊患者,住院医师应随时观察病情交代并及时处理,必要时可请主治医师、主任(副主任)医师查看患者,协助处理。

 (4)护理查房每周进行3次,由护士长组织护理人员检查护理质量,结合实际教学,研究解决疑难间题。

2.主任(副主任)医师查房制度

(1)主任(副主任)医师查房每周l2次,常规安排在每周二、周四上午。

(2)参加人员包括:主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师、进修医师、实习医师和护士长、责任护士以及有关人员。

(3)查房程序由主任(副主任)医师带领巡视所有病房本专业患者,对重点患者进行床旁间诊和查体,由经治医师报告病历,介绍病情,最后由主任(副主任)医师明确诊断并制定治疗方案。

(4)主任(副主任)医师查房要解决疑难病例、危重患者和审查新入院患者的诊断和治疗计划,决定重大手术和特殊检查治疗;抽查医嘱、病历和护理质量,听取医师、护士对诊疗和护理的意见;对下级医师、进修医师和实习医师进行必要的教学和培训工作;定期做学术讲座,介绍本学科专业领域的新进展和新成果

(5)由经治医师在病历上对主任(副主任)医师查房意见做相应记录,各级医师对主任(副主任)医师的查房指示要认真执行并及时反馈。

 

二、查房规范

1.科主任查房规范

(1)科主任每周查房1次,常规安排在每周三或周五上午。

(2)参加人员包括科主任、主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师、进修医师、实习医师和护士长、责任护士以及有关人员。

(3)查房程序,由科主任带领巡视病房,对重点患者进行床旁问诊和查体,随后集中进行讨论。讨论首先由经治医师报告病历介绍病情,并提出需要解决的问题,再由各级医师对有关问题发表意见,进行充分的讨论,最后由科主任总结,对有关问题进行解答,对愿者的诊断和治疗做出明确的指示,并在病历中科主任查房意见上做记录和签字。

(4)科主任查房要解决疑难病例、危重患者和审查新入院患者的诊断和治疗计翅.决定重大手术和特殊检查治疗;抽查医嘱、病历和护理质量;听取医师、护士对诊疗和护理的意见;进行必要的教学工作;定期做学术讲座,介绍本学科的新进展和本科室的科研成果。

(5)由病房组长或指定医师对科主任查房做查房记录并存档,经治医师在病历上做相应记录,各级医师对科主任查房指示要认真执行并及时反馈。

2.主治医师查房规范

(1)主治医师查房每日1次。

(2)参加人员包括主治医师、住院医师、进修医师和实习医师。

(3)主治医师查房要求对病房本组所管患者进行系统查房.尤其对新入院、危重、诊断不明、治疗效果不好的息者进行重点检查、讨论,检查病历并纠正其中错误记录;检查医嘱执行情况和治疗效果,提出进一步处理意见;

(4)主治医师对危重、疑难患者和遇到重大问题时(如决定患者会诊、转院、出院等)应该及时向本组副主任医师或本病区组长请示、汇报。

(5)由经治医师在病历上对主治医师查房意见做相应记录。

 (6)主治医师参加交代病情及手术签字。

3.住院医师查房规范

(1)住院医师查房每日2次,上、下午各1次.对危重患者24h随时查房。

(2)住院医师查房应该全面巡视病房本组所管患者重,重点巡视危重、疑难、待诊、新入院、手术后患者,分析各项检查结果,下达当日的治疗检查医嘱并检查医嘱执行情况,必要时要了解患者的思想情况,做必要的解释和安慰等思想工作。

(3)住院医师应该在病历上及时记录查房结果,及时向上级医师报告诊断、治疗上的困难及患者病情变化,对特殊观察重症患者应该24h内随时查房并在下班前向值班医师交班。

(4)上级医师查房前,住院医师应该做好准备,如病历,X线片、各项有关检查报告和所需用的检查器材等。

(5)住院医师应该及时在病历上记录上级医师的查房意见并认真执行及时反馈。

4.节假日查房规范

(1)节假日查房每日2次,分别在上午800和下午400

(2)参加人员包括:三线主任医师或副主任医师、二线主治医师、一线住院或进修医师和值班实习医师以及值班护士。

(3)值班组医师要坚守岗位,与科主任或值班科领导保持联系肠通,随叫随到。

(4)查房时应巡视病房所有患者。对手术后和疑难、危重以及急诊收入院的患者要重点检查和讨论,明确诊断,制定治疗方案,对需要手术的患者应立即急诊手术。

(5)对诊疗过程中出现的问题应及时上报科主任和院总值班.

5.行政查房规范  院领导及各职能科室负贵人,可有计划地定期参加各科查房,检查了解患者治疗情况和临床工作各方面存在的问题,及时研究解决。

 

第五节  医嘱制度

1.常规医用一般在上午上班后2h内开出,主任医师(或副主任医师)业务查房前,经治医师应提前开出医嘱,要求层次分明,字迹清楚,整理和转抄必须准确,一般不得涂改。如需更改或撤销时,应用红笔书写“取消”字样并签名。开临时医嘱应向护理人员交代清楚,医嘱按时执行.开写者和执行者必须签名并注明时间。

2.医师开写医嘱后应复查一遍,护理人员对有疑问的医嘱必须询问清楚后方可执行,每项医嘱只能包含一个内容。对紧急抢救和手术中医师下达的口头医嘱,护理人员应复诵一遍,并经医师查对药物后执行,事后医师及时补开医嘱。

3. 每班护理人员应认真查对上一班的医嘱,护士长每周总查对1次。整理医嘱、转抄医嘱后,必须经另一人查对后方可执行。

4.手术后、分挽后,要停止术前和产前医嘱,重开医嘱并分别转抄于执行单上。

5.凡需下一班执行的临时医嘱,要认真交班,并在护理值班记录上注明。

6.医师无医嘱时,护理人员一般不得给患者做对症处理。如通抢救危急患者而医师不在,护理人员可针对病情给予必要的处理,做好记录,及时向医师报告。

 

第七节  死亡报告制度

 

1.住院患者死亡应及时报告医务处(科),并在24h内填写死亡报告单,一式三份,一份送交医务处(科〕,一份存入病历,一份交家嘱单或单位。

2.因治疗、护理失误或工作人员失职而直接成间接造成患者死亡的,须马上报告医务处或总值班,科主任负责组织全科认真分析讨论,井将讨论意见以书面形式报医务处。

3.涉及刑事案件成纠纷的人员死亡之后.应及时报告院领导.

第九节  三级查房规范与注意事项

 

三级查房是临床医疗的重要活动,其有病房常规诊疗工作和培训下级医师的双重功能。查房既要解决实际诊治间尼,提高医疗质量,又是根据培训对象计划要求组织的临床医疗活动,有明确的目的。各级人员对三级查房应给予足够重视。

一、三级查房规范

(一)科室查房和全院性查房。

科室查房又分为全科性查房和医疗组查房。全科性查房一般每月1次,由科主任或指定的学科负贵人主持,全体医师(含轮转医师、研究生、进修医师、实医师)、护士长及有关责任护士参加。

医疗组查房一般每周1次,由医疗组(区)负贵人主持,组内人员参加。

在有多个专业的大学科,也可以安排科主任或学科带头人分别在不同时间对不同的专业组进行三级查房,原则上每个专业每周必须进行1次三级查房。

全院性查房根据需要不定期举行

(二)查房内容和要求

1.三级查房应突出专业学术性和疾病诊治的系统性,应结合具体病例密切联系相关的基础理论、临床知识和国内外进展,做到解决实际问题与提高诊疗水平相结合。查房主持人根据具体情祝,尽可能采用外语查房或讨论,以提高各级医师外语应用能力。

2.三级查房病例应具有较大的疑难度,重点解决诊疗中的疑难问题。带教教师应指导轮转医师、研究生、进修医师、实习医师熟悉、掌握查房有关的各项工作,不但要注意提高他们的临床理论水平和诊治实践能力,还要通过查房传带良好的医德医风和学风

3.进入病房时,查房主持人由经治医师陪同走在前面,其余人员一般按专业技术职务依次相随,队形不要过于松散,应保持肃静。进人病房后,主持人立于患者右侧,经治医师及其上级医师位于患者左侧。主任查房时,责任护士应备托盘及手电、叩诊锤、小手巾、酒精棉球、压舌板等常用查房器具,立于查房主持人的侧后方。如有院领导、来访专家或专业技术职务较高的同行参加,则由主持人邀其靠近床边。

4.全院性查房一般具有会诊和观摩性质,由院领导或院领导指派科室主任主持。机关及其他有关单位人员随同参加,以便了解病房管理情况、医疗工作中存在的问题及查房后各项工作的落实。院领导主持查房时,科主任与护士长应陪同左右,其余人员站位同上。

5.人员就位后,由经治医师向查房主持人主动报告病历。病历报告要求简明扼要,实事求是,问题突出。上级医师可做简要纠正或补充,并据实回答主持人所提出的问题。主持人查体或查阅有关检查结果时,经治医师、护士长应主动协助配合,保证查房工作和谐有序。

6.查视患者后,病例讨论可在病区走廊或医师办公室进行.一般先由经治医师就所查患者的病史特点、诊断、治疗及存在的问题做较系统的发言,上级医师做纠正和补充发言,其余人员应积极发表个人意见,论点鲜明、各抒己见,最后由主持人集中大家意见做总结发言。主持人的发言应对病例的诊治问题有明确态度和指示,可扼要讲授与病例有关的个人经验体会及进展情况等。进修医师、实习医师应在讨论中大胆发言,提出问题,经治医师应对讨论发言做完整记录。

二、注意事项

1.查房主持人应于查房前2-3d(组内查房前1-2d)告知住院总医师,并将查房内容和查房病例通知所属人员(含轮转医师、进修医师、研究生、实习医师)。所查病例的经洽医师必须事先熟悉病情,准备好各项有关资料,总结提出诊治工作中存在的疑难问题,做好病情报告准备。参加人员均应做好发言准备。

2.参加查房人员要求仪表整沽、举止端庄物重,在病房中不得倚靠病床及围墙,病历及检查器材、X线片等要按规定放在病历车上或拿在手上,不得放在病床上。

3.查房中应注意保密,不得在患者面前随意谈论其病情,更不允许对患者的诊断治疗情况乱发议论。患者不该知道的病情及讨论中有关诊断治疗的不同意见一律不得对外泄露。

第十一节  急诊首诊负责制制度

1.首诊科室是指患者就诊的第一个科室,该科室医师为首诊医师。首诊负责制是指首诊医师不得以任何理由拒绝诊治患者,而应及时到岗、热情接待、详细检查、认真书写病历、提出诊断和处理意见

2.急诊患者经分诊台分诊、挂号后,到相关诊室就诊(危重或特殊患者,应先入抢救室救治后挂号)。分诊护士有绝对分诊权力,各科不得以任何理由推诿患者(尤其在对分诊有疑议时)。护士分诊时应对患者基本情况和生命体征进行检查,对于危重患者应在医师到来之前给予基本抢救处理(如吸氧、开放静脉、吸炭、监护等)

3.首诊医师到岗时限要求:急诊室有固定医师的科室立即接诊患者,其他科室医师在规定时限内必须到达急诊室(门诊楼内5min,病房10min)

4.如在首诊科室医师到来之前,患者生命体征出现不稳定情况,由内科或普通外科急诊值班医师负责紧急处理。分工原则:外科系统患者(包括眼科、耳鼻咽喉科)由普通外科值班医师负责,内科系统患者由内科值班医师负责,在分科不清楚或涉及多科时,分诊护士有权决定由内科或普通外科值班医师负贵。

5.如首诊医师经诊查患者后,判断确实为其他科疾患,亦应按第一条要求书写病历、做必要的检查和处理,尤其对于危重抢救患者,首诊医师必须及时实施抢救措施,之后提请有关科室会诊或申请转科,在与有关科室当面交接患者后方可离开,在患者未正式转科前,严格执行首诊负责制。

6.凡遇到不能明确诊断或诊断、治疗有困难、涉及多科的患者,首诊科室和首诊医师应先承担诊治贵任及时请示上级医师。上级医师应亲临现场查看患者,提出处理派见,并及时记录病历,必要时牵头邀请有关科室会诊。各科在做出“除外本专业疾病”的结论时均应非常慎重,在未确定接受科室前,首诊科室和首诊医师要对患者全面负责。

7.首诊医师邀请其他科室会诊需先经本科上级医师同意,被邀请科室应安排医师及时到场参加会诊,将会诊意见当面向请会诊科室医师交代,并做病历记录必要时协助首诊科室进行相关诊治。

8.如不同科室的医师会诊意见不一致时,应分别请本科上级医师直至主任会诊.如意见仍不一致时,由急诊科主任裁决该患者由哪科负责。急诊科主任不在或裁决有困难时,正常工作时间由医务处裁决,夜间或节假日由总值班裁决仍有困难时及时请示值班院长或医疗院长。在尚未作出裁决前,由首诊科室负贵诊治,不得推诿。

9.凡属涉及多科室的危重抢救息者,相关科室必须以患者为中心,协同抢救,不得推诿,不得擅自离开,各科室所做的相应检查和处理应及时记录。首诊科室在抢救过程中始终负责患者的生命体征,并起主要协调作用。

10. 急诊科严格限制以“共管”形式管理跨科、跨系统患者,应根据本次入院的主诉与病情程度分清主次,由一科为主管理患者,其他科室以会诊形式协助诊治。若无法分清主次,则首诊科室全面负责,其他相关科室会诊。

11. 急诊一线医师无权将患者转院,如患者病情确需转院治疗,必须经上级医师诊查患者,同意后方可转院。转院前必须与接诊医院取得联系和同意,正常工作时间通过医务处联系,节假日、夜间通过行政总值班联系。患者生命体征不平稳,或在转院途中可能出现生命危险时,不得转院。

12.各科急诊医师均应以“患者为中心”,将患者的生命放在第一位,以医院的整体利益为重.通力协作.严禁在息者及家属面前争执、推诿。

 

第十二节  科室诊疗流程规范

为切实保障患者权益,减轻息者负担,理顺诊疗环节,减轻病房压力,保持医疗秩序稳定,特制定以下科室流程规范。

一、急诊与病房流程规范

急诊科首诊医师在接诊患者后,经初步诊断,认为可在观察室接受治疗的,不应收入病房,但观察时间一般不能超过3d;对于需要住院的患者,应按照“专病专治,原则收说相应专业病房,如患者病情复杂,接诊医师一时难以界定收治,须立刻请示急诊科主任(白班)或院总值班(中午及夜间)指定收治病房.对于危重患者,应待病情许可后再转入病房治疗。

