心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation，CPR)
1. 什么是心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation，CPR)？
针对呼吸和循环衰竭或骤停所采取的抢救措施，以人工呼吸替代病人的自主呼吸，以心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动。
2. 什么是生存链？
生存链包括四个环节：早期识别，早期进行基本CPR，早期进行除颤，早期加强治疗。上述四方面是决定复苏成功重要环节，并对复苏是否成功互为因果。 时间是心肺脑复苏成功与否的关键。在心脏停搏(Cardiac arrest)后4分钟内开始初期复苏、8分钟内开始后期复苏者的恢复出院率最高。
3. 呼吸心博停止的诊断依据？
（1） 病人神志突然丧失；
（2） 大动脉搏动（颈总动脉或股动脉）消失；
（3） 无自主呼吸。 2000年国际心肺复苏指南中指出非专业人士无需对脉搏进行检测，对无反应和无呼吸的患者先进行2次人工呼吸，观察有无活动迹象，如无正常呼吸、咳嗽和运动应立即行心外按压等初级复苏、现场急救。
4. 心肺脑复苏包括哪几个阶段？
主要包括三个阶段：初期复苏(basic life support，BLS)、后期复苏(advanced life support，ALS)和复苏后治疗( post-resuscitation treatment，PRT )。每个阶段都包括ABCD四步骤。 初期复苏的ABCD包括：A（Airway）开放气道，B（Breathing）人工通气，C（Circulation）胸外按压；D(Defibrillation)除颤 高级复苏的ABCD包括：A(Airway)进一步气道控制，气管内插管，确定气管位置；B(Breathing)正压通气；C(Circulation)开放静脉，药物支持循环；D(Differential diagnosis)鉴别诊断，
5. 心脏停博有哪几类？
（1） 心室停顿(ventricular standstill)：心脏完全处于静止状态；
（2） 心室纤颤(ventricular fibrillation)：心室呈无规则蠕动而无排血功能；
（3） 电-机械分离（electro-mechanical dissociation）：心电图显示有心电活动（心室复合波），但无机械收缩和排血功能。
6. 什么是基本生命支持，包括有哪些基本程序？
基本生命支持是指呼吸、循环骤停时的现场急救措施，主要任务是迅速有效地识别心博骤停，恢复生命器官(特别是心脏和脑)的血液灌流和供氧，呼叫救护系统。基本程序包括ABCD四部分：A(airway)指保持呼吸道顺畅， B (breathing)指进行有效的人工呼吸, C(circulation)指建立有效的人工循环，D(Defibrillation)除颤
（1）A(airway)呼吸道通畅 昏迷病人最常见呼吸道梗阻原因是舌后坠和呼吸道内的分泌物、呕吐物。 消除呼吸道梗阻方法：清除呼吸道内的异物或分泌物，向前托下颌、提下颏或头后仰等法。有条件时(后期复苏)可通过放置口咽或鼻咽通气道、食管堵塞通气道或气管内插管等方法，以维持呼吸道通畅。
（2）B (breathing)人工呼吸 以耳靠近病人的口和鼻，以听或感觉气流，并观察病人胸廓，如胸廓无起伏表示呼吸已经停止，应立即进行人工呼吸。
（3）C(circulation)人工循环 指间接或直接按压心脏以形成暂时的人工循环的方法。有效的心脏按压能维持心脏充盈和搏出，诱发心脏的自律性搏动，并可能预防生命重要器官(如脑)因较长时间的缺氧而导致的不可逆性改变。
（4）D(Defibrillation)除颤
7. 急救复苏中年龄是如何分段的？
（1） 婴幼儿：<1岁；
（2） 儿童：1~8岁；
（3） 成人：>8岁
8. 胸外心脏按压（external chest compression）方法
（1）病人体位：平卧于木板或地板上；
（2）按压部位：剑突上4~5cm，胸骨中下1/3交界处的正中线上或剑突上2.5～5cm处；
（3）按压深度：胸骨下陷4~5cm，双手不应离开胸壁；
（4）按压与松开比：1：1；
（5）按压频率：100次/分；
（6）按压/呼吸比：无论是一人复苏还是两人复苏均应保持在30：2
9. 电除颤方法
（1） 胸外除颤时将一电极板放在胸骨右缘第二肋间，另一电极板置于左胸壁心尖部。成人电能为200 J，小儿为2 J/ kg。一次电除颤未成功，应立即行胸外心脏按压和人工呼吸。再次除颤时可加大电能，最大可到360 J；
