关于踇外翻，你想知道的都在这
踇外翻独白：大家好，我叫踇外翻，外号“大觚拐”、“大脚骨”，我还有个响亮的英文名字，叫” Hallux Valgus”，还有一些老外喜欢叫我“Bunion”。相信很多人对我并不陌生，大约150年前我就开始被人类所认识。这些年来我一直与骨科医生斗智斗勇，到目前为止，我依然是困扰骨科大夫和患者们的难题。
踇外翻是什么？
踇外翻是一种复杂的涉及多种病理变化的畸形——第一近端指骨在第一跖趾关节处向外偏斜超过正常生理范围的一种前足畸形。踇趾的偏移主要发生在横断面，但畸形往往也涉及到脚趾在冠状面的旋转，使趾甲朝向内侧(即外翻)。
一．哪些因素可以导致踇外翻?
1.遗传因素
约有一半的踇外翻患者在 20 岁以前即出现畸形，而出生至 20 岁正是人体骨骼生长、发育至成熟的时期。先天遗传因素对踇外翻的发生起着重要作用。
2.鞋袜因素
穿鞋因素并不是引起踇外翻的唯一因素，可能只是加重了某些结构不良足的病理变化。
3.骨性结构异常
•第 1 跖骨内翻：一些学者支持跖内翻为原发，踇外翻为继发。
•第 1 跖楔关节：踇外翻可能与第 1 跖楔关节活动度过大有关。
•籽骨系统：当各种原因引起跖骨籽骨系统发生附着肌群的力量失衡，踇趾逐渐倾斜于外侧，改变了正常力线，如图所示。
•第 1 跖骨头形态：有三种形态，其中方形和方形带嵴较稳定，较少发生踇外翻。
4.其他因素
包括肌力失衡、炎症性及神经肌肉性因素、创伤性因素、韧带松弛、激素水平等。
二．踇外翻带来哪些解剖畸形？
·1.踇外翻
·2.第 1 跖骨内翻合并跖骨头内侧骨赘增生和踇囊炎
·3.第 1 跖趾关节半脱位或合并骨关节炎
·4.第 1 跖骨籽骨系统脱位及退行性改变
·5.前足横弓塌陷及足底疼痛性胼胝体
·6. 踇内收肌及外侧关节囊过度紧张
·7.第 2 足趾向背侧半脱位，锤状趾畸形
·8.第 1 跖楔关节下移、过度活动
三．体征
1.疼痛：了解疼痛的部位；有无向踇趾的放射；行走时痛还是静息痛；疼痛和穿鞋的关系；持续时间和进展情况。
2.胼胝体：检查患足是否患有胼胝体。
3. 踇趾位置：检查踇趾位置是否中立位,内翻或外翻。
4.跖籽关节研磨试验：被动内、外、上、下摩擦籽骨,活动受限且活动时摩擦响痛提示跖籽关节病变(跖籽关节炎)为试验阳性。
5.观察走路姿态，是否正常。
6.足部畸形：是否有扁平足、高弓足、马蹄足、扇形足、风吹样足等足部畸形。检查患足是否合并锤状趾、叠趾、足背隆突、足趾隆突、小趾内翻等。
7.第 1 跖趾关节关节运动：包括第 1 跖趾关节背伸角度和第 1 跖趾关节跖屈角度。
8.足部肌力检查:包括胫骨前肌、胫骨后肌、腓骨长短肌、踢背伸肌、趾背伸肌、踢屈肌、趾屈肌等肌力。
9.足部其他关节松弛度检查,特别是跖楔关节。
10.腰椎检查：有些患者可能合并腰椎疾病,如腰椎间盘突出症、先天性脊椎裂等,特别是腰 4、腰 5 椎间盘突出。
四．如何评估严重程度？
为评估患者踇外翻的病理变化与严重程度，应对X线片进行以下数据测量。
1. 踇外翻角（Halluxvalgus Angle，HVA）：踇趾纵轴和第一跖骨纵轴相交形成的角，过去认为HVA大于15°即为不正常，但此类畸形不一定有症状，而且某些大于15°的踇趾外展角是因为相关关节面的形状而自然形成。当代研究表明，踇趾外展角大于等于20°才算异常。
2.跖骨间角(Intermetatarsal Angle，IMA)：第一和第二跖骨纵轴线相交形成的角。正常跖骨间角应6-11°。
3.趾间角（Interphalangeal Angle IPA）:第一趾近节趾骨与远节趾骨纵轴延长线之夹角，正常11-18°
轻度：21° <HVA≤30°，IMA ≤ 13°
中度：30° <HVA≤ 40°， 13° <IMA ≤ 16°
重度：HVA ＞ 40°，IMA ＞ 16°
五．哪些保守治疗可以延缓进展?
