概述：
现代肩关节置换(should arthroplasty)是由 Charles Neer博士开始倡导的。他率先使用解剖型假体(做半肩关节置换)治疗肱骨近端骨折，之后又开发出聚乙烯材质的关节孟组件进行全肩关节置换术来治疗盂肱关节骨关节炎。
现代反向肩关节置换由法国学者Grammont开发，用来治疗肩袖损伤。其最大的设计特点是使得球窝关节反向，以肩胛骨端为关节头和肱骨端为关节盂来构成一个稳定的杠杆支点。通过三角肌的相对拉长和增加张力来提供肩关节的动态稳定性和肩关节运动所需的力量。
除了假体的特殊设计和高超的手术技术之外，许多学者还强调术后康复对于取得良好的预后是非常重要的。尽管康复训练被认为是肩关节置换术取得良好疗效的重要因素，但是目前仍缺少对于肩关节置换术后的特定康复方案(效果)的研究。大多肩关节置换术后的康复计划来源于研究肩关节置换技术和预后的文章中“术后处理”这一部分。尽管如此，为了确保肩关节置换术的成功，有一些必须考虑的假体设计和手术技术的原则。
适应症：
肩关节置换最初的设计是用来治疗晚期盂肱关节骨关节炎经非手术治疗和物理治疗后无法缓解的疼痛和功能受限。
解剖型全肩关节置换需要肩袖没有损伤且功能完好，同时肩孟骨量充足可以固定假体，这在孟肱关节骨关节炎的初次治疗中是比较常见的情况。其他一些较少见的适应证包括肩关节感染、创伤后骨关节炎、骨坏死、关节粘连(关节囊紧缩型关节病)，同样也可以用解剖型全肩关节置换术来治疗。肱骨头置换适合于年轻患者或是对于运动有高度要求的患者，可以同时进行或不进行肩盂生物性处理[软组织清理和“ream and run”技术(关节盂中心扩大但不装假体)，肱骨头假体直接与关节盂相连]。
反向肩关节置换是为了治疗肩袖损伤而特别设计的。当肩袖损伤患者三角肌收缩时，肱骨近端向上移动，而盂肱关节并不能为三角肌提供稳定的支点。因此丧失机械性运动的有利条件，使手臂不能抬高超过90°，这通常称为假性瘫痪。解剖型全肩关节置换治疗盂肱关节骨关节炎合并肩袖损伤患者的疗效不佳。反向肩关节置换的适应证通常包括:肩袖损伤合并骨关节炎、不可修复的肩袖损伤、创伤后关节炎，以及初次肩关节置换失败的翻修病例。近期，反向肩关节置换术也被用来治疗肩盂骨缺损或软组织严重挛缩的初次盂肱关节骨关节炎。
禁忌症：
解剖型肩关节置换和反向肩关节置换术的禁忌证包括感染、三角肌无力、三角肌萎缩、不可修复的骨缺损，以及存在严重并发症和依从性差者。
手术方案：
半肩关节置换：半肩关节置换并发症发生率相对较低，仅为15%，假体10年生存率为94%，并且无肩胛盂溶蚀。一旦手术失败，可改行全肩关节置换（旋转袖完整、肱骨结节愈合良好者）和逆向型肩关节置换（旋转袖和肱骨结节愈合失败者），并能获得良好疗效。
全肩关节置换：全肩关节置换通常采用经胸三角肌入路，通过肩胛下肌腱进行分离和切开，但肩胛下肌腱修复困难，术后会影响肩旋转袖功能，并导致诸多并发症，最终影响疗效。因此，为了保证肩胛下肌腱愈合良好，我们肱骨小结节截骨采用该入路进行全肩关节置换术后，需待肩胛下肌腱愈合或肱骨小结节截骨获得骨性愈合后，才能开始功能锻炼，所以会影响关节功能恢复。近年来，学者们对手术入路进行了大量探索，并获得了较好效果。例如通过肩旋转袖的上方入路，肩肱盂关节显露清晰，保护了肩旋转袖，术后可尽早开始康复训练。
肩关节表面置换术：肩关节表面置换适应证为原发和继发肩关节骨关节炎、类风湿性关节炎、肱骨头缺血性坏死、骨性关节炎后向失稳、创伤后骨关节炎和继发性肩关节发育不良。原发性骨关节炎采用该术式治疗后疗效较好，尤其是肩旋转袖完好的患者，肩旋转袖撕裂者疗效最差。Pritchett对74例肩关节表面假体置换患者随访达20年以上，结果显示假体10年生存率为96%。明显骨坏死伴超过40%骨量缺失患者、急性肱骨近端骨折是禁忌证。