对于患有高危疾病或需立刻手术的息者,应迅速启动“绿色通道”,直接送入相应病房或手术室进行治疗或手术,以尽最大可能抢救患者生命。各有关部门应密切配合,协同工作。

患者转科流程规范

患者住院期间出现他科病情或确诊为其他专业疾病或合并其他专业疾病且比本专业疾病更为紧急时,经转入科医师会诊并同意接收后,由转出科护理人员通知住院处办理转科手续(危重患者优先办理),经治医师写好转科记录,按联系时问转科。转出科需派人随同到转入科,并向值班医师交代病情,转入科医师及时检查处理息者,书写转入记录。

患者或其家属要求转科时,要全面权衡并尽量满足其要求,如确因病情危重不能转科,要向家属详细解释并取得同意和签字。如家属坚持转科,应向上级医师或主任报告,并在病历记录中及时记载,经家属签字后再转出,不得以任何理由强留或收治非本专业范围的患者。

第十三节转院、转科、出院制度

1.因限于医院技术水平、设备条件或患特殊疾病,诊治困难或不宜在本院继续治疗者,经科内讨论,由科主任提出,报请医务处或主管院长批准,并提前与转入医院联系,征得同意后方可转院。

2.患者(包括门诊患者)需转外地医院治疗时,应由副主任医师以上人员申请,填写转院病历,科主任同惫签字后.经医务处或主管院长批准.但急性传染病、麻风病、精神病、截瘫患者,不得转外省、市治疗。

3.如患者转院途中可能加重病情或死亡者,应暂留院内处置,待病情稳定或采取相应措施,在保证途中生命安全情况下再行转院.较重患者转院时,应派医护人员护送,转院时要办理出院手续,并将病历摘要或出院小结随患者转去。

4. 患者入院后因病情诊断或治疗方案变更需转入其他科室,经转入科会诊同后,由转出科护理人员通知住院处办理转科手续经治医师写好转科记录,按联系时间转科。转出科需派人陪同到转入科,并向值班医师交代病情。转入科医师及时检查处理患者,书写转入记录。

5.患者或其家属要求转院或转科时,要全面权衡并尽量满足其要求,如确因病情危重不能转运.要向家属详细解释并取得同意和签字。如家属坚持转院,应向上级医师或主任报告,并在病历记录中及时记载,请家属签字后同意转出,不得以任何理由强留或收治非本专业范围的危重患者

6.出院由经治医师提出,主治医师或主任(副)医师同意后,于出院前Id下达医嘱。于出院当日上午1000前完成出院记录和病房结账并交住院处。患者出院时,医师应向患者交待出院后注意事项,并征求患者对医院工作的意见。

出院患者带药以1周剂量为限,带药品种不得超过4种,由主医师开临时医嘱,由当班护土至中心药房取回交给患者,外地患者可适当放宽药量。

7.医保患者按医疗保险有关规定执行。

第十五节  120及急诊科、手术室专门监管制度

120及急诊科、手术室的监督管理

对于“120”及急诊科、手术室在工作中遇到的困难和问题,由医务处负责协调,予以重点解决。医务处设专人负责120及急诊科、手术室的监督管理工作.加强环节监督,做好人员培训工作,提高工作人员的自身素质和安全意识,保证工作的持续改进和患者生命安全。

科室普通患者诊治方案确认的流程

1. 对普通入院患者24h内指定主管住院医师并由该住院医师24h内完成住院记录,制定诊疗方案,如常规检查,常规治疗,每天2次查房。

2.主治医师24h内对新入院班者查房,并确定诊断和进一步诊治方案,对重要检查、特殊药物治疗、手术方案等,主管住院医师有责任做好病历记录。主治医师每日查房1次。手术惠者术前必须有主治医师以上医师查房.

3. 急诊入院患者2d内,门诊患者3d内有主任、副主任医师或主任医师查房,进一步确认、补充、修改诊治方案副主任(主任)医师每周查房1次。

4.住院期间小手术可由主治医师以上医师决定实施,大中型手术必须经过术前讨论(急诊、抢救手术除外)最终确认手术方案,病历中应详细记录,须有副主任以上医师参加术者必须参加讨论。

 

第十七节  科室疑难患者诊治方案确认的流程

1. 疑难患者人院24h内应尽快指定主管住院医师,并由该住院医师24h内完成住院记录,制定诊疗方案,如常规检查,常规治疗.每日2次查房,并做好病历记录。主管住院医师有责任提醒主治医师对新住院疑难患者查房。

2.主治医师及时对新人院疑难息者查房,并指示诊断和进一步针对性诊治方案.如重要检查,特殊药物治疗。手术方案等。主治医师每日查房1次。并尽快向病区主任或副主任医师汇报。

3. 疑难患者入院ld内有副主任以上医师查房,进一步确认、补充、修改诊治方案.副主任(主任)医师每周查房1

4. 对疑难病例必须经过全科病例讨论(急诊、抢救手术除外)以最终确诊,并明确治疗、手术方案.讨论须由科主任或副主任主持,相关医师参加,病历中应详细记录。讨论前经治医师应准备好相关材料必要时植索文献对科内讨论不能明确诊治方案的患者,应报告院方(医务处),以组织全院或相关科室联合会诊,或邀请院外专家会诊。

临时改变治疗方案或更改手术方式、报告授权程序

若临床治疗或手术过程中发现与原定方案有明显改变,则由现场经治医师即刻向上级医师报告,若上级医师处理不了时,则上报科主任、医务处或院领导;得到指示后还应向患者或家周告知情况,征得患者或家属的同意并签署知情同意书后,方能继续进行治疗或手术。

质量关键过程流程

一、危重患者质量关键过程流程

1.危重患者入院时,门急诊护士应提前通知所住病区做好接诊准备,并安排导医人员护送患者到病区,病情严重者接诊医师应陪同前往,以防不测,并与病区值班医师进行病情及处理情况交接。

2. 病区护士接到危重患者住院通知后,应立即通知值班医师准备接诊。

3.危重愚者入院时,护士应准备出适合抢救的环境和仪器、物品。

4.护士长协调、安排人员,必要时组织成立专人特护小组。

5.入院时护士要了解危重患者病情查看患者神志、皮肤、黏膜、口腔、肢体等情况。

6. 氧气吸入保持鼻导管通畅,开放人工气道。护士应及时有效清除患者分泌物,保持气道通畅,愚者行机械通气时护士应密切注意临床观察指标。

7.监测患者血压、呼吸、意识、面色、皮肤、末梢循环及有无发绀等。

8.留置尿管、胃管者观察引流物色、量、性质。详细准确记录出入量.

9.护士医嘱严格执行各种操作及治疗,用药注意三查十对,差错发生。

10.及时准确采集各种血、尿、便,痰及引流物标本并及时送检。

11.护士应给予患者心理护理与患者交流、沟通,使之配合治疗。对丧失语言能力但意识清楚患者,如气管切开或行气管插管者,护士应使用文字或其他方式与患者进行交流、沟通

12.危重息者诊治有困难时,接诊医师应及时报告上级医师或病区主任,帮助指导诊治工作,病区履行危重患者报告制度。

13. 医师、护士对危重患者病情变化,应及时做好记录,交接班采用书面、床头两种形式,不得仅傲口头交班。

围手术期质量关键过程流程

1.严格执行围手术期管理制度及流程规范,手术患者术前必须完善各项检查,并做好充分准备方可手术。被指定的谈话医师完成术前谈话及知情同意书鉴字工作。

2.护理人员接到医嘱后,按医嘱要求为患者做术前常规准备包括皮肤准备、配血、肠道准备、药物过敏试验等。

3.主管护士接到医嘱后,对患者进行相关知识的健康教育,包括卧位练习、术前准备、术中的配合、术后的注意事项等。

4.术前按医嘱给药,准确记录护理病历。

5. 术晨嘱患者更换患者住院服、排空膀胱、取下义齿、发卡、首饰等,与接患者的手术室护士交接班。

6.手术室护士负责查对患者,协助麻醉科医师正确安排卧位,清点手术用物并签字,完成手术配合工作。

7.术后由手术室护士或麻醉科医师与病房护理人员交接患者,病房护理人员向手术医师了解术中情况,正确处理术后医嘱,按医嘱要求正确给药。

8.护理人员按医嘱及麻醉要求对愚者进行分级护理。

9.根据意者情况,正确连接各种引流管并保证其通畅。

10.护理人员分次向患者告知术后注意事项、功能锻炼方法、出院后复查时间等。

药物不良及输血反应质量控制流程

(一)患者发生急性变态反应,如过敏性休克时

1.立即停药,输液者更换药液(必要时更换针头)。按流程对输液进行封存。2.通知医师查看患者,护士推急救车并备好抢救物品。

3.遵医嘱执行各项治疗,观察变化并及时处理。

4.必要时给予吸氧、吸痰、人工呼吸、气管插管或切开。

5.遵医嘱及时正确给药,备好晶体液,升压药等以便补充血容容量。

6. 维持体液,注意保暖观寮,并监测患者生命体征并记录。

7. 留置导尿患者,记录尿量,了解肾功能。

8. 做好口腔、皮肤等护理,女患者定期进行会阴冲洗。

9. 安慰患者,做好心理护理。

(二)患者使用药物,出现寒战、高热时

1.立即停药,同时由护士通知医师。输液者要及时按医嘱更换药液,并按流程进行药液封存。

2. 遵医嘱对患者进行各项治疗,准备急救车,同时备好抢救物品。

3.监侧患者生命体征,注意保暖。

4.当患者出现抽搐、惊厥时.迅速解开患者衣扣、裤带,应用开口器及压舌板,防止舌咬伤必要时加床挡保护。

5.减少对患者的各种刺激,护理动作轻柔,持待病室安静,避免强光。

6.注意患者的末梢循环,高热、四肢厥冷、发钳提示病情加重。

7.加强对患者的基础护理,保持口腔、皮肤清洁,及时更换被服。

8.给予患者心理支持及护理。

(三)患者使用药物后即刻出现荨麻疹者

1.立即停药,同时通知医师,输液者按医嘱更换掖体。

2.遵医嘱给予抗过敏药。

3.皮肤瘙痒者可以给予氧化锌洗剂涂抹。

4. 给予患者心理支持和护理,缓解患者紧张情绪。

有创诊疗操作质量关键过程流程

1. 新的有创诊疗操作需严格按有关“有创操作报批制度"进行报批后方可进行。

2. 在行有创操作前,医师应向患者或其委托人详细交代痛情,重点交代清楚此项有创操作对患者诊断治疗的重要性和必要性,并且强调其可能引起的并发症和存在的其他问题,使患者和家属充分知情,尊重患者及委托人意见,并在“知情同意书”上签字后方可实施。

3.进行操作前,按要求做好各种药物过敏感试验、备皮及各种化验检查,准备好环境,备齐抢救物品、药品。

4. 严格按有创操作常规进行操作,在操作过程中及操作结束后注意密切观察患者的病情变化,如有异常及时处理,确保患者安全。

5.操作完毕,向患者或家属详细交待注意事项,预防各种并发症的发生,认真详细记录操作过程及病情变化,并做好交接班工作。

危重患者管理制度

1.各科在医师交班本上应重点对危重患者进行交接班,记录内容。

2.医师下班前除做好病历记录外,必须将危重患者情况及治疗、观寮重点记录在交班本上,向值班医师以书面及床头两种形式交班,不得仅做口头交班。

3.危重患者的主管医师必须向上级医师汇报上级医师必须查看患者,并由主管医师或值班医师记录在病历中。对治疗有困难者,应请示科主任进行全科会诊讨论治疗抢救方案。

4.除危重患者所在科室外,相关临床科室、医技科室必须给予充分配合,不得以任何借口推诿或拒绝。

5.重大或涉及多科抢救时,除报本科主任外,还应及时上报医务处,下班后或节假日报院总值班。

6. 医务处收到《危重患者报告书》后,必须立即下科室,对危重患者进行访视。重点患者视病情向主管院长汇报。

来院患者及陪同人员

 

预检分诊处测体温

 

非发热、非感染性疾病患者           发热患者、感染性疾病患者

                                    (给呼吸道感染患者发放口罩、检查X线)

 

普通门诊就诊                 感染疾病科门诊医师进行排查

 

   排除传染病的患者   医学留观患者   确诊或疑似传染病的患者

 

留在医院指定地点               定点医院

 

排除传染病的患者           疑似或确诊传染病的患者

危重患者报告访视制度

为加强危重患者的管理,及时对医疗环节中的风险隐患进行有效干预,化解医患矛盾,防范医疗纠纷的发生,建立危重患者报告访视制度。

一、报告的范围

下列患者必须立即报告:

1.入院前一般情况良好,治疗过程中突发意外危及生命安全的。

2.严重心脏病、呼吸衰竭等难治性危重病,入院后家属对治疗过程或效果有意见,存在纠纷隐患的。

3.产科患者分娩或剖宫产手术中出现意外的。

4.各种手术中发生麻醉或手术意外的。

5.  其他医师认为需要报告的患者。

二、报告的程序

1.一旦发生意外或其他需要报告的情况,主管医师应立即报告科室主任,副主任或本专业组上级医师,组织有关学科人员尽快会诊,积极抢救,并对病情统一认识,形成共识,达成一致意见.由主管医师立即与患者及其家属沟通,按照一致意见用群众语言详细解释。

2.在及时处理和抢救患者的同时,应立即电话上报,白天正常班报告医务处、中午及夜间报告院总值班,在电话报告同时填写书面的《危重患者报告书》。

三、报告的处理

1.  医务处或院总值班人员在接到报告后,应立即到达现场,与当班医师一起协商处理方案,并请示医务处领导或分管院长,明示处理意见填写在《危重患者报告书》中。

2.《危重患者报告书》应及时收回保存在医务处,医务处负责派人对危重患者进行随访处理。

第二十四节  抢救工作制度

1.临床抢救工作必须有周密、健全的组织分工。由科主任、护士长负责组织和指挥。参加抢救的医护人员要以高度的责任感,全力以赴、紧密配合开展抢救。遇有重大抢救事件,根据病情立即启动应急方案。凡涉及法律纠纷,要及时报告有关部门。

2.抢救器材及药品要力求齐全完备,定人保管,定位放置,定量储存,用后及时补充。值班人员必须熟练掌握各种器械、仪器性能及使用方法,做到常备不懈。抢救室物品一般不外借,以保证应急使用。

3.参加抢救的人员,必须坚守岗位,听从指挥,医师未到前,护理人员应根据病情按疾病抢救程序及时给予必要的抢救措施,如吸氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、人工呼吸、脚外心脏按摩、配血、止血等,并及时向医师提供诊断依据。

4.严密观察病情变化,详细做好抢救记录,并注明抢救时间,对病情复杂、疑难病例应立即请上级医师协助诊治.必要时组织科、院有关人员会诊救治。

5.严格执行交接班制度和查对制度,日夜应有专人负贵,对病情、抢救经过及各种用药要详细交待,新用药品的空安瓿,经两人核对方可弃去。护理人员执行口头医嘱时应复诵一遍,并与医师校对药品后执行,防止发生差错事故。

6. 各种抢救物品、器械用后及时清理、消毒、补充、物归原处,以备再用,用过的药物安瓿,经查对后弃去.房间进行终末消毒。

7.及时向患者家属或单位讲明病情.以取得家属或单位的配合.