•改变鞋：选择较宽的低跟鞋；或内侧有更大空间容纳第一跖趾关节的专用鞋，以最大程度减少致畸力
•用矫形器改善支持和力线
•用夜间夹板改善脚趾的力线
•用拉伸和/或松动/手法操作来保持关节活动度
•用内侧踇外翻垫防止刺激
•活动后冰敷，以减少炎症
•镇痛药：对乙酰氨基酚或非甾体类抗炎药
六．手术治疗
首先，没有一种术式可以治疗所有的踇外翻！
踇外翻手术治疗的目的：解除疼痛、矫正畸形、改善功能
踇外翻手术的选择的依据——病理变化
（一）踇外翻的术式选择原则
·有临床症状
·手术解除主要的病理变化：ＩＭＡ ，ＨＶＡ（要求术前明确踇外翻的主要病理变化）
·有利于足功能的恢复
·因人而异：病人因素、工作、生活
手术方式多种多样，如软组织修复手术、趾骨截骨术、关节融合术如 Lapidus 手术、跖趾关节融合术等、跖趾关节成形与功能重建手术如 Keller手术、人工跖趾关节置换术等、微创手术及关节镜下矫治手术等。
软组织手术（McBride术式）：
手术中不行跖骨或趾骨截骨的手术即为软组织性手术，多与截骨术联合使用。切除第一跖骨头内侧骨赘、滑囊，切断踇内收肌与拇短屈肌联合腱及外侧关节囊。
第一趾近节趾骨远端楔形截骨术（Akin手术）
● Akin截骨术是1925年首先报道的，指的是近节趾骨内侧闭合楔形截骨。最早用于矫正近节趾骨外翻所导致的踇外翻。
● Akin截骨术可以纠正HVA，但对IMA没有纠正作用，所以主要作为别的术式的补充，可以联合软组织手术、Chevron截骨术或Scarf截骨术。
● Akin术式的选择，目前一般是在其他术式做完后，采用模拟负重试验观察，如何踇外翻矫正不充分，或踇指长度长于第二趾，可行Akin截骨矫正。
●并发症：少见，可有骨折不愈合、神经损伤或矫正过度等。
第一跖骨远端截骨术：
该术式应用最普及，主要纠正 IMA 和第一跖骨头关节面过度外翻，常用于治疗IMA＜15°的轻、中度踇外翻患者，可联合软组织手术一起矫治踇趾外翻明显的患者，常见为 Chevron 截骨术。
第一跖骨远端截骨的并发症：
·第一跖骨短缩（平均2.6mm）
·第一跖骨头抬高,转移性跖骨痛
·截骨面不愈合及跖骨头坏死
·改善畸形效果有限·一般只能推３-5mm，达到直径的1/3-1/2
Chevron 截骨术：
在切除第一跖骨头内侧骨赘后，于第一跖骨头内侧开口指向近端的「 V」形截骨，尖端距离关节面约 1cm，开口的角度为 60° 截骨后将远端向外侧推移后用克氏针或螺钉固定截骨面，需要同时行软组织重建手术。
第一跖骨干截骨术：
跖骨干截骨术是沿跖骨干长轴进行截骨，使跖骨截骨远端可水平平移或者旋转，以矫正IMA，常用来治疗 IMA 在 14°-20° 之间的踇外翻，常见为 Scarf 截骨术。
Scarf 截骨术：
•此术式在第一跖骨干内侧，从内向外做一「Z」字形截骨，完全截断后，截骨远端骨块向外侧平移，以缩小 IMA，也可通过旋转截骨远端矫正跖骨的旋转畸形，两枚螺钉固定截骨面，故稳定性较高。
•适用于 IMA＞15°的中、重度的畸形；畸形特点是第 1、2 跖骨间角 IMA 为 14-20 度；DMA 正常或稍微增大,骨量充足。
•scarf 截骨术常须结合软组织的松解手术,达到比较好的临床效果。
•对于骨质疏松的中老年女性患者,尤其骨量较差患者,不宜使用。
•对于畸形严重且伴有足趾旋前的畸形患者,AKIN 截骨术配合使用常会使手术效果和外形获得更好的满意度。
•对于 DMAA 角度较大(大于 10 度)的患者,无论是长还是短，常常不适宜采用。
第一跖骨基底截骨：
具有纠正第一，二跖骨间角能力强的特点，多用于中重度踇外翻。
优点:
1.由于截骨面位于基底骨松质内，可加强早期的稳定性(3-5周)并促进愈合(6-8周)；2.截骨位置较小的变化就可使跖骨远端引起症状的部位矫正；3.较大的第一、二跖骨间角也可被矫正；4.第一跖骨远端轻度跖屈减轻了第二跖骨的负重,因此减少了转移性跖骨痛发生。
缺点:
1.需要较广泛的软组织游离；2.截骨远段易向背侧或内侧移位；3.如发生移位会使第二趾列过度负重；4.如经背侧入路行跖骨基底截骨术需要行切口；6.术后康复早期常有较跖骨远端截骨更重的局部肿胀、疼痛和行走受限。
Keller手术：
主要适应于伴有骨性关节炎、踇僵直等患者，切除近节趾骨基底 1/3 长度，
关节融合术：
对不具备行人工跖趾关节置换者可行跖趾关节融合术。
（二）手术方式选择
