1、概述：

人工全髋关节由人工髋臼和人工股骨头组成。过去二者均用金属，实践证明并发症多，现已不用。目前国内外均用超高分子聚乙烯制成的髋臼，低强度模量金属制成的人工股骨头。人工全髋关节的类型和设计较多，主要是股骨头的直径和与骨固定的髋臼面的设计。较厚的髋臼，直径相对小的人工股骨头组成的全髋，头臼磨擦力小，人工臼稳定，局部反应小。

人工全髋关节置换术的并发症除有人工股骨头置换的并发症外，尚有人工髋臼的松动，脱位及负重区的超高分子聚乙烯面磨损后引发的局部反应。

2、适应证

1、年满50岁以上具有下列适应证者，可行人工全髋置换，对50岁以下者应慎重。髋臼破坏重或有明显退变，疼痛重，关节活动受限明显，严重影响生活及工作。

2.类风湿性髋关节炎，关节强直，病变稳定，但膝关节活动良好者。

3.股骨头无菌性坏死和陈旧性股骨颈骨折并发股骨头坏死，并严重变形，塌陷和继发髋关节骨性关节炎。

4.人工股骨头置换术、人工全髋置换术、髋关节融合术失败者。

3、禁忌证

1.绝对禁忌证

(1)身体情况无法耐受手术

(2)部活动性感染

3)神经肌肉系统疾病影响关节稳定性

2.相对禁忌证

髓关节僵直、融合、脱(1)宽白后壁缺损，位(需粗隆下截骨)、股骨严重畸形等复杂情况;

2)宽关节既往有手术史或伴内固定影响手术操作;

(3)BMI>40kg/m2。相对禁忌证主要受生手术经验影响

术前评估与处理

4、病史收集与体格检查

1.病史采集

部穿刺史、外伤史、感染史及手术史;评估生命体征;评估血栓、出血风险;评估感染及脱位风险。

2.体格检查

术区皮肤条件、皮温，髓关节活动度，下肢肌力、肌张力，病理征，肢体长短及步态。

5、微创 THA 入路

为减少术后出血，使患者更快康复，提高手术的早期临床疗效，临床医生在手术过程中开发了 THA 的微创暴露技术。微创 THA 采用单切口或双切口入路，切口一般为 10 ～12 cm 或更小。

目前，微创手术技术可分为肌保留和小切口两种。肌保留方法可避免损伤和松解肌或肌腱，如改良的 Smith-Petersen前入路结合小的后切口、前外侧小切口、改良的前外侧Watson-Jones 入路和直接前小切口; 小切口入路则使用短切口，与标准切口相比可能涉及较少的肌肉分离，包括前外侧小切口、外侧小切口、后侧小切口等。

6、THA 并发症

1． 感染: 感染是 THA 的一种少发并发症。大规模研究结果 显 示 初 次 THA 术后感染的发生率为 0.2% ～1.2%。

2． 髋关节不稳定: 髋关节不稳定是 THA 术后的另一种潜在并发症。有大规模单队列研究结果已证实 DAA 入路THA 术后髋关节脱位率为 0.6% ～1.0% ，DLA 入路 THA 术后髋关节脱位率为 0． 3% ～ 0． 6%。而 PA 通常与较高脱位率相关( 1.7% ～ 5.3% )。

3． 骨折: THA 术中可能发生骨折，尤其是大转子处的骨折。由于手术过程中需要抬高股骨，DAA 入路 THA 更有可能发生这种情况。

7、总结

理想的 THA 手术入路应该尽可能减轻患者痛苦，使患者获得良好的功能恢复，同时减少并发症的发生。当前所有的手术技术都能使患者获得良好的长期效果，但每种技术都有其优劣之处。随着科技的进步，THA 技术也会出现更多的革新，临床医生将会有更多的选择。在临床工作中，必须根据患者的具体情况、医生自身的经验和偏好选择合适的手术方案，以获得最佳的治疗效果。