8.抢救结束,医护人员应做好抢救小结并写出抢救记录,总结经验,改进工作。

第二十五节  异常医疗信息请示报告制度

为加强医疗安全,防范医疗环节缺陷,各科室凡有下列异常医疗信息及情况,必须及时或24h内向医务处或院领导报告(正常班时间报告医务处,节假日或夜间报告总值班或院领导)。

1.发生医疗事故,严重差错或医疗问题,损坏或丢失贵重器材和贵重药品、毒麻药品,发现成批药品变质时。

2.患者诊疗过程中发生意外事件或严重并发症,或患者病情危重,家属对诊断、治疗效果不满意,有发生医疗纠纷征兆的。

3.同时收治3人或以上工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病必须动员全院力量抢救,涉及法律、政治问题以及自杀迹象的病员时。

4.凡有大手术,需要脏器切除、截肢,首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时。

5. 需紧急手术的患者无行为能力且单位领导和家属不在时。

6.增补、修改医院规章制度,技术操作常规时。

7. 副主任医师以上或特殊工种的医务人员因公出差、院外会诊、接受院外任务时。

8.患者在输血过程中发生严重输血反应时。

9. 发生局部院内感染、疾病疏行或发现特殊疾病病例、特殊症状病例时。

10.在医务活动中,存在难以处理的突发情况时.

违反上述规定者责任自负。

第二十六节  医疗差错及事故登记报告处理制度

1.发生医疗差错、事故时,应立即向医务处口头报告,并将时间、经过、性质、处理意见,整理成书面材料,上报医务处。

2.医疗差错或事故发生后,必须迅速采取积极有效的处理和防范措施。

3.问题发生后先由科内负责组织讨论、处理,必要时医务处可派人协助解决

4.如形成纠纷,科内指定专门人员接待家属。

5.如需提交院医疗事故鉴定委员会讨论的事项,由科室负责提供材料,所提供的材料必须确切,并附有科室的讨论意见.由院医疗事故鉴定委员会进行审议,提出处理意见,交有关部门按医院规定执行。

6.相关责任人和所属科室应写出今后整改措施,送医务处备案。

各科室都应建立差错事故登记制度,建立差错事故登记本,对所发生的差错事故应定期讨论,总结教训,做好记录,防止类似情况再次发生。

 

关于封存输液、输血、注射、药物等反应标本的程序

根据《医疗事故处理条例》第十七条规定,凡申请封存引起不良反应的输液、输血、注射、药物时,程序如下:

1. 患者在医院期间进行抽液、输血、注射、药物等治疗时,发生不良后果。要当场将标本保存,注明使用日期、时间、药物名称、给药途径.

2.疑似由于输液、输血、注射、药物等引起的不良后果时,科室应向医务处(晚间及节假日向院总值班)报告.同时由护士长报告护理部

3.科室医务人员、患者本人或其代理人,需共同在场的情况下,对现场实物进行封存。

4.封存标本需在封口处加盖科室图章,同时注明封存日期和时间。

5. 封存标本由医务处保管,晚间及节假日由院总值班保管,次日或节假日后移交医务处。

6. 需要进行检验的标本,应当到由医患双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验。

7.双方无法共同指定检验机构时,由上一级卫生行政部门指定。

8.  对封存标本进行启封时,应由双方当事人共同在场。

9.疑似输血引起不良后果,科室要对血液立即进行封存保留,并向医务处汇报,同时通知院血库,由院方与提供该血液的采供血机构联系。

第二十八节  科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施

    1. 严格落实医疗制度及操作规程,对住院医师进行系统培训,全面提高医疗服务质量及个人业务素质。

2.加强业务学习及基本技能培训,提高专业技术水平。

3.加强质量安全意识教育.严格质量关键过程流程管理,增强职业忧患意识。

4.加强服务意识教育,全面转变服务态度,突出“以人为本”的服务宗旨。

5.严格落实各项告知制度,加强对高危关键环节、“纠纷高发人群”的关注,提高与患者及家属沟通的能力和技巧,对患者及家属提出的问题要解答清楚,不留死角。

6.定期召开科内质量与安全管理工作会议,总结经验,查找不足.提出整改措施,确保各项工作的不断提高与持续改进。

第二十九节  医疗投诉及纠纷的处理程序

1.医疗投诉发生后,科室应立即向主管部门报告,隐匿不报者,将承担可能引起的一切后果。

2.由医疗问题所致的纠纷,科室应先调查,迅速采取积极有效的处理措施,控制事态,争取科内解决,防治矛盾滋化,并接待纠纷患者及家属,认真听取患者的意见,针对患者的意见解释有关问题,如果患者能够接受,投诉处理到此终止。

3.主管部门接到科室报告或家属投诉后,应立即向当事科室了解情况,与科主任共同协商解决办法,如果患者能够接受,投诉处理到此终止。如果患者不能接受,请患者就问题的认识和要求提供书面的材料;然后找有关责任人调查了解问题的详情,提出解决问题的方案,并向分管副院长汇报,与患者协商处理意见,如患者接受,处理到此终止。

4.对主管部门已接待,但仍无法解决的医疗纠纷,建议患者或家属按法定程序进行医疗鉴定。当事科室在1周内备齐所需病案摘要、原始病案、有关资料及科室意见。

5.当事科室指定专人出席医疗事故鉴定会。

6. 患者及家属向法院起诉后,当事科室指定专人和律师代表医院出庭,必要时职能部门陪同。

7.医疗主管部门根据医疗纠纷的性质对科室和个人提出行政处理念见,并提请院办公会决定。

第四十节  医师基本规范

1.病员主管医师必须明确告知患者自己的姓名,了解病史,完成体格检查,门诊住院患者在患者入院后及时查看患者、开医嘱并于8h之内完成首次病程记录,向上级医师汇报病情,请示诊治意见。

2.按医院要求及时完成住院志或住院病历。病历记录应用钢笔书写,文字要求清楚、整洁、无涂改,需要更改时应划线、签字并将改写内容注在旁边。病历内容应准确、周实、完整.诊断、手术应按照统一的疾病和手术分类名称填写。

3.大病统筹、公疗、医保性质患者,如需行特种检查、治疗,应用贵重药品者,必须事先经上级医师同意后,按医保要求与家属谈话签字并填写审批表审批后执行。

4.认真及时书写病程日志,必须明确体现三级医师查房,并详细、准确记录。

5.尽快完成术前各项检查,术前由术者或本院主治以上医师约请病员或家属来院,按签字单详细介绍手术及其并发症,完成手术签字,还应按医院要求完成委托书、有创检查、某些特殊检查及输血同意单。

6. 较大手术者(急诊手术除外)需填写术前讨论单,并请上级医师签字审核,提交科内讨论。要求所有手术写“术前小结”。

7. 对全科查房及术前讨论,各级医师应做好充分准备,如:病历、术前讨论单、各种检查报告、影像学检查片子、所需检查器材等,并告知患者等待检查。

8.术后主管医师应向主班护士交代手术经过,并尽快完成术后志的书写、上级医师向家属交代病情。

9.术后患者合理用药,严格按各病区规定或各专业组规定使用,合理规范使用抗生素;操作及一次性用品准确、严格记账,做到不多记、不漏账。

10.患者出院,主管医师应在48h内完成病历首页的填写及诊断证明;出院带药必须严格按要求开具处方。

11.全体医师按时上下班,不得迟到或早退。有事、有病须向病房主任请假。每日上午800按时参加早交班(与护士一起),每日下午500按时全科晚交班。各级医师各尽其贵,遵守岗位责任制,完成查房、手术等医疗工作。

12.值班医师坚守岗位,若因会诊等需离开病房应写明去向,并告知当班护士。负责急诊患者的会诊工作,完成急诊病历记录。

13.各级医师认真出好门诊(急诊),执行“首诊负责制”,对于非本科患者亦应该做好会诊、转诊工作,急诊患者应亲自护送到相应科室,不能推诿患者,做到认真负责。

14. 医师及医护间应团结协作、互相补台,杜绝医疗事故及医疗差错,本着对患者认真负责的态度,一切从患者出发、从医疗出发,爱岗敬业、以“患者为中心”,全心全意为患者服务。

临床住院医师工作规范

住院医师阶段是临床医师培养中十分重要的一个阶段,训练应从难从严,着重于练好基本功,养成良好的医疗作风和科学态度,实行临床住院医师24h负责制度。

1.在科主任领导、主治医师和总住院医师的共同指导下,担任门诊、急诊和病房的医疗工作

2.负责实习医师的带教工作。负责实习医师的医疗作风培养、病历修改、操作示范、查房和医疗常规的训练。

3.在病房工作期间全面负责分管患者的医疗工作,参加患者诊断、治疗的全过程,坚守岗位,做到随叫随到。每日至少早、晚2次对全部患者做巡视查房,对危重患者及新入院患者要重点查看。除了解息者的病情外,还应关注患者的饮食起居及思想状态,多做心理治疗,提出进一步的诊断意见和修改医嘱的建议并写好病程记录。

4.对新收入院的患者,特别是有急诊情况的患者尽快做出初步的诊疗安排。紧急检查和治疗必须立即进行。

5. 病房住院医师平时要24h在院,做到随叫随到。主要时间应在病房,离开病房要留去向。值班住院医师不能离开病房,不值班时可在宿含、图书馆,要随时保持通讯畅通。周六、周日下午如分管患者无抢救可离院休息,但晚1000前应返院。

6.要加强对所分管患者的巡视和检查。要参加所分管患者的各种检查和手术,及时了解分管患者的病情.根据病情变化提出诊断和治疗方案,重要事项及时向主治医师报告

7. 做好交接班工作,对危重患者必须床头交接班,科主任和主治医师查房时要详细汇报病情和诊疗意见。上级医师和他科会诊时,应陪同诊视,做好记录。

8.对自己主管的危重患者要守候抢救,无抢救患者离开病房前应巡视患者,对可能发生的情况做好安排,严防差错事故。

9.及时检查诊疗计划的落实情况,检查各项化验及检查报告的回报及结果,指导实习医师粘贴好报告单并按规定加以标记,根据报告结果进行相应的处理。

10.住院病历在患者入院24h内完成,病历书写要求字迹清晰、条理流晰、格式正确、重点突出、完整准确。病程记录要及时,应能准确反映病情变化、治疗效果、上级医师的查房愈见。对长期住院息者要定期书写病历小结和重整医嘱。对死亡、转科、会诊、交接班和出院的患者,都要有完整的病历手续,负责检查修改和补充实习医师所写的病程记录。

11.住院医师通过门诊和急诊轮转,能较全面系统地掌握本科基础和专业理论知识,熟练掌握物理诊断,做到检查操作正规;病历描述准确扼要;能掌握本科的基本操作和治疗常规;能独立处理本科一般的疾病和操作,初步掌握本科一般危重患者的抢救原则。

12. 高年资住院医师担负带教低年资住院医师的责任,所有住院医师都有带教实习医师的贵任。住院医师要结合实际病例主动进行文献复习,提高对问题的分析和结合能力,培养清晰的思路和表达能力,积极参加科内外的业务学习和学术活动。

13. 较好地掌握一门外语。要求能较熟练地阅读本专业的外文文献,每年完成1-2份临床病例分析或文献综述。

14.自觉遵守医院各项规章制度。尊重上级医师,执行上级医师医口,服从上级医师的指导,做好医护配合,加强医德医风教育。

15.所有住院医师都应该接受医院和科室考核,并经过总住院医师阶段的训练为晋升主治医师打下坚实的基础。

抗菌药物管理与应用规范

一、抗菌药物应用的管理

1. 医院药学部及院内感染科负贵抗感染药物应用率的监侧统计,并定期向全院公布。

2.药学部负责全院抗感染药物应用的指导、咨询工作。

3. 检验科和药学部定期(每年1-2次)公布主要致病菌及其药敏试验结果,为合理使用抗感染药物提供依据。

4. 临床医师应提高用药前相关标本的送检率(徐片、培养),深部感染应送厌氧培养,根据细菌培养和药敏试验结果,严格掌握适应证,合理选用药物。

5.护士应根据各种抗感染药物的药理作用、配伍禁忌和配制要求,准确执行医嘱,并观察患者用药后的反应,配合医师准确留取各种标本及时送检。

难与共

6.医师在临床使用抗菌药物与本原则有冲突时,应在病程日志上注明原因7. 药学部对于细菌耐药性高的抗生素有权提出暂停使用的建议。

8.药学部负责全院医护人员的有关知识的培训。

9. 患者需用两种或两种以上高-级抗生素时,需由上级医师签字方可使用。

二、合理使用抗菌药物指导原则

尽管有越来越多的强有力的抗生索问世,感染依然是治疗面临的重大难题之一,合理化、规范化利用抗生素,对延缓耐药细曲快速增长,延长抗生索的有效使用期限,减少术后并发症,肠道菌群失调及双重感染等有着深远的意义,在这一点上医师负有不可推卸的资任.特规定以下原则:

1.  病毒性疾病不使用抗菌药物。

2.发热原因不明,且无其他可疑感染指征者,不宜使用抗菌药物。病情严重且细菌感染可能性大者,可针对性地选用抗菌药物,但要避免盲目使用广谱抗菌药物,在此期间要密切注意病情变化,一旦明确为非细茵性感染应立即停用抗菌药物。

3.凡细菌感染的病例,应尽可能在使用抗菌药物前多次按操作规程采集标本(血、痰、尿、脓、咽拭子等)进行细菌培养和体外药敏试验,根据细菌学结果,必须结合临床,选用敏感性抗菌药物或对原来使用的抗菌药物进行必要的调整。

4.联合使用抗菌药物应有更严格的指征。一般适用于一种抗菌药物不能控制的严重感染(包括败血症、细菌性心内膜炎、化脓性脑膜炎等)、混合感染、难治性感染、二重感染以及需长期用药而细菌又容易产生耐药的病例,以两联为宜.联合使用抗菌药物应能达到协同或相加的疗效,减少毒性,防止或延缓耐药菌株产生的目的,严格禁止无根据地随意联合用药。

