在康复治疗的日常场景中，我们可能会遇到这样一个孩子或成年人：

· 在家里，他和家人有说有笑，言语流利。

· 但一到了康复治疗室、学校教室或公共场合，他立刻像变了一个人，紧闭双唇，一言不发。

· 无论你怎么鼓励、引导甚至“逼”他开口，他就是说不出来。

很多人将其简单归结为“害羞”、“内向”或“不配合”。但这很可能是一种被严重低估和误解需要专业干预的沟通障碍——缄默症。今天，我们就带您重新认识这一容易被忽视的障碍。

一、什么是缄默症

缄默症（mutism）也称不言症，是指在意识清楚，理解力完好，且无口面失用情况下的言语完全缺失。分为功能性缄默症和器质性缄默症。

核心特征有三：

1. 语言能力存在：患者具备发音和构词能力，并非器质性病变所致

2. 情境特异性：沉默只在特定场合、对特定人群发生

3. 非故意性：不是主观“不想说”，而是焦虑导致的“说不出”

功能性缄默症主要分为六种：

（一）选择性缄默症（常见）

★选择性缄默症（ selective mutism , SM ）多见于儿童及青少年，表现为在某些需要语言交流的场持久地"拒绝"说话，而在其他场合言语正常。

选择性缄默症的诊断依据：①在某些需要语言交流的场合"不能"说话，而在另外一些环境说话正常；②持续时间超过一个月；③无言语障碍，没有因为说外语（或不同方言）引起的语言交流问题；④可以找到如入学或改变学校、搬迁或社会交往等影响到患儿生活的原因；⑤不能诊断为自闭症、精神分裂症、精神发育迟缓、失语症等疾病。

（二）癔症性缄默症

★癔症性缄默症可发生在儿童或成人，有癔症性格患者在精神刺激或情绪波动下起病，一段时间内任何场合均拒绝讲话，可表现为失音而非完全拒绝开口，持续时间相对较短，多为一过性。

（三）紧张性缄默症

★表现为缄默不语，或有片段的破裂性语言，同时可伴有拒绝、违拗、木僵、蜡样屈曲、冲动等症状，但意识清楚，有精神分裂症或紧张症病史。

（四）妄想性缄默症

★系统妄想症与妄想型精神分裂症都可发生缄默。迫害妄想患者可由于妄想或幻听的内容"命令"患者不语，或者是因患者周围同伴和家人不同意患者所述妄想内容，使患者消极对待，拒绝与周围同伴或家人交谈而出现缄默不语。

（五）抑郁性缄默症

★抑郁症和情感性精神障碍的抑郁状态可以表现为木僵或喃喃自语，患者面容悲戚，有时可伴有阵发性焦虑，病情严重者绝对闭口、不语。

（六）诈病性缄默症

★诈病者在很多时候表现为缄默。单纯性诈病没有任何病情，完全假装"不语"；非单纯性诈病者可有一定的真实病情，但缄默不是原有病情应有的表现，诈病者一般有目的性。

器质性缄默症主要分为四种：

（一）无动性缄默症

☆无动性缄默症为丘脑、下丘脑、中脑的网状结构上行激活系统受损所致，患者缄默不语，对外界刺激无反应，四肢不能活动或处于强直状态，无目的地睁眼或眼球运动，觉醒一睡眠周期可能出现混乱。

（二）延髓麻痹性缄默症

☆延髓麻痹包括假性延髓麻痹和真性延髓麻痹两种。

假性延髓麻痹是大脑多处损害，引起双侧皮质延髓束损害，表现为口一舌﹣唇肌的肌张力增高、肌力减弱，导致腭、咽喉及舌肌运动困难。重者完全缄默不语，轻者表现为说话迟缓，滞涩费力，口部活动但音轻声低，鼻音严重，可有吞咽困难。神经系统检查无肌肉萎缩，常伴有强哭强笑，下颌反射亢进，掌颌反射阳性。

真性延髓麻痹是由于发音肌肉本身的病变或支配发音肌肉的损害，是一种下运动神经元损害引起的发音肌肉弛缓无力，表现为咽、喉、腭、舌的肌肉瘫痪及萎缩。说话时鼻音很重，呼气发音时因鼻腔漏气而语句短促，字音含糊不清，声音嘶哑，伴有吞咽困难、流涎、饮水呛咳，进食时食物常从鼻孔呛出，软腭上抬困难，咽反射减弱或消失。

（三）小脑性缄默症

☆小脑性缄默症多见于后颅窝肿瘤广泛切除后的儿童，肿瘤绝大多数位于小脑蚓部，术后可能经过一段正常的语言表达阶段后出现缄默，部分患者有拒食和躁动为主的精神症状

（四）扣带回损害缄默症

☆扣带回损害也可引起缄默症，失认、失用、失语三症为主的神经系统障碍。由睁眼凝视，表情淡漠，视、听、嗅、味及触觉的识别不能，对疼痛刺激无反应，语言交流能力丧失。因此导致缄默不语。常伴尿便失禁及神经系统检查异常。

二、 缄默症与常见言语问题的区分

· 失语症：语言中枢器质性损伤，所有场合均存在语言障碍。

· 构音障碍：运动性发音障碍，而非情境性沉默。

· 自闭症谱系障碍：核心是社交沟通障碍和刻板行为，而缄默症患者渴望社交但被焦虑阻断。

· 语言发育迟缓：缺乏语言能力，而非有能力但无法使用。

区分的关键在于：评估其在最放松、最安全的环境下（如家中）的语言能力。

三、为什么会出现缄默症

- 核心诱因：社交焦虑（场景性恐惧、评价压力）

- 遗传与气质：敏感、退缩、焦虑易感特质

- 环境因素：过度保护、频繁批评、社交创伤、环境突变

- 家庭/学校互动：高期待、当众施压、代答过多，强化沉默行为

四、康复治疗策略——从“心”开始的干预

缄默症的治疗大多采用心理治疗、行为治疗、药物治疗、家庭治疗、学校及社会支持等。干预核心：降低焦虑→打破沉默循环→逐步建立言语自信，以阶梯式、小成功、强支持为原则。

1.建立治疗关系（安全岛构建）

· 零语言要求期：初期允许患者完全不说话，通过游戏、绘画等非语言活动建立信任。

· 环境结构化：保持治疗环境的一致性和可预测性，减少不确定性带来的焦虑。

· 间接沟通允许：接纳手势、书写、图片交换等替代沟通方式。

2.阶梯式脱敏（核心训练）

- 从低压力开始：独处发声→对信任者单音/单词→短句→对话

- 环境梯度：治疗室→家庭→校园小范围→班级/公共场所

- 任务梯度：集体齐说→两人对说→单独应答→主动提问

- 技巧：正向强化（即时鼓励/代币）、错误宽容、示范引导

3.家庭与学校同盟

· 科普教育：告诉家长和老师，这不是孩子“作”，而是一种病。取消所有惩罚和批评，改用鼓励。

· 创造机会：在集体环境中，设计一些不需要语言也能参与的活动，让他先融入集体，再慢慢尝试发声。

4.必要时的医学协同

严重焦虑者，精神科/儿童保健科评估后可短期使用抗焦虑药物，康复训练+药物联合效果更稳定。但一般作为辅助治疗手段。

缄默症不是性格问题，而是需要专业支持的焦虑性沟通障碍。越早识别、越早介入，孩子越容易走出“静音模式”，重建表达自信。如果你发现孩子在家能说、在外长期不说，持续超过1个月且影响学习社交，请及时联系言语治疗/康复治疗、儿童心理、儿童保健专业人员，用科学与耐心，帮孩子勇敢开口。

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