（2） 胸内除颤时可将电极片放在心室壁上。成人电能为20~40J，小儿为1～10J；
（3）自动体外除颤器（automated external defibrillator，AED）使用方法：将两个一次性除颤电极中的前电极置于胸骨右侧第二肋间，侧电极置于左乳头外侧腋中线处，打开开关（on/off）启动仪器，按分析按钮（analysis），按建议按压电击键（shock）
10. 影响除颤效果的因素有哪些？
（1） 时间：最重要，从室颤到除颤的时间越短成功率越高。因此现在已将除颤治疗放在初期复苏治疗中
（2） 电极位置：应保证心室位于电流的路径中
（3） 电能：成人首次200J，第二次200～300J，第三次以后为360J，不应无限提高电能
（4） 阻抗：应用电极膏，除颤时电极紧贴皮肤可减少阻抗
（5） 其他：肾上腺素可使对电除颤不敏感的细颤变为粗颤，提高除颤成功率；患者心功能状态、CPR时间、酸碱平衡和缺氧程度均可影响复苏成功率。
11. 胸外心脏按压较常见的并发症和局限性：
（1）肋骨骨折为主要并发症：肋骨骨折可损伤内脏，引起内脏的穿孔、破裂及出血等。骨质较脆而胸廓又缺乏弹性的老人更易发生。
（2）胸外心脏按压局限性：右房压、右室压和颅内压升高，但冠脉的灌注压和血流量改善不明显，脑灌注压和脑血流量改善有限。
12. 有效心脏按压指征有哪些？
可以触及颈动脉或股动脉的搏动，呼气末CO2(ETCO2)升高。其中应用ETC02判断CPR的效果更为可靠，ETC02升高表明心排出量增加，肺和组织的灌注改善。成功CPR时通常 ETC02?20mmHg， ETC02突然升高20mmHg是自主循环重建的最早指征。 当主动脉舒张压超过40mmHg，心肌灌注压超过20－25mmHg，才能达到临界心肌冠脉血流灌注要求，使复苏有可能成功。CPR过程中，如有可能，应进行有创监测，以指导复苏救治。当压力低于临界水平时，应及时对心脏按压进行调整，并辅助以升压药。
13. 人工呼吸方法有几种？
（1） 徒手人工呼吸法，即口对口(鼻) 人工呼吸法：每次必须尽量多吸气，吹出时必须用力，这样可使吹出的气体中氧浓度较高，病人所获得的潮气量成人可高达800ml。对于原来肺功能正常者，Pa02可达10kPa (75mmHg)，Sa02高于90％。
（2） 口对面罩人工呼吸法
（3） 简易呼吸器辅助人工呼吸法
14. 药物治疗
心博停止时，应首先进行基本生命支持（BLS），尽快建立静脉通道，同时考虑对症药物治疗
（1） 肾上腺素：为心肺复苏首选药。具有α与β肾上腺能受体兴奋作用，有助于自主心率的恢复，α受体兴奋可使外周血管阻力增加，而不增加冠脉和脑血管的阻力，因而可增加心肌和脑的灌流量；能增强心肌收缩力。每次静脉用量为0.5~1.0mg，或0.01mg~0.02mg/kg，必要时每3~5分钟重复一次。
（2）加压素：可替代用于治疗电击和肾上腺素难治性室颤。单次剂量静脉40mg。
（3）胺碘酮：具有轻度非竞争性的α及β肾上腺素受体阻滞剂，用于治疗房性和室性心律失常，建议作为治疗顽固房颤一线药物。首次剂量150－300mg，必要时可补充150mg。每日最大剂量2g。
（4） 利多卡因：是治疗室性心律失常的有效药物，尤其适用于治疗室性早搏或阵发性室性心动过速。利多卡因可使心肌的激惹性降低，或可缓解心室纤颤的复发。常用剂量为1~1.5mg／kg静脉注射，必要时可重复应用，亦可以2~4mg／min的速度连续静脉滴注。
（5） 多巴胺：用于心动过缓或复苏后的低血压，推荐剂量5～20ug／kg／min，超过10ug／kg／min则以激动α受体为主，可引起全身及内脏动脉收缩。
（6）碳酸氢钠：为复苏时纠正急性代谢性酸中毒的主要药物。根据血液pH及动脉血气结果来指导碱性药物的应用，只有当碱剩余(SBE)达到l0mmol／L以上时，才以碳酸纠正。用量可按以下公式结算：碳酸氢钠(rnmo1)= SBE×体重（kg）/4 复苏期间若不能测知pH及血气分析，首次碳酸氢钠的剂量可按1mmo1 /kg，然后每10分钟给0.5mmol／kg。 盲目大量使用碳酸氢钠对复苏十分不利：①使氧离解曲线左移，降低组织对氧的摄取；②引起高钠血症和血浆渗透压改变；③CO2的产生增加不仅可导致高碳酸血症，并可弥散到心肌和脑细胞内而引起抑制。
15. 心肺复苏中如何选择给药途径？
（1） 首选静脉内给药；
（2） 其次为气管内给药，药量是静脉给药的2～2.5倍，并用10ml生理盐水或蒸馏水稀释。大部分血管收缩药和抗心律失常药均可经此途径；
（3） 如果静脉和气管内插管未建立时，才采用心内注射给药；