5.外用抗菌药物尽量不用青霉素、头孢菌素,慎重使用氨基糖苷类抗菌药物,对眼科、耳鼻咽喉科、外科、妇产科及皮肤科使用的外用抗菌药物种类应严格管理,避免滥用。

6.细菌性感染疾病,经抗菌药物治疗体温正常,症状好转3~4d即可停用抗菌药物,但败血症、骨髓炎、细菌性心内膜炎、化脓性脑膜炎、急性梗阻性化脓性胆管炎及结核病等可视情况决定。

7. 明确诊断的急性感染在使用抗菌药物72h后临床效果不明显或病情加重者,应从多方面分析原因,确属抗菌药物使用问题的,应调整剂量、给药途径或改换其他敏感性药物。

8.严格控制抗菌药物的预防使用。

(1)禁止无针对性应用广谱抗菌药物作为预防感染的手段。

(2)无感染根据的昏迷、脑血管意外、心血管疾病、非感染性休克、恶性肿瘤、免疫抑制治疗(放疗、化疗),糖尿病以及接受导管术病例,不应预防性使用抗菌药物。

(3)各类清洁手术和各类心脏手术,患者可于术前1h使用抗菌药物,有内置物可按专业规定标准实施。术中、术后抗菌药物使用视病情而定。I类切口手术前后使用时间≤72h

(4)选择性胃肠手术,可于术前2-3d给予口服抗菌药物作肠道准备。

9. 注意给药途径、方法、剂量、血药浓度及组织部位的浓度分配。

三、外科合理使用抗生素规范

1.外科感染最常见的菌种

(1)最常见的菌种是肠道杆菌、铜绿假单胞菌和葡萄球菌;

(2)软组织感染和头、颈、四肢手术后感染仍以葡萄球菌为主,但G-菌也不少见,尤其是烧伤创面感染;

(3)眼腔感染几乎都是G-肠道杆菌,也有厌氧脆弱类杆菌和G+肠球菌;

(4)外科患者肺部感染,3/4G-杆菌,1/4G+球菌;

(5)尿路感染主要是大肠杆菌、肠球菌和葡萄球菌;

(6)静脉导管感染(菌血症)主要是葡萄球菌、大肠杆菌和铜绿假单胞菌,有时也有真菌。

2.预防性使用抗生素的原则

(1)选择一种有效的对抗病原菌的抗生索;

(2)选择一种低毒型的抗生索;

(3)单剂给药、剂量充足,术前30-60min静脉快速给药;

(4)术后必要时给药2-3次;

(5)围手术期预防应用抗生素最多不超过72h

如手术后易发感染,或盛染可能严重时,应使用抗生索治疗。

对切口脓性渗液、术后肺部感染、腹泻、不明原因的高热等应作相应的菌培养和药敏,以明确诊断及合理用药。

药物不良反应监察报告制度

一、制定本制度的目的

为贯彻我国《药品管理法》,进一步提高医院广大医务人员合理用药水平,保证人民群众用药安全,促进医院药物不良反应监察工作的开展,特制定本制度。

二、药物不良反应的定义

WHO的定义:药物在正常的用法用量情况下,用于预防诊断和治疗疾病过程中所出现的与用药目的无关的有害反应。

三、药物不良反应监察工作是医院的一项法定任务

根据《中华人民共和国药品管理法》(简称药品管理法)第四十八条规定:“药品生产企业、药品经营企业和医疗单位,应当经常考察本单位所生产、经营、使用的药品的质量、疗效和不良反应”以及关于药品监管管理部门对已经批准生产或进口的药品,应组织调查,对疗效不确、不良反应大、危害人民健康的药品,应撤销其批准文号或进口药品注册证,做好上市药品安全性监察,确保人民用药安全,是医院的一项法定任务,全院各科室必须认真地遵法执法。

四、药物不良反应的监察报告范围

监察不良反应的药品是指经药品监督管理部门审查,并取得“国药准字”以及取得“进口药品注册证”的药品。这些药品应在出厂前及进关前均应检验并有合格证。

五、监察报告药物不良反应的内容

I. 新药是指上市五年以内的药品(包括进口不足5年的药品)。新药所有不良反应和不良事件或不良经历,即使是十分轻微的反应均应报告,且不论是否并用药物,同时还包括药物治疗期间所发生的任何意外事件或非正常现象,如瞌睡、眩晕、视力障碍、骨折、车祸等,不论因果是否明确均应上报。

2. 老药即上市5年以上的药品。老药报告新的、严重罕见的不良反应。严重的不良反应是指造成功能损害;以及发生死畸、致癌、致残、致死、出生缺陷等严重后果的反应.对已知的比较轻微的不良反应不要求报告,如阿托品引起的口干、抗过敏药引起的嗜睡、消炎药引起的眩晕等。

3.其他非麻醉药的依赖性。

六、药物不良反应监察报告的性质

国家药品监督管理部门为贯彻《药品管理法》,要求对上市药品的安全性进行监察,减少不良反应的危害,确保用药安全有效。根据我国卫生部的规定,凡医务人员报告的不良反应病历资料不得用于其他目的,不能认为是医疗事故,更不得作为医疗纠纷诉讼的依据.有关部门工作人员对收集到的药物不良反应资料要严格保密。

七、医务人员在药物不良反应监察报告工作中的职贵

1.我国每年有成千上万人遭受药物不良反应和药源性疾病的危害,甚至死亡。有的还会危害下一代。许多不良反应又是重复发生的。因此,医务人员监察药物不良反应是全国人民的需要,是子孙后代的需要。必须认真做好此项工作,注意观察并如实报告,如发现药物不良反应不报,应视为医疗过失。

2.认真填写药物不良反应报告表。

(1)对药物不良反应的表现过程及因果关系要叙述清楚。不能简写成皮疹、过敏休克、肝肾损伤等使人难于评价因果关系。

(2)所怀疑药物的不良反应尽量排除并用药物所致。

(3)尽量收集与报告有关的检验及其他检查结果。

(4)参照国家不良反应监察中心拟定的全国统一评价标准,分级评价。最后由院药事委员会判断因果关系后上报。

九、药品不良反应报告程序、时限

一般由医师、护士填写药品不良反应报告表,交本院药学部临床药学室,核对收集的报告进行必要的整理、加工或补充资料,再由ADR监侧专职人员填写正式的药品不良反应报表。医院药品不良反应小组定期对收集的报表进行分析评价,每月全部上报市监测中心,发生严重、罕见或新的ADR时,要在15个工作日内报告省不良反应监侧中心。

十、奖励办法

对报告药物不良反应成绩突出者,医院将给予奖励,并作为业务职称晋升时的参考和依据之一。

临床输血管理规范

为确保临床急救用血的基本需要,根据卫生部《临床物血技术规范》、《医疗机构临床用血管理办法》和《献血法》,制定临床输血管理规范.

一、输血申请

1.申请箱血应由经治医师逐项演写《临床输血申请单》,由主治医师核准签字,连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血。出血量在600m1以下者不准输血,为维持血容量可输晶体液或胶体液代用品。

2.决定输血治疗前,经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性,征得患者或家属的同意,并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血,应报医院职能部门或主管领导同意、备案,并记入病历。申请输用全血,需另外填写申请表,全血申请量在400-800m1需科副主任签字,多于1000m1要由科主任签字批准,并上报医务处,再同时通知输血科;申请量超过30001者,要经主管医疗的院长批准,并通过医务处上报市卫生局。

3.输血前应进行抽血前的检查。首次输血,应检查血型鉴定、抗体筛检和输血前检查;曾输过血的患者,在输血申请单上注明ABO血型和Rh血型,如上次输血超过7d,应进行抗体筛检;如本次为新入院,应进行抗体筛检和输血前检查

4.对于Rh(D)阴性和其他稀有血型患者,应采用自身输血、同型输血或配合型输血。

5.输血申请要严格掌握输血适应证。

二、受血者血样采集与送检

1.确定输血后,医护人员持输血申请单和贴好与申请单联号相同的试管,当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型和诊断采集血样。采集血液时不准直接从输液管或正在抽液的一侧肢体采集血液,以免血液稀释,降低抗体滴度引起配血错误。采集血液后注意拔下针头后再将血液注入试管,以防溶血。

2.血液采集后,由门、急诊、病区护理人员或指定专门负责人员将受血者血样与检血申请单送交抽血科,双方进行逐项核对,合格后输血科保存备用。

三、交叉配血

1. 受血者配血试脸的血标本必须是抽血前3d之内采集的,超过3d必须重新采集。

2.抽血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样,复查受血者和供血者ABO血型(正、反定型),并常规检查患者Rh(D)血型(急诊抢救患者紧急输血时Rh(D)检查可除外),正确无误后方可进行交叉配血。

四、取血

1. 配血合格后,由医护人员或科室指定专门负责人员到抽血科取血。

2.取血与发血的双方必须共同查对患者胜名、性别、病案号、病室/门急诊、床号、血型、供血者姓名、血型、血液量、采血日期、有效期及配血试验结果,以及保存血的外观等,准确无误时,双方共同签字后方可发出.

3.凡血袋有下列情形之一的,一律不得发出:

(1)标签破损、字迹不清;

(2)血袋有破损、漏血;

(3)血液中有明显凝块;

(4)血浆呈乳糜状或暗灰色;

(5)血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒;

(6)未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现洛血:

(7)红细胞层呈紫红色;

(8)过期或其他须查证的情况。

4.血液发出后,受血者和供血者的血样保存于2-6冰箱,至少7d,以便对抽血不良反应追查原因。

五、输 

1. 输血前由两名护士或医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容,检查血袋有无破损漏月,血液外观质量是否异常。准确无误方可输血。

2.抽血时,负责抽血的医护人员带病历到息者床旁,再次核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等,确认与配血报告相符,再次核对血液后,用符合标准的输血器进行抽血。

3.取回的血应尽快输用,不得自行储血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀,避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物,如需稀释只能用静脉注射生理盐水。

4. 输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道.连续输用不同供血者的血液时,前一袋血抽尽后,用静脉注射生理盐水冲洗输血器,再接下一袋血继续输注。

5. 输血过程中应先慢后快,再根据失血量、贫血程度、病情和年龄调整输注速度,并严密察受血者有无输血不良反应,如出现异常情况应立即减慢或停止输血,用静脉注射生理盐水维持静脉通路,立即通知值班医师和输血科值班人员,及时检查、治疗和抢救,并查找原因做好记录。

6. 疑为溶血性或细菌污染性输血反应,应立即停止输血,用静脉注射生理盐水维护静脉通路,及时报告上级医师,在积极治疗抢救的同时,做以下核对检查:

(1)核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录书;

(2)核对受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样,重侧ABO血型、RhD)血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验(包括盐水相和非盐水相试验);

(3)立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂,分离血浆,观察血桨颜色,测定血桨游离血红蛋白含量。,

(4)立即抽取受血者血液,检测血清胆红素含量、血桨游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价,如发现特殊抗体,应作进一步鉴定:

(5)如怀疑细菌污染性输血反应,抽取血袋中血液做细菌学检验;

(6)尽早检侧血常规、尿常规及尿血红蛋白;

(7)必要时,溶血反应发生后5-7h测血清胆红素含量。

7.输血完毕,医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单,并返还输血科保存。医护人员将输血记录单(交叉配血报告单)贴在病历中。如无反应,将抽血器材毁型消毒处理。

六、搞好开源节流

1.开展自身输血:对于择期手术患者,如果患者体质符合标准,要动员患者进行自体输血;手术患者如果符合稀释性自身输血标准,要实施稀释性自身输血;出血量较大的患者,要采取回收式自身输血,真正落实好血液保护措施。

2.积极宣传和开展择期手术患者的家庭储血及互助储血工作,病房经主治医师宣传动员自己主管的并需要输血的平诊患者家属亲友为其术前献血。

七、开展成分输血

1. 成分输血的目的和原则

(1)目的:①补充血容量,可以输用各类血浆制品,如新鲜冰冻血浆、白蛋白;②补充携氧能力可输用红细胞悬液、少白红细胞、洗涤红细胞等;③补充凝血因子纠正出血,可以输用浓缩血小板和新鲜血浆;④纠正免疫功能不全提高机体免疫力,可以输用转移因子、干扰素和丙种球蛋白等。

(2)原则①严格掌握输血适应证,血细胞破坏或造血功能降碍都可能需要输血,输血的数量和种类取决于患者对失去的血液成分的恢复能力,取决于输用成分血的寿命,取决于病情需要,决不可千篇一律都输全血,对可输可不输的患者坚决不输,禁止抽安慰血;②适合输成分血的患者,决不给全血,临床80%的输血患者是需要某种成分,而不适合输全血;③各种成分血的输注剂量要符合标准治疗剂量,一次要给足才能达到预期疗效。

2.成分输血的优点  一血多用,节约用血、制品浓度与纯度高,疗效好,最大限度地减少输血不良反应及输血传染病。

九、输血须知

1.凡含有血细胞的成分制品,一般患者需提前ld预约,急诊患者可随时申请,特别危重患者可电话申请,同时送血标本检查血型。严格掌握输血适应证,按输血程序申请。输血患者,若已知患者血型,可不送血标本,不必配血,可直接输血型相同或相容的血浆,若不知患者血型,则需送血标本检查血型,然后输血型相同或相容的血浆。

2.配血申请单和血标本标签上各项目填写应齐全无误,对于有输血史和妊娠史的要特别注明,字迹必须清楚易认,否则拒收。

3. 输血超过3d,再次输血时应更换血标本方可配血,并常规采用不完全抗体配血,无禁忌后才能输血。

4.取血时应携带输血批准单,取血者和发血者应共同核对有关资料。取血必须联系医护人员,否则不发血。

5. 血液因故暂时不输,应在取出血库后30min内退回。血液一经开启封口,则不能退换和保存。

6.手术预约日期改变、遇有输血反应或患者枪救无效死亡,均应及时通知输血科,以便更改预约日期和统计抽血反应。

7. 整个输血过程完成后,3d内认真填写抽血反应卡并及时将输血情况反馈输血科,以便观察输血质量。

 

安全输血操作规程

1. 临床医师根据患者病情需要,认真填写输血申请单,与患者或亲属讲清利害关系后,签署《输血治疗同意术》,由护士核对患者资料、原始血型,Rh血型后采集防凝血样送输血科备血,血样要保证准确无误并符合配血要求。如患者为第一次抽血,备血时应检查血型鉴定、抗体筛检和输血前检查;原来输过血的患者,血型鉴定不需检查,但上次输血超过7d,应检查抗体筛检,如为第二次入院,应检查全部项目。