人工股骨头置换术

1、概述：

简介人工股骨头置换术也称半关节置换术，是老年关节囊内股骨颈骨折的主要治疗方法。其也可治疗成人股骨头坏死等单纯股骨头病变、白侧正常的髓关节疾病，但由于假体对宽白侧软骨的磨损导致术后长期疗效低于全关节置换术。因此单纯的人工股骨头置换多应用于老年股骨颈骨折。

2、适应证

1.60岁以上的老年人，股头颈头下型骨折，移位明显，愈合有困难。

2.股骨颈头下型粉碎性骨折。

3.股骨颈陈旧性骨折不愈合或股骨颈已被吸收。

4.不能配合治疗的股骨颈骨折病人，如偏瘫，帕金森氏病或精神病人。

5.成人特发性或创伤性股骨头缺血性坏死范围大，而髋臼损伤不重，用其它手术又不能修复。

6.不应行刮除植骨术的股骨颈良性肿瘤。

7.股骨颈原发性或转移的恶性肿瘤或致病理性骨折，为减轻病人痛苦，可以手术置换。

3、禁忌证

1.年老体弱，有严重心、肺疾患，不能耐受手术者。

2.严重糖尿病病人。

3.髋关节化脓性关节炎或骨髓炎。

4.髋关节结核。

5.髋臼破坏严重或髋臼明显退变者。

4、手术步骤

折叠体位

侧俯卧位，患肢在上，患髋屈曲45°，便于术中各方向活动[图1⑴].根据病情需要，须用前外侧显露途径时，则病人仰卧，患臀垫高。

折叠切口

与显露任何途径均可充分显露，可根据病人情况和术者习惯选择。如有髋关节屈曲挛缩，宜用前侧切口。后侧手术显露途径较简单[见髋关节显露途径)，损伤小，临床多采用。

折叠切开关节囊

显露关节囊后，将关节囊"T"型或"I"型切开，向两侧翻开，并推开股骨颈基底部关节囊，即可充分显露股骨头、颈及基底部.

折叠探查及切除股骨头

旋转患肢，探查股骨头颈骨折处，可见股骨头在髋臼内转动，继续屈曲内旋患肢，使股骨颈远折端旋开，显露出留在髋臼内的股骨头的折端[图1⑶].用股骨头取出器钻入头部，拉离髋臼，用剪刀伸入头臼间剪断圆韧带，即可将股骨头取出，测量股骨头直径，并结合术前拍片，选择大小合适的人工股骨头。如系股骨头坏死，则将髋关节内收、内旋、屈曲90°，使髋关节脱位后用线锯在预定切骨线切除股骨头[图1⑸].清除髋臼内所有的软组织，以纱布填塞止血。将患肢屈曲、内收、内旋使股骨头颈、髓腔显露于手术野。

折叠修正股骨颈

切除多余的股骨颈，切线上端起自股骨颈基底上缘。切向内下方，止于小转子上1.0~1.5cm，保留股骨距，切骨面向前倾斜15°~20°，以保持人工股骨头植入后的前倾角。切骨后用湿纱布将股骨颈周围软组织覆盖保护，在切面纵轴刮一长方形孔，相当于人工股骨头的柄的基部.再用特制的髓腔锉扩大髓腔至相当于假体柄的大小[图1⑺].注意在扩大髓腔过程中要掌握方向，切忌从股骨干侧壁穿出。最后插入股骨头柄检查，切除多余的骨质，以保证假体有切实的机械学的安置与骨性支持。

折叠安放人工股骨头

将选用的股骨头直接安放在髋臼内，测试是否合适。应与该头臼大小一致，活动自由，在拔出髋臼时有一定的负压。国产Ⅱ型人工股骨头的柄上有两个孔供植骨或骨水泥强化固定用。因此，插入髓腔内的假体柄可用填塞植骨或骨粘固剂(骨水泥)两种方法固定。在固定之前，应先将人工股骨头柄试行插入髓腔，复位到髋臼中，检查假体安放位置及人工关节活动范围是否合适，如有不当应予补救后再作最后固定。