（4） 一岁以内的小儿可经过胫骨骨髓腔内给药。
16. 如何进行开胸内心脏按摩(open chest compression)，开胸内心脏按摩有哪些优缺点？
（1）指征：合并胸廓严重畸形、胸外伤引起的张力性气胸、多发性肋骨骨折、心包填塞、胸主动脉瘤破裂需要立即进行体外循环者；心脏停搏发生于已行开胸手术者；在手术室内，一旦胸外心脏按压仍未见效时，应立即行开胸心脏按压。
（2）开胸的切口：位于左侧第4肋间，起于距离胸骨左缘2～2.5cm处，止于左腋前线
（3）按压频率：100次／分。
（4）优点：更容易刺激自主心跳的恢复，对中心静脉和颅内压影响较小，可增加心肌和脑组织的灌注压和血流量，有利于自主循环的恢复和脑保护。
（5）缺点：条件和技术上的要求都较高，且难以立即开始，可能会延迟复苏时间。
17. 什么是脑再灌注脑损伤(reperfusion injury)？
当自主循环功能恢复、脑组织再灌注后，低灌流状态不但没有缓解反而进一步加重，结果使脑细胞继续缺血缺氧，导致细胞变性和坏死。
18. 脑缺氧体征有哪些？
（1） 体温升高；
（2） 肌张力亢进、痉挛、抽搐乃至惊厥。
19. 脑水肿治疗包括哪些基本内容？
脱水、降温和使用肾上腺皮质激素治疗是现今较为行之有效的防治急性脑水肿的措施。
（1）脱水：以渗透性利尿为主，快速利尿药（速尿）为辅助措施。脱水治疗应持续5~7日。
（2）降温：体温每降低l℃可使代谢率下降5％~6％。心脏停搏超过3~4分钟、病人呈现体温升高或肌紧张及痉挛表现时应实施降温治疗。降温重点为脑组织。预期降低的温度为33~35℃。直至神志恢复可停止降温治疗。
（3）肾上腺皮质激素：激素仅对于神经系统水肿有可能的预防作用。心脏停搏的即时可静滴氢化可的松100~200rng，以后用地塞米松20～30 rng/24h，一般使用3~4日即可全部停药，以免发生并发症。
20. 终止心肺复苏指征有哪些？
（1） 脑死亡；表现为深度昏迷，对疼痛任何无反应、无自主呼吸、瞳孔固定、脑干反射消失、脑电波平波。
（2） 符合上述脑死亡中前四条，加上无心跳，心肺复苏30min以上。
21. 心肺复苏有效指征有哪些？
（1） 可触及颈动脉搏动
（2） 面色由紫绀变为红润
（3） 瞳孔由大变小
（4） 睫毛和对光反射恢复、眼球四肢有活动表现
（5） 出现自主呼吸
22. 心肺复苏过程中常备监测
（1）心电图监测：可了解心脏停搏的类型；确定心律失常性质，为临床治疗提供极其重要的依据。
（2）呼吸监测：在后期复苏期间，呼吸或机械通气时，Pa02应维持在8kPa（60mmHg）以上； PaCO2应维持在4.8~5.3kPa (30~40mmHg) 之间。
（3）血压监测：在后期复苏期间，应维持血压稳定。如果有条件可监测直接动脉压，也便于采取动脉血样行血气测定。
（4）中心静脉压监测（CVP）：可指导输液，了解心功能。
（5）尿量、尿比重测定： 有助于判断肾的灌注和肾功能改变，为输液提供参考。
（6）肺动脉漂浮导管（Swan-Ganz）
23. 心肺复苏过程中体液治疗包括哪些内容？
积极恢复有效循环血容量是复苏工作中一项基本的、也是十分重要的任务。一般来说，心跳停搏后的病人适当扩容才能保持循环功能的稳定。
（1）低血容量的原因：①血液循环停止而引起全身组织的缺血缺氧，无氧代谢增加和酸性产物增加，使血管扩张、外周血管阻力降低；②毛细血管通透性增加导致不同程度的血管内液外渗，引起相对或绝对的血容量不足；③为防止脑水肿而采取的脱水、利尿措施，则进一步加重低血容量。
（2）低血容量的危害：①降低心脏充盈压；②影响心肌收缩性；③不利于自主心跳恢复和维持循环稳定；④复苏时对血管活性药物不敏感。
（3）体液治疗方法：维持CVP在10~15 mmHg 为宜。主要以晶体为主，适当输入胶体。适当的血液稀释可降低血液粘稠度，有利于改善组织氧供。
24. 复苏时应采取何种体位？
去枕仰卧于坚固平面上，上肢平放于身体两侧。若是软床，则复苏时应在患者后背加垫质地较硬的平板。如果患者有外伤史，在X线明确颈部情况之前，应加戴颈托，采取轴向搬动患者身体的方法以防脊髓损伤。
25. 气管插管注意事项有哪些？
（1） 选择适当气管插管型号：国人男性为一般F7.5～8.5，女性为F7～8
（2） 插管深度：19～23cm
（3） 确定气管导管位置基本方法：①挤压气囊行人工通气时，可见胸阔起伏运动；②听诊双肺上部及底部呼吸音清晰对称；③听诊腹部无气过水音；④呼气末CO2检测；⑤食管检测。
（4） 一旦确定插管成功，应使用牙垫防止患者咬闭或咬破气管导管，并固定导管；
（5） 气管插管到位后，应尽快将气管插管套囊充气，以防止误吸和人工通气时漏气。