2.护士到输血科取血时,应与输血科工作人员认真核对输血资料。

(1)患者姓名、科室、病房、床号、血型。

 (2)献血者姓名、血液编号、血型。

(3)血液容量、采集日期、有效期

(4)血液外观检查标签完整性、供血单位、条形码、血袋完整性、有无明显凝块、血液颇色异常、有无溶血等。

5)交叉配血试验结果。

(6)以上核对完成后,发配血人员及取血人员共同签字后取血。

3.血液自输血科取出后,运输过程中勿剧烈震动,以免红细胞破坏引起落血。库存血不能加温,以免血浆蛋白凝固变性,根据情况可在室温下放置15-20min,放置时间不能过长、以免引起污染。

4.输血前由两名护士对患者资料、抽血报告单、交叉配血试脸结果、血袋完整性、血袋标签内容、血液外观进行再次核对后备输。

5.至患者床前输血时,再次核对患者资料,呼唤患者姓名以确认受血者。如果患者处于昏迷、意识模糊或语言障碍时,输血报告单不能确认患者,就需要与其亲属共同进行确认,或确认患者手腕上的标识(如有)。

6. 核对及检查无误后,两名护士签字遵照医嘱,将血液轻轻混匀后,严格按照无菌操作技术将血液或血液成分用标准输血器输给患者。

7.输血通道为独立通道,不能同时加入任何药物输用。如抽用不同供血者的血液,应用生理盐水冲净输血器后,再输另外一袋血液。

8. 抽血时要遵循先慢后快的原则,输血开始前15min要慢,每分钟约20滴,并严密观察病情变化,若无不良反应,再根据需要调整速度,一旦出现异常情况应立即减慢输血速度或停止输血,及时报告临床医师,用生理盐水维持通道。若无不良反应,输血完毕后将输血器材毁型消毒处理。

9.若疑为溶血性输血反应,应立即停止输血,通知临床医师和输血科进行积极治疗抢救的同时,进行必要的核对、检查.保留输血器及血袋,封存送检。

10.血液为特殊制品,如不立即输用,及时送输血科保存,不能保存在科室,血液出库30mi不能退回。血液一经开封不能退换。

11. 输血结束后,认真检查静脉穿刺部位有无血肿或输血现象并作相应处理。若有输血不良反应,应填写反应卡反馈输血科,按有关规定进行处理,若无输血不良反应,将有关输血记录、输血报告单、输血治疗同意书存入病历永久保存。

 

第二节医疗风险差错、事故防范及应急预案

一、目的

1.为维护感者和医务人员的合法权益,保障医疗安全,最大限度地减少医疗差错事故,根据国务院颁布的《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》等政策法规,特制定《医疗风险差错、事故防范及应急预案》

2.本预案适用于医院各医疗医技及相关科室。

二.防范顶案

1.各临床、医技及相关科室必须围绕“患者第一、医疗质量第一、医疗安全第一”宗旨,完善医疗质量保障工作,落实各项规章制度。

2.各种抢救设备要处于良好状态,保证随时投入使用。根据资源共享、特殊急救设备共用的原则,医务处有权根据临床急救需要进行调配。

3.从维护全局出发,科室之间、医护之间、临床医技之间、门诊与急诊之间、门、急诊与病房之间应相互配合,严禁在患者面前诽谤他人和他科,抬高自己等不符合医疗道德的行为。

4.任何情况下,进修及实习医师均不得独立参加各种会诊。

5.加强对下列重点愚者的关注与沟通

1)低收入阶层的患者;

2)孤寡老人或虽有子女,但家庭不睦者;

3)在与医务人员接触中已有不满情绪者;

4)预计手术等治疗效果不佳者;

5)本人对治疗期望值过高者;

6)对交代病情中表示难以理解者;

7)有发生征兆或已发生院内感染者;

8)病情复杂,各种信息表明可能产生纠纷者;

9)住院预交金不足者;

10)已经产生医疗欠费者,

11)需使用贵重自费药品或材料者;

12)由于交通事故有可能推诿责任者;

13)患者选医师诊疗者;

14)特殊身份的患者。

6.对于已经出现的医患纠纷苗头.科室主任必须亲自过问和决定下一步诊治措施。安排专人接待患者及家属,其他人员不得随意解释病情。

7.各项检查必须具有严格的针对性,合理安排各项检查的程序及顺序,重视对于疾病的转归及预后有重要指导意义的各项检查及化验,其结果要认真分析,妥善保管。

8.合理使用药物,注意药物配伍禁忌和药物不良反应,特别关注老年人和儿童的用药安全,禁止将喹诺酮类药物使用于18岁以下人群。严格掌握药物的适应证,严禁滥用抗生素第三代头抱类抗生素一般不得预防性使用。

9.重视院内感染的预防和控制工作,充分发挥院、科感染监控人员的作用,对于已经发生的院内感染及时登记报告,不得隐瞒,服从专业人员的技术指导。

10.抽血时必须进行HIVHCVHBsAg及梅毒血清抗体等检查。输血后的血袋交由拍血科统一保管,7d后方可销毁。

11.各医技科室在做有创检查时,必须配备抢救设备.并保证随时可用,在接到急诊检查申请后必须尽快安排。急诊化验必须在接到标本后30min内出具结果(个别位查项目除外)。急诊X线、CT检查必须及时完成。

药剂科保证药品的正常进货渠道及质量保证抢救药品及时到位。

12.病历书写。严格按照《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国执业医师法》的要求进行书写,严禁涂改、枯贴、刮擦、伪造、隐匿和销毁病历。

住院病历:

(1)首页的填写必须按照国家规定及《病历书写基本规范)(试行)要求进行填写。各病区主治医师必须及时检查进修医师、住院医师病历质量。

(2)科主任对病历终末书写质量负贵,上级医师对运行各环节病历书写和管理质量负责。

(3)各科室必须认真对待质控科签发的不合格病历通知书,3d内对病历进行完善,填写整改意见答复表,以书面形式上交质控科。

(4)住院病历必须在24h之内完成。

(5)主治医师必须在24h内对新入院患者进行查房,并在病历中体现查房意见。

(6)急诊患者入院2d之内、门诊患者入院3d之内必须有科主任或副主任医师以上医师查房,并在病历中体现。

(7)住院病历的其他内容参照《病历书写基本规范》(试行)执行。

(8)主治医师对于终末病历的签字必须在患者出院的同时完成。

(9)科主任的终末病历签字必须在患者出院2周之内完成。

(10)死亡病历讨论必须在2周之内完成。

(11)手术记录必须在手术后24h之内完成,第一术者必须亲自书写或审阅手术记录并签字。

(12)抢救记录如未能及时书写完善,须在抢救结束后6h内据实补记,并加以注明。

(13)各种检验报告、影像、病理报告及各种签字单等资料必须妥善保存,不得遗失。借阅时必须登记备案,及时返还。

(14)杜绝患者及亲属未经许可,随意接触病历现象。

(15)禁止病房医师私自借出和复印病历。

(16)保管好住院病历,防止丢失。

门诊病历:

(1)必须包含主诉、病史、体检、诊断、处理等内容。

(2)处方必须符合相关规定。

(3)门诊病历交由患者保管。

(4)门诊医护人员不得私自扣留患者病历,以防丢失。

13.收治病人

(1)收治患者落实急诊优先、专病专治的原则。禁止科室之间盲目抢收患者造成延误诊断治疗和医疗纠纷。

(2)对于慢性病和危重患者,各科必须以病情和患者利益为出发点,不得以种种借口拒收患者。

(3)凡具备空床的专业或病区不得以任何借口拒绝接受他科借床愚者。

(4)患者在办理住院手续时,签署《住院知倩同意书》和委托书,负责代理患者发行在院期间的知情权及选择权。

14.三级查房及会诊

(1)三级查房制度是保证医疗安全,防范医疗风险的重要措施,各级医师必级严格执行。

(2)对于普通患者,住院医师每日查房2次,主治医师每日查房1次,主任(副主任医师)每周查房1~2次。

(3)对于重点(危重)患者,必须及时查房和巡视。

(4)对于危重患者和病情复杂的病例,以及具有潜在医疗到纷的患者,必须及时报告医务处,组织院内会诊,必要时请院外专家会诊。

(5)收治14岁以下患者术前必须请儿科会诊。

(6)各科急诊值班医师必须是高年资住院医师以上的人员。

(7)急会诊必须在10min内到位。

15.术前讨论:

(1)住院期间的大、中手术病例必须经过术前讨论(急诊、抢救手术病例除外),病历中要有详细记录,术者必须参加。

(2)禁止以术前讨论代替三级查房。

16.患者的知情同意内容如下:

(1)疾病的诊断、拟实施的检查、治疗措施、预后、难以避免的治疗矛盾,门诊治疗中药物的毒副作用;住院患者的主管医师、主治医师及相应的科主任(主任医师或副主任医师)。

(2)检查、治疗措施有可能产生的不良后果以及为矫正不良后果可能采取的进一步措施,住院治疗中必用药物的毒副作用。

(3)手术中需留置体内材料。

(4)医疗费用中自付费用情况。

(5)手术、麻醉及其他侵袭性操作的实施情况。

(6)手术过程中发现与术前诊断不一致病灶。

(7)术中需切除术前未曾向患者交代的器官组织时。

(8)危重患者因特殊检查需进行搬动有可能造成危险时。

(9)输血、造影、介入、射频、气管切开、化疗等。

(10)其他需患者或家属了解的内容。

上述第3~10条均应有文字记载以及患者或受托人签宇。

三、应急预案

1.一旦发生医疗差错事故,需立即通知上级医师和科室主任,同时报告院医政管理人员,白天为院医务处,夜间为院总值班人员,不得隐瞒。并积极采取补救措施,避免或减轻对患者身体健康的进一步损害,尽可能挽救患者生命。由护理因素导致的差错事故,除按上述程序上报外,同时按照护理体系逐级上报。

2.由医政职的部门组织科室负责人查找原因。

3.由医政职能部门组织多科会诊,参加会诊人员为当班最高级别医师。

4.科室主任与医政职能部门共同决定接侍病人家属的人员,指定专人进行病情解释。确定经治医师和科室负贵人为差错、事故或纠纷第一贵任人,其他任何医务人负不得擅自参与处理。

5.医政职能部门结合情况,是否封存《医疗事故处理条例》中所规定的病历内容。

6.疑似输液、输血、注射、药物引起的不良后果,在职能部门人员、患者或家属共同在场的怡况下,立即对实物进行封存,实物由医院保管。

7.如患者死亡,应动员家属进行尸解,并在病历中记录。

8.如患者需转科治疗,各科室必须竭力协作。

9.当事科室须在24h内就事实经过写出书面报告,同时提出初步处理意见,上报医务处。

10.任何科室和个人不得私自减免患者住院费用。

四、附 

1.本预案由医务处负责解释。各科室根据本预案制定适合本科室的医疗风险防范及应急预案。

第三节  批量突发意外伤害事件抢救应急预案

一、流 

1.应急反应及组织   接“120急救电话后,“120在紧急出动的同时,应立即向主管部门汇报。图2-1为突发意外伤害事件抢救应急预案启动程序。

急诊科分诊台护士接到突发事件紧急通知

    

下箭头: 立即
通知
           下箭头: 立即
呼叫

医务处(白天)

院值班(夜间)→立即报告

                值班院长

  

急诊科二线,急诊科主任,急诊科护士长

各相关科室一线(值班)和二线(听班)医师救护车

                              

要求第一批被呼叫的科室必须在10min内到达急诊科

外科系统→普外科、胸外科、脑外科、泌尿科、妇产科、麻醉科、手术室

内科系统→呼吸科、心内科、消化内科、肾内科、感染科、血液科、风湿科、

 内分泌科、神经科

下箭头: 继续
呼叫

      

  1. 急诊科夜班休息的护士及医师
  2. 急诊科在家休息及下夜班休息的护士及医师

   将外出急救物品(院外急救成套设备、内、外科用物、静脉输液用物)搬到急诊分诊大厅等候急救车及第一批出发队员

 

下箭头: 指挥
现场

进入绿色生命安全通道

2-1  意外伤害事件抢救应急预案启动程序图

2.主管部门

(1)向值班院长汇报、请示。

(2)与上级及抢救现场取得联系,根据情况启动医院应急预案。

(3)根据需要选择不同专业的医务人员和医疗物品,扩大急救队伍。

(4)协调院内各方面的工作,做好接待大批伤病员的准备。

(5)根据需要安排休班的医务人员参加抢救。

(6)指挥院内现场抢救工作。

(7)根据需要通知并组织第二批相关科室医务人员到位。

3.院内接待大批伤病员场所安排。

4.根据应急规模,启动人员紧急替代程序,调动一、二、三梯队人员。

二、检诊、分诊体现优先服务原则

1.外科系统   指定普外科高年资医师负贵。

2.内科系统   指定急诊科高年资医师负责。

3.验伤标志   要求一律系在伤病员左上肢。

黑色→死亡;红色→危重;黄色→中度;绿色→轻度

4.抢救分类

(1)特重度:1次伤病亡50人以上,或死亡20人以上;

(2)重度:1次伤病亡20~49人,或死亡10~19人;

(3)中度:1次伤病亡6~19人,或死亡3~9人;

(4)轻度:1次伤病亡5人,或死亡2人以下。

三、急救用品主要负责供应单位

1.物资科  病床、被褥等。

2.设备科  一次性医疗用品、氧气、点滴架、仪器、治疗车等。

3.药剂科  各种急救药品。

四、实施要求

1.首诊科室必须了解患者全面状况,遇有新情况给予及时处理,并组织相关科室会诊,在未经其他科室接管之前,实行“一站式服务”,对患者负全责。

2.遇有各科抢救组长不在时,由在场最高行政领导或最高年资医师负责组织抢救工作。

3.遇有涉及多科抢救的患者协调困难时,由指挥部指定科室抢救并接收患者。

4.遇有超过20人,由指挥部决定成立临时病房。所需设备、物资由设备科、物资科负责提供。医师、护士由医务处、护理部负责在全院进行调配。

5.夜间派遣医疗队,由各科听班或二线人员组成,院内工作由三线或科主任另行安排人员接替。

6.被叫人员接到呼叫后,10min内必须赶到指定岗位参加抢救。

第六节   急危重症患者处理应急预案

一、目 

通过本预案的实施,为患者提供快捷、安全、有效的诊治服务,提高急危重患者的抢救成功率。为此,对危重患者的处理,制定规范的应急措施。

二、要 

1.门诊、急诊、病房要很好地配合,充分利用医院资源,必要时向主管部门及院领导汇报;及时会诊或进行各项检查,做到快速有效,协调有序。

2.确保各种医疗设备状态良好,随时投入使用。对需外借设备明确借用渠道和流程。

3.各项检查及时落实结果,妥善保存,认真分析。

4.及时请上级医师查房,并在病历中认真做好记录。病历及时反映病情变化,重要诊治过程,妥善保管病历,包括门急诊病历。

5.严格把握手术适应证,注意用药原则、药物禁忌、不良反应,应用贵重或自费药品前,应告知家属。

6.注意与患者及家属沟通,使医患建立协调配合的良好关系,以利于患者抢救治疗。

三、逐级报告程序

1.各科室、各专业组值班医师在接诊危重患者后,要迅速到达患者身边询问病史和查体,做出初步诊断,快速完成生命体征的测量和记录。医师迅速开出医嘱交护士执行,病情紧急可先下口头医嘱由护士复述后执行,抢救结束后立即据实补记,在紧急处理后尽快完成入院记录、首次病程记录、抢救记录等资料。并向患者家属详细告知病情、初步诊断、治疗方案和风险程度等,听取患者家属对抢救治疗的意见,取得其合作。