⑴植骨固定:用股骨头把持器固定人工股骨头外侧孔，保持15°的前倾角，将人工股骨头颈部长轴顺股骨颈切骨面长轴安放，用力将人工股骨头插入髓腔，最后的部分应用锤入器将其慢慢锤入[图1⑻].锤入过程中将松质骨块嵌入假体柄的孔内，以期植骨与骨干愈合而固定。最后锤至股骨距恰好托住人工股骨头底面内侧为止。但此法固定不牢靠，在人工股骨头柄周围易发生透明带与硬化带，即为松动的结果，也是术后引起疼痛的主要原因之一。

⑵骨粘固剂(骨水泥)固定:将髓腔内侧的松质骨刮除，仅剩皮质骨，使骨水泥可牢固地粘着[图1⑼].冲洗髓腔，清除所有骨屑、血液及凝块，然后用干纱布填塞止血，务须在干燥环境下填入骨水泥。为不使骨水泥与手套上的血、水及骨屑混合，术者应另换干燥并洁净的手套操作。然后开始调制骨水泥，将拔丝期呈粘糊状的骨水泥用手指或水泥枪充填在股骨干髓腔内，下端要超过骨头柄的下端。最好在柄的远端先置入一团骨水泥栓，这样可避免骨水泥过多地进入髓腔[图1⑽];在保持人工股骨头颈部前倾角的位置下，按上述方法最后锤入人工股骨头。为减少骨水泥单体的吸收中毒，在填入骨水泥前，应在相当于人工股骨头柄下端的股骨干上钻孔，直通髓腔，由此插入一根直径3mm的塑料导管，充满肝素液，使髓腔内气体和骨水泥在聚合过程中释放出的单体从导管排出。假体置入后要持续保持人工股骨头的位置，待骨水泥聚合完成、干固后(约需10~20分钟)，才能放松保持力，拔出导管。也可从上向下置入一根塑胶管，以便在充填骨水泥过程中，清除血液及气体，随骨水泥填入而逐渐拔出。清除溢出骨外多余的骨水泥。

折叠复位人工股骨头

牵引肢体，用手指推压人工股骨头，当与髋臼相近时，外旋下肢，使头进入髋臼。也可用滑槽板插入臼内，使人工股骨头沿着斜面滑入髋臼.注意外旋股骨的力量不可过大，以防骨质疏松的病人因旋转暴力导致骨折。复位后可外展、内收髋关节测试，注意活动度及有无脱位倾向。

折叠安放负压引流

缝合伤口彻底止血，用1‰新洁尔灭液浸泡伤口5分钟，再用生理盐水冲净，然后用丝线间断缝合关节囊。在人工股骨头附近置入一根负压吸引管，经就近的皮肤上另戳一小切口将管引出皮外。分层缝合伤口。固定引流管，管口用无菌纱布包好，备术后回病房连接负压吸引器。

5、总结

人工股骨头置换术又称为半髋关节置换，常常是用来治疗股骨径骨折、股骨头坏死等病变的股骨头。由于骨折或者股骨头坏死导致关节不能正常负重活动，骨折愈合不能够完成。需要将股骨头去掉进行替换，一般都替换人工股骨头。做人工股骨头置换时，对应的髋臼部位是不进行手术的，一般情况下髋臼是正常的，可以与人工的股骨头形成新的关节。术后关节比较稳定，很少发生脱位。但对于年轻人，股骨头与正常关节的还是有一定的磨损，长期容易出现髋臼的磨损和疼痛。对于老年人，由于预期寿命有限，磨损的机会变小，出现疼痛机会也会变小，因此单纯的人工股骨头置换多数是用在老年人股骨径骨折上。

