Icu工作制度

（一）病历书写制度

病历是临床医生诊疗工作的记录和总结，可作为病人进一步诊治的参考，

也是临床教学、医学科研的素材和法律工作的重要依据。同时现医疗质量和学

术水平。

1.新入院患者

1.1ICU 病历书写制度原则上与普通病房一致，并符合卫生部《病历书写基

本要求》。

1.2 姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址、主诉、现病史、

既往史、家庭史、个人生活史、月经生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、

小结、初步诊断、治疗处理意见，由书写医师签字。

1.3 客观如实反映病情。

1.4 病历内容要求完整，重点突出，次序分明，条理清楚。

1.5 病历摘要据概括性和系统性，能确切反映病情特点，可作为初步诊断

的依据。

1.6 入院24 小时内完成入院病历书写。

1.7 格式与内容同普通入院病历及首次病程记录。

2. 转入ICU 的记录要求

2.1 转入ICU 不足24 小时的患者仍需有的转科记录。

2.2 转入ICU 首次病程记录应在入科4 小时内完成。

2.3 记录内容与普通病房的转科记录基本一致，应包括

2.3.1因何种疾病（手术名称，术中发生特殊情况）入科及入科方式。

2.3.2转入时给予何种处理（或处理原则），处理后的反应。

2.3.3病人现实情况（生命体征等）。

2.3.4需要继续观察的项目。

2.4 化验回报单应按时间顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附

于病历上。

2.5 病程记录

2.5.1病程记录的书写每天至少1－2 次，病人病情遇有重大变化及短期

调整治疗应及时记录。

2.5.2记录内容包括：病人病情变化，检查结果、鉴别诊断、上级医师

病情分析查房意见，诊疗过程及治疗效果，凡施行特殊处理时，要记

录处理及治疗后的效果，要记明施行时间和方法，对病情变化的简单

分析，需要值班医生关注的项目等。书写者应为主管医生或代管医生。

如进修医生的记录应有主管医生或代管医生的签名认可。

3.转科记录要求与医院统一要求相同。

4.出院记录和死亡记录均按医院要求完成。

（二）ICU 会诊制度

1. 凡遇疑难病例，或本专业范围以外的专科情况突出时，应及时申请多科

会诊或转科。

2. 原发病诊疗科室负责诊疗的医师应保持日常查房，不属会诊范围。

3. 科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意填写会诊单。非急诊会诊，

会诊医师应在24 小时内完成，并写会诊记录。急诊会诊：被邀请的人员，

应在30 分钟内到位进行会诊，并写会诊记录。

4. 院内多科会诊：由科主任提出，商定会诊时间，通知有关科室人员参加。

会诊一般由ICU 主治医师主持，必要时科主任主持，需要时应请医院相

关职能科室参加会诊。

5. 院外会诊：本院诊治有困难的疑难病例可由相关科室负责人提出，经ICU

科主任、医务处同意，并与有关单位联系，同时将病历摘要寄发有关单位，确定会诊时间。

6. 远程医疗咨询会诊：一般由高年资的副高职以上医师参加，接到远程医

疗咨询通知的医师，应事先熟悉病例资料，按时间准时参加。会诊结束

后认真填写咨询会诊意见。

7. 科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要做好会诊前的准备，并详细

介绍病史，做好会诊记录。ICU 应综合会诊意见，负责治疗方案的制订和

会诊意见的采纳实施。

8. ICU 应邀院内科间会诊应由具有ICU 专业资格的主治医师以上人员进行

会诊；应邀到外院会诊，应指派主任医师、副主任医师前往会诊。会诊

医师是提供本专业知识技能协助，会诊意见是否被采纳决定权在对方科

室或单位。

（三）ICU 医师值班制度

1 ICU 病房应建立分级值班制度，明确各级医师职责，并确保贯彻执行。

1.1 一线值班医师：必须具有执业医师资格。

1.1.1值班期间不允许擅自离