2.严重外伤、大出血、休克或心肺功能不全等,如值班医师处理有困难,应在立即进行紧急抢救的同时,迅速报告本科上级医师到达现场参加抢教。如上级医师处理仍有困难,要迅速向科主任报告,科主任要立即调动本科人员,并与相关科室联系参与抢救。紧急情况下可口头或电话请会诊,但应据实补记会诊记录。

3.遇2人以上严重外伤、中毒等突发事件时,白班值班医师要立即向科主任报告,夜班要向总值班报告,由科主任或总值班负责协调组织人员参加抢救,科主任或总值班处理有困难时要向医务处(科)请求支持,特别严重事件值班医师可直接向医务处或分管院长报告请求支援。医务处在处理严重医疗事件、突发危急事件时要及时向分管院长汇报。

4.在发生医疗纠纷或可能发生医疗纠纷前兆时,值班医师要迅速报告上级医师和科室主任到场处理,做好病历记录等文书工作,听取患者及其家属的意见和要求。然后组织本科有关人员进行讨论.写出书面意见向医务处汇报。

第七节   处理急危重症患者流程预案

1.门、急诊值班医师出诊,遇到急危重症患者,急诊5min内到位,在给予必要初步治疗同时,通知门、急诊主任,或病区值班医师,并要求10min内到位,急危重症患者急诊留观不超过3d,门、急诊病历要求书写规范,值班医师据患者病情请示上级医师后可决定是否入院,如患者无足够经济能力,经请示院方〔白天为医务处、门诊部,夜间为院总值班〕为抢救生命,可予抢救性治疗,包括入院、手术。

2.转入患者,应从来源科室获得充分医疗资料,了解病情及诊治经过。并明确患者账目情况,留意家属心态,警惕已经潜在的医疗纠纷。

3.立即完成首次病程志、转入志,8h内完成住院病历,明确主管医师,做好监护,住院医师随时查看巡视患者,出现病情变化随时记录。当日主治医、副主任医师及时查房,组织治疗抢救,并及时向上级医师或科主任汇报.当日及时或晚交班时进行全科讨论,认真做好记录。

4.白班经治医师向夜班医师及听班医师书面和床边交班,并做好交班记录,值班医师及听班医师应认真查看患者,掌握病情。

5.以后,住院医师每日至少2次查房,每天至少1次病程记录。主治医师每日查房,3d内有副主任以上医师查房,病历应及时反应病情变化,重要诊治过程,如上级查房,会诊等内容,并妥善安全保存病历。

6.必要时通知医务处或院领导,以便调配医疗设备,组织全院会诊、院外专家会诊。对潜在医疗纠纷,严重欠费等情况,应及时向医院汇报,并呈交书面材料。

7.确保各种医疗、急救设备状态良好随时投入使用.对需外借设备明确借用渠道、流程。若需其他部门、科室间合作.必要时应请医务处协调,避免向患方暴露医院内部分歧。

8.及时追踪重要化验检查结果,并妥善保存。

9.若需手术则必须进行术前讨论(急诊、抢救性手术除外),由科主任主持,术者必须参加,填写术前讨论单,病历中做详细记载。严格把握手术适应证,14岁以下患者手术前应有儿科会诊,手术记录在术后24h内完成,术者需亲自书写或审阅手术记录并签字。

10.注意用药原则,药物禁忌、药物不良反应、应用贵重药、自费药应向患者或家属告知。

11.做好知情同意工作,向患者家属或其委托人交代病情,告知患者或家属下列情况:

(1)诊断、拟行检查、预后、治疗过程中不可避免的治疗矛盾、重要的药物不良反应应;

(2)诊治可能引起的医源性不良后果及可能采取的矫正措施;

(3)植入物;

(4)需使用的贵重药品和其他需患方承担的费用,

(5)手术、麻醉及其他侵袭性操作的实施情况;

(6)术中发现与术前诊断不符;

(7)切除术前未交代的脏器;

(8)搬动患者可能造成危险;

(9)有创操作需征得患者或家属同意后,签署相关知情同意书,以示确定。

(10)向患者及家属交代病情时,应注意内容始终连贯一致,如产生医疗纠纷,应及时报告科主任或医务处,以做好病情解释等各项工作;

(11)因病情需要转科时,应与转出科室取得联系.做好准备再行转科,并于当天完成转科记录。

12.强化制度保障

(1)切实落实首诊负责制在接诊危重患者后首诊医师要迅速到达患者身边,询问病史、检查患者并做出初步诊断,开出抢救治疗医嘱,不得以任何理由延误治疗时机。需要紧急手术治疗的患者,术前手术医师要完成必要的病例资料的记录,紧急情况确无时间的可以在术后6h内据实补记医嘱和病历,但是记录应以患者实际开始接受治疗时间为准,而不是从手术后开始。

(2)强化医务人员的告知意识做出初步诊断后首诊医师要立即向患者、近亲属或其法定代理人告知病情、初步诊断和治疗方案,下一步需要进行的检查或治疗,并请其签字备查。对需要外出进行的检查或治疗,要明确告知其并发症和危险程度,取得其同意和签字,必要时,派人陪同患者进行检查。凡是应该告知未告知,告知不详细,应记录未记录或记录不及时、不详细,应陪同未陪同,应会诊未会诊或会诊不及时等,一旦发生纠纷后果,由主管或值班医师负主要责任,由科室主任负次要责任。

(3)强化医师的主导地位:经治医师在开出医嘱后有责任督促检查护士的执行位况,有权利要求护士按照分级护理的要求及时观察患者的病情变化,以便于医师掌握患者病情,及时向患者家属通报。

(4)强化科主任领导和医师分级负责制度:任何医师都必须服从科主任的安排坚守工作岗位,擅离职守一律按劳动纪律处理。凡下级医师应报告不报告,发生问题由下级医师负主要责任。凡下级医师已报告,上级医师或科主任不到场或未及时到达者,发生问题由上级医师或科主任负主要责任。

(5)强化院内会诊管理:在紧急情况下首诊医师可以电话或口头邀请相关科室急会诊,凡应请会诊不请会诊,由首诊科室负主要责任。凡已请会诊而会诊科室不到场或未及时到场影响抢救者,会诊医师负主要责任。

(6)加强转科患者管理:入院后患者因诊断有变紧急转入其他科室,首诊医师必须开出入院后医嘱,书写首次病程记录和抢救记录、转科记录等,并负责追踪到相关科室据实补记完成入院记录等转科前资料并在记录时间一栏后加括号注明“补记”字样,上述记录时间以患者实际开始治疗为准,不以办理住院手续时间为准。科室之间对病历资料的书写要从实际出发协商解决,有争议及时向各自科主任报告,凡因扯皮而不及时完成病历资料者,引起的一切后果由相关科室分担。

(7)患者或其家属要求转院或转科时要全面权衡并尽量满足其要求,如确因病情危重不能转运,要向患者家属详细解释并取得同意和签字,如患者家属坚持转院,应向上级医师或主任报告,并在病历记录中及时记载,请家属签宇后同意转出,不得以任何理由强留或收治非本专业范围的危重患者。

第九节   院内紧急意外事件应急预案

一、保护现场,及时报告

1.院内遇有意外事件,应立即通知急诊科值班人员。由急诊科负贵组织实施抢救。

2.遇有突然死亡事故、自杀或他杀时,要在第一时间保护现场,报告保卫科、分管院领导。分管院领导,根据初步判断报告派出所和公安局。

3.对因突然发病死亡人员,先确认是否可救,如未死亡,应就地实施抢救,如确定已经死亡,应协助公安人员查脸死亡原因。

4.对自杀死亡人员,首先保护现场,劝阻无关人员靠近,待公安、保卫人员到达后,寻找死者遗书等证据材料。

5.对他杀死亡人员,首先保护现场,观察周围有无可疑人员,不许无关人员靠近,待公安人员到达后,汇报情况和提供有关线索。

二、做好善后工作

1.当公安、保卫人员查清死者的死亡原因后,应及时做好与社会的沟通工作。

2.如死者是来院就医或探视患者者,应尽快与患者家属及单位取得联系,详细说明死亡原因。

3.做好周围群众及住院患者的解释工作,打消大家的猜疑与恐惧心理。

第十一节   医院感染暴发应急预案

医院感染是指住院患者在医院内获得的感染,包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。医院感染暴发是指某医院、某科室的住院患者中,短时间内突然发生许多医院感染病例的现象,随着医学技术发展.人类疾病谱的变化,各种精密仪器的使用,大量介入性诊疗和治疗手段的发展与更新,放疗、化疗以及抗生素的广泛使用,使医院感染问题变得日益严峻复杂。医院感染不仅对患者身心健康造成极大伤害,也给国家、医院和个人带来巨大经济损失,并造成恶劣的社会影响。

一、发现与报告

1.医院对短时间内同类感染的骤增病例进行确诊,计算其罹患率,若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病水平,则证实为暴发,当出现医院感染暴发时,医院感染管理科应于24h内报告主管院长和医务处(科),并通报相关部门。

2.当地卫生行政部门确定为医院感染暴发时,应于24h逐级上报至省卫生行政部门,省卫生行政部门接到医院感染暴发的报告后,应于24h内报国务院卫生行政部门。

3.确诊为传染病的医院感染,按《传染病防治法》规定进行报告书接到甲类传染病、乙类传染病中的炭疽和艾滋病的疫情报告后,城市应在6h内,农村应在12h内落实消毒措施,其他传染病按病种不同应在24~48h内落实消毒措施。

4.接到疫情报告的疾病预防控制机构应以最快的通讯方式报告上级疾病预防控制机构和当地卫生行政部门,以组织力量有效地控制疫情的蔓延,并应立即赶赴现场,与医院建立的控制医院内感染的组织一起进行医院感染暴发或流行调查并做好医院消毒工作的技术指导,调查结果报同级卫生行政部门与上一级疾病预防控制机构。

二、核

1.医院感染的诊断标准

(1)无明确潜伏期的感染,规定入院48h后发生的感染。有明确潜伏期的感染,自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染。

(2)本次感染直接与上次住院有关。

(3)在原有感染基础上出现其他部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶),或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体〔排除污染和原来的混合感染)的感染。

(4)新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。

(5)由于诊疗措施激活的潜在性感染,如疱疹病毒、结核分枝杆菌的感染。

(6)医务人员在医院工作期间获得的感染。

2.不属于医院感染的情况

(1)皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。

(2)由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。

(3)新生儿经胎盘获得(出生后48h内发病)的感染,如单纯疱疹、弓形虫病、水痘病毒等。

3.诊断依据   根据临床症状、体征、实脸室检查以及其他检查方法,包括X线、B超、内镜、CT及活体组织检查、病原学诊断,从而判断医院感染暴发的病因。

4.开展流行病学调查

(1)查找感染源:对感染患者、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员陪护人员进行病原学检查。

(2)查找引起感染的因素对感染患者及周围人群进行详细的流行病学调查。

(3)证实医院感染暴发:对感染病例进行确诊和统计分析,进一步证明是医院感染。

三、疫点(区)处理

1.医院感染暴发疫点(区)处理

(1)隔离感染者或保护易感染者当感染的病原体毒力大,传染性强时,应将患者进行隔离和治疗,避免病原体扩散,但大多数情况下医院感染病原体为条件致病菌,因此,保护易感人群非常重要.必要时还要暂停接收新患者。常见的隔离措施有:

①严格隔离主要用于防止高度传染性或毒力的病原体经由空气与接触等途径的传播。

②接触隔离主要用于防止具有高度传染性或在流行病学有重要意义的感染〔或带菌),但不需要严格隔离的。

③呼吸隔离用于防止那些飞沫传播(短距离传播)的感染性疾病的传播。

④抗酸菌隔离也称结核隔离或AFB隔离。

⑤肠道隔离用于防止粪-口途径传播的感染。

⑥引流物-分泌物隔离用于直接接触或间接接触脓汁或感染部门引流物而传播的感染。

⑦血液-体液隔离用于防止直接接触或间接接触传染性血液或体液的传播。

(2)分级护理:将护理感染患者的工作人员与护理非感染患者的工作人员分开。将感染患者和非感染患者分别安置,避免交叉感染。

(3)加强洗手和无菌操作技术:此项工作非常重要,应反复督促医务人员做到这一点。

(4)加强诊疗器械消毒灭菌:根据调查结果对存在的薄弱环节进行改进。

2.疫点(区)的消毒处理

(1)消毒范围的确定:应以病原体可能污染的范围为依据。消毒持续时间应以病原体监侧结果为依据。消毒方法的选择应以消毒因子的性能、消毒对象、病原休种类为依据。尽量避免破坏消毒对象的使用价值和造成环境污染。

(2)疫点(区)的消毒:包括随时消毒和终末消毒。随时消毒指疫点内有传染源存在时随时进行的消毒,主要是消毒患者分泌物或排泄物、生活用具、双手、衣被、病房、生活污水以及做好患者陪伴和护理人员的卫生防护和消毒。终末消毒指医院感染患者隔离、出院、转院或死亡后,对病房和周围环境进行的消毒。操作如下:

①准备工作:消毒人员在疫点(区)消毒前,首先检查所需消毒用具、消毒剂和防护用品,做好准备工作,禁止无关人员进人消毒区域内。

②个人防护:脱掉外衣,放在自己带来的布袋中,更换隔离服、胶鞋,戴上口罩、帽子和防护眼镜。

③消毒范围:仔细了解病员居住的病房、活动场所,用过的物品、吐泻物、污染物倾倒或存放地点,以及污水排放处,从而确定消毒范围。

④进入疫点(区)通道:用0.5%过氧乙酸溶液喷洒消毒一条通道,喷药量为60~300ml/m2

⑤地面、墙璧、门窗:用0.5%过氧乙酸溶液或1~2mg/L有效氯含氯消毒剂溶液喷雾。泥土墙吸液量为150~300ml/m2,石灰墙为50~100ml/m2,木板墙为10~50ml/m2。对上述各种墙壁喷洒的消毒剂溶液不宜超过其吸液量。地面消毒先由外向内喷雾1次,喷药量为50~300ml/m2,待室内消毒完毕后,再由内向外重复喷雾1次,以上各种方式的消毒处理,作用时间应不少于30min