全膝关节置换翻修术

简介

1.全膝关节置换术 (total kneearthroplasty，TKA) 已经非常普及，并且取得良好的疗效，15年的生存率可达到95%以上7。然而TKA手术量的基数较大且逐年长，5%的失败率也是一个相当大的数量;

2.这类患者多表现为膝关节疼痛、不稳定、膝关节反复肿胀以及活动受限等

3.尽管TKA技术日渐成熟，全膝关节翻修术(revision total knee arthroplasty,rTKA)对关节外科医生来说仍然存在很多挑战;

4.感染、广泛的骨丢失、不稳定、伸膝机制功能障碍和关节周围纤维化是翻修手术中经常遇到的问题。

适应证

1各种原因导致的TKA术后假体失效；

2.TKA术后感染；

3.聚乙烯磨损和骨溶解；

4.TKA术后假体无菌性松动 ?;

5.TKA术后不稳定；

6.TKA术后假体周围骨折；

7.TKA术后伸膝装置功能障碍;

8.TKA术后膝关节僵硬；

禁忌证

1.绝对禁忌证

(1)伸膝装置不完整或者严重功能不全；

2)继发于肌无力的严重畸形；

(3)严重的内科基础疾病，不能耐受手术；

2.相对禁忌证

(1)严重骨质疏松，维生素D低下(2)严重的下肢神经血管病变，例如明显的动脉硬化，未接受治疗的下肢静脉血栓:

3)过度肥胖(BMI>50)(4)严重营养不良，例如低蛋白血症，BMI<20;

(5)神经源性关节病；

术前评估和处理

病史收集与体格检查

1.病史收集:

(1)初次膝关节置换的诊断及假体型号

(2)临床表现 (疼痛、肿胀、不稳定、僵硬)。疼痛是最常见的临床表现。如果手术后疼痛缓解不明显，特别是术后疼痛有别于术前，应该高度怀疑感染。如果症状出现在其他部位的感染之后，应该考虑血源播散性感染。此外假体组件的早期松动 (术后2年~5年间)，也应考虑感染的可能:

(3)发时间

(4)持续时间

(5)症状的频率

(6)诱发临床症状的运动，例如启动时疼痛，往往提示假体松动

(7)其他既往疾病，例如同侧膝关节化脓性关节炎、糖尿病、肾功能不全、免疫功能障碍、营养不良、周围血管疾病、脊柱退行性疾病、chacort关节、髓关节疾病和平足等

2.体格检查

(1)视诊:包括患者步态、下肢力线、局部肿胀、皮肤颜色、既往手术切口、有无静脉曲张、有无破损和窦道等

(2)触诊:局部皮温、软组织顺应性、压痛、肢体循环、感觉等

(3)动诊:检查膝关节的稳定性 (包括伸直位、30屈曲位、90°屈曲位)骸骨的稳定性和轨迹等，并与对侧膝关节进行比较:

(4)测量:膝关节的主动/被动活动度，膝关节及肢体远端的肌力等。

3、影像学检查

1.X线

(1)膝关节正位:与对侧膝关节正侧位对比，正位片有利于观察假体类型和大小、假体有无突出骨边缘、聚乙烯衬垫磨损、假体下沉、胫骨侧假体松动、骨缺失等2)膝关节侧位:可以观察股骨侧假体松动、骨缺损，测量股骨大小、股骨后踝偏心距、骸骨高度和厚度、胫骨平台后倾角等:3)滨骨轴位/Merchant位: 可以判断骨轨迹、测量滨骨的倾斜角度、外侧滨股撞击、以及骸骨厚度等:

(4)站立位下肢全长片: 评估下肢的解剖轴、机械轴、关节外畸形，以及同侧肢体是否接受过其他手术(例如全置换)等个前可以通过全长片对截骨位置、畸形校正角；

(5)同侧关节正侧位:排除关节疾病来源的症状。

2.CT:

能够发现普通X线片上难以发现的骨缺损和假体旋转对位不良;股骨假体参考通踝线进行比较，胫骨假体参考胫骨结节内侧三分之一进行比较。

3.MRI:

能够发现普通X线片上难以发现的骨缺损和假体旋转对位不良;同时有助于膝关节感染和关节周围软组织情况的评估:

4.同位素骨扫描

同位素扫描的作用，仍然存在争议;99得骨扫描敏感性高，难以区分无菌性松动还是感染导致松动。在全膝关节置换术后的一年内，99银骨扫描约90%的胫骨和65%的股骨假体周围摄取增加。111钢标记的白细胞扫描阴性结果有助于排除感染。

5、手术

翻修假体选择的基本原则

全膝关节置换翻修的目标是建立一个能结合到宿主骨上的稳定结构，使用限制活动最小的假体，保证膝关节稳定，使软组织尽量分担活动负荷，并尽可能恢复关节功能。因此，翻修假体的选择基础是韧带的平衡程度和骨的缺损量，并且应该遵循以下基本原则。

谨慎进行部分翻修或用初次假体翻修

除单纯垫片磨损外，一般不提倡对人工膝关节进行部分翻修或使用初次假体翻修。虽然保留或使用初次假体能够保留固定良好的假体并节省医疗费用，但是同时也会影响关节显露，出现假体的不匹配，无法获得最佳的对线和旋转对位，最终影响关节或假体的稳定性，不能达到满意的膝关节功能要求。

尽量使用限制性较小的假体

在骨缺损不严重、骨质结构较好的情况下，使用低限制程度假体可以让周围软组织分担负荷。因此，在保证获得最佳的关节稳定和软组织平衡的情况下，应尽可能选择限制程度小的假体。因为假体限制程度越高，越容易产生磨损和假体松动，假体失败率随之增加。

确保假体稳定性

在骨缺损明显、骨结构较差、假体稳定性欠佳情况下，可以使用延长杆传导假体所受应力，增加假体的稳定性，避免术后假体松动。对于不能充填髓腔的小直径延长杆及不能贴合骨干的延长杆，需用骨水泥固定；而可以填满干骺端并与髓腔紧密压配的延长杆，则可用非骨水泥固定。

维持关节稳定性

在韧带等软组织功能缺失、膝关节不稳的情况下，可以使用限制性衬垫来增加内外侧及前后方稳定性，同时需矫正力线，平衡屈膝/伸膝间隙。对于增厚衬垫无法解决的关节不稳，则必须使用高限制性假体CCK或RH假体来替代韧带的功能。

不同情况下翻修假体的具体选择

保留后交叉韧带的TKA翻修

保留后交叉韧带的全膝关节置换术（CR-TKA）失败后，翻修假体的选择有很多。如侧副韧带能提供足够的稳定性且骨缺损少，可使用PS 假体。PS 假体可以提供前后方活动的稳定性，但没有内翻/外翻或旋转限制。安装胫骨垫片后，需要仔细评估软组织稳定性，如果非对称性松弛＞1 cm，需重建软组织平衡，再放置PS 假体。如不稳定持续存在或侧副韧带已不完整，需转用CCK或RH假体。

侧副韧带缺失的TKA翻修

侧副韧带缺失的全膝关节置换术失败后，内外翻畸形超过15°时，需使用CCK假体。CCK假体不仅提供前后方向上的稳定性，也增加内翻/外翻的稳定性。其优点是：①屈膝时可改变旋转中心，可减少前后剪切应力；②软组织顺应性好，能缓冲过伸的力量。缺点是比旋转铰链型对假体界面产生更大的旋转应力。CCK 假体可以分为带延长杆及无延长杆CCK。后者的优点包括：①减少髓腔内破坏，降低术后下肢深静脉血栓和肺栓塞风险；②缩短手术时间；③减少疼痛；④节约费用；⑤降低再翻修难度。使用无延长杆CCK时，需尽可能多地保留股骨侧骨质，以增加假体稳定性。

