跟腱断裂的微创治疗
赵珂 2021-07-23
跟腱是全身最粗最强大的肌腱，长约15cm，位于小腿下段后方，连续小腿三头肌和跟骨。主要功能负责踝关节跖屈，对于行走、跑步、跳跃等动作起重要作用。
流行病学
*跟腱断裂位于全身肌腱损伤的第三位，居肩袖、股四头肌损伤之后；
*好发部位：止点上方2cm—6cm；
*发病率日益升高，达到18/100000；男女比例约为1.7：1～30：1；
*跟腱断裂的发病人群呈双峰分布：40岁左右和60～80岁
损伤机制
诊断
症状：跟腱部肿胀，疼痛，足跖屈无力 体征：连续性中断、局部凹陷、跖屈力量明显减弱、提跟试验阳性、挤压试验-Thompson征阳性。
治疗方式
以往临床上常采用切开修复手术，在直视的情况下，将断端吻合好力学强度虽有保障，但术中创伤大，血运破坏严重，极易引起术后并发症。
一、传统开放缝合手术
*主要优点
简单，实用，可靠
*切口选择
选后内侧纵切口，不推荐后正中切口
*缝合方法
改良Kessler缝合或Bunnell缝合法
研究发现，切开修复手术出现伤口愈合问题的比例为6-23%，出现深部感染的比例是2-13%，腓肠神经损伤的比例是1-20%，再次断裂率为0.6-6%。
二、微创手术
1977年，Ma和Griffith首先采用经皮穿线微创修复211例跟腱断裂患者，其中41例（19%）发生腓肠神经损伤，17例（8%）发生再断裂。
随着治疗方法的改进，之后出现了微创带线锚钉修复法、微创Achillon吻合器法、带孔钢针微创Bunnell缝合法、卵圆钳辅助穿针微创修复法等使得微创术后发生再断裂及腓肠神经损伤的风险降低。
1、经皮盲缝技术
经皮克氏针划船撬拨复位缝合
经皮缝合手术的优点就是损伤小、再断裂率低,最重要的是因为不用切开,所以伤口并发症发生率大大降低,接近于保守治疗。但这种缝合方式将软组织、深筋膜及跟腱捆绑成一团,最重要的是医源性腓肠神经损伤是面临的最大挑战。
2、卵圆钳带线技术
小切口卵圆钳辅助穿针技术，手术切口较常规切口明显缩短（1.5～2cm），对跟腱及周围组织血运破坏小，有利于自我修复。但因为跟腱本身为纵行纤维, Box 缝合方式存在缝线切割问题,有可能引起缝合失效,从而导致手术失败,重要的是医源性腓肠神经损伤也没有得到解决。
3、内窥镜辅助下微创手术
内窥镜辅助下微创手术在一定程度上解决了单纯经皮手术的盲目性和不确定性的缺点。其可在关节镜下清理断端血肿、瘢痕及残端组织，并证实跟腱接触紧密以及对位良好。但这种手术当时并未得到广泛应用，除了增加医疗费用之外，镜下有限的跟腱及腓肠神经显露视野是制约应用的关键。 4、微创Achillon吻合器法
Achillon吻合器微创修复结合开放式与经皮式各自的优点，通过一小切口（约2~4cm）在直视下插入Achillon吻合器将两端经皮缝合。该术式首先由Kakiuchi提出，并由Rippstein和Assal等改良并逐渐发展成熟。
一项针对对15只小腿尸体标本采用微创Achillon吻合器法修复跟腱断裂的研究发现4只标本共出现6次腓肠神经穿刺伤，经检测腓肠神经距跟腱外侧缘约14.3 mm，跨越跟腱长度约57.7 mm，因其变异性较大，故采用微创Achillon吻合器法修复跟腱断裂仍然具有较高的腓肠神经损伤风险。
因此，目前经皮微创与限制性开放性手术治疗跟腱断裂亟待需要解决的问题：
1.如何更好的保护腓肠神经；
2.缝合方法提供足够的跟腱断端接触的张力；
3.实现开放缝合方法的微创缝合：改良kessler，bunnel法。
中国人民解放军总医院（北京301医院）改进的微创跟腱通道吻合器微创手术，该技术仅需2公分的小切口，利用独有的通道带线技术既能保证跟腱断端的完美吻合，又能确保缝线的力学强度，全面规避开放式手术术后并发症、腓肠神经损伤等问题。
术中，将吻合器内壁插入跟腱筋膜鞘与跟腱之间，使用钝头但两侧带刃的戳卡，在避免损伤腓肠神经的同时，实现套筒在跟腱表面的滑动，并使用带有偏心设计的套筒进行平行穿针引线。而在跟腱断裂的远端，吻合器内壁可以起到骨膜剥离器的作用，将吻合器内壁插入跟腱止点的水平，完成远端在跟骨上骨道打孔穿线。最终通过吻合器内壁完成带线，将近端与远端的缝线在断端处平行打结，完成改良的bunnel缝合法。
跟腱断端可使用可吸收线进行无张力的缝合加强。而马尾状撕裂可使用编织缝合方法进行加强缝合。最大程度避免了术后跟腱瘢痕的行成。
术毕缝合时，要将切开的跟腱筋膜鞘（深筋膜）完整缝合。这样就可以最大程度保护了跟腱的血供，促进跟腱的愈合；同时避免传统开放手术术后出现手术伤口处皮肤与跟腱的粘连，影响术后跟腱功能恢复。
同时相对于传统手术10公分左右的切口，跟腱微创缝合手术2公分的伤口愈合更快，能提前进行康复锻炼，及早恢复正常生活。
采用微创跟腱断裂通道吻合器治疗跟腱断裂具有以下优点:
1、切口小、术后瘢痕小 手术时间短、患者痛苦少。
2、与Achillon吻合器法相比，采用了钝性切割器建立缝合跟腱通道,避免损伤腓肠神经。
3、采用改良的 BunneⅡ缝合方法和辅助缝合通道技术,成功实现了跟腱断裂开放手术的微创化缝合,降低术后并发症和再断裂的风险。
4、最大限度地保全了腱周组织,保护了跟腱周围血运,避免术后出现跟腱粘连，继而缩短了跟腱后期组织修复及患肢制动时间,便于后期康复。
三、术后康复
7月16日 甘肃省人民医院骨五科完成我院两例跟腱断裂微创缝合手术。
病例一
患者，男，27岁，诊断陈旧性跟腱断裂入院。
核磁显示左侧陈旧性跟腱断裂
手术时间25分钟
横行双切口，长约2.5公分
病例二 患者，男，29岁，以右侧跟腱断裂诊断入院。
核磁显示右侧跟腱断裂
手术时间20分钟
单一横行切口，长约2.5cm
如今，微创手术逐渐成为主流趋势，在保证安全、达到相同疗效的前提下，手术创伤最小化已经成为外科发展的主流方向。“跟腱断裂通道微创吻合术”在微创的道路上更是迈出一大步。跟腱新术，救在身边！跟腱断裂微创手术不仅拥有一流的手术方式，为帮助患者获得良好的康复效果，还配备专业免费、一对一的术后康复指导，直至恢复原有的运动机能。
甘肃省人民医院骨五科，甘肃省人民医院骨五科不断探索技术应用，永攀技术高峰，造福广大患者群众。