⑥空气:房屋经密封后,对细菌繁殖体的污染,每立方米用15%过氧乙酸溶液7ml(lg/m3),对细菌芽胞的污染用20m1(3g/m3),放置瓷器或玻璃器皿中加热燕发。熏蒸2h,即可开门窗通风。或以2%过氧乙酸溶液(8ml/m3)气溶胶喷雾消毒,作用1h

⑦衣服、被褥:耐热、耐湿的纺织品可煮沸消毒30min,或用流通燕气消毒30min,或用0.2%~0.3%二氯异氰尿酸钠溶液(含有效氯1.2~1.8g/L)浸泡1h,毛衣、毛毯、被褥、化纤尼龙制品,可采用过氧乙酸熏燕消毒,每立方米用15%过氧乙酸溶液7ml(lg/m3),对细菌芽胞的污染用20ml(3g/m3)。有环氧乙烷消毒柜的单位,可将被消毒物品置消毒柜中,在温度54,相对湿度80%条件下,用环氧乙烷气体(800mg/L)消毒4~6h

⑧患者排泄物、呕吐物和分泌物:对稀薄的排泄物,每1000ml可加漂白粉5og(含有效氯25%),或二氯尿酸钠20g(含有效氯60%),次氯酸钙15g(含有效氯80%),或含2%有效氯的次氯酸钠溶液2000m1,搅匀放置2h。对无粪的尿液,每1000ml加入干漂白粉5g或二氯异氰尿酸钠2g,或次氯酸钙1.5g,或含2%有效氯的次氯酸钠溶液50ml混匀放置2h。对成形粪便不宜使用含氯消毒剂干粉消毒,可用20%漂白粉乳液(含有效氯5%),或8%二氯异氰尿酸钠溶液〔含有效氯4.8%)6%次氯酸钠溶液(含有效氯4.8%),或含5%有效氯的次氯酸钠溶液2份加入1份粪便中混匀后,作用2h。对分泌物如痰、脓、唾液等,可加人等量1%过氧乙酸,或含10g/L有效氯的含氯消毒剂溶液进行消毒,作用时间为30~60min

⑨餐(饮)具:首选1%碳钠溶液(碱水)煮沸消毒30min,或流通燕气60min,也可用0.5%过氧乙酸溶液,或含有效氯5000ml/L次氯酸钠溶液浸泡30min。再用清水洗净。

⑩食物:瓜果、疏菜类可用0.2%~0.5%过氧乙酸溶液浸沁10min,患者的剩饭菜不可再食用,煮沸30m in,或用20%漂白粉乳荆,或用含1%有效氯的次氯酸钠溶液浸泡消毒2h后处理。也可焚烧处理

11盛排泄物或呕吐物的容器:可用3%漂白粉澄清液(含有效氯7.5g/L)、含0.5%有效氯的次氯酸钠溶液、1%二氯异氰尿酸钠溶液(含有效氯6g/L)0.5%~1%次氯酸钙溶液(含有效氯4~8g/L)0.5%过氧乙酸溶液浸泡30min。浸泡时要温过容器,以使容器内外都达到消毒的目的。

12病房的物品、桌掩、玩具可用:0.5%过氧乙酸溶液,3%漂白粉澄清液(含有效氯7.5g/L), 1%二氯异氰尿酸钠溶液(含有效氯6g/L)喷洒和擦洗。布制玩具尽量作焚烧处理。

13纸张、书报:可采用过氯乙酸或环氧乙烷气体熏蒸,无应用价值的纸张、书报作焚烧处理。

14手与皮肤:可用0.2%过氧乙酸溶液浸泡或擦拭,也可用0.5%碘仿溶液(含有效碘5g/L)涂擦,作用时间1~3min

15患者遗体:用0.5%过氧乙酸溶液浸湿的布单严密包裹,口、鼻、耳、肛门、阴道要浸过0.5%过氧乙酸的棉球堵塞,然后尽快火化。对因甲类传染病与炭疽病死的遗体,不举行遗体告别等群众聚会,严格保护火化现场。

16动物尸体:焚烧。

17运输工具:可用0.5%过氧乙酸溶液或2%二氯异氰尿酸钠溶液喷洒,作用15~30min,也可用过氧乙酸溶液熏蒸消毒,作用时期间2h

18厕所:用含氯消毒剂喷洒消毒(含有效氯1.2g/L),作用时间30min以上。

19垃圾:尽可能焚烧,或者喷洒含有效氯2.5 g/L的含氯消毒剂溶掖,作用30min以上,消毒后深埋。

20污水:可用含氯消毒剂进行消毒,按有效氯80~100mg/L的量将消毒剂投放入污水中,搅拌均匀,作用时间1.5~2h。检查余氯浓度在4~6mg/L时,即可排放。

21医务和陪伴人员:对患者密切接触者进行卫生处理。

22消毒人员:在消毒工作结束后,先将消毒人员的衣服、胶靴喷洒消毒后再脱下。将污染面向内卷在一起,放在布袋中带回消毒。将所用消毒工具表面以消毒剂进行擦拭消毒。

23采样和填写记录:到达规定的消毒作用时间后,检验人员对不同消毒对象进行消毒后采样。填写消毒工作记录。

(3)消毒装备

①工具:背负式喷雾器,气溶胶喷雾器,担架式机动喷雾器,背负式机动喷雾器,配药桶、量杯、工具箱、消毒车。

②防护用品:工作服、隔离服、防护眼镜、口罩、帽子、手套、长简胶靴、毛巾、污物袋、手电简、皮卷尺、雨衣、长柄毛刷、装工作衣的布袋、肥皂。

③消毒剂:过氧乙酸、含氯消毒剂、碘仿等。

(4)消毒剂

①高效消毒剂:可杀灭各种徽生物(包括细菌芽胞)的消毒剂,如戊二醛、过氧乙酸、含消毒剂[漂白粉、次氯酸钠、次氯酸钙(漂粉精)、二氯异氰尿酸钠(优氯净)、三氯异氰尿酸钠]等。

②中效消毒剂:可杀灭各种细菌繁殖体(包括结核分枝杆茵)以及多数病毒、真菌,但不能杀灭细菌芽孢的消毒剂,如含碘、醇类、酚类消毒剂等。

③低效消毒剂:可杀灭各种细菌繁殖体和亲脂病毒消毒剂,如苯扎溴铵(新洁尔灭)等季铵盐类消毒剂,氯己定(洗必泰)等双胍类消毒剂等。

(5)消毒效果的微生物学评价

①标准:消毒后物体表面、空气以及患者的排泄物、呕吐物、分泌物中,不得检出相应的致病菌。消毒后对自然菌的杀灭率应≥90%。有关指征菌残留菌量,不得超过国家有关规定。

②采样:消毒前后分别对物体表面、空气、排泄物、呕吐物、水等采样,然后按有关传染病诊断、消毒等方面的国家标准和规范,进行活菌培养计数、分离与鉴定。检验结果报告,检验人员与消毒人员填写“消毒效果检验记录”卡。

四、流行因素调查

1.医院击挽的流行病学特点

(1)人群分布:与年龄有关,一般婴幼儿、老年人抵抗力低,感染率高,某些感染与性别有关,基础病不同医院感染发病率也不同,危险因素与医院感染发病率有关。

(2)地区分布:医院的科室和专业不同,分布也不同。

(3)传播过程

①传染源:已感染的患者,带菌者和自身感染、动物感染源等。

②传播途径.接触传播、空气传播、水和食物传播、医源性传播——物媒介传播。

③易感人群:机体免疫功能严重受损者、婴幼儿及老年人、营养不良者、接受各种免疫抑制剂治疗者、长期使用广谱抗菌药物者、接受介入性操作的患者、住院时间长者、手术时间长者。

④医院感染类型:交叉感染、自身感染、母婴传播。

2.医院感染暴发的特点

(1)病例数:某医院、某科室的住院患者中,短时间内突然发生许多医院感染病例的现象。在短时间内相继出现2例罕见感染也认为有暴发可能。

(2)病史:暴发使病例数可以在几个小时内剧增,也可以在几周、几个月内逐渐增加,也可以同徉方式终止。

(3)暴发范围:是某医院或某一科室。

(4)感染特点:可以是不同类型的感染,也可以是单一病因引起的一类感染,也可以是同种同型病原体引起的同类感染。

(5)病原体:暴发可以同菌株,也可以有不同病原体所致。

(6)传染源:病原体常为致病菌,因此传染源很难确定。

(7)可预防性:感染可分为可预防性、不可预防性两大类,大多数属于可预防性感染。

(8)医院感染暴发的类型:感染症状暴发、疾病暴发、病原体暴发、质粒暴发。

第十三节  放射事故和核事故的应急处理预案

电离辐射的广泛应用和核能的发展,对促进现代临床医学的发展具有重要意义。核能是一种较“清洁”的能源,自伦琴发现X线以来,核工业保持较好的安全记录。但实践表明,核事故的发生仍不能完全避免。核事故发生的概率虽很低,但发生突然,有时后果严重,涉及范围广,受累人数多,可产生较大的社会和心理影晌,远期效应的观察和评估费时较长。因而核事故应急救援所需人力、物力往往较大,必须坚持预防为主,把事故的发生减少到最小,做到有备无患。

放射事故和核事故应急响应是整个应急急救工作的重要组成部分,其主要任务是不同类型、不同程度事故进行报告登记、现场调查与处理、资料整理与分析、鉴别诊断与急救原则,保证广大从业人员和公众的安全与健康,对辐射照射的后果进行医学观察与评价;对有关人员及公众进行必要的宣传教育,使其对电离辐射的作用特点、作用、危害及防护措施等有科学的正确认识。

一、报告登记

1.根据中华人民共和国《放射事故管理规定》国家对放射事故实行分级管理和报告、立案制度的原则,必须在24h内对初步确诊的3级放射事故上报国务院卫生行政都门和公安部门。2级以下的事故报省级卫生行政部门和公安部门。

23级事故以口头方式报告时,必须报事故发生的时间、地点、受累人数、当地处理、患者的严重程度。并报告通讯地址、邮编、电话号码、传真号及主要联系人的手机号码。

3.放射事故的年度报告按统一制定的“中国卫生监督统计报表”和“事故卫生监督监测年报表”格式报告。

4.报告内容

(1)事故单位和人员的事故报告。

(2)调查事故的证明材料和取证资料。

(3)处理事故的技术资料。

(4)事故的危害影响评价。

(5)受辐射人员的健康检查和疾病治疗有关资料。

(6)填写“放射事故报告表”、“放射事故阶段报告”、“放射事件登记”。

二、调查与处理

1.接到报告后有关人员应迅速到达事故现场,疾病预防控制中心的领导及相关专业人员应携带与处理事故有关的应急器材,第一时间到达事故现场。

2.确定事故性质,是放射事故还是核事故,是哪一级事故,受辐射人员的基本情况;目前人员的身体损伤程度等,并采取相应措施。

3.为保证放射事故和核事故应急工作人员健康安全,要对应急工作人员进行个人剂量监测,应通过直读式剂量计了解自己的累积剂量。

4.对事故区内参与抢救和执行任务的有可能遭受大剂量辐射人员,应配备报警式个人剂量计;对可能遭受严重放射性污染人员,应间隔地持续监测他们体表和眼袋的污染水平,以防止烧伤,根据实际需要应急工作人员应佩戴两个量程的个人剂量计。应急工作人员中应有专门剂量监测人员。

5.对突发的大型3级核事故救助人员和广大居民应尽快服用稳定性化合物如碘化或碘酸钾,以减少甲状腺损伤。

6.对2级以下丢源事故应尽快组织当地辐射防护人员查找丢失放射源。并根据辐射源强度和受辐射人员的多少,逐级上报卫生行政部门和公安部门。

7.凡接触放射源的人群都必须进行剂量估算和医学检查。

8.对辐照装置发生卡源、误入辐射室等事故的单位,应立即停止工作,组织核物理、防护专家参与事故处理的全过程。并对受辐射人员立刻送医院进行检查,检查内容包括外周血象、淋巴细胞镜下核计数、受辐射剂量较大的做外周血淋巴细胞染色体分析,并估算剂量。.

三、资料整理与分析

当核辐射事故发生时,应合理、可靠地估算出人员受辐射剂量。事故剂量估计目的和意义在于:查明事故受辐射者的辐射剂量是否越过剂量当量限值,若越过这个限值,是否给予相应的医学处理,根据受辐射剂量,预计可能出现的效应和病情程度,为确定治疗方案提供参考,总结事故的经验教训,为减少和防止事故发生,提高处理事故的能力。

1.一般核事故  按照ICRP28号出版物“对应急和事故受福射工作人员处理原则和一般程度”,对事故外辐射个人剂量进行估算时,视受辐射剂量的大小,一般分为3个级别。当受辐射剂量较低时,可大大简化剂量估算的程序;只有当剂量有可能超过年剂里当量的5倍以上时,方有启动3个程序阶段的必要。

(1)1阶段(辐射后0~6h)

①收回并处理事故受辐射人员和在场者的全部个人剂量计。

②检查并登记事故现场附近的固定或记录仪表的资料。

③若未佩戴个人剂量计,应尽快收集可供测量的事故剂量的样品,如生物样品、人体佩戴物、事故现场的材料。

④了解事故发生的原因、过程和受辐射条件,应详细地听取事故受辐射者和在场者的叙述,并模拟事故受辐射条件。

⑤作出初步剂量估算,对人员受辐射均匀程度和大剂量局部照射的部位作初步评价。

⑥事故调查中,应详细记录,必要时录音和拍照,事故现场要尽量加以保护,以便索取剂量估计的有关证据。

(2)2阶段(7~71h)

①进一步分析第1阶段调查的资料和全部剂量资料,对尚不够清楚、遗漏或有矛盾之处进行复查,必要时作事故模拟。

②有条件时进行事故后侧量

③比较物理剂量、生物剂量和临床表现是否大致相符,对不均匀照射的骨髓型急性放射病的剂量范围最好能给出造血干细胞活存份额计数等效剂量的初步结果。

④给出局部受到大剂量照射的资料,并密切注意受辐射的皮肤反应。

⑤对物理剂量的初步报告作必要的修正,并给出再评价剂量水平和初步的剂量分布资料。

(3)3阶段(受辐射72h以后)