有骨缺损的TKA翻修

人工全膝关节翻修术中大多伴有一定程度的骨缺损，多数情况下骨缺损较少，剩余骨量可以支撑翻修使用的假体，无需特殊处理。造成骨缺损常见的原因有假体无菌性松动、假体感染以及术中医源性因素如假体取出方法不当等。如果骨缺损严重会明显增加其处理难度。在伴有骨缺损的TKA翻修术中，带有延长杆的CCK及RH假体是最常用的选择，有时还需要使用金属垫片及异体结构骨移植来增加假体稳定性。

骨缺损的分类：膝关节翻修术中骨缺损的分型

方法很多，Anderson 骨科研究所根据术前X线和术中骨缺损的具体情况为依据，提出了Anderson 骨科研究骨缺损分型（AORl 分型），再由分型指导进一步的治疗，被广大骨科医师所接受，目前在临床中应用最为广泛。

Ⅰ型缺损（完整型）：干骺端骨皮质完整，仅有轻度松质骨缺损，股骨及胫骨假体均无下沉，关节线在正常水平。良好的松质骨结构可以支持普通假体和翻修假体，小的骨缺损可以用骨水泥或异体颗粒骨充填。

Ⅱ型缺损（骨受损）：干骺端骨皮质缺损，股骨假体出现下沉，胫骨假体下沉至腓骨头或低于腓骨头水平，需调整关节线。组配式带有金属垫块和延长杆的翻修假体常用于Ⅱ型骨缺损。

Ⅲ型缺损（骨缺损）：干骺端骨缺损累及大部分股骨髁或胫骨平台，股骨假体下沉至内外上髁水平，胫骨假体下沉至胫骨结节水平，有时还可累及侧副韧带或髌腱的附着处。干骺端骨质严重缺损，不能为髁型翻修假体提供支持，需要异体骨移植重建，或牺牲骨量用RH型或特制假体进行翻修，通过髓内固定假体柄来维持稳定。

干骺端骨缺损的TKA翻修：对于伴有干骺端骨缺损的TKA 翻修术，必须选择带延长杆的CCK 假体。延长杆可以传导假体所受应力，抵消股骨远端及胫骨近端骨缺损处的部分应力，增加假体的稳定性。同时，保持恰当的机械力线非常重要，但是它在伴有严重骨缺损的TKA翻修中很难实现。

延长杆按固定方式不同可以分为骨水泥型和非骨水泥型（压配型）。后者的优点包括安装快速、便于再翻修、保证恰当的机械力线、稳定性好。Nakasone等报道了52 例压配型延长杆的研究结果，压配型延长杆有助于保持良好的机械力线。当然非骨水泥型延长杆也有其缺点，包括大多数没有多孔内生长表面、更容易引起疼痛、价格高、术中去骨质较多、再翻修时假体选择受限等。

6、总结

近些年随着国内全膝关节置换术数量的增加，由于假体无菌性松动、感染、假体周围骨折以及关节不稳定等原因术后需要翻修的数量也在不断增加。骨缺损的处理、翻修假体的选择等难题对于每位骨科医师都是挑战。而目前关于全膝关节置换翻修术临床结果的文献报道仍较少，对翻修中如何选择假体缺乏大样本的临床研究数据。骨科医师应该在术前对患者进行系统而认真的查体，借助实验室检查和影像学资料对患者进行全面评估，制订周密的术前计划，依据骨缺损程度、韧带及软组织的稳定性选择合适的假体，只有这样才能帮助患者解除疼痛、恢复膝关节功能。

全髋关节置换翻修术

简介

1. 人工全关节假体在长期使用过程中，假体界面摩擦产生磨损颗粒，这些微粒与宿主骨细胞互相作用，引起细胞因子上调，导致成骨细胞活性抑制和破骨细胞活性增强，最终出现假体周围骨溶解和无菌性松动。对无菌性松动的人工关节进行翻修，取出部分或全部假体，再次植入新的人工关节，这种术式称为人工全关节无菌翻修术。手术目的是为了缓解疼痛和功能障碍，恢复关节的解剖形态和力学传导。依据翻修部位分为白假体和股骨假体翻修；