反肩关节置换术：与解剖型全肩关节置换术相同，目前关于反向全肩关节置换术的特定康复治疗方案和术后疗效的文献资料很少。制订反向全肩关节置换术后康复计划的关键因素包括保护关节不脱位、改善三角肌功能，以及关注患者的期望。反向全肩关节置换要比解剖型置换术后关节活动度小，特别是内旋和外旋活动度。植人的假体具有旋转中心的侧向偏移，或者使用关节孟骨假体在位骨移植，可以获得更大的旋转运动。此外还保留有残存功能的后部肩袖，包括小圆肌，将有更好的主动外旋活动和外旋力量。外旋力量较弱或缺乏的患者可能存在严重的功能限制。
无柄肩关节置换术：有柄肩关节置换的长期随访研究结果表明，其术后存在一系列肱骨柄侧假体相关并发症，如放射性透亮线、应力遮挡、假体松动、假体周围骨折等；此外，翻修术中为取出骨水泥固定或骨已长入的肱骨柄假体，通常需行肱骨干截骨，显著延长了手术时间和出血量。为解决以上问题，无柄肩关节置换应运而生。无柄肩关节置换主要适应证包括：创伤后骨关节炎、原发性肩关节骨关节炎、肱骨头缺血性坏死，伴关节失稳、疼痛并肩旋转袖撕裂的肩关节炎；此外，骨量良好的类风湿性关节炎患者也可选择无柄肩关节置换。存在骨质疏松、骨缺失、骨溶解患者是该术式禁忌证，存在发生假体周围骨折的风险。目前，无柄肩关节置换临床应用时间较短，早期疗效与有柄肩关节置换疗效相当，但尚缺乏10年以上的随访报道，其假体生存率有待进一步观察明确。
术后康复：
术后康复对决定肩关节置换术后的效果至关重要。尽管意识到术后康复的重要性，但很少有专门用于评估治疗方案和结果的公开参考文献。许多方案源于1978年出版的由Neer开创的全肩方案。这些方案通常包括从早期PROM训练到 AROM训练、后期的力量训练和功能恢复。组织愈合和假体稳定性是术后早期重要的关注点。
区别解剖型肩关节置换和反向肩关节置换很重要。最显著的(差异)就是肩袖的功能存在与否。肩袖康复是解剖型肩关节置换术后早期康复，以及(获得)长期功能效果的关键部分。相比之下，大多数反向肩关节置换术的肩袖存在功能缺陷或缺失。因此，应该关注三角肌康复及未损伤肩袖的功能训练。另一个主要区别是假体设计的结构对肩部稳定性和活动的影响。解剖型肩关节换术为肩部在各个方向上获得更大的不受限制的活动范围提供可能性。因此，需要稳定的关节囊和肩袖以达到固定盂肱关节的目的。球窝关节约束的性质和反向肩关节置换的设计在提高盂肱关节稳定性的同时可能会限制肩关节活动。反向假体设计的各个方面和假体的位置限制免于撞击的关节活动。虽然反向肩关节置换术比解剖型肩关节置换术在构造上更受制约，但孟肱关节稳定性是早期康复中的重要考虑因素。术后不稳定是反向肩关节置换术后的常见并发症之一。在术后早期，应该避免引起假体撞击的动作，如内收-内旋-后伸。
反肩关节置换案例：
患者女，77岁。主因“摔倒致左侧肩关节疼痛11天”收住入院。
行反向肩关节置换术，术后疼痛缓解，功能恢复良好。
总结：
肩关节置换手术是一种有效的治疗严重肩关节疾病和损伤的手术方法，它可以显著改善病人的疼痛和功能障碍。在选择手术方案之前，需要仔细评估适应症和禁忌症。随着技术的发展，肩关节置换手术的效果不断提高。
1. 许多方案源于1978年出版的由Neer开创的全肩方案。这些方案通常包括从早期PROM训练到 AROM训练、后期的力量训练和功能恢复。组织愈合和假体稳定性是术后早期重要的关注点。
2. 肩袖康复是解剖型肩关节置换术后早期康复，以及(获得)长期功能效果的关键部分。
3. 大多数反向肩关节置换术的肩袖存在功能缺陷或缺失。因此，应该关注三角肌康复及未损伤肩袖的功能训练。
4. 全肩关节置换术建议避免负重抬肩和带有冲击的活动。高尔夫球、网球、游泳、保龄球和适度的室内活动都被认为是可以接受的。
5. 对反向肩关节置换术后的患者进行调查结果显示，80%的患者参与中等或高要求的活动，与解剖型全肩关节置换的患者相似。