①比较物理剂量与染色体崎变的分析,淋巴细胞微核分析,生物化学指示剂分析,血象变化等所估计的剂量,以及临床表现进行对照分析。

②有必要时进一步作事故模拟测量。

③对人体模型的剂量测量进行处理和分析。将第2阶段的剂量报告与人体模型剂量结果进行比校,必要时应复核和复测。

④给出受辐射者的最终报告,其中包括体内剂量分布、主要器官的平均吸收剂量、有效剂量当量,造血干细胞活存计数等效剂量等,还应给出事故现场的详细报告。

⑤结合物理剂量工作,对剂量估算的可靠性进行评估。

2.大型事故   迅速查明事故性持、释放途径、释放出放射性核素的活度和组分等,按预先制定的程序计算,应在2~4h内上报环境剂量的初步结果。

(1)迅速按应急计划开展事故原因、外环境辐射水平监测。

①根据各种监测结果,对初步剂量报告进行修正,并在24h内提出可靠剂量报告和对未来剂量变化的预侧。

②释放终止前,应继续不断地修正剂量报告。

③分类诊断的物理剂量工作。

④进入事故现场工作人员应佩戴个人剂量计,剂量测度人员要对现场进行剂量监测。

(2)离开事故现场的人员应逐一询问受辐射情况,进行污染测量,收回个人剂量计并及时测量。对未佩戴个人剂量计和虽巳佩戴但剂量已超过其量程的人员,应按工作环境的操作情况估计剂量。尽量收集可供剂量测量的现场物品和随身携带的样品,登记、保存并及时测量。

①事故后的物理测量工作。

②医疗救治部门收治的患者可以参照一般核事故的救治程序进行剂量估计。

③事故后的物理测量工作。

④继续做好环境剂量监测,必要时可扩大测量范围和内容。

(3)为事故现场内外的放射性污染提供剂量资料。

①收集环境资料和可供剂量测量的物品,以便对工作人员和公众成员受辐射剂量进行估算。

②对事故现场内、外的工作人员和公众给出个人剂量和集体剂量当量进行估计。

3.事故受辐射条件的确定  根据事故的来源,可以确定内照射、外照射或两者兼有的照射,电离辐射的种类也要查清,在进行外照射事故个人剂量估计时应掌握以下有关资科。

(1)辐射场的性质。

(2)人员受辐射条件。

(3)受辐射的几何条件,包括受辐射者离源的距离、体位姿态、人员活动情况、周围转物体的屏蔽散射等。

(4)人体受辐射的方式,应区分是全身或局部,均匀或非均匀,一次或分次。大剂量、高剂量率急性照射,小剂量、低剂量率慢性照射等。

(5)受辐射时间,一般应根据受辐射情况严重程度,询问受辐射者或查看仪器上的时间记录,或询问一起工作受辐射剂量较小者,在辐射事故剂量估计时间性非常重要,要尽量做到准确。

4.诊断 急性放射病一般是指短时间内大剂量电离辐射作用于人体引起的全身性疾病。临床诊断并不困难。鉴别诊断问题较大,首先全身性疾病的所有症状都会出现,特别是急性放射病分度较困难,一般临床上将急性放射病分为3型、4期,即骨髓型、肠型和脑型,其病程一般分为初期、假愈期、极期和恢复期4个阶段。

(1)损伤时间短暂,病情发展廷续:人体受到照射后,可出现消化道及神经系统症状,以后虽终止照射,但病情并不因此而终止。其病情的发生、发展和转归,受辐射射条件(如剂量大小、剂量年、均匀度)、患者的状况(如年龄、健康情况、辐射放出性)以及治疗措施是否及时和得当等因素的形响。

(2)病理变化广泛,病情发展复杂:除有屏蔽或局部损伤为主者外,急性放射病累及各个系统、器官及组织,不同照射剂量可以某系统的损伤为突出表现。例如骨髓型者以造血系统损伤为主。初期外周血白细胞增高,但很快下降。出现神经系统的症状则说明受辐射剂量较大,患者预后不良。

(3)病情的时相经过或阶段性:人体受辐射后,在一定剂量范围内均表现为明确时相性经过。骨髓型时相性,一舰可以分为初期、假愈期、极期和恢复期,中度以上骨髓型如治疗措施不当或不及时,可以致死。随着照射剂量增大,阶段性就逐渐不明显。肠型放射症状不如骨髓型明显。而脑型则各期之间水平交叉,后期急转直下。

(4)放射敏感组织主导病程经过:人体受辐射后,症状出现早晚和严重程度与组织器官、细胞的放射能量性有关。由于组织细胞能量性不同,其损伤变化在临床的表现上起很大作用。如骨髓型放射病中因造血功能障碍而引起的出血性感染和代谢紊乱等为其主要临床症状。肠型放射病中则以严重胃肠损伤和电争质率乱的临床表现为主。

(5)所有急性辐射损伤处理应遵循的原则:①采集受辐射后病史估算受辐射物理剂量;②根据受辐射剂量结合临床表现,判断病情;③根据体表的反应推测受辐射剂量;④根据受辐射后血液变化估计剂量,判断病情。

5.治疗原则   狠抓早期,兼顾极期。

(1)早期一般主要是采用对症治疗,加强护理,主要如下:①早期应用抗辐射药物;②早期争取改善微循环和改善造血徽循环的一些措施;③对受福射剂量超过一定剂量范围的应尽早准备进行造血干细胞移植,以改变病程。

(2)对症综合治疗:①抗感染的原则和措施;②抗出血原则和措施;③供给营养,保持水、电解质和酸碱平衡并防治并发症;④分阶段治疗。

6.鉴别诊断  放射病鉴别诊断并不难,一般要有照射史。因照射而引起的所有全身症状都应归于放肘病范围,不再考虑各系统的病变情况而分别诊断。但急性皮肤放射损伤早期临床改变与一般烧伤及某些皮肤变化相似,应加以鉴别。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

心肺脑复苏程序

 

 

发现患者突然意识丧失(或伴惊厥)

迅速判断是否心脏骤停(目睹者)

置患者于硬板床呈仰卧位,触颈动脉搏动消失

立即右手拳击患者胸骨中点1

触颈动脉仍无搏动

BLSALS并举

气道开放、吸痰、声门前高频输O2及口对口人工呼吸,气管插管、气囊或呼吸机通气(给高浓度氧或纯氧)

持续心脏按压80100/min接上心电除颤监护仪示室颤,即反复除颤(电能:200360J),示停搏,即紧急起搏

开放静脉通道(两条)(使用肾上腺素、阿托品等复苏药及肾上腺皮质激素、碱性药物、抗颤剂等;导尿、查尿常规、比重、记尿量;采血,查血气、电解质BUNCr

复苏成功或终止抢救

详细记录抢救经过,召开抢救人员讨论会(拟定稳定自主循环),强化呼吸管理、脑复苏措施、热能、液量与成分及监护项目等总结经验教训

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

急性呼吸衰竭抢救程序

 

 

 

A:急性呼吸衰竭       B:慢性呼吸衰竭急性加重

                    

建立通畅的气道

A:迅速气管内插管,清除气道分泌物,气道湿化

AB:支气管扩张剂

B:鼓励咳嗽、体位引流、吸痰、祛痰剂

雾化吸入、糖皮质激素

氧疗

A:短期内较高浓度

FiO2=0.50

B:持续低流量

FiO2=0.300.40

增加通气量改善CO2潴留

B:呼吸兴奋剂

(无效时)

AB:机械通气:容量控制、同步指令、压力支持通气

A:潮气量不宜大              B:潮气量稍大

频率稍快                   频率宜慢、I:E=1:2以上

纠正酸碱失调和电解质紊乱

控制感染

A:有感染征象时   B;强效、广谱、联合、静脉使用

ALB:营养支持、治疗原发病、避免及治疗并发症

B:抗心衰:利尿、强心、降肺动脉压

 

 

 

 

 

 

 

 急性心肌梗死抢救程序

 

 

院前紧急处理

疼痛:

肌内注射吗啡也可同时肌注阿托品

室性心律失常:静脉注射利多卡因

低血压:

用升压药建立

静脉通道

 

体克:

5%葡萄糖注射液500ml+升压药

转送有监护设备的冠心病监护病房

人院后的处理

吸氧:并监测血气分析

心电监护:有心衰及休克宜作漂浮导管行血流动力学监测

缓解疼痛:哌替啶、吗啡,含服硝酸酯类,维持静脉通道,危重病建立两条以上静脉通道

休息:绝对卧床,1周食物热量<6.3kJ/d(1500 cal/d),服缓泻药,极化液(GIK)应用

限制和缩小梗死范围

静脉溶栓:冠脉内溶栓或急诊PTCA,链激酶,尿激酶,rt-PA,硝酸酯类药物

抗凝药

肝素或低分子

肝素

阿司匹林

嘧氯匹定

β-受体阻滞剂掌握适应证及严密观察

紧急处理严重并发症

抗心律失常:

室性早搏:利多卡因静脉补钾、镁

室速室颤:利多卡因,30s内电除颤

非阵发性室性心动过速和室上性心动过速:心率<110/min

无需处理

高度以上AVB:阿托品,安置心脏临时或永久型起搏器

抗休克:

补充血容量.多巴胺和()多巴酚丁胺。主动脉内气囊反搏加血管扩张剂,急诊PTCA或冠脉旁路手术

抗心衰:

减轻前后负荷,呋塞米,限钠,多巴酚丁胺,血管扩张剂:硝酸甘油,72h内慎用洋地黄类药物

 

 

 

 

 

 

 

 

 

急性左心衰竭、肺水肿抢救程序

 

 

体位:坐位或半坐位双腿下垂床旁

给氧及消泡:鼻导管或面罩加压.

20006000ml/min,使氧气通过20%~30%乙醇湿化瓶,以消泡。糖皮质激素:氢化可的松100200mg+lO%葡萄糖注射液100ml或地塞米松10mg静脉注射

镇静:哌替啶50100mg皮下注射或肌内注射或吗啡510mg,注意适应证

正性肌力减轻前后负荷

快作用强心药:毛花苷C0.4mg静脉注射,冠心病患者可毒毛花苷KO.25mg静脉注射。或选用多巴胺或多巴酚丁胺,主动脉内球囊泵

速利尿剂:呋塞米20mg或利尿酸钠25mg静脉注射可1520min重复,(24h出入量),注意补钾

血管扩张剂:选用作用迅速的血管扩张剂如硝酸甘油,硝普钠等

去除诱因、监护

控制高血压,控制感染,手术治疗机械性心脏损伤,纠正心律失常

进入ICU监测心电及血流动力学及血气分析

支持疗法,防治水:电解质及酸碱失衡

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

严重心律失常抢救程序

 

 

 

吸氧

建立静脉通道

描记全导联EKG和长Ⅱ导联EKG查血气、电解质、心肌酶

接心电监护仪除颤器

紧急处理心律失常

-Ⅲ度AVB阿托品或异丙肾上腺素静脉滴注,安置心脏临时起搏器

房颤、房扑转律:奎尼丁、胺碘酮,维拉帕米或电复律减慢心室律:洋地黄(预激者禁用)、维拉帕米或β阻滞剂。

室上速:维拉帕米、洋地黄<非预激者)、升压药、电复律、人工心脏超速、起搏抑制

室速普通型:利多卡因、或心律平静脉注射洋地黄中毒时用苯妥英钠静脉注射,尖端扭转型:硫酸镁、异丙肾上腺素或阿托品

进一步治疗

纠治低钾低镁血症

支持疗法并纠正水酸碱失衡

加强监护

营养心肌药物

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  休克抢救程序

 

 

 

维护重要脏器供血供氧

体位。头与双下肢

均抬高20。左右

畅通气道:双鼻管

Q

开放静脉通道或

双条静脉通道

低温者保暖高热

者物理降温

 

迅速病因治疗

过敏性

肾上腺素皮质素钙剂

心源性

纠正心律失常,控制心衰,急性心包填塞穿刺引流减压

创伤性

止痛、包扎、固定,内脏破裂及早探查

感染性

扩容抗感染清除病灶

失血、低血容量性

扩容(先平衡液后糖液)输血、中分子右旋糖酐、血浆、白蛋白

严密监护,防MSOF

采血:血气分析、电解质、CrBUN及血渗压凝血象

检查:血常规、血小板、凝血酶原时间、纤维蛋白原定量、3P试检。

床旁拍胸片、ECG、心电监护、尿常规、比重、尿渗压,记每小时尿量VP

血流动力学

血压、脉压差

有条件:PAWPCOCI

纠正酸中毒,改善脏器灌注

纠酸:5%碳酸氢钠

应用血管活性剂,血容量已补足,多巴胺、酚妥拉明、654-2

微循环扩张间羟胺或去甲肾上腺素与酚妥拉明联合应用

 

3-6  休克抢救程序图

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

急性肾功能衰竭抢救程序

 

 

 

1.治疗原发病

2.尽早使用利尿剂维持尿量

(1)甘露醇12.525g静脉滴注,观察2h,无效重复使用1

(2)呋塞米240mg静脉注射,观察2h,无效加倍使用1

3.血管扩张剂  多巴胺1O20mg,酚妥拉明510mg,加入10%葡萄糖注射液300ml静脉滴注,15/min

4.上述治疗无效,急性肾功能衰竭确立,按少尿期处理

少 尿 期

1.限制入水量

2.高热高必需氨基酸低蛋白饮食

3.纠正水、电解质酸碱平衡紊乱

4.保守疗法不理想时尽早透析

5.透析指征

(1)K+>6.5mmol/L

(2)血尿素氨>28.6mmol/L,或血肌酐>530.4чmol/L

(3)CO2结合力<15mmol/L

(4)少尿期>72h

(5)明显水钠潴留表现

(6)明显尿毒症表现

 

多 尿 期

1.根据血尿素氯调整饮食,递增蛋白质摄入量

2.调整补充水、电解质

 

3-7  急性肾功能衰竭抢救程序图

 

 

 

 

 

 

 

 

 

急性中毒抢救程序

 

 

迅速阴断毒物吸收、充分O2

查血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔、皮肤黏膜色、味等

快速撤离中毒现场,清洗污染皮肤或催吐、洗胃、菌标本鉴定

开放气道、高浓度输O2或高频输O2,呼吸抑制时用尼可刹米(可拉明),开放静脉通道输液

维护呼吸与循环功能

维持呼吸通畅

吸痰

气管插管(切开)

人工通气

补充血容量纠正休克

纠正心律失常

纠正心力衰竭

酌情使用血管活性药物

 

进一步清除已吸收毒物

强制利尿

渗透性利尿

碱性利屎

酸性利尿

 

有对抗剂(解毒剂)者应及早应用.腐蚀性毒物尽早使用胃肠道保护剂,蛋清、冻牛奶

重度中毒有条件及早使用血液灌流及血液透析

严密监护防治并发症

24h出入量,记每小时尿量

监测血流动力学、电解质、血常规、血气分析、尿常规

及时补充电解质,维持水电解质平衡,补足热量,防治感染

 

3-8   急性中毒抢救程序图

 

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