2. 2.自上个世纪60年代，随着关节外科重建技术的发展，各种摩擦界面和材料的假体植入体内后，磨损颗粒引发的骨溶解，导致假体无菌性松动。人工关节术后松动的患者面临着二次翻修的问题，因此，近年来人工全关节无菌翻修的相关问题成为了关节领域关注的焦点之一人工关节翻修技术的核心在于对骨缺损的重建。为了能够准确掌握骨缺损的特点及合理选择重建技术，在20世纪末出现了多种骨缺损的分型系统，包括AAOS分型Paprosky分型、Engh分型、Gross分型Gustilo和Pasternak分型及Mallory股骨分型。目前，应用最广泛的是AAOS分型，对术前计划的制定提供依据;局部翻修技术在全关节置换手术中显示了一定的优势，对于一些只有部分部件(股骨侧或白侧)失效的人工全关节翻修病例，如果只翻修失效部分，而保留其他完好部分，将大大缩短手术时间，减小手术创伤，避免相关并发症;近年来出现的非骨水泥超大臼杯的应用使得关节翻修技术简化，其特点是通过加大磨铿髓臼，利用超大髓白假体填充缺损，数字骨科的发展推动了3D打印技术在全关节翻修领域的应用，能够给严重的缺损重建提供定制白杯。该方法是利用CT扫描数据重建骨盆三维模型后，利用计算机Mimics软件设计假体，3D打印骨盆、的及垫块模型进行模拟重建，确定合适后按照模型定制器机 不现的缺损重建。

3. 在人工全关节无菌性翻修术中，完整取出固定牢固的生物型或骨水泥型股骨假体，彻底清除残留骨水泥，往往是翻修手术的难点之一。传统的大转子截骨术及大转子滑移截骨技术虽然能够取出股骨柄，但会造成残留骨质的进一步丢失或截骨块不愈合Younger等于1995年将股骨大转子延长截骨(extended trochanteric osteotomyETO) 首先应用于固定良好的非骨水泥股骨柄假体的去除[4]。该截骨术具有良好的术野暴露，更容易取出残留假体以及骨水泥，能够直接对股骨远端髓腔进行处理。除此之外，截骨块滋养动脉及附着肌肉的保留，以及截骨块与骨床具有更大的接触面积，使得截骨块更易于愈合。

4、适应证

人工全关节置换术后发生的假体周围进行性骨溶解，导致假体不稳定和无菌性松动存在严重的疼痛症状或功能性障碍的患者[5]

5、禁忌证

1.严重的内科并发症，心、脑、肾、肺等重要脏器不能耐受麻醉和手术:

2.宽关节周围软组织广泛受损和严重骨质缺损，翻修手术无法恢复关节功能

3.持续或反复的髓关节感染。

6、I手术入路

1.一般选用后外侧入路

(1)患者取健侧侧卧位。切口始于路后上棘远端约10cm处，沿臀大肌纤维方向向远端及外侧延伸至大转子的后缘。然后平行股骨干向远端延长。沿皮肤切口方向显露并切开深筋膜。钝性分离臀大肌的纤维

(2)显露并切断梨状肌肌睫、子肌和闭孔内肌。如前次手术为后外侧入路，翻修时上述肌睫大多已在上次手术中切断并瘀痕化，难以辨认;