考虑术式的顺序：跖趾关节骨性关节炎，跖楔关节不稳定，IMA，DMAA和DASA，外侧足趾改变,锤状趾、跖间神经瘤、小趾滑囊炎。
1.IMA<13°，HVA<30°，采用远端软组织手术（或+ Chevron）（或+Akin）；
2.IMA>13°，HVA<40°，采用远端软组织手术+Chevron（或 Scarf）（或+Akin）；
3.IMA>20°，HVA>40°，采用远端软组织手术+Scarf（或基底截骨）（或 Lapidus）（或+Akin）；
4.第一跖趾关节退变，采用关节融合、 Keller、关节置换；
5.DMAA 明显增大时，采用Reverdin 截骨/Akin 截骨；
6.当第 1 跖骨和第 2 跖骨的长度差小于 2mm 时，可采用开放式截骨（第 1 趾骨基底）；当第 1 跖骨和第 2 跖骨的长度差大于 2mm 时，可采用闭合式截骨，避免第 1 跖骨过长（第 1 趾骨基底）。
七．术后康复训练
· 正确和规范的康复训练可预防畸形的复发和继发症的发生,应引起高度重视。穿合适的鞋对预防踇外翻复发非常重要,选用鞋头较宽的鞋,鞋跟不宜太高。
· 在两侧第 1 趾上套胶皮带,做左右相反方向牵引并维持 5 秒,每天 2~3 次,每次 5~10 分钟。
· 将橡皮圈套在 5 个足趾上,尽力使足趾向外分开并维持此位置 5 秒,每天 2~3 次。
· 用布、橡胶或软木做成四个圆柱体,分别置于各趾之间,然后用手向内挤压,每天做 2~3 次,每次 5~10 分钟。
·对于术后胼胝体不能改善的患者,患者可以进行踝关节屈伸旋转、足趾向足掌部会聚、踩球或沙地、足跟走路等加强足部的内外肌肌力。
·对于足掌部疼痛的患者可使用特制的跖骨垫,再配合功能锻炼。
·转移性跖骨头下疼痛患者,加强足趾跖屈训练,如:站立提踵、捡球及拾布练习等。
病例一
1.病史：患者女，14岁，双足踇指畸形伴活动受限10余年，疼痛伴畸形加重1年，右侧为甚。以1.双足踇外翻；2.先天性足畸形；3右足踇囊炎收住我科。
2.查体：双足踇趾向外偏斜，双足第一跖趾关节疼痛，右侧重；双侧第二足趾向背侧半脱位，锤状趾畸形；右足第一跖趾关节内侧踇囊炎形成，发红，肿胀，触压痛阳性，关节疼痛，活动受限，双足第一跖楔关节无明显松弛，轻度扁平足。
3.术前测量：IMA=13°，HVA=48°
4.手术方案：软组织手术+Scarf+Akin截骨术
5.术后：IMA＜3°，HVA=15°
术前及术后外观对比
术前及术后影像学（正、斜、侧位片）对比
病例二
1.病史：患者女，41岁，左足踇指内侧包块并疼痛6月。以1.左足踇外翻；2.先天性足畸形；3左足踇囊炎收住我科。
2.查体：左足踇趾向外偏斜，左足第一跖趾关节疼痛；左足第一跖趾关节内侧踇囊炎形成，发红，肿胀，触压痛阳性，关节疼痛，活动受限，左足第一跖楔关节无明显松弛，轻度扁平足。
3.术前测量：IMA= 8°，HVA= 30°。
4.手术方案：软组织手术+Akin截骨术
5.术后：IMA= 8°（同术前），HVA=13.5°
术前及术后外观对比
术前及术后影像学（正、斜、侧位片）对比
总结：
Akin 截骨术不能矫正跖骨内翻，较少单独应用，多与其他截骨术联合使用，如 Scarf 截骨术、Chevron 截骨术。有文献报道如果Scarf 截骨术联合跖骨头颈部或跖骨基底部截骨，可能影响血运，导致缺血坏死、截骨处不愈合等后果，不推荐 2 处以上的截骨术同时在跖骨上进行。Akin 截骨术是在近节趾骨进行，因此 Scarf 截骨术与 Akin 截骨术联合应用时对血运的影响较小。
Akin 截骨术注意事项：① Akin 截骨术楔形截骨块底边宽度约 2 ～ 3 mm即可，具体可通过模拟负重实验观察 Scarf 截骨后踇外翻的残存角度来确定，截除 1 mm 约可纠正 5-8°外翻角。②显露过程中注意保护血运，尽量减少软组织的损伤，利于术后愈合。③应用 Akin 截骨术截骨时需保留趾骨外侧皮质骨，形成皮质骨合页，增加截骨后的稳定性，使用双头螺纹螺钉固定。
综上所述，Akin 截骨术可作为 Scarf 截骨术的补充，两者联合应用治疗中重度踇外翻畸形疗效肯定，并发症少，矫形能力强，缓解疼痛，且改善足底的应力分布，恢复前足生物学力线，预防或避免转移性跖骨痛的发生，两者联合应用可互相补充，提高治疗效果。
甘肃省人民医院骨五科不断探索技术应用，永攀技术高峰，造福广大患者群众。