(3)切开关节囊，并清理增生的瘀痕，屈宽及膝关节90°，内旋大腿，将关节从后方脱位。

2.其优点在于易于延长切口能够充分5不白和股骨干的任何部位;缺点存在后脱1立的风险。

手术步骤

手术步骤以“金标准“的二期翻修为例进行介绍，DAIR和一期翻修不详细描述。

1. 假体取出，占位器植入术(1)显露取切口，切开皮肤皮下组织，以及瘀痕化的关节囊组织，显露髓关节假体。术中留取关节液及假体周围组织送检(详见表1)(2)脱位:屈曲、内收、内旋关节，脱位髓关节(3)取出股骨头假体:使用打击器打击股骨头假体、一般均可目录打出。

(2)脱位:屈曲、内收、内旋髓关节，脱位髓关节

(3)取出股骨头假体

使用打击器打击股骨头假体、一般均可顺利打出。

(4)取出股骨柄

如股骨柄已松动可顺利取出。如未松动，可用薄骨刀等工具初步分离股骨柄与骨或骨水泥界面，而后使用各种厂家设计的股骨假体把持器、滑锤等工具将柄打出。如遇牢固固定的股骨柄、可考虑使用股骨大转子延长截骨术 (extended trochantericosteotomy，ETO) 取柄 (图3)。取出股骨柄后，使用长刮勺等清理髓腔，如为骨水泥假体，还需清理骨水泥。

5)取出白内衬

如为陶瓷内衬，可快速轻敲髓白假体边缘震出陶瓷内衬;如为聚乙烯内衬，可使使用一枚白螺钉，沿聚乙烯衬边缘拧入，将内衬撬出。或用厂家配备的各种专用工具将内衬取出。

(6)取出白假体

如有臼螺钉、先取出髓臼螺钉。而后使用白取出器(苹果刀)等工具将白取出

(7)彻底清理髓关节周围组织彻底清理髓关节周围组织，包括瘀痕、坏死组织等。

8)伏双氧水浸泡：碘伏、双氧水及大量生理盐水反复浸泡冲洗。

(9)重新消毒铺单、更换无菌台

清创完毕后，需在原手术台重新消毒并加盖无菌单。更换无菌台，使用新无菌器械。

(10)占位器制作

占位器制作过程可在另一无菌台中，与关节清创同时进行。可使用占位器模具，制作合适大小的髓关节占位器。以革兰氏阳性球菌为例，笔者所在单位一般在每40g骨水泥内，加入4g万古霉素+2g美罗培南。一加零使用两包骨水泥。

(11)占位器植入:

在重新铺单后的新手术台上，将占位器植入关节。股骨颈处使用少量水泥适当固定。并复位关节

(12）逐层缝合、关闭切口、占位器取出、假体再植入术

(1)显露沿原切口逐层显露关节。术中可留取关节液及假体周围组织送检，进一步确认感染控制情况 (详见表1)

(2)占位器取出取出先前放置的关节占位器

(3)清理关节周围组织清理宽关节周围组织并使用碘伏、双氧水大量生理盐水浸泡冲洗。

(4)植入新关节假体:植入新关节假体。如有白缺损等情 个选择不同技术进行重建。

(5)闭切逐层关闭切口。

3.附注:

(1)如为一期翻修，则在假体取出、彻底清创后、直接植入新假体。无需放置占位器及二次手术;

(2)如为保留假体清创，则仅更换股骨头及髓臼内衬，彻底清创后、冲洗后，关闭切。

7、术后康复

1.观察生命体征全麻后去枕平卧位，监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度至平稳。面罩吸氧，保持呼吸道通畅。记录出入量，观察尿量、颜色，观察引流量，观察患肢未梢血循环及肿胀情况，防止深静脉血栓形成

2.防止坠积性肺炎翻身拍背，有效咳嗽和排痰，定时叩背，雾化吸入;

3.注意观察呼吸困难及胸痛等情况，防止发生肺栓塞;

4.为防止脱位的发生，患肢可采取一些特殊的位置，保持髓外展45°及轻度外旋位

8、随访

1.关节功能Harris评分，VAS疼痛评分

2.术后复查关节X线正位片(必要时复查CT)，观察假体松动情况